CC BY
22
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И БИОЛОГИЯ
УДК 616.12-008.46-036.12:612.172:577.161.2
ОПТИМИЗАЦИЯ УРОВНЯ ВИТАМИНА D С ОЦЕНКОЙ ВЛИЯНИЯ
НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С СОХРАНЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА
А. С. Морголь, Л. В. Якубова
Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет», г. Гродно, Республика Беларусь
Цель: оценить эффективность приёма витамин D-содержащих препаратов различных дозовых режимов с оценкой уровня 25-гидрокси-холекальциферола (25(OH)D) и показателей эхокардиографии у лиц с ХСН-сФВ.
Материалы и методы. 82 пациента с ХСН-сФВ и D-гиповитаминозом распределены на четыре группы: в I (n = 26) — принимали холекальциферол 2000 МЕ/сутки, во II (n = 16) — 1000 МЕ/сутки, в III (n = 23) — витамин D-содержащую добавку к пище (400 МЕ/сутки), в группе сравнения (n = 17) использовалась только комплексная патогенетическая терапия ХСН.
Результаты. В группе I уровень 25(OH)D достиг оптимума у 84,6 % лиц, в группе II — у 56,2 % (р = 0,04), в группе III — у 69,6 %, в группе сравнения — у 29,4 % (р = 0,0006). Уровень 25(OH)D отрицательно ассоциирован с диаметром грудного отдела аорты и конечно-диастолическим объемом левого желудочка (КДО ЛЖ).
Заключение. Оптимизация 25(OH)D положительно влияет на диаметр грудного отдела аорты, передне-задний размер левого предсердия и КДО ЛЖ.
Ключевые слова: Витамин D, хроническая сердечная недостаточность, эхокардиография, миокард.
OPTIMIZATION OF VITAMIN D LEVEL WITH AN ASSESSMENT OF THE EFFECT ON THE MORPHOFUNCTIONAL STATE OF THE MYOCARDIUM IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION
A. S. Morgol, L.V. Yakubova
Grodno State Medical University», Grodno, Republic of Belarus
Objective: to evaluate the effectiveness of intake of vitamin D-containing drugs at different dose modes with an assessment of 25-hydroxy-cholecalciferol (25(OH)D) level and echocardiography parameters in patients with chronic heart failure with preserved ejection fraction (CHF-PEF).
Material and methods. 82 patients with CHF-PEF and D-hypovitaminosis were divided into 4 groups: group I (n = 26) — received Cholecalciferol 2000 IU/day, group II (n = 16) — 1000 IU/day, group III (n = 23) — a vitamin D-containing food additive, the comparison group (n = 17) — underwent only complex pathogenetic CHF therapy.
Results. The 25(OH)D level in group I reached the optimal level in 84.6 % persons, in group II — in 56.2 % (p = 0.04), in group III — in 69.6 %, in the comparison group in 29.4 % (p = 0.0006). The level of 25(OH)D was negatively associated with the thoracic aorta diameter and end-diastolic volume of the left ventricle (EDV-LV).
Conclusion. Optimization of 25(OH)D has a positive effect on the thoracic aorta diameter, anterior-posterior size of the left atrium and EDV-LV.
Key words: vitamin D, chronic heart failure, echocardiography, myocardium.
Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из актуальных проблем современной кардиологии по причине высокой распространенности, частых повторных госпитализаций, высокого уровня инвалидности и смертности. По результатам эпидемиологиче-
ского исследования, проведенного в г. Минск в 2012 году, распространенность ХСН составила 13,2 случая на 100 человек [1]. При этом известно, что удельный вес пациентов, страдающих ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСН-сФВ) (ФВ > 45-50 %), достигает половины от общей численности пациентов с ХСН.
Как правило, это лица пожилого возраста. У данной группы пациентов основной причиной ХСН является нарушение диастолической желудочковой функции [2].
В свою очередь, во многих исследованиях [3, 4, 5], в том числе проведённых в Республике Беларусь (РБ) [6, 7] была показана высокая частота встречаемости дефицита/недостаточности витамина D — от 70 до 96,8 %.
В настоящее время доказано, что дефицит витамина D служит дополнительным фактором, вносящим вклад в развитие патологии сосудов и сердца. Рецепторы к витамину D (VDR) расположены более чем в 40 тканях-мишенях, в том числе и на кардиомиоцитах, гладкомышечных и эндотелиальных клетках сосудов [8]. По мнению ряда исследователей, взаимодействие витамина D с сердечнососудистой системой включает его влияние на сократительную функцию миокарда и регуляцию артериального давления (АД). Согласно имеющимся экспериментальным данным, устранение дефицита витамина D уменьшает гипертрофию миокарда и снижает АД [9, 10].
В настоящее время имеется крайне ограниченное количество данных об эффективности восполнения дефицита/недостаточности витамина D в организме и его влиянии на мор-фофункциональное состояние миокарда у пациентов с ХСН-сФВ.
Цель работы
Оценить эффективность приема витамин D-содержащих препаратов различных дозовых режимов с оценкой уровня 25-гидрокси-холе-кальциферола (25(ОН^) и показателей эхо-кардиографии у лиц с ХСН-сФВ.
Материалы и методы
Проведено проспективное, когортное, од-ноцентровое исследование 82 лиц с ХСН-сФВ функционального класса (ФК) 1-11 (49 женщин и 33 мужчины, средний возраст 62,8 ±8,8 года), которая развилась на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и/или артериальной гипер-тензии (АГ). Все обследованные были с дефицитом/недостаточностью витамина D. Критериями исключения были: прием глюкокорти-костероидов, симптоматическая АГ, гемоди-намически значимые нарушения ритма сердца (пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий и др.), митральная регургитация II степени и выше, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких, саркоидоз, сахарный диабет, нарушения функции печени, почек, анемии, онкологические заболевания, воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата с НФС П-Ш степени.
Диагноз ХСН-сФВ выставляли согласно Национальным рекомендациям по ХСН (2010 г.)
[11], клиническим протоколам диагностики и лечения сердечной недостаточности [12] и рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению и диагностике ХСН (2012 г.) [13]. Для подтверждения ФК ХСН всем пациентам проводился тест 6-минутной ходьбы.
На момент включения в исследование и на протяжении всего периода наблюдения (3 месяца) всем пациентам была назначена комплексная патогенетическая терапия ХСН согласно клиническим протоколам диагностики и лечения сердечной недостаточности в Республики Беларусь [12].
Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли содержание в плазме крови общего витамина D (25(OH)D total). Содержание 25(OH)D в плазме крови > 30 нг/мл расценивалось как оптимальное, 20-29 нг/мл — как недостаточность, менее 20 нг/мл — как дефицит, менее 10 нг/мл — как выраженный дефицит [3, 14]. Забор крови проводился утром, натощак, в период с октября по декабрь.
Всем пациентам проводилось стандартное физикальное обследование с определением антропометрических параметров, измерение офисного систолического (САД) и диастоличе-ского (ДАД) артериального давления, эхокар-диография (Эхо-КГ) на аппарате GELogic P5 Premium (Корея) фазированным секторным датчиком с частотой 2-4 мГц в режимах М-, В-, PW, CW и цветного доплеровского картирования. Определялись следующие параметры: диаметр аорты на уровне аортального клапана (АК), восходящего отдела аорты, дуги аорты, нисходящего отдела аорты, передне-задний размер левого предсердия (ЛП), конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объем левого желудочка (ЛЖ), ударный объем (У О) ЛЖ, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, размеры межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (МЖП (с) и МЖП (д)), толщина передней стенки ЛЖ, толщина задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу, масса миокарда ЛЖ и индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ. Для определения модели замедленного расслабления диа-столической дисфункции сердца использовались следующие ультразвуковые диагностические нормативы: уменьшение пиковой скорости волны Е трансмитрального потока (Е < 0,53 м/с), увеличение пиковой скорости волны А трансмитрального потока (А > 0,70 м/с), уменьшение отношения Е/А (Е/А < 1), увеличение времени замедления раннего трансмитрального потока (DT > 220 мс), снижение пиковой скорости наполнения (270 < мл/с), увеличение длительности фазы изоволюметрического расслабления (ВИР > 100 м/с) [11]. Интервал между исходным и повторным проведением ЭхоКГ составил в среднем 7,3 ± 4,2 месяца.
Для оценки эффективности восполнения дефицита/недостаточности витамина D при различных дозовых режимах холекальциферола пациенты были распределены на четыре группы. В группе I (n = 26) пациентам в дополнение к комплексной патогенетической терапии ХСН был рекомендован прием холекальциферола в дозе 2000 МЕ/сутки ежедневно, в группе II (n = 16) — в дозе 1000 МЕ/сутки ежедневно; в группе III (n = 23) — витамин D-содержащая добавка к пище (10 мкг витамина D3 в сутки, что соответствует 400 МЕ холекальциферола) с рядом других витаминов в составе, которые задействованы в превращении витамина D в организме. Группу сравнения составили 17 пациентов, принимавших комплексную патогенетическую терапию ХСН без дополнительного получения холекальциферола. Всем пациентам были даны рекомендации по увеличению времени пребывания на улице в дневное время и употреблению продуктов питания, богатых витамином D.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы «Statistica», 10.0 (SN AXAR207F394425FA-Q). Данные представлены в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [LQ-UQ]. Для оценки связи между переменными использовали корреляционный анализ Спирмана (R). Сравнение двух зависимых групп изучаемых переменных проводили с помощью Wilcoxon test. При количестве групп больше двух и для попарного сравнения достоверности отличий между группами использовался Дункан тест. Рассчитывался показатель «динамика» (А) — как разность значений после и до назначенной
терапии. Нулевая гипотеза отвергалась на уровне значимости р < 0,05. Для исследования влияния нескольких факторов на величину изучаемого показателя применялся прямой пошаговый регрессионный анализ (Forwardstepwise).
Результаты и обсуждение
Общая характеристика групп обследованных пациентов представлена в таблице 1, по представленным в ней данным видно, что группы были сопоставимы по возрасту, антропометрическим параметрам, тесту шестиминутной ходьбы и применяемой терапии. Уровень 25(ОН^ в плазме крови в группе I был ниже (р = 0,0002), а значение САД выше (р = 0,03) чем в группе III, а значение ДАД выше, чем в группе II (р = 0,01).
Исходно дефицит и недостаточность витамина D встречались у 84,6 и 15,4 % в группе I,
62.5 и 37,5 % в группе II, 43,5 и 56,5 % в группе III и 70,6 и 29,4 % в группе сравнения. В группе I дефицит витамина D встречался чаще (р = 0,04), а недостаточность реже (р = 0,03), чем в группе III.
В группе I через 3 месяца лечения показатель 25(ОН^ достиг оптимального уровня у
84.6 % лиц, что было больше, чем в группе II — 56,2 % (р = 0,04) и группе сравнения — 29,4 % (р = 0,0006). В группе III уровень 25(ОН^ достиг оптимального уровня у 69,6 % лиц, что было больше, чем в группе сравнения (р = 0,01). Динамика 25(ОН^ была наибольшей в группе I, соста-виа 25,2 (21,9; 32,6) нг/мл, была больше, чем в группе II — 16,6 (2,9; 26,4) нг/мл (р = 0,02), группе III — 17,9 (2,8; 28,1) нг/мл (р = 0,02) и группе сравнения — 9,5 (5,8; 14,2) нг/мл (р = 0,00003).
Показатели Группа I Группа II Группа III Группа сравнения
25(ОН)Б,нг/мл 12,5 (8,5; 16,6)3 15,9 (12,3; 23,9) 21,4 (17,6; 25,8) 14,4 (8,6; 21,9)
Возраст, лет 61,5 (54; 70) 64 (59,5; 65,5) 63 (61; 67) 61 (54; 70)
Рост, см 166,5 (163; 172) 164 (158; 170) 167 (160; 176) 176 (159; 180)
Вес, кг 78 (71; 86) 79 (65; 97) 78 (72; 84) 85 (74; 90)
ИМТ, кг/м2 30,8 (25,6; 32,9) 30,8 (25,6; 32,9) 28 (25,8; 29,7) 28,1 5,9; 30,1)
САД, мм рт. ст. 150 (130; 150)3 135(125; 145) 130 (120; 140) 130 (130; 160)
ДАД, мм рт. ст. 90 (80; 100)2 80 (75; 87) 90 (80; 90)2 90 (80; 100)
Тест шестиминутной ходьбы, м 427,8 ± 48,5 418,1 ± 38,3 420,5 ± 25,9 430,4 ± 52,2
иАПФ/АРА, % 88 81 84 77
БАБ, % 59 64 61 75
Диуретики,% 12 7 9 13
2 — при р < 0,05 при сравнении с группой II; 3 — при р < 0,05 при сравнении с группой III
Таблица 2 — Морфометрические и гемодинамические показатели Эхо-КГ в исследуемых группах
Показатель Группа I Группа II Группа III Группа сравнения
Аорта на уровне АК, мм Исходно 35 (31; 37,5)2,3 29 (28,5; 31,5) 30,5 (29; 33) 30 (29; 36)
Повтор 31 (28,5; 37)* 30 (28,5; 30,5) 30 (29; 32) 30 (28; 36)
Восходящий отдел аорты, мм Исходно 34 (31; 35) 30 (29; 33) 31 (30; 33) 31 (30; 36,5)
Повтор 32 (30; 34) 31 (29,5; 32) 30 (30; 33) 31,4 (30; 34)
Таблица 1 — Общая характеристика групп обследованных пациентов
Окончание таблицы 2
Показатель Группа I Группа II Группа III Группа сравнения
Дуга, мм Исходно 26 (26; 26)2 24 (24; 25) 24 (24; 26) 28 (27; 30)
Повтор 26 (25; 26) 24 (24; 26) 24 (24; 26) 28 (24; 30)
Нисходящий отдел аорты, мм Исходно 24 (24; 24)2,3 23 (23; 24) 23 (23; 24) 22,5 (20; 25)
Повтор 23,5 (23; 24)* 24 (23; 24) 23 (23; 24) 23 (23; 25)
Передне-задний размер ЛП, мм Исходно 39 (36; 41)2 35,5 (33; 37,5) 37 (32; 40) 37 (34; 43)
Повтор 38,5 (34,5; 40)* 35,5 (33; 36,5) 34,5 (31; 37) 36 (34; 42)
КДР ЛЖ, мм Исходно 52 (48; 55,5) 50 (48; 52) 50 (48; 52) 50,5 (47,75; 52,5)
Повтор 51,5 (48; 55) 51 (47,5; 52) 50 (47; 52) 51 (49; 59)
КСР ЛЖ, мм Исходно 34 (31,5; 38) 34 (32,5; 35) 32 (31; 34) 33 (30; 34,5)
Повтор 34 (31,5; 37,5) 34 (31,5; 35) 33 (31; 36) 34 (30; 37)
КДО ЛЖ, мл Исходно 123 (110; 157)3 107 (101; 126,5) 106 (102; 129) 118 (102; 131)
Повтор 114,5 (99; 145)* 106 (96; 126,5) 106,5 (101; 126) 120 (106; 136)
КСО ЛЖ, мл Исходно 41 (38; 62) 43 (35,5; 49,5) 40 (37; 53) 41 (32; 76)
Повтор 40,1 (34,5; 61) 42,5 (33; 49) 40 (35; 50) 40 (32; 76)
УО ЛЖ, мл Исходно 75,5 (70; 97,5)2,3 68,5 (63,5; 78,5) 68 (65; 72) 73 (61; 81)
Повтор 69 (64,5; 90)* 67,5 (63,5; 77,5) 69 (66; 76) 74 (66; 90)
ФВ ЛЖ, % Исходно 63 (60,3; 68) 62 (60; 63,5) 63 (62; 64) 63 (61; 65)
Повтор 63 (61; 64,5) 62 (60,5; 64,5) 63,5 (61; 65) 63 (61; 66)
МЖП (д), мм Исходно 12 (12; 14) 12 (11; 12,5) 12 (12; 13) 12 (11; 13)
Повтор 12 (12; 13) 12 (11; 13) 12 (12; 13) 11 (11; 13)
МЖП (с), мм Исходно 17 (14; 18) 16 (14; 16) 16 (16; 16) 15,5 (15; 17)
Повтор 16 (15; 17) 16 (14,5; 16,5) 16 (15; 16) 16 (15; 18)
ЗСЛЖ (д), мм Исходно 12 (12; 13) 12 (10,5; 12,5) 11,5 (11; 13) 11 (11; 12)
Повтор 12 (12; 13) 12 (11; 12,5) 12 (11; 12) 11 (11; 13)
ЗСЛЖ (с), мм Исходно 17 (16; 18) 16 (15; 17) 16 (15; 17) 16 (15; 19)
Повтор 16 (16; 17) 16 (15; 16,5) 16 (15; 17) 16 (15; 19)
ММ ЛЖ, г Исходно 266,5 (243,5; 275) 238 (169; 274) 245,5 (219; 279) 215 (188; 230)
Повтор 247 (231; 269) 230 (169; 263) 261 (238; 272) 224 (190; 276)
ИММ ЛЖ, г/м2 Исходно 143 (125; 152) 122 (106; 143) 135 (112; 147) 114 (112; 119)
Повтор 132 (115; 152) 122 (104; 140) 139 (120; 147) 116 (113; 124)
Диаметр выходного тракта ЛЖ, мм Исходно 20 (20; 21,5) 21 (20; 21) 21 (20; 21) 20 (19; 21)
Повтор 21 (20; 21) 20 (20; 21) 21 (20; 21) 21 (19,5; 21)
Скорость кровотока в ЛЖ, м/сек Исходно 1 (1; 1,2) 1 (1; 1,2) 1 (1; 1,2) 1 (0,93; 1)
Повтор 1 (1; 1) 1 (1; 1,2) 1 (1; 1,2) 1 (1; 1)
Систолический градиент Исходно 4 (4; 5,6) 4 (4; 6) 4 (4; 6) 3,8 (2,9; 4,5)
Повтор 4 (4; 4) 4 (4; 6) 4 (4; 6) 4 (4; 4)
1111 поперечный размер, мм Исходно 33,5 (31; 39) 29,5 (28,5; 31,5) 31 (30; 34) 35,5 (32,5; 45)
Повтор 32 (28; 37) 30 (28; 32,5) 31 (28; 33) 32 (31; 37)
1111 верх/низ, мм Исходно 43 (42; 47) 37 (35; 41) 42 (40; 44) 43 (39,5; 46)
Повтор 42 (38; 45) 37 (35,5; 43) 42 (37; 42) 42 (41; 43)
ПЖ, мм Исходно 24 (20; 24) 23 (22; 24) 24 (23; 25,5) 23 (20; 24)
Повтор 23,5 (22,5; 24) 23,5 (22; 24) 23 (23; 24) 23 (21; 24)
Толщина передней стенки ПЖ, мм Исходно 3,25 (3; 4) 3 (2,75; 3,1) 3 (3; 3) 3,5 (3; 4)
Повтор 3 (3; 4) 3 (3; 3) 3 (3; 3,4) 3 (3; 4)
* — При р < 0,05 при сравнении с исходным значением; 2 — при р<0,05 при сравнении с группой 2; 3 — при р < 0,05 при сравнении с группой 3.
Как видно из данных таблицы 2, в группе I исходно диаметр аорты на уровне АК, нисходящий отдел аорты и УО ЛЖ были больше, чем в группе II (р = 0,002; 0,03; 0,04 соответственно) и III (р = 0,02; 0,04; 0,009 соответственно), диаметр дуги аорты и передне-задний размер ЛП больше, чем в группе II (р = 0,02 и 0,03 соответственно), а КДО ЛЖ больше, чем в группе III (р = 0,04). При повторном
обследовании отличий в данных показателях между группами выявлено не было. При этом в группе I отмечалось уменьшение следующих показателей ЭхоКГ по сравнению с исходными: диаметр аорты на уровне АК (р = 0,008), нисходящий отдел аорты (р = 0,04), передне-задний размер ЛП (р = 0,04), КДО (р = 0,003) и УО ЛЖ (р = 0,01). В группе I динамика показателей КДО (-4 (-13; 0) мл) и УО ЛЖ (-3 (-8,5;
0,5) мл) достоверно отличалась от динамики этих показателей в группе III (1 (-3; 2), 1 (-2; 4) мл, р = 0,04 и 0,03 соответственно) и группе сравнения (2 (-1; 4), 1 (-2; 2) мл, р = 0,002 и 0,03 соответственно), а динамика показателя диаметра аорты на уровне АК (-1 (-2; 0) мм) от
Таблица 3
Как видно из данных таблицы 3, группы пациентов с ХСН-сФВ были сопоставимы по показателям диастолической функции сердца. Пиковая скорость волны Е была меньше 0,53 мс у 42,3 % пациентов в группе I, 31,3 % — в группе II, 39,1 % — в группе III и 35,3 % — в группе сравнения, пиковая скорость наполнения была меньше 270 мл/с у 69,2 % пациентов в группе I, 62,5 % — в группе II, 60,9 % — в
Таблица 4
Как видно из данных таблицы 3, группы пациентов с ХСН-сФВ были сопоставимы по показателям диастолической функции сердца. Пиковая скорость волны Е была меньше 0,53 мс у 42,3 % пациентов в группе I, 31,3 % — в группе II, 39,1 % — в группе III и 35,3 % — в группе сравнения, пиковая скорость наполнения была меньше 270 мл/с у 69,2 % пациентов в группе I, 62,5 % — в группе II, 60,9 % — в группе III и 69,6 % — в группе сравнения. Пиковая скорость волны А была больше 0,7 мс,
динамики данного показателя в группе сравнения (0 (0; 1) мм, р = 0,02). При этом у тех пациентов группы I, у которых отмечалось уменьшение диаметра аорты на уровне аортального клапана более 1 мм (п = 16), также наблюдалось значимое снижение значения САД (р = 0,005).
группе III и 69,6 % — в группе сравнения. Пиковая скорость волны А была больше 0,7 мс, отношение Е/А — меньше 1, DT — больше 220 мс, ВИР — больше 100 мс у всех обследованных пациентов с ХСН-сФВ. Таким образом, показатели диастолической функции у пациентов с ХСН-сФВ свидетельствуют о наличии у них модели замедленного расслабления (нарушенной релаксации) диастолической дисфункции ЛЖ [11].
отношение Е/А — меньше 1, DT — больше 220 мс, ВИР — больше 100 мс у всех обследованных пациентов с ХСН-сФВ. Таким образом, показатели диастолической функции у пациентов с ХСН-сФВ свидетельствуют о наличии у них модели замедленного расслабления (нарушенной релаксации) диастолической дисфункции ЛЖ [11].
Как видно из представленных в таблице 4 данных, у лиц с ХСН уровень 25(OH)D исходно отрицательно ассоциирован с САД. Уровень 25(OH)D и значение САД достоверно свя-
— Показатели диастолической функции сердца в исследуемых группах
Показатели Группа I Группа II Группа III Группа сравнения
Пиковая скорость волны Е, м/с Исходно 0,59 (0,57; 0,60) 0,54 (0,50; 0,66) 0,58 (0,56; 0,60) 0,61 (0,55; 0,68)
Повтор 0,58 (0,58; 0,60) 0,57 (0,49; 0,66) 0,58 (0,57; 0,60) 0,62 (0,54; 0,68)
Пиковая скорость волны А, м/с Исходно 0,80 (0,78; 0,82) 0,80 (0,72; 0,84) 0,81 (0,75; 0,90) 0,83 (0,78; 0,89)
Повтор 0,80 (0,78; 0,82) 0,81 (0,75; 0,87) 0,80 (0,72; 0,90) 0,80 (0,78; 0,92)
Отношение Е/А Исходно 0,72 (0,62; 0,76) 0,71 (0,67; 0,82) 0,72 (0,67; 0,78) 0,73 (0,70; 0,79)
Повтор 0,71 (0,67; 0,75) 0,69 (0,63; 0,77) 0,73 (0,64; 0,80) 0,75 (0,69; 0,85)
DT, мс Исходно 226,0 (224,0; 231,0) 229,0 (226,0; 234,0) 230,0 (227,0; 233,0) 223,0 (220,0; 231,0)
Повтор 226,0 (223,0; 230,0) 228,0 (226,0; 230,5) 228,0 (227,0; 233,0) 224,0 (221,0; 230,0)
Пиковая скорость наполнения, мл/с Исходно 251,4 (240,0; 272,6) 244,6 (220,8; 277,2) 257,6 (243,8; 282,0) 264,6 (239,2; 308,0)
Повтор 251,4 (249,4; 272,6) 253,7 (220,8; 279,3) 266,8 (250,0; 282,0) 268,8 (226,8; 319,6)
ВИР, мс Исходно 108,5 (103,5; 111,5) 108,5 (105,0; 114,0) 109,0 (108,0; 114,0) 110,5 (107,0; 115,0)
Повтор 109,0 (106,5; 116,5) 109,0 (105,5; 114,5) 109,0 (107,0; 114,0) 107,0 (102,0; 110,0)
— Корреляционные связи у обследованных лиц с ХСН исходно
Показатели R Р
25(ОН)Б& САД -0,3 0,009
КДР ЛЖ & 25(ОН)Б -0,24 0,04
КДО ЛЖ & 25(ОН)Б -0,28 0,02
КДО ЛЖ & САД 0,36 0,002
УО ЛЖ & 25(ОН)Б -0,31 0,009
УО ЛЖ & САД 0,26 0,03
Аорта на уровне АК& 25(ОН)Б -0,25 0,04
Аорта на уровне АК &САД 0,5 0,000003
Восходящий отдел аорты & САД 0,4 0,004
Дуга аорты & 25(ОН)Б -0,34 0,02
Передне-задний размер ЛП & САД 0,4 0,001
заны с такими показателями ЭхоКГ, как размер аорты на уровне АК, передне-задний размер ЛП, КДО и УО ЛЖ.
Через 3 месяца лечения у пациентов с ХСН отмечалась отрицательная корреляционная взаимосвязь динамики повышения уровня 25(ОН^ с динамикой уменьшения показателя КДО ЛЖ (Я = -0,3; р = 0,02), УО ЛЖ (Я = -0,34; р = 0,005) и диаметра аорты на уровне АК ^ = -0,28; р = 0,03), а также положительная корреляционная взаимосвязь динамики САД с динамикой КДО ЛЖ ^ = 0,3;р = 0,03), восходящего отдела аорты ^ =0,36; р = 0,03) и передне-заднего размера ЛП ^ = 0,3; р = 0,04). Также показатель САД положительно коррелировал с показателем кДо ЛЖ ^ = 0,29; р = 0,03).
Методом прямого пошагового регрессионного анализа было построено регрессионное уравнение с оценкой показателя динамики КДО ЛЖ. Модель описывает 48 % общей дисперсии переменной КДО ЛЖ, высоко достоверна = 0,48; F(4,17) = 3,9; р = 0,02) и указывает, что динамика повышения уровня 25(ОН^ влияет на динамику снижения КДО ЛЖ (Ь = -1,06, р = 0,03).
В литературных источниках описано кар-диопротекторное действие витамина D посредством участия в регуляции АД и снижения гипертрофии миокарда [15]. Данными экспериментальных исследований показано, что активация VDR в кардиомиоцитах оказывает положительное влияние на функциональную и сократительную способность миокарда [16], а также замедляет процессы старения кардио-миоцитов, регулирует их пролиферацию и ин-гибирует гипертрофию [17].
Связь между высоким АД и низким уровнем витамина D была отмечена в ряде исследований [18, 19, 20, 21]. В нашем исследовании также была выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между уровнем 25(ОН^ и САД. Известно, что АГ является фактором риска увеличения размеров аорты, которое, в свою очередь, может служить маркёром субклинической диастолической дисфункции ЛЖ
[22]. Выявленная нами корреляционная взаимосвязь уровня САД с размерами грудного отдела аорты и с уровнем 25(ОН^ свидетельствует о том, что повышение АД на фоне сниженного уровня витамина D может вносить дополнительный вклад в формирование расширения аорты. Кроме того, нами была выявлена ассоциация динамики снижения САД с уменьшением диаметра аорты на уровне АК. В ряде исследований снижение АД на фоне гипотензивной терапии у пациентов с синдромом Марфана приводило к уменьшению диаметра грудного отдела аорты и препятствовало про-грессированию расширения аневризмы аорты
[23], а в одном из экспериментальных исследо-
ваний снижение АД на фоне индуцированного гиповолемического шока приводило к уменьшению диаметра грудного отдела аорты на 38 % [24].
Кроме того, в нашем исследовании были выявлены корреляционные взаимосвязи между исходным уровнем САД и передне-задним размером ЛП, показателями КДО и УО ЛЖ, а также ассоциация динамики САД с уменьшением передне-заднего размера ЛП и показателей КДО и УО ЛЖ. Размер аорты на уровне АК и грудного отдела аорты у пациентов группы I уменьшился при повторном обследовании, а динамика уровня 25(ОН^ во всей группе обследованных пациентов с ХСН была ассоциирована с динамикой изменения размеров грудного отдела аорты. Это позволяет предполагать, что одним из основных медиаторов, через которые витамин D воздействует на сердечнососудистую систему, является регуляция АД.
В нашем исследовании отмечалось уменьшение передне-заднего размера ЛП у пациентов группы I. В исследовании PRIMO у 196 пациентов с хронической болезнью почек отмечалось уменьшение размера ЛП на фоне приема активированного аналога витамина D в течение 24 и 48 недель [25].
Установленная в нашем исследовании отрицательная корреляционная взаимосвязь уровня 25(ОНР с КДО, КДР и УО ЛЖ свидетельствует о том, что при более низком уровне 25(ОН^ в крови показатели данных параметров повышаются. Ранее нами было показано, что у лиц с выраженным дефицитом витамина D были повышены параметры КДО, КСО и УО, а также имелась отрицательная корреляционная взаимосвязь уровня 25(ОН^ в плазме крови с показателями КДО и УО ЛЖ [26]. Результаты исследования PIVUS также показали, что на фоне более высоких концентраций циркулирующего витамина D параметры КДО, УО и ФВ ЛЖ были лучше [27].
В свою очередь, данными регрессионного анализа установлено, что динамика снижения КДО ЛЖ зависит от динамики повышения уровня 25(ОН^, а динамика уровня 25(ОН^ отрицательно коррелировала с динамикой КДО ЛЖ. Также было выявлено улучшение показателей КДО и УО ЛЖ в группе I. Данные нашего исследования согласуются с результатами исследования VINDICATE у 163 пациентов с ХСН, где улучшение таких показателей ЭхоКГ, как КДР, КСР, КДО, КСО и ФВ ЛЖ произошло через год лечения 4000 МЕ витамина D3 [28].
Выводы
1. У лиц с ХСН-сФВ дополнительный прием в течение 3 месяцев холекальциферола в дозе 2000 МЕ/сутки приводит к оптимизации уровня витамина D в 84,4 % случаев, в дозе 1000 МЕ/сутки — в 56,2 % случаев, витамин D-содержащей добавки — в 69,6 % случаев.
2. Уровень 25(ОН^ у лиц с ХСН-сФВ отрицательно ассоциирован с САД, диаметром грудного отдела аорты, показателями КДР, КДО и УО ЛЖ.
3. Оптимизация уровня витамина D оказывает положительное влияние на диаметр грудного отдела аорты, передне-задний размер ЛП и КДО ЛЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Курлянская ЕК. Распространенность, заболеваемость и прогрессирование хронической сердечной недостаточности по результатам выборочного комбинированного аналитического эпидемиологического исследования взрослой популяции г. Минска. Кардиология в Беларуси. 2017;9(6):1108-15.
2. McMurray JJ. Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med 2010;(362):228-238.
3. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3):266-81.
4. Looker AC, Johnson CL, Lacher DA, Pfeiffer CM, Schleicher RL, Sempos CT. Vitamin D Status: United States, 2001-2006. NCHSData Brief. 2011;(56):2001-2006.
5. Поворознюк ВВ, Балацкая НИ. Дефицит и недостаточность витамина Д, вторичный гиперпаратиреоз, показатели минеральной плотности костной ткани у жителей Украины разного возраста. Боль. Суставы. Позвоночник. 2012;3(7):99-100.
6. Янковская ЛВ, Снежицкий ВА, Поворознюк ВВ, Мойсе-ёнок АГ, Егорченко НП. Взаимосвязь уровня витамина D с возрастом, полом, диагнозом и факторами сердечно-сосудистого риска. Мед Журн. 2017;(2):115-20.
7. Rudenka E, Rudenka А, Kastrytskaya О. Vitamin D status in residents of Belarus: analysis of the three-year data. Stand Med / Pediatr. 2015;(12):587-92.
8. Шварц ГЯ. Дефицит витамина D и его фармакологическая коррекция. Рос Мед Журн. 2009;17(7):477-86.
9. Dalbeni A, Scaturro G, Degan M, Minuz P, Delva P. Effects of six months of vitamin D supplementation in patients with heart failure: a randomized double-blind controlled trial. Nutr Metab Car-diovascDis 2014;(24):861-68.
10. Zia AA, Komolafe BO, Moten M, Ahokas RA, McGee JE, William Rosenberg E, Bhattacharya SK, Weber KT. Supplemental vitamin D and calcium in the management of African Americans with heart failure having hypovitaminosis D. Am J Med Sci. 2011;341(2):113-38.
11.Атрощенко ЕС, Курлянская ЕК. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности: национальные рекомендации. Минск, РБ: РНПЦ «Кардиология»; 2010. 64 с.
12. Клинический протокол диагностики и лечения сердечной недостаточности. [Электронный ресурс]. Прил. 4 к постановлению М-ва здравоохранения Респ. Беларусь 30 дек. 2014 г., № 117. [дата обращения: 10.01.2018]. lech-delo.by>...i... serdechnoj-nedostatochnosti.html
13. Рекомендации европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. Рос Кардиол Журн. 2012;4(102 Прил 3): 1-68.
14. Плудовски П, Карчмаревич Э, Байер М, Картер Г, Хлебна-Сокол Д, Чех-Ковальска Ю, Дебски Р [и др.]. Практические рекомендации по поступлению витамина Д и лечению его дефицита в Центральной Европе — рекомендуемое потребление витамина Д среди населения в целом и в группах риска по дефициту витамина Д. Журн ГрГМУ. 2014;(2): 109-18.
15. Demir M, GUnay T, Ozmen G, Melek M. Relationship between vitamin D deficiency and non dipper hypertension. Clin Exp Hypertens. 2013;(35):45-49.
16. Meems LM, Cannon MV, Mahmud H, Voors AA, van Gilst WH, Sillje HH, Ruifrok WP, de Boer RA. The vitamin D receptor activator paricalcitol prevents fibrosis and diastolic dysfunction in a murine model of pressure overload. J SteroidBiochem Mol Biol. 2012;(132):282-89.
17. Norman PE, Powell JT. Vitamin D and Cardiovascular Disease. CircRes. 2014;(114):379-93.
18. Geleijnse JM. Vitamin D and the prevention of hypertension and cardiovascular diseases: a review of the current evidence. Am JHypertens. 2011;(24):253-62.
19. Forman JP, Williams JS, Fisher ND. Plasma 25-hydroxyvitamin D and regulation of the renin-angiotensin system in humans. Hypertension. 2010;(55):1283-88.
20. Кежун ЛВ, Янковская ЛВ, Ляликов СА, Курбат МН. Суточный профиль артериального давления при восполнении дефицита/недостаточности витамина D у женщин с артериальной гипертензией в раннем постменопаузальном периоде. Журн ГрГМУ. 2014;(3): 112-16.
21. Янковская ЛВ, Снежицкий ВА, Поворознюк ВВ, Ляликов СА. Влияние на уровень 25-гидроксивитамина D и артериальное давление дополнительного приема холекальциферола при антигипертензивной терапии. Кардиология в Беларуси. 2015;5(42):140-150.
22. Cuspidi С, Meani S, Valerio C, Esposito A, Sala C, Maisaidi M, Zanchetti A, Mancia G. Ambulatory blood pressure, target organ damage and aortic root size in never-treated essential hypertensive patients. J Hum Hypertens. 2007;(21):531-38.
23. Attenhofer JCH, Greutmann M, Connolly HM, Weber R, Rohrbach M, Oliver AO. Medical Treatment of Aortic Aneurysms in Marfan Syndrome and other Heritable Conditions. Curr Cardiol Rev. 2014;10(2):161-71.
24. Jonker FHW, Mojibian HR, Schlösser FJV, Botta DM, Indes JE, Moll FL, Muhs BE. The Impact of Hypovolaemic Shock on the Aortic Diameter in a Porcine Model. Eur J of Vasc AndEndovasc Surg. 2010;40(5):564-71.
25. Tamez H. Vitamin D reduces left atrial volume in patients with left ventricular hypertrophy and chronic kidney disease. Amer Heart J. 2012;164(6):902-909.
26. Морголь АС, Янковская ЛВ. Ассоциация уровня витамина Д в организме с морфофункциональным состоянием миокарда у лиц с хронической сердечной недостаточностью. Артериальная Гипертензия. 2016;22(2):169-76.
27. Fall T, Shiue I, Bergeaaf Geijerstam P, Sundström J, Ärnlöv J, Larsson A, Melhus H, Lind L, Ingelsson E. Relations of circulating vitamin D concentrations with left ventricular geometry and function. Eur J Heart Fail. 2012;(14):985-91.
28. Witte KK, Byrom R, Gierula J, Paton MF, Jamil HA, Low-ry JE, Gillott LJ. Effects of Vitamin D on Cardiac Function in Patients With Chronic HF. J Am Coll Cardiol. 2016;67(22):2593-2603.
REFERENCES
1. Kurlyanskaya EK. Prevalence, incidence and progression of chronic heart failure according to the results of a selective combined epidemiological study of the adult population of Minsk. Kardiologiya v Belarusi. 2017;9(6):1108-15. (in Russ.)
2. McMurray JJ. Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med. 2010;(362):228-38.
3. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3):266-81.
4. Looker AC , Johnson CL , Lacher DA , Pfeiffer CM , Schleicher RL, Sempos CT. Vitamin D Status: United States. NCHS Data Brief. 2011;(56):2001-2006.
5. Povoroznyuk VV, Balatskaya NI. Deficiency and insufficiency of vitamin D, secondary hyperparathyroidism, bone mineral density in Ukrainians of different ages. Bol. Sustavy. Pozvonochnik. 2012;(7):99-100. (in Russ.)
6. Yankovskaya LV, Snezhitsky VA, Povoroznyuk VV, Moi-seyenok AG, Egorchenko NP. Interrelation of vitamin D level with age, sex, diagnosis and cardiovascular risk factors. Med Zhurn. 2017;(2):115-20. (in Russ.)
7.Rudenka E, Rudenka А, Kastrytskaya О. Vitamin D status in residents of Belarus: analysis of the three-year data. Stand Med / Pediatr. 2015;(12):587-92
8. Schwartz GY. Deficiency of vitamin D and its pharmacological correction. RossMmedZhurn. 2009;17(7):477-86. (in Russ.)
9. Dalbeni A, Scaturro G, Degan M, Minuz P, Delva P. Effects of six months of vitamin D supplementation in patients with heart failure: a randomized double-blind controlled trial. Nutr Metab Car-diovasc Dis. 2014;(24):861-68.
10. Zia AA, Komolafe BO, Moten M, Ahokas RA, McGee JE, William Rosenberg E, Bhattacharya SK, Weber KT. Supplemental vitamin D and calcium in the management of African Americans with heart failure having hypovitaminosis D. Am J Med Sci. 2011;341(2):113-38.
11. Atroshchenko ES, Kurlyanskaya EK. Diagnosis and treatment of chronic heart failure: nat. Recommendations. Minsk: MZRB, RNPTS «Cardiology», 2010. (in Russ.)
12. Clinical protocol for the diagnosis and treatment of heart failure [Electronic resource] ann. 4 to the decree of Ministry of Healthcare of the Republic of Belarus 30 dec. 2014.,№ 117. [date of access: 10.01.2018]. lech-delo.by>.. .i.. .serdechnoj-nedostatochnosti. html. (in Russ.)
13. [Recommendations of the European Society of Cardiology on diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Ross Kardiol Zhurn. 2012;4(102 Annex3):1-68. (in Russ.)
14. Pludovski P, Karchmarevich E, Bayyer M, Karter G, Khlebna-Sokol D, Chekh-Koval'ska YU, Debski R [et al.]. Practical recommendations on the intake of vitamin D and the treatment of its deficiency in central Europe-the recommended intake of vitamin D among the general population and at risk groups for vitamin D deficiency. Jurn GrGMU. 2014;(2):109-18. (in Russ.)
15. Demir M, Gunay T, Ozmen G, Melek M. Relationship between vitamin D deficiency and non dipper hypertension. Clin Exp Hypertens. 2013;(35):45-49.
16. Meems LM, Cannon MV, Mahmud H, Voors AA, van Gilst WH, Silljé HH, Ruifrok WP, de Boer RA. The vitamin D receptor activator paricalcitol prevents fibrosis and diastolic dysfunction in a murine model of pressure overload. J Steroid Biochem Mol Biol. 2012;(132):282-89.
17. Norman PE, Powell JT. Vitamin D and Cardiovascular Disease. Circulation Research. 2014;(114):379-93.
18. Geleijnse JM. Vitamin D and the prevention of hypertension and cardiovascular diseases: a review of the current evidence. Am J Hypertens. 2011;(24):253-62.
19. Forman JP, Williams JS, Fisher ND. Plasma 25-hydroxyvitamin D and regulation of the renin-angiotensin system in humans. Hypertension. 2010;(55):1283-88.
20. Kezhun LV, Yankovskaya LV, Lyalikov SA, Kurbat MN. Daily profile of arterial pressure in vitamin D deficiency/insufficiency optimisation in women with arterial hypertension in the early postmenopausal period. Jurn GrGMU. 2014;(3):112-16. (in Russ.)
21. Yankovskaya LV, Snezhitsky VA, Povoroznyuk VV, Lyalikov SA. Influence on the level of 25-hydroxyvitamin D and arterial pressure of additional intake of cholecalciferol in antihypertensive therapy. Kardiologiya v Belarusi. 2015;5(42):140-50. (in Russ.)
22. Cuspidi С, Meani S, Valerio C, Esposito A, Sala C, Maisaidi M, Zanchetti A, Mancia G. Ambulatory blood pressure, target organ damage and aortic root size in never-treated essential hypertensive patients. J Hum Hypertens. 2007;(21):531-38.
23. Attenhofer JCH, Greutmann M, Connolly HM, Weber R, Rohrbach M, Oliver AO. Medical Treatment of Aortic Aneurysms in Marfan Syndrome and other Heritable Conditions. Curr Cardiol Rev. 2014;10(2):161-71.
24. Jonker FHW, Mojibian HR, Schlösser FJV, Botta DM, Indes JE, Moll FL, Muhs BE. The Impact of Hypovolaemic Shock on the Aortic Diameter in a Porcine Model. Eur J of Vasc AndEndovasc Surg. 2010;40(5):564-71.
25. Tamez H. Vitamin D reduces left atrial volume in patients with left ventricular hypertrophy and chronic kidney disease. American Heart Journal. 2012;164(6):902-909.
26. Morgol' AS, Yankovskaya LV. Association of the level of vitamin D in the body with the morphofunctional state of the myocardium in people with chronic heart failure. Arterial'naya Giperten-ziya. 2016;22(2): 169-76. (in Russ.)
27. Fall T, Shiue I, Bergeaaf Geijerstam P, Sundström J, Ärnlöv J, Larsson A, Melhus H, Lind L, Ingelsson E. Relations of circulating vitamin D concentrations with left ventricular geometry and function. Eur J Heart Fail. 2012;(14):985-91.
28. Witte KK, Byrom R, Gierula J, Paton MF, Jamil HA, Low-ry JE, Gillott LJ. Effects of Vitamin D on Cardiac Function in Patients With Chronic HF. J Am Coll Cardiol. 2016;67(22):2593-2603.
Поступила 06.07.2018
УДК 616-002.5:[615.281:579.8]:575 ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ M. TUBERCULOSIS, ОПРЕДЕЛЕННОЙ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИМИ И ФЕНОТИПИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ
В. Н. Бондаренко1, В. А. Штанзе2, Л. В. Золотухина2
Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», г. Гомель, Республика Беларусь 2Учреждение
«Гомельская областная туберкулезная клиническая больница», г. Гомель, Республика Беларусь
Цель: определить генетическую и фенотипическую лекарственную устойчивость M. tuberculosis к основным и резервным противотуберкулезным лекарственным средствам.
Материалы и методы. Изучены мутации генов у 247 штаммов М. tuberculosis, связанные с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам и аминогликозидам. Генетическая устойчивость возбудителя туберкулеза определялась с помощью LPA (GenoType® MTBDRsl MTBDRplus и MTBDRsl, ver.2.0). Результаты исследования подтверждены определением фенотипической лекарственной устойчивости в автоматизированной системе BACTEC™ MGIT™ 960.
Результаты. Определены штаммы лекарственно-устойчивых M. tuberculosis, циркулирующих на территории Гомельской области, микробиологическими методами подтверждена высокая достоверность определения молекулярно-генетической лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза (к изониазиду и рифампицину — в 97,2 %, к фторхинологам — в 85,1 %, к аминогликозидам — 92,3 % случаев). Выявлен значительный удельный вес штаммов лекарственно-устойчивых M. tuberculosis с мутациями генов (45,1 %), не включенных в систему GenoType® MTBDRsl.
Заключение. Значительная генетическая вариабельность лекарственно-устойчивых штаммов M. tuberculosis требует комплексного использования всех методов определения устойчивости к лекарственным препаратам.
Ключевые слова: микобактерии туберкулеза, лекарственная устойчивость, мутации, молекулярно-генетические методы.
