Нарушения сердечного ритма у больных бронхиальной астмой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Е.М. Доля

Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского, кафедра терапии № 1 с курсом эндокринологии, г. Симферополь

РЕЗЮМЕ

Обследовано 48 пациентов с бронхиальной астмой (БА) в период обострения заболевания. Нарушения ритма оценивались методами ЭКГ и ХМЭКГ. Выявлены синусовая тахикардия, суправентрикулярная и вентрикулярная экстрасистолии. Частота нарушений ритма соотносилась со степенью тяжести заболевания.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нарушения ритма, бронхиальная астма, холтеровское мониторирование ЭКГ

Продолжительное течение бронхиальной астмы (БА) нередко отягощается различной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Описаны сочетания БА с ишемической болезнью сердца,

артериальной гипертензией и

разнообразными расстройствами системы кровообращения [1]. Патогенетически это связано с гипоксией, обусловленной дисбалансом между транспортом кислорода и тканевыми потребностями в нем, развивающимися метаболическими

нарушениями - ацидозом и алкалозом, ишемией органов и систем, активацией симпато-адреналовой системы, нарушением системы гомеостаза [2].

Функциональные и морфологические признаки поражения миокарда у больных БА описаны многими авторами [1,2,3]. Нарушения ритма сердца, по данным различных авторов, осложняют течение БА и выявляются у 40-92% пациентов [4, 5]. В сравнении со стандартной ЭКГ, при проведении которой частота выявляемости аритмий у больных с легочной патологией составляет 32%, при многочасовом мониторировании отмечается возрастание регистрируемых нарушений ритма до 7089% [4, 6, 7]. При проведении суточной регистрации ЭКГ у 69,2% больных выявлены аритмии, причем максимум нарушений ритма зарегистрирован в ночное время [4]. В то же время у данной категории больных зафиксировано снижение напряжения кислорода артериальной крови в среднем до (69,5+1,2) мм рт.ст. Также отмечено, что частота нарушений ритма предсердного и желудочкового

происхождения у больных с обструктивной легочной патологией увеличивается в период ухудшения течения основного заболевания. Указанные нарушения усугубляют течение основного заболевания и аритмии рассматриваются в качестве одной из причин внезапной смерти у данной категории больных [4].

Значение аритмий при легочной патологии продолжает изучаться в настоящее время [8]. Актуальность изучения представленной проблемы связана с отсутствием сведений о распространенности и структуре нарушений ритма в зависимости от длительности и степени тяжести БА у пациентов в возрасте до 55 лет, а также с разработкой комплексной коррекции нарушений ритма для улучшения прогноза течения заболевания.

Целью работы было изучение частоты и структуры нарушений ритма у больных в возрасте до 55 лет с персистирующей БА средней и тяжелой степени тяжести в период обострения заболевания, а также доказательство диагностической значимости ХМЭКГ в сравнении со стандартной ЭКГ для выявления скрытых нарушений ритма у данной категории больных.

Данное исследование проводится в рамках научно-исследовательской работы на тему: «Некоронарогенные заболевания

міокарда» № гос. регистрации 0102Ш06246.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 48 больных с персистирующей БА в возрасте от 21 до 54 года (средний возраст 39,4±1,5), находившихся на стационарном лечении в период обострения. Было 18 мужчин и 30 женщин со стажем заболевания от 5 до 45 (в среднем 12,8±1,1). Согласно приказу №499 МОЗ Украины 28.10.03 г. 31 больных со средней степени тяжести (3 ступень), 17 больных с тяжелым течением БА (4 ступень). В зависимости от степени тяжести персистирующей бронхиальной астмы больные были разделены на 2 группы: 1 группа (3 ступень) - 31 больных и 2 группа (4 ступень) - 17 больных. Для анализа влияния длительности течения заболевания на развитие нарушений ритма сердца пациенты были разделены на две группы: 1-я - с длительностью течения БА от 5 до 10 лет (26 больных) и 2-я - с длительностью

течения БА более 10 лет (22 больных). До включения в исследование больные получали стандартную базисную терапию в соответствии с тяжестью БА.

При отборе больных для обследования критериями исключения являлись: интермиттирующая и персистирующая легкой степени тяжести БА, период ремиссии БА, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, хроническая сердечная недостаточность II Б-111 стадии, сахарный диабет, печеночная и почечная недостаточность. При обследовании применялись стандартные методики: общепринятое физикальное обследование больных, стандартный набор лабораторных анализов, проведение стандартной

электрокардиографии (ЭКГ), суточное мониторирование эКг (ХМЭКГ),

определение параметров ЭхоКГ. Суточное мониторирование проводили с помощью кардиомонитора “Б1аСаМ” фирмы (АОЗТ “Солвейг”, Киев), результаты обрабатывали с помощью программы Б1аСаМ 2,0. Оценивалась структура нарушении ритма и проводимости в течении суток. На основании представленности аритмий (>70%) в различные периоды суток, выделялся дневной, ночной и смешанный тип экстрасистолии.

Группу контроля составили 31

практически здоровых человека,

сопоставимых по полу и возрасту.

Статистическую обработку проводили при помощи пакета программ «81ай8йса6,0».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании больных с использованием ХМЭКГ в сравнении со стандартной ЭКГ отмечался достоверно более высокий уровень выявляемости нарушений ритма: у 97% больных БА в 1-й и у 100% больных БА во 2-й группах были зафиксированы нарушения ритма, в то время как при регистрации стандартной ЭКГ процент выявляемости нарушений ритма был значительно ниже - 3% и 18,7% соответственно. Результаты обследования представлены в таблице 1.

Как видно из данных, приведенных в табл. 1, наиболее частыми нарушениями

ритма, которые регистрировались при проведении ЭКГ, являлись нарушения

проводимости в виде различных блокад, что подтверждалось данными ХМЭКГ.

При расшифровке результатов ХМЭКГ отмечалось возрастание частоты

регистрации нарушений ритма в виде синусовой тахикардии и различного рода экстрасистолий, которые не были

зарегистрированы методом ЭКГ. На основании максимальной представленности аритмий (>70%) в различные периоды суток, выделялся дневной ночной и смешанный типы суправентрикулярной ЭС. Отмечается превалирование дневного типа

суправентрикулярной ЭС в обеих группах 32% и 47% соответственно.

Особый интерес представляет увеличение частоты выявления во 2 группе желудочковая экстрасистолии политопной и типа Я оп Т в 12% случаях. Пароксизм желудочковой тахикардии был зафиксирован только во 2 группе у 12% пациентов.

Патогенез наджелудочкового ритма сердца на фоне БА можно объяснить повышением уровня эндогенных

катехоламинов, которое ведет к

электрической нестабильности миокарда [4]. Преобладание наджелудочковых

экстрасистолий, вероятно связано с

имеющей место при БА

парасимпатикотонией, которая

предотвращает развитие желудочковый эктопических аритмий, а стимуляция Р-адренорецепторов способствует локальному увеличению концентрации адреналина в

синусовом узле, а также скорости проведения импульсов через

атриовентрикулярный узел, повышая риск возникновения наджелудочковых аритмий.

Сравнительная характеристика

диагностического значения ЭКГ и ХМЭКГ представлена на рисунке.

Нарушения ритма при проведении ХМЭКГ выявлялись в 4 раза чаще (на 69% больше), чем при проведении стандарной ЭКГ. Такие нарушения ритма как синусовая тахикардия зарегистрированы у 58% пациентов при проведении ХМЭКГ и только у 8% при проведении ЭКГ.

Скрытые нарушения ритма сердца в виде наджелудочковой экстрасистолии

отмечались у 83% пациентов, желудочковой экстрасистолии у 63%. Полученные данные показывают преимущества в регистрации нарушений ритма у больных БА по данным ХМЭКГ.

Таблица 1

Структура нарушений сердечного ритма и проводимости у больных БА (п, %)

Вид нарушения ритма Больные БА 1 группа (п=31) Больные БА 2 группа (п=17) Группа контроля (п=31) Больные БА 1 группа (п=31) Больные БА 2 группа (п=17) Группа контроля (п=31)

ЭКГ ЭКГ ЭКГ ХМЭКГ ХМЭКГ ХМЭКГ

Синусовая тахикардия 1 (3%) 3(18%) 15 (48%) 13 (77%) 4 (13%)

Суправентрикулярная единичная экстрасистолия (ЭС) 12 (39%) 4 (23%) 6 (64%)

Суправентрикулярная ЭС одиночная свыше 30 в 1 час. дневной тип 10 (32%) 8 (47%)

Суправентрикулярная ЭС одиночная свыше 30 в 1 час. ночной тип 2 (6%) 2 (12%)

Суправентрикулярная ЭС одиночная свыше 30 в 1 час. смешанный тип 2 (6%)

Желудочковая одиночная ЭС до 30 в 1 час 2 (6%) 2 (12%) 1 (3%)

Желудочковая одиночная ЭС свыше 30 в 1 час 10 (32%) 12 (71%)

Желудочковая групповая ЭС 1 (6%)- 2 (12%)

Желудочковая ЭС бигемения 2 (6%) 2 (12%)

Желудочковая ЭС тригемения 1 (3%) 2 (12%)

Политопная ЖЭ 2 (12%)

Групповая ЖЭ 2(6%) 2 (12%)

Желудочковая ЭС типа Я оп Т 1(3%) 2 (12%)

Пароксизм желудочковой тахикардии 2 (12%)

Блокада правой ножки пучка Г иса 4 (13%) 4 (13%)

Блокада левой ножки пучка Г иса передняя ветвь 1 (3%) 1 (6 %) 1 (3%)

РО> 0,2 с 1 (3%) 1 (3%)

Миграция водителя ритма по предсердиям 1 (3%) 1 (3%)

□ Суммарные нарушения ритма ШСинусовая тахикардия

□ Наджелудочковая экстрасистолия ШЖелудочковая экстрасистолия

Рис. Сравнение частоты нарушений ритма по данным ЭКГ и ХМЭКГ у больных БА.

У больных с тяжелой персистирующей БА, по сравнению с больными со среднетяжелой БА, было выявлено преобладание частоты желудочковых нарушений ритма, что свидетельствует об отягощении течения БА, ухудшения состояния сердечно-сосу-

дистой системы в будущем и возможном повышении частоты внезапной смерти у данной категории больных. Данные пациенты требуют наблюдения в динамике с контролем структурно-функциональных показателей со стороны сердечно-

сосудистой системы. Также необходима разработка комплексной терапии и методов профилактики возникновения

жизнеугрожающих аритмий у больных БА.

При анализе влияния длительности течения заболевания на развитие нарушений ритма сердца метод ХМЭКГ также

продемонстрировал более высокую диагностическую ценность, т.к.

выявляемость нарушений ритма была достоверно выше в сравнении с ЭКГ. Структура нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от длительности БА представлена в таблице 2.

Таблица 2

Структура нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от длительности БА (п, %)

Вид нарушения ритма Длительность течения БА от 5-10лет (п=26) Длительность течения БА более 10 лет (п=22)

ЭКГ ХМЭКГ ЭКГ ХМЭКГ

Синусовая тахикардия 1 (4%) 17 (65%) 3 (14%) 11 (50%)

Суправентрикулярная единичная экстрасистолия (ЭС) 8 (31%) 8 (36%)

Суправентрикулярная ЭС одиночная свыше 30 в 1 час. дневной тип 10 (39%) 6 (27%)

Суправентрикулярная ЭС одиночная свыше 30 в 1 час. ночной тип 2 (8%) 2 (9%)

Суправентрикулярная ЭС одиночная свыше 30 в 1час. смешанный тип 1 (4%) 1 (4,5%)

Желудочковая одиночная ЭС до 30 в 1 час 3 (11,5%) 1 (4,5%)

Желудочковая одиночная ЭС свыше 30 в 1 час 13 (50%) 7 (32%)

Желудочковая групповая ЭС 2 (8%) 1 (4,5%)

Желудочковая ЭС бигемения 2(8%) 2 (9%)

Желудочковая ЭС тригемения 1 2 (9%)

Политопная ЖЭ 1 1(4,5%)

Групповая ЖЭ 2(8%) 1(4,5%)

Желудочковая ЭС типа Я оп Т 2(8%) 1(4,5%)

Пароксизм желудочковой тахикардии 1 1(4,5%)

Блокада правой ножки пучка Г иса 1 (4%) 3 (14%)

Блокада левой ножки пучка Г иса передняя ветвь 1 (4%) 1 (4,5%)

Миграция водителя ритма по предсердиям 1 (4%) 1 (4%)

РО> 0,2 с 1(4%) 1 (4%)

При анализе полученных результатов не определяется достоверных различий в структуре нарушений ритма сердца в зависимости от длительности течения заболевания. Одиночная желудочковая экстрасистолия более 30 в 1 час встречалась чаще при длительности БА до 10 лет 50% и 32% соответственно. Однотипные нарушения встречались приблизительно с одинаковой частотой как у пациентов с длительностью заболевания до 10 лет, так и с длительностью заболевания более 10 лет.

ВЫВОДЫ

1. Для выявления скрытых нарушений

ритма у больных БА ХМЭКГ является более эффективным методом

диагностики. У больных БА методом ЭКГ нарушения ритма выявлены у 25% (п=12) пациентов, в сравнении с методом ХМЭКГ - у 94% (п=45).

2. Наиболее частыми нарушениями ритма у больных с тяжелым течением БА при проведении ХМЭКГ являлись синусовая тахикардия у 77% (п=13), желудочковая экстрасистолия свыше 30 в 1 час 71% (п=12).

3. При тяжелом течении БА

зафиксированы политопная

желудочковая экстрасистолия у 12% (п=2) и пароксизм желудочковой тахикардии у 12% (п=2) пациентов.

4. Не отмечена корреляционная связь

между увеличением частоты,

преобладанием в структуре

жизнеугрожающих нарушений ритма и увеличением длительности течения БА свыше 10 лет.

5. ХМЭКГ необходимо использовать для ранней диагностики скрытых нарушений ритма у больных среднетяжелой и тяжелой персистирующей БА с целью своевременной коррекции.

Нам представляется перспективным динамическое наблюдение в течение 3-х лет больных с тяжелым персистирующим течением бронхиальной астмы для своевременного выявления с помощью ХМЭКГ жизнеугрожающих аритмий у пациентов данной группы, необходимой медикаментозной коррекции и оценки возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Колошко Е.Н. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой //Матеріали 14 з'їзду терапевтів України. - 1998. - С. 47-49.

2. Симоненко В.Б., Бойцов С. А., Кучмин А.Н., и др. // Клиническая медицина.- 2001.- № 3.- С. 22-26.

3. Селиванова К.Ф., Шапран В.Ф., Заяц В.Н., и др. // Врачебное дело. - 1990. - № 2. - С. 73-76.

4. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Короленко Е.С. Сердечно-сосудистые заболевания и синдромы при легочной патологии. -К.: «Здоров'я». - 1995. - 224 С.

5. Свиридов А.А., Манцурова А.В., Гринева З.О., и др. // Рос. кардиологеский журнал. - 2000. - № 1. - С. 68-72.

6. Гембицкий Е.В., Синопальников А.И., Алексеев В.Г. // Клин. медицина. - 1986. - №2. - С. 54-59.

7. Колошко О. // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т. 8. - № 2. - С. 47-51.

8. Чичерина Е.Н., Шипицина В.В. // Клин. медицина. - 2004. - № 11. - С. 26-28.