CC BY
16УДК 616.081; 616.71-018.46-002
1НАЗАРОВ Х.Н., 2ЛИННИК С.А., 3МУСОЕВ Д.С., 3МИРЗОЕВ Р.Р.
ЧАСТОТА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННЫМИ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ ТРАВМАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1Кафедра хирургии отделения ГОУ ИПОвСЗ РТ г. Курган-Тюбе, Таджикистан
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный Государственный медицинский университет (ГОУВПО СЗГМУ) имени И.И.
Мечникова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
3Хатлонская областная клиническая больница имени Б. Вохидова, Таджикистан
Работа основана на результатах обследования, лечения и наблюдении 320 пострадавших с сочетанными и множественными травмами нижних конечностей (СиМТНК) и их осложнениями с 2004 по 2015 гг. Больные были разделены на две группы: контрольную - 162 пострадавших, которым осуществлялось лечение традиционным методом; основную - 158 больных, которым осуществлялись ранние малоинвазивные методы остеосинтеза, а также мероприятия, направленные на профилактику и лечение замедленной консолидации и ложных суставов переломов длинных костей нижних конечностей по специально разработанному лечебно-профилактическому алгоритму. Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены у 148 пострадавших основной и 146 контрольной группы. Замедленное сращение и ложные суставы отмечались у 21 (14,2%) пострадавшего основной и 61 (41,8%) - контрольной группы. Применение ранних мало-инвазивных технических методов остеосинтеза с использованием интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, создание первичного костного дефекта при открытых переломах костей голени, когда риск травматического остеомиелита очень высок, применение препаратов клексан и деринат у больных с замедленной консолидацией и ложными суставами на фоне остеомиелита длинных костей способствовало снижению частоты данных осложнений с 41,8% до 14,2%.
Ключевые слова: замедленная консолидация, ложный сустав, сочетанная и множественная травма.
NAZAROV KH.N., LINNIK S.A., MUSOEV D.S., MIRZOEV R.R.
FREQUENCY, PREVENTION AND TREATMENT OF FALSE JOINTS IN VICTIMS WITH CONCOMITANT AND MULTIPLE LOWER LIMB INJURY (CAMILE)
The work is based on the results of the screening, treatment and observation of320 patients with CaMILE and complications from 2004 to 2015. The control group - 162 victims. They carried out the traditional method of treatment. The study group included 158 patients. They used early minimally invasive osteosynthesis techniques and technical measures aimed at prevention and treatment of delayed consolidation and pseudoarthrosis of long bone fractures of the lower limbs (FLBLE) developed for treatment - preventive algorithm. Immediate and long-term results of treatment were studied in 148 primary victims and 146 in the control group. Slow fusion and false joints were observed in 21 (14.2%) affected the main and 61 (41.8%) in the control group. The use of early minimally invasive technical methods of osteosynthesis using intramedullary locking fixation, creation of primary bone defect with open fractures of the tibia, when the risk of traumatic osteomyelitis is very high, the use of drugs Clexane and derinat in patients with delayed consolidation and pseudoarthrosis on the background of osteomyelitis of the long bones helped to reduce delayed consolidation and pseudoarthrosis from 41.8% to 14.2%.
Key words: slow consolidation, false joint, combined and multiple trauma.
Актуальность. Частота несращений костей даже при современных методах лечения переломов достигает 30%. Это связано, прежде всего, с ростом тяжести современной техногенной травмы, а также с увеличением доли множественного и сочетанного характера повреждений [1-3]. Лечение больных с ложными суставами длинных костей остается одной из нерешенных проблем травматологии и ортопедии. Разработаны и широко применяются различные способы свободной костной аутопластики, микрохирургической трансплантации тканей, чрескостного ком-прессионно-дистракционного остеосинтеза. Тем не менее, неудовлетворительные результаты лечения ложных суставов встречаются от 6,8% до 42% [4-7]. Наиболее частые ошибки оперативного лечения - это обширное скелетирование отломков, неприменение костной пластики при наличии дефекта и нестабильный остеосинтез [8-11].
Распределение пост
Цель исследования. Изучение частоты замедленной консолидации и ложных суставов при лечении пострадавших с СиМТНК в ближайшем и отдалённом периодах травматической болезни с целью разработки лечебно-профилактического алгоритма и улучшения результатов лечения.
Материал и методы исследования. Работа основана на результатах обследования, лечения и наблюдении 320 пострадавших с СиМТНК и их осложнениями с 2004 по 2015 гг. Из них 268 (83,7%) пострадавших лечились в Хатлонской ОКБ имени Б. Вохидова города Курган-Тюбе, Республика Таджикистан, а 52 (16,3%) больных с переломами длинных костей нижних конечностей (ПДКНК) у пострадавших с СиМТНК находились на лечении в клинике травматологии и ортопедии ГОУВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова Минздрава РФ. Все больные разделены на 2 группы (табл. 1).
Таблица 1
давших по возрасту
Возраст, лет Основная группа (n=158) Контрольная группа (n=162)
n % n %
18-24 12 7,6 13 8,0
25-34 61 38,6 63 38,9
35-44 51 32,3 50 30,9
45-54 16 10,1 16 9,9
55-64 13 8,2 13 8,0
65 и старше 5 3,2 7 4,3
Всего 158 100,0 162 100,0
Контрольную (ретроспективную) группу составили 162 пострадавших, проходивших лечение с 2004 по 2009 гг. Этим больным осуществлялось лечение традиционным методом. В основную группу вошли 158 больных, которым проведено проспек-
Назаров Х.Н. - Таджикистан, г. Курган-Тюбе, махала Вахдат-2, дом 289; тел.: +992939602222; E-mail: sino2004@mail.ru
тивное наблюдение. Им применялись ранние малоинвазивные технические методы остео-синтеза и мероприятия, направленные на профилактику и лечение замедленной консолидации и ложных суставов ПДКНК по специально разработанному лечебно-профилактическому алгоритму с учётом выявленных ранее осложнений у больных контрольной
группы. Возраст пострадавших колебался от 18 до 69 лет (табл. 1).
Преобладали пострадавшие в возрасте 25-45 лет - 70,9% и 69,8% соответственно в основной и контрольной группах.
Групповое
В основной и контрольной группах преобладали мужчины (70,9% и 70,4% соответственно) (табл. 2).
Распределение пострадавших по механизму полученной травмы приведено в таблице 3.
Таблица 2
: пострадавших по полу
Пол Основная группа (п=158) Контрольная группа (п=162)
п % п %
Мужчины 112 70,9 114 70,4
Женщины 46 29,1 48 29,6
Всего 158 100,0 162 100,0
Таблица 3
Распределение больных по механизму полученной травмы
Механизм травмы Основная г руппа (п=158) Контрольная группа (п=162)
п % п %
ДТП 120 75,9 119 73,5
Кататравма 21 13,3 23 14,2
Производственная 12 7,6 13 8,0
Другие 5 3,2 7 4,3
Всего 158 100,0 41 100,0
Как видно из таблицы 3, в основной и контрольной группах наиболее часто причиной травмы были ДТП - 75,9% и 73,5%, далее падение с высоты (кататравма) - 13,3% и 14,2% соответственно. Большинство пострадавших в обеих группах доставлены в больницу на попутном транспорте - 55,7% и 56,1% соответственно, без оказания первой медицинской помощи (ПМП). Несвоевременное оказание ПМП отрицательно влияло на тяжесть состояния пострадавших и последующий её исход.
У 320 пострадавших в основной и контрольной группах при СиМТНК установлено 578 (279 в основной и 289 в контрольной группе) переломов костей нижних конечностей, бедра - 232 (113 в основной и 119 в
контрольной), костей голени - 323 (158 в основной и 165 в контрольной) и костей стопы - 13 (8 в основном и 5 в контрольной). Моносегментные переломы костей нижних конечностей были у 126, переломы двух диафизар-ных сегментов - у 158 пациентов, трех - у 30 и четырех - у 6 пострадавших (табл. 4).
Как видно из таблицы 4, наиболее часто встречались моносегментные переломы костей голени и ипсилатеральные переломы. Процентное соотношение моно- и полисегментных ПДКНК в основной и контрольной группах было аналогичным.
Таким образом, по полу, возрасту, механизму травмы, поступлению, локализации и видам переломов больные обеих групп были репрезентативными.
Таблица 4
Клинико-анатомическая классификация ПДКНК у пострадавших с СиМТНК (n= 320)
Вид переломов Основная группа Контрольная группа Всего
n % n % n %
Моносегментные (голени) 39 24,7 38 23,5 77 24,0
Моносегментные (бедро) 25 15,8 24 14,8 49 15,3
Ипсилатеральные (бедра и голени с одной стороны) 30 19,0 32 19,7 62 19,4
Билатеральные (обеих голеней) 20 12,7 21 13,0 41 12,8
Билатеральные (обеих бедер) 8 5,0 9 5,6 17 5,3
Контрлатеральные (бедра и голени на противоположных сторонах) 19 12,0 19 11,7 38 11,9
3-х сегментов нижних конечностей (бедра и обеих 11 7,0 12 7,4 23 7,2
голеней)
3-х сегментов нижних конечностей (обеих бедер и 3 1,9 4 2,5 7 2,2
голени)
4-х сегментов нижних конечностей 3 1,9 3 1,8 6 1,9
Всего 158 100,0 162 100,0 320 100,0
Для диагностики повреждений и оценки тяжести состояния пострадавших применяли клинический, рентгенологический, ультразвуковой (УЗ), УЗ дуплексное сканирование, лабораторный и электрофизиологический методы исследований, а также, по показаниям, больные проходили дополнительное обследование в виде компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Все полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (m). Расчеты производили на персональном компьютере с использованием функциональных возможностей MS Excel, а также пакета прикладных программ «Statistica-6,0». Достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюден-та. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при значении р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Учитывая то, что большинство пострадавших при поступлении находились в пограничном или нестабильном состоянии, при лечении всех
198 закрытых ПДКНК в контрольной группе на реанимационном этапе применяли консервативную тактику лечения. Остеосинтез при закрытых ПДКНК больным контрольной группы в основном был произведён в состоянии субкомпенсации и стойкой компенсации травматической болезни. Всего выполнено 154 остеосинтезов, из них 116 (75,3%) первичных и 38 (24,7%) повторных. Погружной остеосинтез пластинами и винтами применен в 104 случаях, интрамедул-лярный остеосинтез без блокирования - в 9. Остеосинтез аппаратами наружной фиксации (АНФ) выполнен в 41 случае. Надо отметить, что в контрольной группе первичная хирургическая обработка (ПХО) раны при открытых тяжелых ПДКНК на фоне тяжелых множественных и сочетанных травм выполнялась у всех пострадавших. Однако, её объём был несколько сужен по сравнению с пациентами, получившими аналогичные переломы у пострадавших основной группы. Отсекали лишь явно нежизнеспособные ткани, придерживались правил наибольшей эконо-
мии в отношении кости. Для стабилизации отломков при открытых ПДКНК на реанимационном этапе применяли в основном консервативные методы лечения, преимущественно с помощью скелетного вытяжения - в 42 случаях, гипсовой повязки - в 34 случаях. Остеосинтез открытых переломов на реанимационном этапе произведён всего в 12 случаях, в 6 случаях при переломах костей голени был наложен АНФ, в 5 случаях переломы кости голени и в одном - бедра были фиксированы спицами. На фоне проводимой интенсивной терапии на ранних этапах клинических наблюдений необходимый остеосинтез (на 2-9 сутки) был выполнен в 17 случаях. Отсроченный остеосинтез произведен в 56 случаях. Поздний первичный остеосинтез выполнен в 4, повторный поздний остеосинтез - в 22 случаях. Всего рео-стеосинтез при лечении закрытых и открытых ПДКНК произведен в 38 (24,7%) и 39 (35,1%) случаях соответственно, что свидетельствует о несостоятельности и достаточно высокой частоте местных и общих осложне-
ний первичного остеосинтеза. Особенно много осложнений отмечалось при лечении тяжелых открытых переломов костей голени с тяжелыми сочетанными и множественными травмами. В целом, лечение пострадавших с ПДКНК на фоне сочетанных и множественных травм в контрольной группе показало отсутствие чёткого научно обоснованного дифференцированного подхода.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены у 146 (90,1%) пострадавших контрольной группы, получивших 221 (70,8%) ПДКНК. Сращение переломов в целом наступило в 177 (80,1%) наблюдений, но отмечалось значительное увеличение числа местных осложнений. Ложный сустав и замедленное сращение наблюдались практически с идентичной частотой - 30 (20,5%) и 31 (21,2%) случаев соответственно. Частота возникновения ложных суставов и замедленного сращения у пострадавших при лечении ПДКНК с СиМТНК в зависимости от локализации и методов лечения приведена в таблице 5.
Таблица 5
Частота образования ложных суставов и замедленного сращения у пострадавших с СиМТНК в зависимости от локализации и методов лечения (п=61)
Методы лечения Закрытые переломы Открытые переломы Всего
бед ро голень бедро голень
п % п % п % п % п %
Скелетное вытяжение и гипсовая повязка 1 1,6 3 4,9 1 1,6 5 8,2 10 16,4
Накостный остеосинтез 3 4,9 6 9,8 4 6,6 16 26,2 29 47,5
Интрамедуллярный остеосинтез без блокирования 1 1,6 - - 1 1,6 - - 2 3,3
АНФ 1 1,6 4 6,6 3 4,9 12 19,7 20 32,8
Всего 6 9,8 13 21,3 9 14,8 33 54,1 61 100,0
Согласно таблице 5, ложные суставы и замедленное сращение в 19 (31,1%) случаях наблюдались при закрытых переломах, причинами замедленного сращения и несраще-
ния перелома в этих случаях были несостоятельность и перелом фиксатора. В 42 (68,9%) случаях ложный сустав и замедленное сращение встречались при открытых переломах, их
причинами был присоединение травматического остеомиелита. Ложный сустав и замедленное сращение чаще встречались при переломах костей голени - в 46 (75,4%) случаях, что, с одной стороны, связано с высокой частотой перелома данной локализации, а с другой свидетельствует об особенности кровообращения костей голени. По методикам лечения ложный сустав и замедленное сращение в основном наблюдались после накостного остеосинтеза - в 29 (47,5%) случаях.
Для улучшения исходов лечения при СиМТНК в основной группе придерживались обоснованного и индивидуального подхода оказания помощи, с использованием малоин-вазивной технологии и применением усовершенствованного лечебно-профилакти-ческого алгоритма замедленного сращения и ложного сустава. При оперативном лечении закрытых переломов длинных костей нижних конечностей в первую очередь использовали остеосин-тез интрамедуллярными гвоздями с блокированием (61), как метод, наиболее отвечающий всем требованиям профилактики замедленного сращения и ложного сустава. У пациентов с открытыми переломами II группы по АО - Л8-Ш и ША по Я. вшШо в 24 (29,3%) случаях при многооскольчатых раздробленных переломах, когда риск травматического остеомиелита высок, произведено создание первичного костного дефекта с последующим выращиванием регенерата на аппарате Илизарова. Для профилактики и лечения ложных суставов ПДКНК в 59 случаях применялось последовательное использование чрескостного и блокированного остеосинтеза (БИОС) по методике «аппарат - затем - гвоздь» (АЗГ). При стабильном остеосинтезе и гнойной инфекции не удаляли имплантаты, а устанавливали двухпро-светный дренаж и проводили активно-
промывное аспирационное лечение растворами антисептиков одновременно с антибактериальной терапией, подобранной по антибиотико-грамме. При несросшихся переломах и ложных суставах, сопровождающихся травматическим и послеоперационным остеомиелитом, у 29 больных применялась радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита (РХООО) с удалением металлоконструкций, последующим чрескостным компрессионно-дистракционным остеосинтезом (ЧКДО).
Клексан - низкомолекулярный гепарин -и деринат являются препаратами выбора у больных с ложными суставами на фоне остеомиелита длинных костей. Их применение способствовало более полному проникновению необходимых субстратов в очаг воспаления и ложного сустава, перестройке костного ауто-пластического материала, интенсифицировало обменные процессы в очаге поражения.
Ближайшие результаты лечения изучены у 148 пострадавших, получивших 253 ПДКНК. Сращение переломов в целом наступило в 229 (90,5%) наблюдениях. Замедленная консолидация и ложные суставы наблюдались у 21 (14,2%) пациентов.
Заключение. Таким образом, применение ранних малоинвазивных технических методов остеосинтеза с использованием ин-трамедуллярного блокирующего остеосинте-за, создание первичного костного дефекта при открытых переломах костей голени при высоком риске травматического остеомиелита, а также применение препаратов клексан и деринат у больных с замедленной консолидацией и ложными суставами на фоне остеомиелита длинных костей способствовали снижению замедленной консолидации и частоты возникновения ложных суставов с 41,8% до 14,2%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анкин Л.^ Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). - M., 2004. 174 с.
2. Гиршин С.Г. Kлинические лекции по неотложной травматологии. - M., 2004.544 с.
3. Neubauer T., Wagner M., Hammerbauer C.H. Open fractures and infection. //Acta Chir. Orthop. Trauvatol. Cech. - 2006. -Vol. 73, N5. - P. 301-312.
4. Гилев Я.Х., Пронских А.А., Mилюков А.Ю., Тлеубаев Ж.А. Интра-медуллярный остеосинтез штифтами с блокированием у больных с политравмой. // Политравма. - 2009. - № 1. - С. 53-57.
5. прилова И.А., Подорожная В.Т., Ардашев И.П., Черницов С.В. Различные виды костно-пластических материалов для восстановления костной структуры. // Политравма. - 2008. - № 4. - С. 60-64.
6. Соломин Л.^ Основы чрескост-ного остеосинтеза аппаратом Илизарова Г.Л.. - СПб.: Mорсар А.В., 2005. -
544 с.
7. Pape H.C., Rixen D., Morley J. et all. Inpact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patient with multiple injuries at risk for complications (bor-derine patients)// Ann. Surg. - 2007. - Vol. 246, N3. - P.491-501.
8. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и соавт. Политравма. - Новосибирск, 2003. - 492 с.
9. Попова Л.А., Волосатова Т.А. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с последствиями травм опорно-двигательной системы // Гений ортоп. - 2005. - №4. - С.52-56.
10. Пронских А.А. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой. // Политравма. -2006. - №1. - С. 43-47
11. Weninger P., Figl M., Spitaler R. et all. Early undreamed intramedullary nailing of femoral fractures is safe in patients thoracic trauma. //J. Trauma. - 2007. - Vol. 62, N3. - P. 692-696.
НАЗАРОВ Х.Н., ЛИННИК С.А., МУСОЕВ Д.С., МИРЗОЕВ Р.Р.
Х,ОЛАТХ,ОИ ТАКРОРШАВЙ, ПЕШГИРЙ ВА ТАБОБАТИ БУГУМ^ОИ ЦАЛБАКИ ДАР БЕМОРОН БО ОСЕБ^ОИ ЯК^ОЯЮ БИСЁРАИ ПОЙ^О
Калимахои асосй: сустширагирй, бугумхои калбакй, осебхои якчря ва бисера.
Тадцицот дар асоси натица%ои муоинаю табобат ва назорати 320 нафар осебдидагон бо осебхои якцояю бисёраи пощо ва ориза%ои ощо аз соли 2004 то 2015 гу-заронида шудааст. %амаи беморон ба ду гуру% тацсим карда шудаанд. Гуру%и назорати аз 162 нафар осебдидагон иборат буд. Ба ощо табобат%о бо усул%ои маъмули анъанави гузаронида шудааст. Ба гуру%и асоси 158 беморон дохил карда шуданд. Ши-касти устухощои дарозруяи пощо дар ин гуру% барма%ал бо усул%ои камосеби му-ста%камкуни ва %амчунин чорабинщо нисбати пешгирию табобати сустширагири ва бугумхои цалбаки аз руи алгоритми тартибдодаи табобатию пешгири гузаронида ме-шавад. Натица%ои наздик ва дурнамои табобат%о дар 146 бемори гуру%и назорати ва 148 нафар дар гуру%и асоси мавриди та%лил царор гирифтанд. Сустширагири ва бугум%ои цалбаки дар 61 (41,8%) осебдидагони гуру%и назорати ва 21 (14,2%) нафар гуру%и асоси мушо%ида гардидаанд. Муста%камкунии барма%ал бо усул%ои камосеби техники бо истифода аз пайвандащои цулфакдор ва %ам тартиб додани нуцсони авва-линдарацаи устухон %ангоми шикаст%ои кушодаи устухощои соц, ки хавфи устухон-шикани осеби баланд аст, инчунин истифодабарии доруворщои клексан ва деринат дар беморон бо сустширагири ва бугум%ои цалбаки якцоя бо устухоншикании устухощои дарозруя ба пастшавии сустширагирию бугум%ои цалбаки аз 41,8% то 14,2% натица бахшид.
