ЧАСТОТА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И ПОКАЗАТЕЛЬ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ 3-ГО УРОВНЯ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.55-005.284 doi: 10.31712/2221-7355-2020-10-3-259-264

ЧАСТОТА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И ПОКАЗАТЕЛЬ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ 3-ГО УРОВНЯ

КАМИЛОВА М.Я., КАЛАНДАРОВА М.Х.,

ДЖОНМАХМАДОВА П.А, НАЗАРОВА Ч.А., НАЗАРБЕКОВА Ш.А.

ГУ «Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перина-тологии» МЗиСЗН РТ

Цель исследования. Изучить связь показателя перинатальной смертности с частотой операций кесарева сечения в стационаре 3-го уровня.

Материал и методы. Объект исследования - стационар 3-го уровня. Материал исследования - истории родов женщин, родоразрешенных операцией кесарево сечение, годовые отчеты за 2017, 2018, 2019 годы. Метод исследования -ретроспективный анализ историй родов.

Результаты. Установлено снижение частоты кесарева сечения и повышение соотношения естественных родов к родам путем операции кесарево сечение в динамике 3-х лет. Изучение структуры показаний к операции кесарево сечение позволило выявить резервы снижения частоты кесарева сечения за счет правильной подготовки к беременности женщин с рубцом на матке и правильного ведения беременности у женщин с тазовым предлежанием плода. Показано, что высокие цифры показателя частоты кесарева сечения не снижают перинатальной смертности. Заключение. Необходим регулярный анализ случаев кесарева сечения с использованием современных технологий. Ключевые слова: частота кесарева сечения, перинатальная смертность, коэффициент эффективности

CESARIAN SECTION FREQUENCY AND PERINATAL MORTALITY INDICATOR IN 3-LEVEL HOSPITAL

KAMILOVA M.YA., KALANDAROVA M.KH.,

DZHONMAKHMADOVA P.A, NAZAROVA CH.A., NAZARBEKOVA SH.A.

State Establishment «Tajik Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology» of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan

Aim. Explore the connection between perinatal mortality indicator and frequency of caesarean section in 3-level hospital. Material and methods. The object of research is 3-level hospital. Materials - cards of woman with caesarian section, reports for 2017-2019 years. The research method is a retrospective analysis.

Results. A decrease of caesarian section frequency and an increase in the ratio of naturally labors to labors with caesarian section in 3 years period were found. The investigation of caesarian section reasons revealed reserves of decreasing of caesarian section frequency - due to correct preparation for pregnancy of women with uteri suture, and correct control of pregnancy of woman with breach presentation. It was shown, that high indicators of caesarian section do not reduce perinatal mortality.

Conclusion. Regular analysis of caesarean section cases using modern technologies is required. Key words: caesarian section frequency, perinatal mortality, coefficient of effectively

Актуальность

В современном акушерстве кесарево сечение является наиболее частой акушерской операцией. Имеется ряд объективных причин этого явления. В последние годы отмечена тенденция возрастания числа женщин, у которых первые роды происходят в возрасте старше 30 лет, что часто сочетается с отягощенным гинекологическим анамнезом или привычным невынашиванием беременности, а также с наличием у них различных соматических заболеваний, обуславливающих патологическое

течение беременности. Немаловажный вклад вносят внедрение в практику вспомогательных репродуктивных технологий, рост числа женщин с рубцом на матке, отказ от акушерских щипцов при осложнениях в родах, расширение показаний со стороны плода [1].

В связи с этим кесарево сечение в последние годы приобретает социально-экономическую значимость. Это объясняется увеличением частоты кесарева сечения, которое не относится к методу родоразрешения естественным путем.

Абдоминальное родоразрешение имеет целью следовать главному принципу перинатальной медицины - сохранение здоровья матери и бережное родоразрешение для плода. Однако при достижении частоты кесарева сечения 15% снижение перинатальной смертности приостанавливается. Кроме того, кесарево сечение сопряжено с повышенной частотой осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, а также при последующих операциях. Далеко не во всех случаях возрастание частоты кесарева сечения снижает перинатальную смертность. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности в некоторых регионах России превышали средние показатели по стране, а частота кесарева сечения в этих регионах составляла 30%. Исследованиями ВОЗ показано, что при достижении удельного веса кесарева сечения в структуре всех видов родоразрешения 10%-15% показатель материнской и перинатальной смертности не снижается [6, 7, 9].

Цель исследования

Изучить связь показателя перинатальной смертности с частотой операций кесарева сечения в стационаре 3-го уровня.

Материал и методы исследования

Объектом исследования явился стационар 3-го уровня - ГУ «Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии» (ТНИИАГиП) МЗиСЗН Республики Таджикистан. Материалом исследования послужили истории

родов женщин, поступивших в ТНИИАГиП в 2019 году и их новорожденных, родоразре-шенных путем операции кесарево сечение, годовые отчеты в данном стационаре за 2017-2019 годы. Проведен ретроспективный анализ этой документации и статистическая обработка полученных данных.

Статистическая обработка включала вычисление частоты (абсолютное число случаев кесарева сечения, деленное на общее количество родов и умноженное на 100). Подсчет показателя перинатальной смертности -количество перинатальных смертей на 1000 рождений. Оценка эффективности кесарева сечения в отношении перинатальных исходов проведена путем подсчета коэффициента эффективности по формуле:

коэффициент эффективности кесарева сечения = частота кесарева сечения в регионе х на перинатальную смертность в данном регионе/ частота кесарева сечения в данном учреждении х на перинатальную смертность в данном учреждении.

Результаты и их обсуждение В изученном учреждении в 2017 году заре-гестрировано 8567 родов, в 2018 году - 10023 родов, в 2019 году - 11080 родов. В эти же годы операцией кесарево сечение родоразрешены 2004, 1874, 2005 женщин, что составило 23,4%, 18,7% и 18,1% соответственно (рис. 1). Как видно из рисунка, частота кесарева сечения в динамике прослеженных трех лет имела тенденцию к снижению, несмотря на рост количества родов.

25,ООК

20,00%

15.00%

ЮЛОК

5,00%

23,40%

0,00%

2017 2013 2019

Рис. 1. Частота кесарева сечения по годам в изученном учреждении

Важной задачей современного акушерства является снижение частоты кесарева сечения за счет увеличения частоты родов естественным путем женщин с рубцом на матке [2].

Одним из показателей качества существующей политики по снижению частоты

кесарева сечения в учреждениях является показатель отношения количества родов через естественные родовые пути к количеству кесаревых сечений. Соотношение количества родов через естественные пути к родам операцией кесарево сечение в

динамике изученных лет составило 3,3 в 2017 году, 4,3 - в 2018 году и 4,5 в 2019 году (рис. 2).

Данное соотношение характерно для стационаров 3-го уровня, где отмечается кон-

5 4 3 2 1 0

Как видно из представленных в таблице данных, в динамике по годам структура и удельный вес показаний к операции кесарево сечение практически не менялись. Самым распространенным показанием к операции кесарево сечение во все годы явился рубец на матке в сочетании с осложнениями, в большинстве случаев ввиду несостоятельности рубца на матке (30,9%, 32,8%, 44,6%). Рубец на матке является показанием к повторной операции кесарево сечение почти у каждой 3-й женщины. Тазовое предлежание, согласно клиническому протоколу, используемому в нашей стране, при сочетании с такими состояниями, как аномалии развития матки, рубец на матке, крупный плод, гипоксия плода, переношенная беременность, отягощенный репродуктивный анамнез, определенная экс-трагенитальная патология матери - являются

центрация контингента женщин с тяжелыми акушерскими осложнениями и экстрагени-тальной патологией.

Показания к операции кесарево сечение представлены в таблице.

показанием к операции кесарево сечение. В изученном нами учреждении удельный вес тазового предлежания в структуре показаний в операции составил 5%-5,5%. Показание к операции кесарево сечение «преждевременная отслойка плаценты» определено в 5,9% случаев в 2019 году и в 8,1% случаев в 2017 году среди всех операций. Удельный вес обструктивных родов ввиду неправильного вставления головки (асинклитическое, лобное, задний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва, низкое поперечное стояние стреловидного шва), клинически узкого таза в 2017 и в 2018 годах был примерно одинаковым и составил 6,2% и 6,1%. А в 2019 году несколько снизился до 4,9%. Тяжелая преэклампсия в сочетании с другими акушерскими осложнениями или осложнениями самой тяжелой преэклампсии

Рис. 2. Соотношение количества естественных родов к родам операцией кесарево сечение в изученном учреждении

Показания к операции кесарево сечение в изученном учреждении в динамике за 2017, 2018, 2019 годы

Показания Год

2017 2018 2019

Рубец на матке + осложнение 30,9% 32,8% 44,6%

Тазовое предлежание + осложнение 5,5% 5,5% 5%

Обструктивные роды 6,2% 6,1% 4,9%

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 8,1% 6,7% 5,9%

Тяжелая преэклампсия+ осложнения 6,7% 6,8% 6,0%

Другие 42,6% 42,1% 33,6%

являлась показанием к операции кесарево сечение примерно в 6% случаев ежегодно.

Учитывая, что абдоминальное родораз-решение имеет целью следовать главному принципу перинатальной медицины - со-

хранения здоровья матери и бережного родоразрешения для плода, мы сочли целесообразным проследить по годам динамику перинатальной смертности в изученном учреждении (рис. 3).

70 60 50 ФО 30 20 10

2017 г

2010 г

2013 г

Рис. 3. Коэффициент перинатальной смертности (в промилях) в динамике изученных лет

Как видно из представленного графика, отмечалось снижение коэффициента перинатальной смертности в данном учреждении в динамике по годам с 63,1 на 1000 родов до 49,1 на 1000 родов. Однако цифры перинатальной смертности в данном учреждении значительно превышали данные по стране. Это объясняется концентрацией тяжёлого контингента беременных женщин в стационаре высокого уровня. Согласно данным официальной статистики, в Таджикистане перинатальная смертность составила в 2017 году 17,1, в 2018 году - 23,5, в 2019 году - 17,3 на 1000 родов.

Коэффициент эффективности применения операции кесарева сечение для улучшения перинатальных исходов в изученном учреждении в динамике изученных лет составил 0,14 в 2017 году, 0,26 в 2018 году и 0,19 в 2019 году. Самая высокая частота кесарева сечения (23,4%) отмечалась в 2017 году, в этом же году установлен самый низкий коэффициент эффективности (0,14) данного способа родоразрешения для улучшения перинатальных исходов. Согласно данным ВОЗ (2015), при достижении частоты кесарево сечение 15% снижение перинатальной смертности приостанавливается. Результаты настоящего исследования подтверждают данные ВОЗ.

Частота кесарева сечения, в целом, растет во всем мире, однако этот показатель различается не только в различных странах, но в различных стационарах в пределах одной страны. В 2014 году частота кесарева сечения в мире составила 19,1%, а среднегодовой при-

рост ее составляет 4,4%. Наиболее высокие цифры частоты кесарева сечения отмечены в странах с высоким уровнем развития, самые низкие - в странах с низким уровнем развития. Так, в Европейских странах частота кесарева сечения возросла за последние годы до 22%, в Великобритании - до 25%, в Канаде в 2006 году частота кесарева сечения составила 26,8%, в Австралии - 31%, Мексике - 40% в государственных больницах, 70% - в частных клиниках. В России частота кесарева сечения колеблется от 18% до 30% в разных регионах и в среднем составляет 28 на 100 родов, в США - 30%. Значительно возросла частота кесарева сечения в Бразилии (57%) и Мексике (в некоторых учреждениях достигает 70%). В настоящее время в 50% стран мира частота кесарева сечения составляет больше 15%. Самые высокие значения данный показатель имеет место в странах Карибского бассейна, северной Америке и Европе. В Таджикистане частота кесарева сечения в г. Душанбе, где сконцентрированы стационары 2-го и 3-го уровней, уровень частоты кесарева сечения бывает наивысшим, составляя 12,8%. Показано, что уровень стационара определяет показатель частоты кесарева сечения, которая колеблется от 3% до 42% [3, 4, 5, 7, 8].

Заключение

Таким образом, хорошей тенденцией в изученном учреждении является постепенное снижение частоты кесарева сечения, что свидетельствует о поддержке политики по снижению частоты кесарева сечения. Полученные данные по структуре показаний к операции кесарево сечение позволяют предпо-

ложить об имеющихся резервах дальнейшего снижения частоты кесарева сечения. Одним из таких резервов являются роды у женщин с рубцом на матке. Своевременная оценка рубца на матке и внедрение метропластики до планирования беременности с последующим планированием беременности позволят сократить число операций кесарева сечения по причине несостоятельного рубца. Другим резервом являются беременные с тазовым предлежанием. Беременным с тазовым пред-лежанием, одноплодной беременностью, сроком беременности 36 недель и больше при отсутствии осложнений необходимо прово-

дить наружный поворот плода на головку. Нашими исследованиями показано, что высокие цифры показателя частоты кесарева сечения не снижают перинатальной смертности, поэтому необходимым вмешательством, улучшающим качество помощи матерям и детям, является регулярный анализ случаев кесарева сечения с использованием современных технологий, таких как система М. Робсон, позволяющая оценивать эффективность каждой операции кесарево сечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян Э.К., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство. Национальное руководство.- М.: ГЭОТАР Медиа, 2015.- 608 с.

2. Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Гурьева М.С., Кабанов И.В. и др. Снижение частоты кесарева сечения и перинатальных потерь в стационаре уровня ЗА с использованием классификации Робсона // Доктор. Ру.- 2019.- № 4 (159).- С. 8-13.

3. Орлова В.С., Калашникова И.В., Булгаков Е.В. и др. Современная практика операции кесарево сечение за рубежом// Научные ведомости.- 2015.- № 18(161), Вып. 23.- С. 12-18.

4. Радзинский В.Е., Логутова Л.С., Краснопольский В.И. Кесарево сечение. Проблемы абдоминального акушерства /под ред. В.И. Краснопольского.- М.: Специальное издательство медицинских книг (СИМК), 2018.- 224 с.

5. Рымашевский А.Н., Набока Ю.Л., Потапова М.В. Современные проблемы абдоминального родораз-решения //Медицинский вестник юга России.- 2013.-№2.- С. 20-24.

6. Саввина Н.В., Новгородова У.Р. Кесарево сечение и пути снижения репродуктивных потерь // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2015.- №23 (4).- С. 24-26.

7. Степанова Р.Н. Проблема родоразрешения женщин после предшествующего кесарева сечения // Ульяновский медико-биологический журнал.- 2018.-№3.- С. 19-27.

8. Boatin A., Schlotheuber A., Betran A.P. Within country inequalities in cesarean section rates: observational study of 72 low and middle income countries // Obstet. Gynecol. Surv.- 2018.-Vol. 73 (6).- Р. 333-334.

REFERENCES

1. Aylamazyan E. K., Serov V. N., Radzinskiy V. E., Saveleva G. M. Akusherstvo. Natsionalnoe rukovodstvo [Obstetrics. National leadership]. Moscow, GEOTAR Media Publ., 2015: 608 s.

2. Gurev D. L., Okhapkin M. B., Gureva M. S., Kabanov I. V., Snizhenie chastoty kesareva secheniya i perinatalnykh poter v statsionare urovnya 3A s ispolzovaniem klassifikat-sii Robsona [Using the Robson Classification to Reduce Rates of Cesarean Section and Perinatal Loss in a 3A-Level Hospital]. Doktor.Ru. [Doctor.Ru]. 2019; 4 (159): 8-13.

3. Orlova V. S., Kalashnikova I. V., Bulgakov E. V., Sovremennaya praktika operatsii kesarevo sechenie za rubezhom [The contemporary practice of cesarean section abroad]. Nauchnye Vedomosti. [Scientific Reports]. 2015; 18(161): 12-18.

4. Radzinskiy V. E., Logutova L. S., Krasnopolskiy V. I. Kesarevo sechenie. Problemy abdominalnogo akusherstva [Caesarean. Problems of abdominal obstetrics]. Moscow, Spetsialnoe izdatelstvo meditsinskikh knig (SIMK) Publ., 2018: 224.

5. Rymashevskiy A. N., Naboka Yu. L., Potapova M. V. Sovremennye problemy abdominalnogo rodorazresh-eniya [Contemporary problems of abdominal delivery]. Meditsinskiy Vestnik Yuga Rossii. [Medical Bulletin of the South of Russia]. 2013; 2 : 20-24.

6. Savvina N. V., Novgorodova U. R. Kesarevo sechenie i puti snizheniya reproduktivnykh poter [The cesarean section and ways of decreasing of reproductive losses]. Problemy Sotsialnoy Gigieny, Zdravookhraneniya i Istorii Meditsiny. [Problems of Social Hygiene, Health Care and Medical History]. 2015; 23 (4): 24-26.

7. Stepanova R. N. Problema rodorazresheniya zhen-shchin posle predshestvuyushchego kesareva secheniya [Problems of delivery after cesarean section]. Ulyanovskiy Mediko-biologicheskiy Zhurnal. [Ulyanovsk Medical and Biological Journal]. 2018; 3: 19-27.

8. Boatin A., Schlotheuber A., Betran A. P. Within country inequalities in cesarean section rates: obser-va-tional study of 72 low and middle income countries. [Obstet. Gynecol. Surv.]. 2018; 73 (6): 333-334.

9. Nakamura-Pereira M. et al. Use of Robson classification to assess cesarean section rate in Brazil: the role of source of payment for childbirth. //Reprod. Health.-2016.- Vol. 13 (suppl. 3).- S. 128.

Сведения об авторах: Камилова Мархабо Ядгаровна - зав. акушерским отделом ТНИИ АГиП, д.м.н., доцент; e-mail: marhabo1958@mail.ru Каландарова Мархабо Хотамовна - докторант - PhD ТНИИ АГиП; e-mail: marhabo200188@ mail.ru

Джонмахмадова Парвина Ашрафбековна -

докторант - PhD НИИ АГиП; e-mail: parvina2055@ mail.ru

Назарова Джамиля Амонкуловна - врач акушер-гинеколог; e-mail: nazira22@mail.ru Назарбекова Шарифа Акимбековна - врач акушер-гинеколог; e-mail: sharifa@mail.ru

9. Nakamura-Pereira M., Use of Robson classification to assess cesarean section rate in Brazil: the role of source of payment for childbirth. [Reprod. Health.]. 2016; 13 (suppl. 3): 128.

Information about authors:

Kamilova Markhabo Yadgarovna - Head of the Obstetrics Division of the State Establishment «Tajik Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology» of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Doctor of Medical Sciences, Associate Professor; e-mail: marhabo1958@mail.ru Kalandarova Markhabo Khotamovna - Postgraduate of the State Establishment «Tajik Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology» of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan; e-mail: marhabo200188@mail.ru

Dzhonmakhmadova Parvina Ashrafbekovna

- Postgraduate of the State Establishment «Tajik Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology» of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan; e-mail: parvina2055@mail.ru Nazarova Dzhamilya Amonkulovna - Obstetrician-gynecologist; e-mail:nazira22@mail.ru Nazarbekova Sharifa Akimbekovna - Obstetrician-gynecologist; e-mail: sharifa@mail.ru Nazarbekova Sharifa Akimbekovna - gynecology of MTSH10. E-mail: sharifa@mail.ru

БАСОМАДХОИ ЧАРРОХИИ БУРИШИ КДЙСАРЙ ВА НИШОНДОДХОИ ФАВТИ ПЕРИНАТОЛОГЙ ДАР СТАТСИОНАРИ САТХИ 3-ЮМ

КОМИЛОВА М.Я., каландарова М.Х.,

ЧОНМАХМАДОВА П.А., НАЗАРОВА ЧА НАЗАРБЕКОВА Ш.А.

МД "Пажудишгоди акушерй, гинекологй ва перинатологй" -и Вазорати тандурустй ва хифзи ичдимоии адолии Чумхурии Тоцикистон

Макради тадкщот. Омузиши вобастагии нишондицандаи фавти перинатологй дар басомади рафти царроции буриши цайсарй дар дар статсионари сатци 3-юм.

Мавод ва усул;о. Объекты тад^и^от - статсионари сатци 3-юм. Маводи тащщот - вара^аи бемории таваллуди занон, царроции ицозатдодашудаи бурриши цайсарй, цисоботи солцои 2017, 2018, 2019. Усули тадцщот-тацлили ретроспективии вара^аи бемории таваллуд.

Натица;о. Муайян гардид, ки дар динамикаи 3 сол таносуби зоидани табий нисбат ба таваллуди бо тарзи царроции бурриши цайсарй мутаносибан баланд мебошад. Омузиши сохтори нишондицанда барои царроции буриши цайсарй ошкор намуд, ки басомади паст кардани бурриши цайсарй аз цисоби дуруст тайёр намудани зани цомиладори дорои захми бачадон бо насли бандшудаи кос цой дорад. Нишон дода шуда, ки натицацои баланди басомадцои буриши цайсарй фавти перинатологиро кам намегардонад. Хулоса. Зарурати тацлили доимии буриши цайсарй бо истифода аз технологияцои муосирцой дорад. Калима;ои асосй: басомади буриши цайсарй, фавти периноталогй, коэфитсенти муфид