CC BY
28УДК 616-081; 616.71-018.46-002
1НАЗАРОВ Х.Н., 2ГАИБОВ А Д.
ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ И МНОЖЕСТВЕННЫХ ТРАВМАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1Кафедра хирургии отделения ГОУ ИПОвСЗ РТ г. Курган-Тюбе, Хатлонская областная клиническая больница имени Б. Вохидова
2Кафедра хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино
^ В статье проанализированы результаты диагностики, лечения и наблюдения 310 пострадавших с"^ сочетанными и множественными травмами нижних конечностей (СиМТНК), разделённых на 2 группы: контрольную -162 больных, которые лечились по общепринятой методике, основную - 148 больных, получивших лечение усовершенствованными методами. В основной группе для лечения СиМТНК использовали малоинвазивную технологию и усовершенствованный лечебно-профилактический алгоритм тромбоэмбо-лических осложнений. Летальные исходы на профильном клиническом этапе от ТЭЛА в основном группе отмечались у 3 (2,0%), в контрольной - у 7 (4,3%) пострадавших. Ближайшие и отдаленные результаты лечение изучены у 148 пострадавших основной и 126 контрольной группы. Тромбоэмболические осложнения наблюдались у 34 (23,0%) пострадавших основной и 67 (53,2%) - контрольной групп. Своевременная диагностика и применение малоинвазивной технологии остеосинтеза и специальные меры профилактики тромбоэмболических осложнений способствовали снижению летальности от ТЭЛА с 4,3% до 2,0% и числа тромбоэмболических осложнений - от 53,2% до 23,0%.
Ключевые слова: тромбоэмболических осложнений, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбоз ^глубоких вен (ТГВ). Венозная тромбоэмболия (ВТЭ). ^
NAZAROV KH.N., GAIBOV A.D.
DIAGNOSIS, PREVENTION AND TREATMENT OF THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN COMBINED AND MULTIPLE INJURIES OF THE LOWER EXTREMITIES (CAMILE)
The article analyzes the results of the diagnostic, treatment and observation of 310 patients with CaMILE. Patients were divided into 2 groups. The control group consisted of 162patients who were treated by the generally accepted method from 2004 to 2009. The study group included 148patients who received the treatment by improved methods in the periodfrom 2010 to 2014. In the main group ofpatients, for the treatment of CaMILE were applied minimally invasive technology and advanced treatment and prophylaxis of thromboembolic complications. The lethal outcomes on the profile clinical stage from pulmonary embolism in the main group were observed in 3 (2.0%), while in the control in 7 (4.3%) patients. Immediate and long-term results of the treatment were studied in 148 victims of the main and 126 patients of the control group. Thromboembolic complications were observed - in 34 patients of the main group (23.0%) and 67 (53.2%) of the affected controls. Timely diagnosis and the use of minimally invasive osteosynthesis techniques and special measures of prevention of thromboembolic complications contributed to the decline in mortalityfrom pulmonary embolism from 4.3% to 2.0% and the number of thromboembolic complications from 53.2% to 23.0%.
Key words: thromboembolic complications, pulmonary embolism (PE), deep vein thrombosis (DVT), venous ^thromboembolism (VTE). ^
Актуальность. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) - одна из ведущих проблем здравоохранения и третье по распространенности сердечно-сосудистое заболевание после ишемической болезни сердца и инсульта [1, 2].
Профилактика и ранняя диагностика тромботи-ческих осложнений сочетанных и множественных травм нижних конечностей (СиМТНК) являются актуальными проблемами. Венозный тромбоз развивается при сочетанных повреждениях костей и сосудов, замедлении тока крови и изменении её свойств. Эти элементы появляются при любом оперативном вмешательстве и при травме [3]. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и её ветвей является наиболее частым и грозным осложнением у пациентов травматологического профиля и служит непосредственной причиной смерти каждого четвертого умершего больного с повреждением опорно-двигательного аппарата [4]. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей у пациентов с СиМТНК ведет в дальнейшем к развитию посттромбофлеби-тического синдрома (ПТФС), следствием которого является функциональная и анатомическая неполноценность конечности, часто вызывающая потерю трудоспособности [5]. При благоприятном течении ТЭЛА в последующем у больных развивается тяжелая хроническая гипертензия малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью [4]. Госпитальные тромбоэмбо-лические осложнения - не фатальная неизбежность,
При возрастном распределении больных в основной и контрольной группах преобладали пострадавших в возрасте 25-45 лет - 70,9% и 69,8% соответственно.
Распределение пострадавших по полу приведено в таблице 2.
В основной и контрольной группах преобладали мужчины (70,9% и 70,4% соответственно).
Гаибов А.Д. - профессор кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, д.м.н., профессор; тел.: +992918470017; e-mail: gaibov [email protected]
это реальная опасность, которую врач должен предвидеть и стараться предотвратить. «Идеальный» метод исследования вен нижних конечностей должен обладать следующими характеристиками: неинвазивность, высокая информативность, безопасность для пациента, воспроизводимость, визуализация вен системы нижней полой вены (НПВ) на всем протяжении, легочной артерий, возможность проведения на постели больного, низкая стоимость. Этим требованиям отвечает ультразвуковое (УЗ) дуплексное сканирование.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения тромбоэмболических осложнений у больных с СиМТНК.
Материал и методы исследования. Работа основана на результатах обследования, лечения и наблюдения 310 пострадавших с СиМТНК и их осложнениями, находящихся на лечении в период с 2004 по 2014 гг. Все больные были разделены на 2 группы. Контрольную (ретроспективную) группу составили 162 пострадавших, их лечение проводилось традиционными методами. В основную группу вошли 148 больных, которым проведено проспективное наблюдение. Им применялись ранние малоинвазивные методы остеосинтеза, использовали усовершенствованный способ профилактики тромбоэмболических осложнений. По полу, возрасту, механизмам травмы и поступлению в стационар больные обеих групп были репрезентативными. Возраст пострадавших колебался от 18 до 69 лет (табл. 1).
В таблице 3 приведено распределение больных по механизму травмы.
Как видно из таблицы 3, в основной и контрольной группах чаще причиной травмы были ДТП и падение с высоты (кататравма).
В таблице 4 приведены способы транспортировки пострадавших.
Как видно из таблицы 4, большинство пострадавших доставлены в стационар на попутном транспорте без оказания надлежашей медицинской помощи.
Таблица 1
Распределение пострадавших по возрасту
Возраст, лет Основная группа (n=148) Контрольная группа (n=162)
n % n %
18-24 11 7,4 13 8,0
25-34 57 38,5 63 38,9
35-44 48 32,4 50 30,9
45-54 15 10,2 16 9,9
55-64 12 8,1 13 8,0
65 и старше 5 3,4 7 4,3
Всего 148 100,0 162 100,0
Таблица 2
Групповое распределение пострадавших по полу
Пол Основная группа (п=148) Контрольная группа (п=162)
N % п %
Мужчины 105 70,9 114 70,4
Женщины 43 29,1 48 29,6
Всего 148 100,0 162 100,0
Таблица 3
Распределение больных по механизму травмы
Механизм травмы Основная группа (п=148) Контрольная группа (п=162)
п % п %
ДТП 113 76,4 119 73,5
Кататравма 19 12,8 23 14,2
Производственная 12 8,1 13 8,0
Другие 4 2,7 7 4,3
Всего 148 100,0 162 100,0
Таблица 4
Транспортировка пострадавших
Способы транспортировки пострадавших Основная группа (п=148) Контрольная группа (п=162) Всего
п % п % п %
Машиной скорой помощи 24 16,2 25 15,4 49 15,8
Попутной машиной 82 55,4 91 56,1 173 55,8
Перевод из других мед. учреждений 42 28,4 46 28,5 88 28,4
Всего 148 100,0 162 100,0 310 100,0
Несвоевременное оказание первой медицинской помощи (ПМП) и транспортировка пострадавших немедицинским персоналом отрицательно влияли на тяжесть их состояния и исход лечения.
У 310 пострадавших в основной и контрольной группах при СиМТНК установлено 554 (265 в основной и 289 в контрольной группе) перелома костей нижних конечностей, в частности: бедра -227 (108 в основной и 119 в контрольной), костей голени - 316 (151 в основной и 165 в контрольной) и костей стопы - 11 (6 в основном и 5 в контрольной). Моносегментные переломы костей нижних конечностей выявлены у 119, переломы двух ди-афизарных сегментов - у 155 пациентов, трех - у 30 и четырех - у 6 пострадавших (табл. 5). Как видно из таблицы 5, наиболее часто встречались
ипсилатеральные переломы и моносегментные переломы костей голени, реже - билатеральные переломы костей голени, моносегментные переломы бедра и контрлатеральные переломы, несколько реже - переломы 3-х сегментов нижних конечностей (бедро и обеих голеней), еще реже билатеральные переломы бедер, 3-х сегментов нижних конечностей (обеих бедер и голени) и 4-х сегментов нижних конечностей. Следует отметить, что моносегментные и полисегментные переломы костей нижних конечностей сочетались с повреждением сосудов, органов других областей, переломами костей верхних конечностей, таза и позвоночника. Соотношение моно- и полисегментных ПДКНК в основной и контрольной группах было аналогичным.
Таблица 5
Клинико-анатомическая классификация ПДКНК у пострадавших с СиМТНК (n= 310)
Вид переломов Основная группа Контрольная группа Всего
n % n % n %
Моносегментные (голени) 35 23,7 38 23,5 73 23,6
Моносегментные (бедра) 22 14,9 24 14,8 46 14,8
Ипсилатеральные (бедра и голени с одной стороны) 29 19,6 32 19,7 61 19,7
Билатеральные (обеих голеней) 19 12,8 21 13,0 40 12,9
Билатеральные (обоих бедер) 8 5,4 9 5,6 17 5,5
Контрлатеральные (бедра и голени на противоположных сторонах) 18 12,2 19 11,7 37 11,9
3-х сегментов нижних конечностей (бедра и обоих голеней) 11 7,4 12 7,4 23 7,4
3-х сегментов нижних конечностей (обоих бедер и голени) 3 2,0 4 2,5 7 2,3
4-х сегментов нижних конечностей 3 2,0 3 1,8 6 1,9
ВСЕГО 148 100,0 162 100,0 310 100,0
Все полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (m). Расчеты проводили на персональном компьютере с использованием функциональных возможностей Excel, а также пакета прикладных программ «Statistica-6,0». Достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при значении р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Летальные исходы на профильном клиническом этапе в контрольной группе отмечались у 10 пострадавших, причинами явились: тяжелая ЧМТ -1, сепсис на фоне тяжелой травмы органов брюшной полости - 1, жировая эмболия - 1 и ТЭЛА - 7 (4,3%). Отдаленные результаты изучены у 126 пострадавших контрольной группы. Тромбоэмболические осложнения наблюдалось у 67 (53,2%) пострадавших. Также выяснилось, что ТГВНК и ТЭЛА развиваются не только на ранних сроках лечения, сразу после травмы, но и в более поздние - в период амбулаторного лечения. Это подтверждает тот факт, что во время стационарного лечения у данных пациентов каких-либо признаков ТГВНК не наблюдалось, что позволяет предполагать, что фактор «триады Вирхова», а именно - повреждения стенок, возникающие в момент травмы, не могут играть ведущей роли в венозном тромбозе на поздних сроках лечения. В большинстве случаев ТГВНК
у больных с СиМТНК встречался при переломах бедра (60,7%). Риск развития ТГВНК при консервативном лечении скелетным вытяжением и накостном остеосинтезе с последующим применением гипсовой повязки также высок - 50% и 32,1% соответственно. Тромбоэмболические осложнения часто наблюдались при ипсилате-ральных - 46,4% и контрлатеральных - 28,6% переломах бедра и голени.
На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что переломы нижних конечностей, особенно при СиМТНК, являются высоким риском развития тромбоэмболических осложнений в ближайшем и отдаленном периодах травматической болезни. Причины этих осложнений во многом связаны с длительной иммобилизацией конечности гипсовыми повязками и, соответственно, с гиподинамией. Для улучшения исходов наиболее тяжелых политравм у пострадавших основной группы мы придерживались системы так называемого «damage control» (контроль повреждений). Согласно «damage control», оперативное лечение повреждений как внутренних органов, так и опорно-двигательного аппарата разделяется на два этапа: в первые сутки выполняются минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции типа декомпрессивной мини-трепанации черепа, лапаротомии при повреждениях внутренних органов, торакосинтез и т.п., а переломы крупных костей, прежде всего бедра и
костей голени, иммобилизуются аппаратами наружной фиксации или скелетным вытяжением.
Для улучшения результатов лечения СиМТ-НК придерживались индивидуально обоснованной схемы оказания специализированной помощи с применением малоинвазивной технологии и усовершенствованного лечебно-профилактического алгоритма тромботи-ческих осложнений. При оперативном лечении закрытых переломов длинных костей нижних конечностей чаще прибегали к остеосинтезу интрамедуллярными гвоздями с блокированием, как методу, наиболее отвечающему всем требованиям профилактики поздних тромбозов глубоких вен. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений при лечении переломов длинных костей нижних конечностей следует воздерживаться от использования методов остеосинтеза предполагающих иммобилизацию смежных суставов на фоне ортостатических нагрузок. Учитывая меньший процент ВТЭО при проведении регионарных анестезиологических пособий, все оперативные вмешательства на нижних конечностях проводили под регионарной спинальной анестезией 0,5% раствором «Маркаина спинала». Меньший процент ВТЭО при проведении регионарной анестезии обусловлен: а) мощным стресс-ли-митирующим эффектом данной анестезии, при котором не происходит большого выброса адреналина, глюкокортикостероидов, медиаторов боли и воспаления, которые является факторами гиперкоагуляции; б) усилением кровотока в глубоких венах нижних конечностях; в) снижением потребности в гемотрансфузии на фоне адекватной антиноцицептивной защиты (полное купирование болевого синдрома); меньшей медикаментозной нагрузкой на пациента препаратами, приводящими к повышению свертываемости крови.
Нами усовершенствован диагностический и лечебно-профилактический алгоритм тром-боэмболических осложнений при СиМТНК (рис.), состоящий из неспецифических и специфических мероприятий. Неспецифические мероприятия: статическая эластическая компрессия нижних конечностей, ЛФК, возвышенное положение ног, лечебный дренирующий массаж, ранняя стабильная фиксация отломков, ранняя активизация больного, восстановление ОЦК и нормализация гемодинамики, адекватная анестезия, предупреждение инфекционных осложнений. Специфические мероприятия: применение антикоагулянтов и антитромбоци-тарных препаратов. Из антикоагулянтов прямого действия предпочитали использовать клексан или эноксапарин натрия. Их преимущество заключается в высокой эффективности, низком
риске кровотечения, одноразовом применении без необходимости лабораторного контроля. Препараты имеют более длительный период полувыведения и быстрого достижения высокой концентрации в плазме. Клексан или энок-сапарин натрия принимали все пострадавшие на реанимационном этапе с высокой и средней степенями риска развития ТГВ и ТЭЛА в течение 3-4 дней. При планировании остеосинтеза назначали Клексан за 6-12 часов до операции и продолжали инъекции в течение 6-7 дней после операции. Кроме того, нами с целью дополнительной профилактики интраоперационных тромбоэмболических осложнений, помимо стандартной инфузии низкомолекулярного гепарина, у 78 пострадавших с СиМТНК использовали ингаляционный гепарин.
Для проведения ингаляционной терапии гепарином нами был использован компрессорный небулайзер Pari Boy (Германия). За 1 час до проведения операции на нижней конечности больному проводилась ингаляция раствора гепарина в течение одной минуты. В камеру небулайзера вливался раствор, приготовленный ex temporo, 5000 Ед нефраксонированно-го гепарина + 5 мл изотонического раствора. Пациент спокойно дышал аэрозолем, не форсируя дыхание, после окончания процедуры переводился в операционную. Эффект при однократной ингаляции наблюдался уже через 5 минут, максимум действия приходился на 20 часов от начала ингаляции, а антикоагулянт-ний эффект сохранялся до 36-48 часов. Доза гепарина при таком способе введения была в 2-4 раза меньше, чем при парентеральном его введении.
Так как большинство тромбозов глубоких вен протекают без клинической симптоматики, всем пациентам с переломами длинных костей нижних конечностей при нахождении в стационаре производилось ультразвуковое исследование вен не реже одного раза в неделю. Учитывая, что большинство тромбозов глубоких вен становятся клинически значимыми в период амбулаторного наблюдения, пациентам с переломами длинных костей нижних конечностей также рекомендовали еженедельное ультразвуковое исследование венозной системы. При обнаружение признаков ТГВ все пациенты находились под наблюдением и лечением сосудистого хирурга и травматолога. Надо отметить, что УЗ-дуплексное сканирование с цветным картированием сосудов является высокоинформативным методом диагностики тромбоза магистральных вен. Важным, на наш взгляд, является также ранняя активация пациентов, обеспечивающая активную деятельность мы-шечно-венозной помпы.
Диагностический и лечебно-профилактический алгоритм тромбоэмболических осложнений при СиМТНК
Летальные исходы на профильном клиническом этапе в основной группе отмечались у 6 (4,0%) пострадавших, причинами были тяжелый сепсис на фоне сочетанной травмы органов брюшной полости - 1, жировая эмболия - 1, синдром острого легочного повреждения
(СОЛП) - 1 и ТЭЛА - у 3 (2,0%). Летальность при ТЭЛА, по сравнению с контрольной группой, снизилась на 2,3%.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены у 148 пострадавших, получивших 259 ПДКНК. В ближайшем и отдаленном пери-
одах травматической болезни тромбоэмболи-ческие осложнения наблюдались у 34 (23,0%) пострадавших, что, по сравнению с контрольной группой, снизилось на 30,2%.
Для проведения ингаляционной терапии гепарином нами был использован компрессорный небулайзер Pari Boy (Германия). За 1 час до проведения операции на нижней конечности больному проводилась ингаляция раствора гепарина в течение одной минуты. В камеру небулайзера вливался раствор, приготовленный ex temporo, 5000 Ед нефраксонированного гепарина + 5 мл изотонического раствора. Пациент спокойно дышал аэрозолем, не форсируя дыхание, после окончания процедуры переводился в операционную. Эффект при однократной ингаляции наблюдался уже через 5 минут, максимум действия приходился на 20 часов от начала ингаляции, а антикоагулянтний эффект сохранялся до 36-48 часов. Доза гепарина при таком способе введения была в 2-4 раза меньше, чем при парентеральном его введении.
Так как большинство тромбозов глубоких вен протекают без клинической симптоматики, всем пациентам с переломами длинных костей нижних конечностей при нахождении в стационаре производилось ультразвуковое исследование вен не реже одного раза в неделю. Учитывая, что большинство тромбозов глубоких вен становятся клинически значимыми в период амбулаторного наблюдения, пациентам с переломами длинных костей нижних конечностей также рекомендовали еженедельное ультразвуковое исследование венозной системы. При обнаружение признаков ТГВ все пациенты находились под наблюдением и лечением сосудистого хирурга и травматолога. Надо отметить, что УЗ-дуплексное сканирование с цветным картированием сосудов является высокоинформативным методом диагностики тромбоза магистральных вен. Важным, на наш взгляд, является также ранняя активация пациентов, обеспечивающая активную деятельность мышечно-венозной помпы.
Летальные исходы на профильном клиническом этапе в основной группе отмечались у 6 (4,0%) пострадавших, причинами были тяжелый сепсис на фоне сочетанной травмы органов брюшной полости - 1, жировая эмболия - 1, синдром острого легочного повреждения
(СОЛП) - 1 и ТЭЛА - у 3 (2,0%). Летальность при ТЭЛА, по сравнению с контрольной группой, снизилась на 2,3%.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены у 148 пострадавших, получивших 259 ПДКНК. В ближайшем и отдаленном периодах травматической болезни тромбоэмболи-ческие осложнения наблюдались у 34 (23,0%) пострадавших, что, по сравнению с контрольной группой, снизилось на 30,2%.
Заключение. Своевременная диагностика, применение малоинвазивных методов остео-синтеза и мероприятия тромбо-профилактики по усовершенствованному лечебно-профилактическому алгоритму при лечении СиМТНК способствовали снижению летальности при ТЭЛА с 4,3% до 2,0%, частоты её развития - с 53,2% до 23,0%. Для профилактики развития поздних тромбозов глубоких вен при остео-синтезе переломов длинных костей нижних конечностей, помимо стабильной фиксации, необходимо обеспечить пациенту ходьбу и движения в смежных суставах поврежденных конечностей, что обеспечивает деятельность мышечно-венозной помпы. Остеосинтез интра-медуллярными гвоздями с блокированием, как метод, наиболее отвечающий всем требованиям профилактики поздних тромбозов глубоких вен, является операцией выбора при закрытых переломах длинных костей нижних конечностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cipolle M.D., Wojcik R., Seislove E. et al. The role of surveillance duplex scanning in preventing venous thromboembolism in trauma patients // J. Trauma.- 2002.- V. 52, N 3.- P. 453-462.
2. Giannadakis K., Leppek R., Gotzen L. et al. Thromboembolism. Complication in multiple trauma patients: an underestimated problem? Results of a clinical observational study of 50 patients // Ibid.- 2001.- V. 72, N 6.- P. 710-716.
3. Баешко А.А. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Ангиология сегодня. -2002.- С.9-14.
4. Ageno W., Sguizzato A., Garcia D. Epidmiology and risk factors of venous thromboembolism // Semin Tromb Hemost. -2006. - V. 32, № 7. - P. 651- 658.
5. Коробков В.Н. Тромбоэмболия легочной артерии в хирургии. - Казань, 2011. - 64 с.
^HA3A?Oß X.H., FOHBOß A.4,.
ТAШХИС, ПЕШГИРЙ BA ТAБOБAТИ OPmAX^ PArxp XAНГOMИ OCЕБXpИ
nAHEACTA BA СЕPШУMOPИ AВДOMXpИ nOËH
Кафедраи чарро^ии ДТИБКСТ ВТ ва XPA Ч,Т дар ш. E¡урFoнтеппа. Беморхонаи клиникии вилоятии Хатлон ба номи Б. Во^идов
Кафедраи беморщои чарро^ии № 2 ДДТТ ба номи Aбyалñ ибни Сино
Калима^ои калидп: ориза^ои суддабандй, суддабандии шараёни шуш, суддабандии вена^ои амикд.
Дар мaцoлa mmu^u maшxuc, maбoбam ва нaзopamu 310 цабрдмда 6o ocеб^ou пайвама ва cеpшyмopu aндoщou паён m ба 2 гуруу mavcwu карда шyдaнд, маврмдм смутт цapop гupuфm. ry^p^u тн^ши 162 бемoppo дар бар гupuфma бй ycyn^ou маьмули maбoбam карда шyдaaнд. Ба гурущ m^um-u 148 бемop дoxuл карда шyд, m бю ycy^ou maкмuлдoдa maбoбam гupuфmaнд. Дар гypy^u атcu, бapou maбoбamu ocеб^ou пайвама ва cеpшyмopu aндoщou тён mеxнoлoгuяu мyocup ва aтгopumмu maкмuтдoдau nешгupй ва maбoбamuu opuзa^ou е^ддабанди ucmuфсдa б}рда шyд. Фaвmu бемopoн дар мapxuтau mummu caнцuшй аз cyддaбaндuu шараёт шуш дар гypy^u атcu дар 3 бемop (3%) ва дар гypy^u caнцuшй дар 7 бемop (4,3%) ба цайд гupuфma шуд. Hamuyaçou бармащп ва мuнбaьдau maбoбam дар 148 бемopu гypy^u атcu ва 126 бемopu гуру/^u тн^ши мaвpuдu oмyзum цapop гupuфm. Оpuзa^ou cyддaбaндй дар 34 (23,0%) бемopu гypy^u атcu ва 67 (53,2%) бемopu гypy^u caнцuшй ба цайд гupuфma шуд.
Таштcu capuвaцmñ ва ucmuфсдau mеxнoлoгuяu мyocupu ocmеocuнmез ва ycyn^ou мaxcycu пеmгupuu opuзa^ou cyддa-банди 6oucu mcm гammaнu фaвmu бемopoн аз cyддaбaндuu шараёт шуш гamma, нumoндoд^o аз 4,3% mo 2,0%ратданд. Чumюндoд^ou myмopau opuзa^ou cyддaбaндй аз 53,2% mo 23,0% mcm гaшmaнд.
