CC BY
13
Опыт клинического использования ЦД фармацевтических препаратов
Частота встречаемости факторов риска развития D-дефицита и эффективность применения высокой дозы холекальциферола у пожилых лиц в условиях общей врачебной практики
Якубова Л.В., Слободская Н.С.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Yakubova L., Slobodskaya N.
Grodno State Medical University, Belarus
The frequency of occurrence of risk factors for the development of D-deficiency and the effectiveness of using a high dose of cholecalciferol in the elderly in general medical practice
Резюме. Сниженный уровень витамина D в крови имеют 85% белорусов. Авторы статьи оценивали частоту встречаемости факторов риска развития D-дефицита и эффективность применения холекальциферола в дозе 50000 МЕ дважды в месяц у пожилых лиц в условиях общей врачебной практики. Ранее только 6,9% обследованных принимали препараты с витамином D или рыбьим жиром, 13,8% - препараты кальция с витамином D. Провели проспективное, контролируемое, одноцентровое клиническое исследование с включением 50 лиц в возрасте 60 лет и старше. Уровень 25-гидрокси витамина D общего исходно составил 21,7±4,3 нг/мл и соответствовал дефициту у 48%, недостаточности - у 30% и был оптимальным - у 22%. Лица с исходным дефицитом/недостаточностью витамина D принимали холекальциферол дважды по 50000 МЕ и пришли на повторное обследование через 1 месяц. Уровень витамина D повысился в 100% случаев, оптимального уровня достигли 83,3%. Ключевые слова: витамин D, факторы риска, холекальциферол.
Медицинские новости. — 2020. — №3. — С. 47—50. Summary. The level of vitamin D in the blood is reduced in 85% of Belarusions. We evaluated the frequency of occurrence of risk factors for the development of D-deficiency and the effectiveness of using cholecalciferol at a dose of50.000 IU twice a month in elderly people in general medical practice. Previously only 6,9% of the subjects took vitamin D supplements or fish oil and 13.8% took calcium with vitamin D. The study was a prospective, controlled, single-center clinical trial involving 50 individuals aged 60 years and older. The level of 25-hydroxy vitamin D total initially was 21.7±4.3 ng/ml and corresponded to deficiency in 48%, insufficiency in 30% and was optimal in 22% of subjects. Individuals with initial vitamin D deficiency /insufficiency took cholecalciferol twice at 50.000 IU and came for a follow-up examination after 1 month. Vitamin D level increased in 100% of cases; the optimal level was reached in 83.3%. Keywords: vitamin D, risk factors, cholecalciferol. Meditsinskie novosti. - 2020. - N3. - P. 47-50.
Развитие D-дефицита стало глобальной проблемой во всем мире ввиду высокой распространенности и последствий для здоровья. Республика Беларусь имеет географические ограничения для синтеза витамина D кожей, поскольку расположена между 52о и 56о восточной широты и для нас, как и для жителей Центральной Европы, солнечный угол и погодные условия, подходящие для синтеза витамина D кожей, приходятся только на период с конца апреля до начала сентября [19]. Результаты обследованных нами жителей Республики Беларусь (п=555) свидетельствуют, что дефицит витамина D имеют 58,9% (содержание 25(ОН^ общего в крови <20 нг/мл), недостаточность (содержание 25(ОН^ в крови 20-30 нг/мл) - 26,1%, оптимальный уровень (25(ОН^ в крови >30 нг/мл) - 15% [7].
В соседних с Беларусью странах распространенность сниженного уровня витамина D была зарегистрирована со
следующей частотой: в Польше среди городского населения (п=2687) в возрасте 54,2±16,1 года D-гиповитаминоз имели более чем 90% обследованных, среди пожилых женщин (средний возраст - 71,6 года) дефицит витамина D был в 92% случаев [8]. Результаты обследования 1575 жителей Украины в возрасте 20-89 лет показали, что недостаточность витамина D была у 13,6% обследованных, а его дефицит - у 81,8% [4]. D-гиповитаминоз среди жителей Северо-Западного региона Российской Федерации определялся у 83,2%, у женщин Санкт-Петербурга - в 90,6% наблюдений [1]. Распространенность D-гиповитаминоза у женщин в постменопаузе составила: в Тайланде - 47%, в Малайзии - 49%, в Японии - 90%, в Южной Корее - 92% [12]. В Швеции у пожилых женщин, проживающих в домах престарелых, - в 90% случаев и у 57% - проживающих дома [11].
Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что низкий уровень витамина D в крови встречается с высокой частотой в разных странах мира, в том числе в Республике Беларусь, охватывая большую часть населения.
В настоящее время остается дис-кутабельным вопрос об оптимальном режиме назначения холекальциферола как для профилактики, так и для лечения дефицита витамина D в организме. Исследование, выполненное среди пожилых женщин, сравнивало эффективность и безопасность суточной дозы 1500 МЕ с еженедельной дозой 10500 МЕ и с дозой 45000 МЕ каждые 28 дней. Через два месяца было установлено, что повышение уровня витамина D в крови в равной степени достигается при приеме ежедневной, еженедельной или ежемесячной дозировки [10]. Результаты другого исследования, сравнивающие применение витамина D пациентами
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов ЦД
ЛИЦЯ Распространенность факторов, оказывающих влияние на обеспеченность организма витамином D у лиц пожилого возраста
№ Фактор риска Обследованные (n=50)
1 Прием препаратов витамина D, рыбьего жира за последние 6 месяцев, % 6,9
2 Прием препаратов кальция с витамином D за последние 6 месяцев, % 13,8
3 Прием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в течение последних 6 месяцев, % 41,4
4 Сколько минут в день в разные сезоны года Вы проводите на улице: - с декабря по февраль - с марта по май - с июня по август - с сентября по ноябрь 40,0 (30,0; 80,0) 60,0 (30,0; 120,0) 200,0 (120,0; 300,0) 120,0 (60,0; 180,0)
5 Загораете ли Вы 1-2 раза в неделю (с мая по сентябрь) до легкого покраснения кожи, % 37,9
6 6.1 Используете ли Вы солнцезащитный крем при загорании, % Если «да», то с каким уровнем SPF -защиты крем Вы используете? 24,1 20
7 Посещаете ли Вы регулярно (1-2 раза в неделю) солярий, % 0
8 Пребывание за последние 3 месяца в южной стране (пляжный отдых, путешествие) в течение семи дней и более, % 3,5
9 Какие физические нагрузки Вы себе даете не менее 5 раз в неделю? - ходьба - зарядка - другие - не нагружаюсь 70 13,8 3,5 17,2
с его дефицитом 1000 МЕ ежедневно, 7000 МЕ еженедельно и 30000 МЕ ежемесячно, показали одинаковую эффективность [23]. Результаты выполненного нами трехмесячного проспективного исследования на 130 пациентах в возрасте 64 (58,0; 69,0) лет свидетельствуют, что наибольшее повышение уровня 25(ОН D в крови происходит при приеме холекальциферола в дозе 2000 МЕ/ сутки (р<0,05), по сравнению с 1000 МЕ/ сутки и поливитаминным комплексом с 400 МЕ/сутки с достижением оптимального уровня в 82, 56 и 50% (р<0,05) соответственно [5]. Другое исследование, сравнивающее эффективность применения холекальциферола в дозе 2000 МЕ ежедневно на протяжении 75 дней и 50000 МЕ ежемесячно до общей кумулятивной дозы 150000 МЕ, показало одинаковую эффективность повышения уровня 25(ОН^ в крови через 75 дней. Однако при применении дозы 50000 МЕ уровень 20 нг/мл и выше достигался
значительно быстрее (2-е сутки), чем при ежедневном дозировании (14-е сутки) [21]. Ряд исследований показывает высокую эффективность применения холекальциферола в дозе 50000 МЕ раз в неделю [9, 14, 15, 16, 22] и каждые две недели [13, 17]. В настоящее время на рынке зарегистрированы различные формы и существует возможность применения различных дозовых режимов витамина & В ходе исследования оценивали частоту встречаемости факторов риска развития D-дефицита и эффективности применения холекальциферола в дозе 50000 МЕ дважды в месяц у пожилых лиц в условиях общей врачебной практики. Материалы и методы Весной (апрель - май) 2019 года нами проведено проспективное, контролируемое, одноцентровое клиническое исследование открытым методом с включением 50 пожилых лиц в возрасте 60 лет и старше (средний возраст -66,1±5,2 года), которым врачами общей
практики было предложено провести оценку уровня витамина D в организме и факторов риска развития его дефицита на кафедре общей врачебной практики (ОВП) и поликлинической терапии Гродненского государственного медицинского университета. В исследование были включены 41 женщина и 9 мужчин.
Всем обследованным проведен опрос по факторам, оказывающим влияние на обеспеченность организма витамином D (пребывание на свежем воздухе, загорание, применение солнцезащитных кремов, посещение солярия и др.), анкетно-опросным методом (анкета разработана на кафедре ОВП и поликлинической терапии и одобрена комитетом по медицинской этике 1родненского государственного медицинского университета). Измерялось офисное артериальное давление (АД) и антропометрические данные (рост, масса тела, рассчитывался индекс массы тела (ИМТ кг/м2), окружность талии (ОТ см) и бедер (ОБ, см)).
Оценка обеспеченности организма витамином D проводилась по уровню 25(OH)D общего в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с применением реагентов VIDAS VITD (Франция). Забор крови проводился утром натощак. Применение холекальциферола (лекарственное средство «Девит», Lamyra) в дозе 50000 МЕ 1 раз в две недели было рекомендовано пациентам при уровне 25(OH)D <30 нг/мл с контролем его уровня в крови через 1 месяц.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы STATISTICA 10.0. Данные представлены при нормальном распределении (по критерию Шапиро -Уилка) - в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), при характере распределения, отличном от нормального, - в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25-Q75). Частота представлена в виде процентов. Достоверность различий между двумя группами оценивалась по критерию Манна - Уитни, при динамическом наблюдении - по критерию Вилкоксона. Для оценки взаимосвязи между переменными использовался корреляционный анализ Спирмана (R). Нулевая гипотеза отвергалась на уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
В группе обследованных пожилых лиц ИМТ составил в среднем 28,7±4,3 кг/м2,
Опыт клинического использования ИДЯ фармацевтических препаратов
Рисунок 1
Уровень витамина D в крови исходно и после приема 2 таблеток холекальциферола в дозе по 50000 МЕ и прирост (А) уровня витамина D в крови
Рисунок 2
Частота встречаемости дефицита, недостаточности и оптимума при исходном обследовании и повторно после приема холекальциферола 50000 МЕ дважды
ОТ - 96,3±13,1 см, ОБ - 108,2±1013 см. Значения систолического и диастоличе-ского АД 140,0 (125,0; 140,0) и 82,0 (80,0; 90,0) мм рт. ст. соответственно. ИМТ >30 кг/м2, соответствующий ожирению, был у 31 (62%) обследованного. Уровень 25(ОН^ общего составил 21,7±4,3 нг/ мл и соответствовал дефициту у 24 (48%), недостаточности - у 15 (30%) и был оптимальным - у 11 (22%). Уровень 25(ЭНр общего не различался среди мужчин (20,8±10,1 нг/мл) и женщин (21,9±9,4 нг/мл), а также не отличался у обследованных с ожирением (21,0±8,6 нг/мл) и без такового (22,5±9,9 нг/мл).
Распространенность факторов, оказывающих влияние на обеспеченность организма витамином D, представлена в таблице, где видно, что пожилые пациенты принимают препараты витамина D, кальция или рыбий жир нечасто, с наибольшей частотой принимали омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Стоит отметить, что обследованные принимали ежедневно в среднем 2 препарата (от 1 до 3), что не много для лиц пожилого возраста. Как и следовало ожидать, наибольшая длительность пребывания на улице в летнее время года достоверно дольше (р<0,0001), чем в другие сезоны. В зимнее время обследованные меньше проводили времени на улице, чем в осеннее (р=0,009) и летнее время (р<0,0001). Большинство обследованных придерживаются принципов активного долголетия и регулярно выполняет физические нагрузки, загорают, в то же время не посещают солярий и только единицы выезжают на пляжный отдых.
Обследованные, которые исходно имели дефицит/недостаточность витамина D и принимали холекальциферол дважды по 50000 МЕ, пришли на повторное обследование через 1 месяц -18 человек. В 100% случаев произошло повышение уровня 25(ОН^ общего в крови с 18,2±6,2 до 37,2±11,0 нг/мл, его динамика составила 18,9±11,5 нг/мл (рис. 1). Как представлено на рисунке 2, оптимального уровня достигли 15 (83,3%) человек, с недостаточностью остались 2 (11,1%) и 1 (5,6%) человек остался с дефицитом витамина D в организме -18,6 нг/мл при исходном выраженном дефиците - 9,2 нг/мл. Никаких побочных реакций зафиксировано не было. Превышения оптимального уровня витамина D в организме не было.
Следует отметить, что достижение уровня 25(ОНр общего в крови >30 нг/мл крайне важно для профилактики и лечения ряда заболеваний и состояний благодаря множеству плейотропных эффектов, которые оказывает витамин D в организме. Так, результаты наших предыдущих исследований показали, что компенсация дефицита/недостаточности витамина D в организме повышает возможности контроля артериального давления и приводит к улучшению показателей липидограммы (снижение уровня липопротеидов низкой плотности и Аро В, повышение уровня липопротеидов высокой плотности и Аро А1) [7]. Достижение уровня 25(ОН^ общего в крови >40 нг/мл при комплексной терапии пожилых пациентов с ише-мической болезнью сердца способствует обратному ремоделированию миокарда и аорты [6]. Эффективность лечения
пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса при компенсации дефицита/недостаточности витамина D повышается, сопровождаясь улучшением качества жизни, повышением мышечной силы и улучшением структурно-функциональных показателей миокарда [2]. Другими исследователями показано, что при лечении женщин с неалкогольной жировой болезнью печени применение холекальциферола по 50000 МЕ каждые 14 дней в течение 4 месяцев снижало выраженность дислипидемии, уровень С-реактивного белка, активность аминотрансфераз и инсулино-резистентность [20]. Эффективность компенсации дефицита витамина D в профилактике и комплексной терапии сахарного диабета 2-го типа уже не вызывает сомнений. К примеру, показано, что при еженедельном приеме 50000 МЕ холекальциферола в течение 12 недель пациентами с сахарным диабетом 2-го типа происходит достоверное снижение уровня гликированного гемоглобина по сравнению с пациентами, не получавшими витамин D [16], и снижение значений как систолического, так и диастоличе-ского артериального давления [16]. О безопасности длительного применения холекальциферола в дозе 50000 МЕ один раз в две недели свидетельствует исследование S.M. Pietras, в котором здоровые лица его принимали на протяжении 6 лет. Уровень 25(ОН^ в крови находился в пределах 40-60 нг/мл без каких-либо токсических проявлений [18].
Клинические рекомендации «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика,
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов |
лечение и профилактика» Российской ассоциации эндокринологов [3] для коррекции сниженного уровня витамина D в организме у лиц с 12 лет и старше предлагают применение болюсных схем в суммарной насыщающей дозе холе-кальциферола 400000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (уровень доказательности 1В). Компенсация дефицита витамина D может быть выполнена с использованием 50000 МЕ еженедельно внутрь в течение 8 недель. Для коррекции недостаточности витамина D предлагается использование 50000 МЕ еженедельно внутрь в течение 4 недель, а для поддержания оптимального уровня витамина D - по 50000 МЕ ежемесячно.
Заключение
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что применение холекальциферола у пожилых лиц в дозе 50000 МЕ дважды в месяц безопасно и высокоэффективно, поскольку позволяет в 83% случаев компенсиро-
вать имеющийся дефицит/недостаточность витамина D в организме. Достижение уровня витамина D в крови более 40 нг/ мл, когда следует ожидать плейотропные эффекты витамина D, потребует его более длительного применения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Каронова Т.Л., Гринева Е.Н., Никитина И.Л., и др. // Остеопороз и остеопатии. - 2013. - №3. - С.3-7.
2. Морголь А.С., Янковская Л.В. // Проблемы здоровья и экологии. - 2018. - №3 (57). - С.54-61.
3. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Москва Белая Ж.Е. и др. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. - Москва, 2015. - 75 с.
4. Поворознюк В.В. Плудовски П., Балацкая Н.И. Дефицит и недостаточность витамина D: эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение. - Киев, 2015. - 262 с.
5. Якубова Л.В. // Мед. новости. - 2018. - №3 -С.73-76.
6. Якубова Л.В., Снежицкий В.А, Новогран В.И. // Кардиология в Беларуси. - 2017. - Т.9, №6. -С.1075-1087.
7. Якубова Л.В., Снежицкий В.А. // Журнал ГрГМУ. - 2019. - Т.17, №4. - С.436-444.
8. Andersen R. // European Journal of Clinical Nutrition. - 2005. - Vol.59(4). - P.533-541.
9. Boxer R.S., Hoit B. D., Schmotzer B.J., et. al. // J. Card. Fail. - 2014. - Vol.20, N5. - P.334-342.
10. Ish-Shalom S., Segal E., Salganik, T, et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. - Vol.93. - P.3430-3435.
11. Krieg M.A., Cornuz J., Jacquet A. F, et al. // Osteoporos. Int. - 1998. - Vol.8, N2. - P.115-120.
12. Lim S.K., Kung A.W., Sompongse S., et al. // Curr. Med. Res. Opin. - 2008. - N24. - Р.99-106.
13. Mojibian M. Soheilykhah S., Fallah Zadeh M.A., et. al // Iran J. Reprod. Med. - 2015. - Vol.13, N11. - P.689-696.
14. Mottaghi T Mottaghi T, Askari G., et al. // J. Res. Med. Sci. - 2015. - Vol.20, N5. - P.477-482.
15. Nasri H., Behradmanesh S., Ahmadi A., et. al // J. Nephropathol. - 2014. - Vol.3, N11. - P.29-33.
16. Nasri H., Behradmanesh S., Maghsoudi A. R., et al. // J. Renal Inj. Prev. - 2014. - Vol.3, N1. - P.31-34.
17. Ordooei M., Shojaoddiny-Ardekani A., Hoseinipoor S.H., et. al // Minerva Pediatrica. -2014. - Vol.20. - P.391-395.
18. Pietras S.M., Obayan B.K., Cai M.H., et al. // Arch. Intern. Med. - 2009. - Vol.169. - P.1806-1808.
19. Pludowski P., Karczmarewicz E., Bayer M., et al. // Endokrynol. Pol. - 2013. - Vol.64. - P.319-327.
20. Sharifi N., Amani R., Hajiani E., et al. // Exp. Biol. Med. - 2016. - Vol.241, N8. - P.830-838.
21. Sophie D.N., Monte C., Stéphanie D.S., et al. // Nutrients. - 2018. - Vol.10, N6.
22. Tabesh M., Azadbakht L., Faghihimani E., et. al // Diabetologia. - 2014. - Vol.57, N10. - P.2038-2047.
23. Takacs I., Toth B.E., Szekeres L., et al. // Endocrine. - 2016. - Vol.55. - P.60-65.
Поступила 29.11.2019 г.
РЯИЩМНШОИт
©s©®?a
•VÄX Международные Обзоры:
Ifl^l клиническая практика и здоровье
Интернет-сайт
www.mednovosti.by
Повысить цитируемость? Легко!
Публикуясь в высокоцитируемом журнале «Медицинские новости» (издание входит в перечень ВАК Республики Беларусь и ряда стран СНГ), Вы повышаете цитируемость своих статей. Кроме того, Вы можете разместить свои статьи в нашем электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», выходящем в свет с 2013 года, и на сайте mednovosti.by
Медицинские новости - самое высокоцитируемое периодическое издание среди журналов медицинского профиля в Беларуси (85-е место по цитируемости среди зарубежных медицинских журналов). В электронных библиотеках eLIBRARYru журнал «Медицинские новости» имеет цитируемость - 8455, индекс Хирша - 14, impact factor - 0,237, число просмотров статей в 2018 г. - 11 931, а в КиберЛенинке: просмотр статей - 749 140, копирование статей - 144 555.
Главные преимущества электронного журнала «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье»
Эффективность:
s доступен в базах научных электронных библиотек eLIBRARYru (индекс Хирша - 5; число просмотров статей в 2017 г. - 4754, скопировано - 1449 статей) и КиберЛенинка (число просмотров статей: составило 200 266, скопировано - 54 206 статей).
s по международной бесплатной подписке журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» рассылается
на 2 500 ведомственных и индивидуальных электронных адресов s находится в свободном доступе на главной странице сайта mednovosti.by, который, по данным Google Analytics, ежемесячно посещают более 320 тысяч пользователей из 124 стран мира
Удобство:
s публикуясь в наших электронных изданиях, Вы формируете в сети Интернет полнотекстовую библиотеку собственных опубликованных научных работ, с каждой из которых Вы можете ознакомиться в любом месте и в любое удобное для Вас время, а также поделиться ссылкой в социальных сетях с коллегами s возможно ретроспективное размещение Ваших статей, опубликованных в прошлые годы в журналах «Медицинские новости», на нашем сайте mednovosti.by и в журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье»
Практичность:
s электронный журнал можно читать в режиме листания страниц на любом носителе (компьютер, ноутбук, планшет, смартфон),
показывать на демонстрационном экране в аудитории s есть возможность публиковать статьи с полноразмерными цветными иллюстрациями и фото в режиме слайд-шоу s можно размещать видеоролики (проведение уникальной операции) и со звуком (востребовано в кардиологии, к примеру, услышать тоны сердца)
Публикуясь в журнале «Медицинские новости» с последующим размещением на сайте mednovosti.by и в электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», Вы автоматически попадаете в электронные бибилиотеки eLIBRARYru и КиберЛенинку и существенно повышаете свою цитируемость.
Тел. редакции (+37517) 373-07-01; моб. (+375 29) 69 59 419. E-mail: redakcia1995@mail.ru
