CC BY
19Infringements of an intimate rhythm were marked at 60% of patients. Over the structure of infringements of intimate conductivity was dominated sinoatrial with blockade I-II of a degree. In structure of infringements of an intimate rhythm the tachycardia prevailed paraxyzmal supraventricular. Group of high risk of development of infringements of an intimate rhythm and conductivity have made sick of an epilepsy, accepting AEP groups of carbamazepine and oxcarbazepine. Conclusions: introduction dynamic cardio-physiological inspections (an electrocardiogram, out-patient monitoring EEG+ECG, holterovsky monitorings of an electrocardiogram) on the basis of KB №51 FMBA Russia has allowed to improve considerably quality of the medical-diagnostic help sick of an apilepsy and to lower risk of development of a syndrome of sudden death at inhabitants BUT Zheleznogorsk.
Key words: epilepsy, infringement of an intimate rhythm and conductivity, electrocardiography (ECG), Holter monitoring, electroencefalography (EEG), antiepileptic drugs (AED)
Статья поступила в редакцию 12.11.2010г.
УДК 616-06
© ШНАЙДЕР Н.А., КАНТИМИРОВА Е.А., МИЩЕРСКИЙ А.А., АРСЕНЬЕВА И.Г., АБРОСЬКИНА Е.А.
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ СРЕДИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АЛКОГОЛИЗМОМ В ЗАТО ЖЕЛЕЗНОГОРСК Н.А. Шнайдер12, Е.А. Кантимирова12, А.А. Мищерский2, И.Г. Арсеньева2, Е.А. Аброськина2
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ», Красноярск1; ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России»,
Железногорск, Красноярский край2, РФ
1660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. E-mail: [email protected]
266 2 9 90, Красноярский край, Железногорск, ул. Кирова, д. 5. E-mail: [email protected]
Резюме. Алкогольная полинейропатия характеризуется симметричным аксональным поражением периферических нервов с развитием моторных, сенсорных и вегетативных нарушений. В статье представлены результаты амбулаторного скрининга 79 больных хроническим алкоголизмом, состоящих на диспансерном учете у нарколога психоневрологического диспансера КБ №51 ФМБА России, по данным которого изучена частота встречаемости алкогольной полинейропатии в ЗАТО Железногорск, составившая среди указанной категории больных - 65,8%. Ключевые слова: алкогольная полинейропатия, здравоохранение, частота встречаемости, ЗАТО Железногорск
Введение. Токсическое действие алкоголя на пе- реакций организма в ответ на прямое и опосредован-
риферическую нервную систему (ПНС) было описано ное воздействие алкоголя. Ведущая роль в алкоголь-
более 200 лет назад. Еще в 1787 г. J. Lettsom связывал ном поражении отводится избыточному образованию
симптомы поражения ПНС с избыточным употребле- молекул, названных свободными кислородными ра-
нием алкоголя. Впервые симптомы этой болезни были дикалами, и последующему формированию окси-
описаны Magnus Huss в 1852 г. в книге «Alcoholismus дативного стресса. Свободные радикалы нарушают
chronicus». В России С.С. Корсаковым была впервые деятельность клеточных структур, в первую очередь
защищена докторская диссертация «Об алкогольном эндотелия, вызывая эндоневральную гипоксию и при-
параличе» в 1887 г. [1, 3]. Алкогольная полинейропа- водя к развитию нейропатии [8]. тия (АПН) характеризуется симметричным аксональ- Несмотря на успехи в изучении патогенеза и по-
ным поражением периферических нервов с развити- явление эффективных методов лечения АПН, более
ем моторных, сенсорных и вегетативных нарушений 60% больных становятся ограниченно трудоспособ-
[5]. Патогенез АПН до настоящего времени до конца ными или нетрудоспособными [4]. не выяснен [7]. Ранее считалось, что развитие АПН Цель настоящего исследования - изучение
вызывает, прежде всего, алиментарный дефицит ви- частоты встречаемости АПН среди больных хрони-
тамина В1 (тиамина), обусловленный однообразным, ческим алкоголизмом, состоящих на диспансерном
несбалансированным, преимущественно углеводным, учете у нарколога психо-неврологического диспансе-
питанием [5]. Однако токсическое действие алкоголя ра (ПНД) ФГУЗ «КБ № 51 ФМБА России» (далее - КБ
нельзя свести к одному механизму или процессу. В на- №51).
стоящее время описывается целый спектр различных Материалы и методы. Закрытое администрати
вно-территориальное образование (ЗАТО) Железно-горск входит в структуру Красноярского края и включает в себя г. Железногорск, п. Подгорный, п. Тартат, д. Шивера, д. Новый путь, д. Додоново. На территории ЗАТО проживает 103 тысячи человек, из них 86 тысяч
- взрослое население, мужчин - 40 тыс., женщин - 46 тыс. Медицинское обслуживание населения ЗАТО осуществляется КБ №51.
На учете у нарколога ПНД КБ №51 с диагнозом зависимость от алкоголя состоит 1251 человек. Однако, эти цифры не являются достоверными показателями ситуации. Выявление происходит при добровольном обращении или по направлению сотрудников милиции. В 2008 году нами проведен аудит данных официальной статистики КБ №51, по результатам которого АПН встречалась с частотой 3,1% в структуре полинейро-патий, а распространенность в популяции составила 4,6 на 100000 населения. Для уточнения реальной частоты встречаемости АПН в ЗАТО Железногорск нами был проведен амбулаторный скрининг больных с хроническим алкоголизмом на базе ПНД КБ №51.
Отбор больных осуществлялся методом случайной выборки. Критерии включения: жители ЗАТО Железногорск Красноярского края, возраст - от 18 до 90 лет, постановка на учет у нарколога с диагнозом хронический алкоголизм, исключение других возможных причин развития ПНП. Критерии исключения: жители г. Красноярска и Красноярского края, жители других регионов РФ, жители зарубежья и стран СНГ, возраст младше 18 и старше 90 лет, отсутствие установленного диагноза хронического алкоголизма, наличие сопутствующих заболеваний, могущих вызвать ПНП.
Было активно осмотрено 79 больных с хроническим алкоголизмом. Возраст больных варьировал от 24 до 71 года. Средний возраст составил 45,5 ± 10,6 [95% ДИ: 39-53] лет, мода - 48 лет. Распределение по полу и возрасту: мужчины - 59 (74,7%) чел., средний возраст
- 45,4 ± 10,6 [95% ДИ: 39-52] лет, мода - 48 лет; женщины - 20 (25,3%) чел., средний возраст - 45,9 ± 10,9 [95% ДИ: 39-53,5] лет, мода - 49,5 лет. Статистически значимых отличий по полу и возрасту не найдено (р = 0,603) (рис. 1).
Диагностика АПН проводилась с использованием комплексного неврологического обследования, включающего полимодальное исследование поверхностных и глубоких видов чувствительности на дистальных и проксимальных отделах верхних и нижних конечностей. Тактильную чувствительность исследовали при помощи монофиламента Thio-Feel 10 г (Viatris, GmbH, Германия), температурную чувствительность
- при помощи тип-терма (Viatris, GmbH, Германия), вибрационную чувствительность - с помощью негра-дуированного камертона 128 Гц. Полученные данные сравнивались с нормограммной кривой, отражающей изменение порога вибрационной чувствительности в зависимости от возраста обследуемого. Кроме того, проанализирован социальный статус наблюдаемых больных. Результаты исследования регистрирова-
Пол
Рис. 1. Средний возраст наблюдаемых больных хроническим алкоголизмом в зависимости от пола N = 79): 1 - женский пол, 2 - мужской пол.
лись, вносились в карту наблюдения, разработанную нами в соответствии с целью и задачами настоящего исследования.
Обработка полученных данных проводилась с использованием прикладного пакета статистических программ, рекомендованного для статистического анализа биомедицинских данных - STATISTICA v. 6.0 (StatSoft, USA). Описательная статистика для количественных признаков представлена в виде среднего и среднеквадратического отклонения, 95% доверительного интервала и моды, для качественных признаков в виде процентной доли и ее ошибки (Р±т). Оценка достоверности статистических различий проводилась при нормальном распределении признака с помощью критерия Стьюдента, при ненормальном распределении признака применялся критерий Манна-Уитни для независимых выборок и Вилкоксона для зависимых выборок. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждения. В результате амбулаторного скрининга больных с хроническим алкоголизмом АПН была диагностирована в 52/79 (65,8%) случаях. Уточнить данные о длительности злоупотребления алкоголем не удалось, так как в большинстве случаев больные этого не помнили, или скрывали данные анамнеза. Средний возраст дебюта симптомов поражения ПНС составил 46,9 ± 9,9, мода - 49, [95% ДИ: 41,5-53,5] лет.
АПН была впервые диагностирована нами в 20 (38,5%) случаях. Диагноз АПН был уточнен в 16 (30,8%) случаях. Диагноз АПН был подтвержден в 16 (30,8%) случаях (рис. 2).
У всех наблюдаемых больных было диагностировано симметричное дистальное поражение периферических нервов. Изолированное поражение нижних конечностей диагностировано в 22 (42,3%) случаях, сочетанное поражение верхних и нижних конечностей - в 30 (57,7%) случаях. Распределение
Постановка диагноза
Рис. 2. Распределение клинических случаев АПН в зависимости от постановки диагноза N = 52): 1 - диагноз уточнен, 2 - диагноз установлен впервые; 3 - диагноз подтвержден.
Тип полинейропатии
Рис. 3. Распределение клинических случаев АПН в зависимости от типа полинейропатии N = 52): 2 - сенсорная, 3 - вегето-сенсорная; 4 - вегето-сенсо-моторная, 5 - сенсо-моторная
по типу АПН было следующим: сенсорная - 3 (5,8%), вегето-сенсорная - 17 (32,7%), вегето-сенсо-моторная - 23 (44,2%), сенсо-моторная - 9(17,3%) случаев (рис. 3). Таким образом, в исследуемой выборке преобладала вегето-сенсо-моторная полинейропатия, что свидетельствует о поздней диагностике АПН и вовлечению всех трех типов нервных волокон в пато-
логический процесс.
Распределение клинических наблюдений в зависимости от степени тяжести АПН представлено в таблице №1, где показано, что легкая степень тяжести заболевания была выявлена в 18 (34,6%) случаях, средняя степень - в 30 (57,7%), тяжелая - в 4 (7,7%) случаях.
Таблица 1. Распределение клинических случаев в зависимости от степени тяжести алкогольной полинейропатии(Р±m)
Тип АПН Легкая степень (абс., %) ni = 18 Средняя степень (абс., %) n2 = 30 Тяжелая степень (абс., %) П3 = 4
Сенсорная 3 (16,7% ± 8,8%) - -
Вегето-сенсорная 11 (61,1% ± 11,5%) 6 (20% ± 7,3%) -
Вегето-сенсо-моторная 2 (11,1% ± 7,4%) 17 (56,7% ± 9%) 4 (100%)
Сенсо-моторная 2 (11,1% ± 7,4%) 7 (23,3% ± 7,7%) -
Таким образом, в исследуемой выборке преобладала средняя степень тяжести АПН, что так же свидетельствовало о длительном анамнезе полинейропа-тии к моменту первичной диагностики.
По социальному статусу больные с АПН распределились следующим образом: неработающие - 26 (50%) случаев, пенсионеры - 8 (15,4), работающие на городских предприятиях - 9 (17,3%), работающие на федеральных предприятиях - 9 (17,3%) случаев. Обращает на себя внимание, что в половине случаев АПН диагностирована у неработающих лиц трудоспособного возраста.
В целом, частота встречаемости АПН в ЗАТО г. Железногорск среди больных хроническим алкоголизмом была сопоставима с доступными литературными данными [7, 2, 6]. Резюмируя, следует отметить, что искажение данных официальной медицинской статистики по частоте встречаемости и
распространенности АПН в ЗАТО Железногорск, в первую очередь, обусловлено снижением критики больных к своему состоянию и сокрытием анамнеза длительного употребления алкоголя, а так же недостаточной настороженностью врачей наркологов ПНД КБ №51 при диагностике алкогольного поражения ПНС.
Выводы:
1. Частота встречаемости АПН среди больных хроническим алкоголизмом в ЗАТО Железногорск была высокой и составила 65,8%, что сопоставимо с доступными среднестатистическими данными в РФ и за рубежом.
2. В 57,7% случаев была диагностирована средняя степень тяжести АПН, а в 44,2% отмечалось поражение всех трех типов нервных волокон с развитием вегето-сенсо-моторной полинейропатии, сто свидетельствует о поздней диагностике АПН
среди больных хроническим алкоголизмом.
3. Более чем в трети случаев (38,5%) диагноз АПН был установлен нами впервые, что обусловлено низкой настороженностью наркологов и неврологов КБ №51 и отсутствием междисциплинарного взаимодействия.
4. Для улучшения оказания медицинской помощи обслуживаемому населению ЗАТО необходимо повысить уровень последипломной профессиональной подготовки специалистов КБ №51 по проблеме патологии периферической нервной системы.
Список литературы:
1. Ангельчева О.И. Алкогольная полиневропатия // Неврол. журн. - 2006. - №1. - С. 51-55.
2. Дамулин И.В., Шмидт Т.Е. Неврологические расстройства при алкоголизме // Неврол. журн. - 2004. - №2. - С.4-10.
3. Пальчик А.Б. Об исходах алкогольной невропатии // Вопр. наркол. - 1990. - №1. - С.30-33.
4. Строков И.А., Алексеев В.В., Айзенберг И.В. и др. Острая алкогольная полиневропатия // Неврол. журн. -2004. - №1. - С. 45-49.
5. Ammendola A., Gemini D., lannaccone S. et al. Gender and peripheral neuropathy in chronic alcoholism: a clinical-electroneurographic study // Alcohol and alcoholism. -2000. - Vol. 35, №4. - Р. 368-371.
6. Kucera P., Balaz M., Varsik P. et al. Pathogenesis of alhogolic neuropathy // Bratisl. Lek. Listy. - 2002. - Vol. 103, №1. - Р. 26-29.
7. Vittadini G., Buonocore M., Colli G. et al. Alcoholic polyneuropathy: a clinical and epidemiological study // Alcohol and alcoholism. - 2001. - Vol. 36, №5. - Р. 393-400.
8. Wu D., Cederbaum A.I. Alcohol, oxidative stress, and free radical damage // Alcohol. Res. Health. - 2003. - Vol. 27, №4. - Р. 277-284.
THE INCIDENCE OF ALCOCHOLIC POLYNEUROPATHY AMONG PATIENTS WITH CHRONIC ALCOCHOLISM IN ZHELEZNOGORSK N.A. Shnayder12, E.A. Kantimirova12, A.A. Mischerskij2, I.G. Arsenieva2, E.A. Abroskina2
Krasnoyarsk State Medical University of Health Care Ministry of RF, Krasnoyarsk1; Clinical Hospital №51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region2, RF
Abstract. Alcoholic polyneuropathy characterized by symmetrical axonal lesions of peripheral nerves with the development of motor, sensory and autonomic disturbances. The article presents the results of outpatient screening 79 patients with chronic alcoholism in Zheleznogorsk, according to which the frequency of alcoholic polyneuropathy was 65.8%.
Key words:: alcoholic polyneuropathy, health, frequency of occurrence, Zheleznogorsk
Статья поступила в редакцию 01.09.2010г.
УДК 616.24-001
© ВИНОКУРОВ Д.П., ДЕМКО И.В.
ЗНАЧЕНИЕ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Д.П. Винокуров1 , И.В. Демко2
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ», Красноярск; ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России»,
Железногорск, Красноярский край, РФ
1662990, Красноярский край, Железногорск, ул. Кирова, д. 5. E-mail: [email protected], [email protected] 2660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
Резюме. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - актуальная проблема респираторной патологии. В статье демонстрируется значение фибробронхоскопии в выявлении активности воспаления слизистой бронхов при ХОБЛ. Проведено 35 фибробронхоскопических исследований пациентам, страдающим ХОБЛ. Изменения эндоскопической картины у больных c ХОБЛ, в большинстве случаев, носят диффузный атрофический характер. Степень выраженности атрофических изменений чаще соответствует тяжести клинических проявлений и показателям функции внешнего дыхания. Фибробронхоскопия позволила дифференцировать новообразования бронхов, протекающие с клиникой бронхообструкции. При культуральном анализе бронхиального содержимого, в большинстве случаев, посев не давал роста, что свидетельствует о наличии в данных клинических ситуациях не инфекционно зависимого воспаления, а других механизмов возникновения, развития и прогрессирования патологического процесса.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, воспаление, фибробронхоскопия, эндобронхит, бактериологический анализ
