CC BY
72
УДК 618: 61:347.77
ПРИМЕНЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ РОБСОНА
ДЛЯ ПОИСКА ПУТЕЙ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Л.В. Ткаченко, Т.А. Веровская, Т.И. Костенко, Т.В. Складановская, Н.И. Свиридова, Л.К. Бабаева
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Изучены исходы беременности и родов, закончившихся операцией кесарева сечения, в соответствии с классификацией Робсона с целью изыскания путей снижения частоты оперативного родоразрешения в стационаре 3-го уровня. Определены механизмы снижения частоты кесарева сечения в акушерском стационаре: прегравидарная подготовка в группах риска по преждевременным родам и оценка перинатальных факторов риска, персонализированный подход к методам преиндукции родов у пациенток высокой группы риска, особенно при доношенной беременности, рациональное ведение родов, профилактика первого кесарева сечения, увеличение родоразрешений через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке.
Ключевые слова: кесарево сечение, рубец на матке, классификация М. Робсона.
DOI 10.19163/1994-9480-2020-2(74)-87-90
APPLYING THE ROBSON CLASSIFICATION TO FIND WAYS TO REDUCE THE FREQUENCY OF CESAREAN SECTION OPERATIONS
L.V. Tkachenko, T.A. Verovsky, T.I. Kostenko, T.V. Skladanowsky, N.I. Sviridova, L.K. Babayeva
FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation
The outcomes of pregnancy and childbirth, which ended with a cesarean section, were studied in accordance with Robson's classification in order to find ways to reduce the frequency of surgical delivery in a level 3 hospital. The mechanisms to reduce the frequency of cesarean section in an obstetric hospital are defined: pregravid preparation in risk groups for preterm delivery and assessment of perinatal risk factors, a personalized approach to methods of pre-induction of parturition in high-risk patients, especially in full-term pregnancy, rational management of parturition, prevention of the first cesarean section, an increase in delivery through the natural birth canal in pregnant women with a scar on the uterus.
^y word: C-section, scar on the uterus, the classification of M. Robson.
Кесарево сечение, осуществляемое по медицинским показаниям, позволило добиться снижения материнской и перинатальной смертности, однако в последние десятилетия отмечается стабильный рост частоты кесарева сечения (КС) во всем мире. При этом влияние частоты абдоминального родоразрешения на показатели материнской и перинатальной заболеваемости, а также на социально-экономическую составляющую данного вопроса, по-прежнему остаются недостаточно изученными. Но точно можно сказать, что кесарево сечение, как и любое хирургическое вмешательство, сочетается с возможностью развития осложнений у матери как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Неблагоприятное влияние оперативного родоразрешения на состояние здоровья матери влечет за собой увеличение риска внутри-больничных инфекций.
Для выяснения этиологических факторов, определяющих частоту кесарева сечения и поиска путей решения этой проблемы необходим комплекс мероприятий, первоочередным из которых
является выделение групп беременных женщин, которым выполнялось кесарево сечение.
В 2001 году M. Robson предложил оценивать работу акушерских стационаров по 10-групповой классификации, что позволяет анализировать частоту КС в каждой группе, сравнивать ее с другими стационарами и находить пути снижения доли абдоминального родоразрешения. В 2015 г. данная классификация была одобрена ВОЗ, которая рекомендовала ее использовать в различных акушерских клиниках. В 2016 г. FIGO рекомендовала классификацию Робсона в качестве глобального стандарта для оценки, мониторинга и сравнения показателей КС в учреждениях здравоохранения.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучение исходов беременности и родов, закончившихся операцией кесарева сечения, в соответствии с классификацией Робсона и изыскание путей снижения частоты оперативного родоразрешения в стационаре 3-го уровня.
[ЩсохпГПГО^Я^!
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить группы с наибольшим влиянием на частоту кесарева сечения и в ВОКПЦ № 2.
2. Проанализировать динамику частоты кесарева сечения в ВОКПЦ № 2 за период 2018-2019 гг.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведен ретроспективный анализ историй родов пациенток ВОКПЦ № 2 за 2018 и 2019 годы с использованием 10-групповой классификации Робсона. В соответствии с принципом классификации каждая пациентка могла попасть только в одну определенную группу. Классификация Робсона приведена в табл. 1.
Таблица 1
Классификация Робсона
Проанализировано 8706 историй родов на базе ГБУЗ ВОКПЦ № 2, из которых 4456 - за 2018 г. и 4250 - за 2019 г.
Для статистической обработки полученных данных был применен пакет прикладных программ Statistica 10 с использованием непараметрических критериев.
В целом частота абдоминальных родоразре-шений в ВОКПЦ № 2 не претерпела существенных изменений в 2019 г. по сравнению с 2018 г. (табл. 2).
При этом доля абдоминальных родов снизилась в 2019 г. в 1, 5, 7-й и выросла в 10-й, во 2-й и 4-й группах.
Таблица 2
Процент кесарева сечения в каждой группе за 2018-2019 гг.
Группа 2018 2019
количество КС в группе
абс. % абс. %
1 106 6,50 80 4,78
2 271 16,50 389 23,20
3 31 1,90 40 2,39
4 111 6,70 170 7,14
5 651 39,60 454 27,10
6 65 4,00 70 4,18
7 74 4,50 28 2,33
8 94 5,70 82 4,91
9 16 1,00 20 1,19
10 224 13,60 342 20,42
Наиболее существенный вклад в частоту КС в 2018-2019 гг. внесли 2-я группа, 5-я и 10-я группы (первородящие с доношенной одноплодной беременностью, головным предлежанием, которым выполнялась индукция родов или плановое кесарево сечение; повторнородящие в доношенном сроке, одним плодом и кесаревым сечением в анамнезе, а также преждевременные роды при одноплодной беременности, головном предлежа-нии и рубцом на матке).
Абсолютное лидерство в структуре оперативного родоразрешения в течение двух лет сохраняет группа женщин с рубцом на матке, 78,2 % из которых оперируются вновь. Каждое четвертое абдоминальное родоразрешение в Перинатальном центре выполнялось при наличии рубца на матке. Однако в 2019 г. количество абдоминальных родов в данной группе удалось снизить на 12,5 % за счет более тщательного отбора беременных для проведения родов per vias naturalis.
Несомненно, персонализированный подход к пациенткам данной группы позволит снизить процент абдоминальных родов, но вне зависимости от различия в протоколах необходимо отметить, что основным направлением в профилактике роста частоты КС является адекватное ведение родов и профилактика первой операции.
Группы Характеристики
1 Роды первые, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание. Спонтанная родовая деятельность
2 Роды первые, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода. Плановая индукция родов или плановое кесарево сечение
3 Роды повторные, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода. Спонтанная родовая деятельность
4 Роды повторные, доношенная одноплодная беременность без рубца на матке, головное предлежание плода. Плановая индукция родов или плановое кесарево сечение
5 Роды повторные, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода, 1 и более рубец на матке
6 Роды первые, одноплодная беременность, тазовое предлежание плода
7 Роды повторные, одноплодная беременность, тазовое предлежание плода, в том числе рубец на матке
8 Многоплодная беременность, в том числе рубец на матке
9 Одноплодная беременность, поперечное или косое положение плода, в том числе рубец на матке
10 Одноплодная беременность, преждевременные роды, головное предлежание плода, в том числе рубец на матке
[ЩсохпгпГО^Я^!
На втором месте мы отметили высокую частоту кесарева сечения в группе 2 более 23 %, причем в 2019 г. отмечено увеличение числа абдоминальных родов на 6,7 % относительно 2018 г. Причиной стабильно высокой частоты является то, что частота программированных родов в перинатальном центре увеличивается с каждым годом вследствие специфики учреждения. Основными показаниями для преиндукции являются декомпен-сированный сахарный диабет, перенашивание беременности и преэклампсия, требующая досрочного родоразрешения.
Стабильно высокой, с тенденцией к росту (13,6 % в 2018 г. и 20,4 % в 2019 г.) в течение последних двух лет остается частота кесарева сечения у пациенток при преждевременных родах, одноплодной беременности. Высокая частота КС в группе № 10 оправдана современными акушерскими подходами, и изыскать резервы снижения количества родоразрешающих операций в данной группе возможно только при проведении адекватной предгравидарной подготовки, особенно в группах риска.
Четвертой по частоте влияния на структуру оперативных родов стала 1-я группа, казалось бы, самая благоприятная для завершения родов через естественные родовые пути. При попытке классифицировать случаи экстренного кесарева сечения в данной группе нами определено, что основную долю показаний к операции вносит дистресс плода, аномалии родовой деятельности, включая патологический прелиминарный период, предшествующий развитию родовой деятельности. Данные причины мы считаем управляемыми при адекватной оценке перинатальных факторов риска и рационального мониторинга за состоянием плода. Таким образом, основным резервом для снижения случаев оперативных родов являются группы 1, 2, 3, 4.
Стабильной остается частота операции и в группах пациенток с тазовым предлежанием плода (6-я и 7-я группы) 4 % в 2018 г. и 4,1 % в 2019 г. На сегодняшний день в Федеральных клинических рекомендациях» и проекте протокола «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» используется практика европейских стран, где решение о методе родоразрешения в данной акушерской ситуации принимает женщина. Беременные активно пользуются этим правом, что не позволяет акушерам-гинекологам, даже при наличии условий консервативного родоразрешения, выбрать тактику вагинальных родов. Одним из путей снижения абдоминальных родов в данных группах мы считаем освоение и выполнение практики наружного акушерского поворота плода на головку, который ранее успешно выполнялся в классическом акушерстве, а на сегодняшний день в акушерских стационарах 3-го уровня
есть все необходимые условия для осуществления данной практики, включая симуляционый тренинг. Актуальным в данной ситуации также будет работа психолога.
Группа 9 (одноплодные беременности с косым или поперечным положением плода) составляет 1 % от общего количества абдоминальных родо-разрешений, и в связи с абсолютными показаниями для оперативного родоразрешения, согласно современным протоколам, повлиять на снижение данного показателя не представляется возможным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основные резервы снижения частоты кесарева сечения в акушерском стационаре:
1. Прегравидарная подготовка в группах риска по преждевременным родам и оценка перинатальных факторов риска.
2. Персонализированный подход к методам преиндукции родов у пациенток высокой группы риска, особенно при доношенной беременности.
3. Рациональное ведение родов, профилактика первого кесарева сечения.
4. Увеличение родоразрешений через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В. Артымук Н.В., Баев О.Р. и др. Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов). Клинические рекомендации (протокол). -М., 2017. - 38 с.
2. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. -М., 2017. - 872 с.
3. Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Логу-това Л.С. и др. Оказание специализированной помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразре-шен и е с использованием другого акушерского пособия). Клинические рекомендации (протокол лечения). -М., 2017. - 34 с.
4. Преждевременные роды. Клинические рекомендации (протокол лечения) [Электронный ресурс]. -Режим доступа: http://zdravorel.ru/arhiv/prejdevreirien-nierodi_2013.pdf (дата обращения: 15.01.2019).
5. Рудзевич А.Ю., Кукарская И.И., Фильгус Т.А. Оценка частоты кесарева сечения по классификации Робсона [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 6. - Режим доступа: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27171 (дата обращения: 15.01.2019).
6. Nakamura-Pereira M., do Carmo Leal M., Esteves-Pereira A.P., et al. Use of Robson classification to assess cesarean section rate in Brazil: the role of source of payment for childbirth // Reprod. Health. - 2016. - No. 13 (suppl. 3). -P. 128. - doi: 10.1186/s12978-016-0228-7.
7. Tanaka K., Mahomed K. The Ten-Group Robson Classification: a single centre approach identifying strategies to optimise caesarean section rates // Obstet. Gynecol. -2017. - No. 5648938. - doi: 10.1155/2017/5648938
8. Robson M. Classification of caesarean sections // Fetal. Matern. Med. Rev. - 2001. - No. 12 (1). - P. 23-39. -doi: 10.1017/S0965539501000122
9. Souter V., Jodie K., Chien A. The Robson Classification: monitoring and comparing cesarean delivery rates // Obstetrics & Gynecology. - 2016. - No. 127. - P. 131. -doi: 10.1097/01.A0G.0000483531.18218.6d
10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; RCOG Clinical Effectiveness Support Unit. Induction of labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9. -London: RCOG Press, 2001.
REFERENCES
1. Adamyan L.V., Artymuk N.V., Baev O.R., et al. Tazovoe predlezhanie ploda (vedenie beremennosti i rodov). Klinicheskie rekomendatsii (protokol) [Pelvic presentation of the fetus (management of pregnancy and childbirth). Clinical recommendations (protocol)]. Moscow, 2017. 38 p. (In Russ.; abstr. in Engl.).
2. Radzinskii V.E. Akusherskaya agressiya, v. 2.0 [Obstetric aggression, v. 2.0]. Moscow, 2017. 872 p. (in Russ.; abstr. in Engl.).
3. Krasnopol'skii V.I., Petrukhin V.A., Logutova L.S., et al. Okazanie spetsializirovannoi pomoshchi pri opera-tivnykh vlagalishchnykh rodakh pri nalichii zhivogo ploda (s pomoshch'yu akusherskikh shchiptsov ili s primeneniem vakuum-ekstraktora ili rodorazreshenie s ispol'zovaniem drugogo akusherskogo posobiya. Klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya) [Providing specialized care for surgical vaginal delivery in the presence of a live fetus (using obstetric forceps or using a vacuum extractor or delivery using another obstetric aid). Clinical recommendations (treatment protocol)]. Moscow, 2017. 34 p. (In Russ.; abstr. in Engl.).
4. Prezhdevremennye rody. Klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya) [Premature birth. Clinical recommendations (treatment protocol)]. [Electronic resource]. URL: http://zdravorel.ru/arhiv/prejdevremennierodi_2013.pdf (date of viewing: 15.01.2019). (In Russ.; abstr. in Engl.).
5. Rudzevich A.Yu., Kukarskaya I.I., Fil'gus T.A. Otsenka chastoty kesareva secheniya po klassifikatsii Robsona [Estimation of the frequency of cesarean section according to Robson's classification] [Electronic resource]. Sovremennye problemy nauki i obrazovanija [Modern problems of science and education], 2017, no. 6. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27171 (date of viewing: 15.01.2019). (In Russ.; abstr. in Engl.).
6. Nakamura-Pereira M., do Carmo Leal M., Esteves-Pereira A.P., et al. Use of Robson classification to assess cesarean section rate in Brazil: the role of source of payment for childbirth. Reprod. Health, 2016, no. 13 (suppl. 3), pp. 128. doi: 10.1186/s12978-016-0228-7.
7. Tanaka K., Mahomed K. The Ten-Group Robson Classification: a single centre approach identifying strategies to opt i m ise caesarean section rates. Obstet. Gynecol., 2017, no. 5648938, doi: 10.1155/2017/5648938
8. Robson M. Classification of caesarean sections. Fetal. Matern. Med. Rev., 2001, no. 12 (1), pp. 23-39, doi: 10.1017/S0965539501000122
9. Souter V., Jodie K., Chien A. The Robson Classification: monitoring and comparing cesarean delivery rates. Obstetrics & Gynecology, 2016, no. 127, p. 131, doi: 10.1097/01.A0G.0000483531.18218.6d
10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; RCOG Clinical Effectiveness Support Unit. Induction of labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9. London: RCOG Press, 2001.
Контактная информация
Ткаченко Людмила Владимировна - д. м. н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИНМФО, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]
