CC BY
113
УДК 616.155.3
ЧАСТОТА СТЕРОИДНОГО ДИАБЕТА НА ПРОГРАММНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ
И. И. Спичак 1 2, М. В. Богачева 1, Д. И. Билялутдинова 2, К. Б. Волкова 2, Е. В. Башарова 2
1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: метаболический синдром, лимфобластный лейкоз, дети, стероидный диабет.
FREQUENCY OF STEROID DIABETES ON PROGRAM POLYCHEMOTHERAPY AT CHILDREN WITH THE LIMFOBLASTNY LEUKOSIS
I. I. Spichak 1 2, M. V. Bogacheva 1, D. I. Bilyalutdinova 2, K. B. Volkova 2, E. V. Basharova 2
1 SBHCI CRPCH, Chelyabinsk, Russia
2 SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Keywords: metabolic syndrome, lymphoblastic leukemia, children, steroid diabetes.
Актуальность. Избыточный вес — одна из важнейших медико-социальных проблем современного общества. Ожирение определяется как хроническое прогрессирующее нарушение обмена веществ, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани и рецидивирующее после прекращения лечения [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточную массу тела к концу ХХ века имело почти 30 % жителей нашей планеты, то есть около 1,7 миллиарда человек [2]. В России приблизительно 25 % трудоспособного населения имеют ожирение, а 30 % — избыточную массу тела. От заболеваний, связанных с ожирением, ежегодно в мире умирают 25 млн человек, в том числе в Европе 320 тыс., в США — 280 тыс. [3]. В последние десятилетия распространенность ожирения во всем мире неуклонно возрастает. По прогнозу к 2025 г. ожирением будут страдать до 40 % мужчин и до 50 % женщин [4]. Особую тревогу вызывает катастрофическое увеличение числа тучных детей и подростков. В настоящее время в развитых странах мира до 25 % подростков имеют избыточную массу тела и 15 % страдают ожирением [8]. Диагноз «ожирение» в настоящее время устанавливается по показателю индекса массы тела (ИМТ). В детском и подростковом возрасте ИМТ выше 85 процент или диагностируется как избыток массы тела, а превышение 95 трактуется как ожирение.
В настоящее время доказано, что изменения в регуляции метаболизма, возникающие при ожирении, закономерно ведут к развитию сердечно сосудистой патологии, сахарному диабету 2-го типа, болезням суставов, бесплодию, жировому гепатозу, гиперури-кемии, злокачественным новообразованиям [5]. Ожирение у родителей более чем удваивает риск развития
ожирения во взрослом возрасте, как у тучных детей, так и у детей с нормальной в возрасте до 10 лет массой тела.
Метаболический синдром (МС) — собирательное понятие, которое объединяет группу заболеваний или патологических состояний, имеющих в основе своего развития общую причину и включает в себя наличие у одного пациента тканевой инсулинорезистентности (ИР), гиперинсулинемии, нарушение толерантности к глюкозе, первичной артериальной гипертензии, дислипидемии, а также абдоминального ожирения и гиперурикемии.
Для выявления ИР по косвенным признакам Национальным институтом здоровья США в 2001 году были сформулированы более упрощенные критерии, позволяющие диагностировать МС в рутинной клинической практике [7]:
1. Абдоминальное ожирение (окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин).
2. Гипертриглицеридемия (уровень триглицери-дов более 1,7 ммоль/л).
3. Снижение уровня холестерина ЛПВП (менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,3 ммоль/л у женщин).
4. Артериальная гипертензия (АД более 130/85 мм рт. ст.).
5. Гипергликемия натощак (более 6,0 ммоль/л).
Наличие любых трех факторов позволяет констатировать МС.
На сегодняшний день формировать группы риска развития метаболического синдрома среди детей и подростков существуют общие критерии, благодаря которым может быть осуществлен отбор детей в группу риска развития метаболического синдрома. Этими критериями являются: наличие отягощенного семейного анамнеза по развитию ожирения, сахарно-
го диабета 2-го типа, ишемической болезни сердца, ожирение и развитие гестационного диабета у матери, сокращение срока гестации, низкая (менее 2800 г) либо высокая (более 4000 г) масса тела при рождении, короткий период грудного вскармливания, раннее введение богатого белками и углеводами прикорма, наличие периодов голодания в грудном возрасте, ускоренный рост и прибавка массы в течение первых лет жизни [6].
Диагностика МС у детей сложна по причине не законченного роста и развития, не сформированного пищевого поведения, активная физическая нагрузка [8].
А при тяжелой хронической патологии все это усугубляется гипоксией, интоксикацией, что ведет к нарушению всех видов обмена веществ и как правило потере веса. В настоящее время доказано, что изменения в регуляции метаболизма, возникающие при ожирении, закономерно ведут к развитию сахарного диабета 2-го типа, болезням суставов, сердечно сосудистой патологии, бесплодию, жировому гепатозу, гиперурикемии, злокачественным новообразованиям
[4, 11].
В программе лечения острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) одним из базисных компонентов являются глюкокортикостероидные гормоны (ГКСГ), наиболее часто используются преднизолон, декса-метазон и метипред [5, 7, 9]. Однако специалисты, занимающиеся этими больными отметили, что среди множества возникающих осложнений имеет место быть стероидный сахарный диабет (ССД), который наиболее часто возникает у детей с метаболическим синдромом или у детей с отягощенной по МС семейной наследственностью [10].
Целью нашего исследования было проанализировать все случаи возникновения стероидного сахарного диабета у детей с острым лимфобластным лейкозом в 1994-2014 гг. в областном онкогематоло-гическом центре для детей и подростков им. проф. В. И. Герайна ГБУЗ ЧОДКБ.
Материалы и методы. Ретроспективно с
01.01.1994 по 01.01.2014 в областном онкогематоло-гическом центре для детей и подростков им. проф. В. И. Герайна ГБУЗ ЧОДКБ количество пациентов с острым лимфобластным лейкозом составило 462 ребенка. Подробно были проанализированы истории болезни (форма 003/у) и амбулаторные диспансерные карты развития ребенка (форма 112), пациентов, имевших осложнения в виде стероидного сахарного диабета. В течение периода наблюдения использовались четыре вида Протоколов полихимиотерапии: BFM-ALL90 (М), ALL-MB 2002, ALL-MB 2008, ALL-Baby. В исследовательскую группу вошли пациенты в возрасте от 0 до 15 лет на момент манифестации острого лимфобластного лейкоза и от 2 до 17 лет на момент возникновения осложнения в виде стероидного сахарного диабета (средний возраст 7,9 года). Все Протоколы включают в перечень препаратов один из ГКСГ: преднизолон, метипред или дексаме-тазон.
Результаты и обсуждение. В ходе изучения архива было выявлено, что из 462 пациентов с острым лимфобластным лейкозом, проходивших лечение в областном онкогематологическом центре для детей и подростков им. проф. В. И. Герайна ГБУЗ ЧОДКБ за 20 лет (1994-2014), имело место 13 случаев стероидного сахарного диабета. Таким образом, в изучаемой когорте это осложнение было редким и возникло у 2,8 % из всех пациентов с ОЛЛ, пролеченных в центре за указанный период.
В поиске закономерностей возникновения стероидного диабета у пациентов с острым лимфобласт-ным лейкозом в первую очередь было решено выяснить, на каком из препаратов ГКСГ возникло это осложнение.
Поскольку лечащие врачи отмечали фенотипиче-ское сходство большинства пациентов с осложнением в виде ССД с родственниками, которые имели не менее трех признаков метаболического синдрома, во вторую очередь было решено провести по архивным документам поиск подтверждающих это субъективное впечатление объективных данных (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительный анализ пациентов с острым лимфобластным лейкозом, осложненным стероидным сахарным диабетом на программной полихимиотерапии
Пациенты Возраст на момент первой госпит. (лет) н о Отцовская линия Материнская линия Протокол / препарат
с фенотип сходство МС фенотип сходство МС ГКС
Пациент 1 12 м - + + + ALL-MB 2008 (дексаметазон)
Пациент 2 10 м - - + + ALL-MB 2002 rez (дексаметазон)
Пациент 3 9 м - - + + BFM-90(M)rez (дексаметазон)
Пациент 4 8 ж - + + + BFM-90(M)rez (дексаметазон)
Пациент 5 15 м - - + + BFM-90(M)rez (дексаметазон)
Пациент 6 8 м - - + + BFM-90(M)rez (дексаметазон)
Пациент 7 9 мес. м - + + + ALL-Babyrez (дексаметазон)
Пациент 8 3 м + + - - BFM-90(M)rez (дексаметазон)
Пациент 9 4 ж - - + + BFM-90(M)rez (дексаметазон)
Пациент 10 5 м - - + - BFM-90(M) (преднизолон)
Пациент 11 4 ж + + - - ALL-MB 2008 (дексаметазон)
Пациент 12 2 м + + - - ALL-MB 2008 rez (дексаметазон)
Пациент 13 5 м + + - + ALL-MB 2008 (дексаметазон)
Исходя из полученных данных, размещенных в таблице 1, у 12 (92,3 %) из 13 пациентов с острым лимфобластным лейкозом стероидный сахарный диабет был обнаружен на фоне повторного курса ГКСГ.
Рецидивными по основному заболеванию, а значит длительно получавшие не только ГКСГ, но и другие цитостатические препараты, обладающие разной степенью органной токсичности, были 9 (69,23 %) пациентов, и только у 4 (30,77 %) больных ССД случился на первичном протоколе.
Среди пациентов с ССД мальчиков оказалось значительно больше — 10 (76,92 %) случаев.
Препаратом из группы ГКСГ, на котором был выявлен ССД в 12 (92,3 %) случаев оказался дексаме-тазон.
Анализ семейных данных показал, что из 13 пациентов только у одного мальчика не было данных о наличии МС у ближайших родственников по обеим линиям. Соответственно, у 12 (92,3 %) пациентов среди ближайших родственников имелись указания на наличие МС, а у 4 (30,77 %) таковые оказались и со стороны матери, и со стороны отца. Фенотипи-ческое сходство ребенка с острым лимфобластным лейкозом и осложнением в виде ССД с одним из род-
ственников, имеющим проявления МС (если такой был в наличии) имело место во всех 100 % случаев (12 из 12).
Учитывая небольшую величину выборки, статистическая обработка не проводилась, и расчетные данные имеют низкий уровень достоверности.
Выводы
1. Частота такого осложнения, как стероидный сахарный диабет, у детей с острым лимфобластным лейкозом в областном онкогематологическом центре для детей и подростков им. проф. В. И. Герайна ГБУЗ ЧОДКБ за последние 20 лет (1994-2014) составила 2,8 %.
2. При анализе группы пациентов с ОЛЛ осложненным ССД мальчиков оказалось более чем в 3 раза (77 %) больше, чем девочек (23 %)
3. Стероидный сахарный диабет чаще манифестировал на противорецидивном лечении (69,23 %), т. е. у пациентов со значительной предлеченностью.
4. Стероидный сахарный диабет чаще развивался на терапии дексаметазоном (в 92,3 %),чем на пред-низолоне.
5. Родственники с МС выявлены у 12 из 13 пациентов (92,3 %).
6. Все 100 %пациентов с ОЛЛ, осложненным ССД, имели фенотипическое сходство с родственниками, которые имели МС.
7. В связи с вышеизложенным можно отягощенный семейный анамнез по метаболическому синдрому (особенно при наличии фенотипического сходства пациента и родственника с МС) расценивать как фактор риска по осложнению «стероидный сахарный диабет». Пациентов, отнесенных в эту группу, в случае необходимости назначения дексаметазона, необходимо предварительно тестировать на толерантность к глюкозе и в последующем эффективно мониториро-вать у них уровень глюкозы крови в ходе программного лечения.
Литература
1. Аметов, А. С. Избранные лекции по эндокринологии / А. С. Аметов. — М. : МИА, 2009. — 496 с.
2. Гребова, Л. П. Морфологическая и клини-ко-функциональная характеристика девочек- подростков с конституционально-экзогенным ожирением : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. П. Гребо-ва. — М., 1998. — 23 с.
3. Дедов, И. И. Ожирение / И. И. Дедов, Г.А. Мельниченко. — М. : МИА, 2006. — 456 с.
4. Дедов, И. И. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ : руководство для практикующих врачей
/ И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Е. Н. Андреева. — М. : Литтерра, 2006. — 1080 с.
5. Казека, Г. Р. Метаболический синдром / Г. Р. Ка-зека. — Новосибирск, 2000. — 45 с.
6. Клинико-метаболические аспекты полиорганной патологии в ремиссии острого лейкоза. Возможности нутриционной коррекции / под ред. А. Н. Юма-чикова. — Тюмень, 2004. — 76 с.
7. Лебедькова, С. Е. О метаболическом синдроме у детей и подростков с ожирением / С. Е. Лебедько-ва, Т. Н. Игнатова, О. Ю. Трусова // Педиатрия. — 2010. — № 89 (2). — С. 151-155.
8. Ожирение у подростков / под ред. Ю. И. Строева. — СПб. : Атмосфера, 2003. — 345 с.
9. Ройтберг, Г. Е. Кардиология / Г. Е. Ройтберг, Т. И. Ушакова, Ж. В. Дорош. — М. : Наука, 2004. — С. 94-101.
9. Русаков, М. Н. Влияние метаболического синдрома у детей с онкогематологическими заболеваниями на частоту гемостазиологических осложнений программной полихимиотерапии / М. Н. Русаков, И. И. Спичак, Е. В. Жуковская. — Челябинск : ЧелГМА, 2012. — С. 297-301.
10. Power, C. Changes in BMI, duration of overweight and obesity, and glucose metabolism: 45 years of follow-up of a birth cohort / C. Power, C. Thomas // Diabetes Care. — 2011. — Vol. 34 (9). — P. 1986-1991.
УДК 616.12-089
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ У ДЕТЕЙ
Г. А. Глазырина 1, Н. А. Колядина 2, О. О. Сударева 2, Е. И. Васильева 2, Л. М. Штеркель 2, Т. А. Шапкина 2
1 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
2 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия,
Ключевые слова: дети, врожденный порок сердца, реконструктивные операции на сердце.
REMOTE CONSEQUENCES OF RECONSTRUCTIVE OPERATIONS ON THE HEART OF CHILDREN
G. A. Glazyrina 1, N. A. Kolyadina 2, O. O. Sudareva 2, E. I. Vasilyeva 2, L. M. Shterkel 2, T. A. Shapkina 2
1 SUSMU, Chelyabinsk, Russia
2 SBHCI CRPCH, Chelyabinsk, Russia
Keywords: children, congenital heart disease, reconstructive surgery on the heart.
Актуальность. Врожденная патология является наиболее актуальной проблемой в современной медицине. Значимость ее существенно возросла ввиду отчетливого подъема распространенности и уровня
болезней сердечно — сосудистой системы во всех возрастных группах. В структуре этих заболеваний ведущее место занимают врожденные пороки сердца (ВПС).
