CC BY
65
крупного калибра - 1-2 мм, а при оценке коронарных артерий сотые доли миллиметра. В 30% случаев патология была выявлена только при проведении трехмерной ротационной ангиографии, а при рутинной ангиографии в стандартных проекциях была не видна.
После получения ротационного скана и построения трехмерной модели при необходимости стенки сосуда могут быть осмотрены изнутри при помощи одного из виртуальных интервенционных инструментов «Endo View», а при наличии стеноти-ческих изменений выполнить виртуальное стентирование и оценить конечный результат.
При необходимости, с помощью методики «Calci View» определяется наличие кальция в стенках сосудов.
Положительные результаты выявления кальциевых депозитов подтверждают наличие процесса атеросклеротического бляшкообразова-ния, но эти кальцинаты не всегда соответствовали локализации стенозов.
Заключение: Трехмерная рентгеноконтрастная ротационная визуализация сосудов позволяет провести наиболее полный анализ сосудистого русла и дает возможность:
- более точно изучить топографию, объем и характер очага поражения;
- визуализировать анатомические параметры зоны изучения с минимальной погрешностью;
- провести с высокой точностью необходимые измерения в условиях операционной;
- выявить наличие кальция в атеросклеротических бляшках и определить их плотность;
- сократить время исследования;
- определить тактику предстоящих эндоваску-лярных и общехирургических вмешательств в предоперационном периоде.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЯ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В МУНИЦИПАЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Семенов В.Ю., Мирзонов В.А., Проскурников Г Н., Голощапов-Аксенов Р С.
Управление здравоохранения Московской области, Муниципальное учреждение Мытищинская городская клиническая больница, Мытищи, Московская область, Россия
Цель исследования: оценить необходимость организации отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения в муниципальных медицинских учреждениях.
Материал и методы: в декабре 2007 года при поддержке администрации Московской области впервые на базе муниципального образования области в Мытищинской городской клинической больнице создано отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Установлен
многофункциональный ангиограф фирмы Philips. Штатное расписание укомплектовано сертифицированными специалистами рентгенохирур-гами, анестезиологом, электрофизиологом и сестринским персоналом. Главный вопрос бесперебойной и эффективной работы отделения рентгенохирургии в муниципальном образовании - это подготовленные кадры и оптимальное бюджетное финансирование - муниципальное и федеральное.
Результаты: организация отделения позволила перевести лечебно-диагностический процесс в клинике на новый, более высокий качественный уровень. За 1,5 года работы выполнено более 600 рентгенохирургических операций, включающих ангиографию периферических, висцеральных и коронарных артерий, стентирование коронарных, почечных и периферических артерий; эмболизацию яичковых вен, маточных и печеночных артерий, ветвей маммарного шунта, неперевязанных во время аортокоронарного шунтирования, имплантацию электрокардиостимуляторов и кавафильтров. Отделение территориально и стратегически функционирует с отделением неотложной кардиологии для эффективного лечения больных острым инфарктом миокарда, в результате чего выполнено более 170 успешных операций по реваскуляризации миокарда в бассейне инфар-ктсвязанной артерии. В настоящее время правовые аспекты федерального финансирования высокотехнологичной рентгенохирургической помощи для субъектов федерации урегулированы и требуют внедрения на региональном уровне.
Заключение. Организация работы отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения имеет важное значение, расширяя возможности обычных диагностических процедур до активного выполнения эффективных лечебных операций и повышает качество жизни пациентов.
ЧАСТОТА И ПРИЧИНЫ ТРОМБОЗОВ КОРОНАРНЫХ СТЕНТОВ
Семиголовский Н.Ю., Козлов К.Л., Хмельницкий А.В., Олексюк И.Б., Титков А.Ю., Титков Ю.С., Агасиян А.Л., Иванова Е.В., Азанов Б.А., Дьячук А.В.
Клиническая больница №122 им. Л.ГСоколова ФМБА РФ, Санкт-Петербург, Россия
Введение: Тромбоз стента (ТС) чаще происходит в первый месяц после имплантации стента и, в этом интервале времени он обозначается как «ранний». Однако многочисленные случаи «позднего» ТС (1-12 месяцев) при использовании стентов с лекарственным покрытием (СЛП) были описаны через месяцы и даже годы после имплантации. В настоящее время СЛП исполь-
Тезисы ежегодной научно - практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» Москва, 11 -13 ноября 2009 г.
зуются в стенозах высокого риска и, согласно имеющимся сообщениям, их применение может сопровождаться замедленной эндотелизацией и местными реакциями гиперчувствительности. В мета-анализе 6 трайлов с 1990-х годов, частота случаев смерти и инфарктов миокарда, связанных с ангиографически документированным ТС, составила 64,4%, а летальность при предположительном или документированном ТС - от 20 до 45% (Kaul и соавт., 2006; Grines и соавт., 2007). Целью работы было изучение частоты и летальности при раннем ТС и поиск возможных причин позднего ТС.
Методы исследования. В исследование вошло 748 больных, стентированных в нашем стационаре в 2003-2008 г. г., включая 345 пациентов, с имплантированными СЛП Cypher, у ряда которых проводилась повторная коронарогра-фия.
Результаты: Отмечено 8 случаев (1,01%) ранних ТС, включая как СЛП, так и голометаллических, чаще при множественном стентировании (62,5%) в сроки от 1 до 6 суток после операции. Летальность составила 37,5%. В результате повторных коронарографий после имплантации стента Cypher, у 4 больных (1,15%) выявлено наличие «футляра» лакун в медии сосуда вокруг стента, заполняющихся контрастным веществом, чего не встречалось при имплантации голометаллических стентов (Хмельницкий А.В., Козлов К.Л., 2008). Авторы назвали этот феномен «потеря медии» (“media loss”) и связали с воздействием антипролиферативного покрытия стента. У всех 4 пациентов (мужчины 42,57, 64, и 71 года) при обращении в клинику перед повторной коронарографией имелись симптомы стенокардии. Сроки выявления феномена составили 4, 12, 14 и 14 месяцев после стентирования.
Обсуждение и заключение. В современную эру двойной антитромбоцитарной терапии средняя частота раннего ТС составляет 1%. В раннем послеоперационном периоде наряду с аспирином и клопидогрелем антитромбоцитарная терапия дополняется непрерывной инфузией нефракцио-нированного гепарина в течение 12-18 часов под контролем АПТВ. При использовании СЛП (но не голометаллических стентов) тромбоз возникает и в более поздние сроки. К предикторам позднего ТС относят стентирование мелких сосудов, множественных, устьевых стенозов, длинные стенты, их наложение друг на друга, предшествующую брахитерапию, субоптимальный результат стентирования (включая остаточный стеноз или дис-секцию), низкую фракцию выброса, преклонный возраст, сахарный диабет, почечную недостаточность, острый коронарный синдром и преждевременное прекращение приема антитромбоци-тарных препаратов. Одной из причин позднего ТС может являться феномен “media loss”, возможно, предшествующий тромбозу.
ГОМОЦИСТЕИН И МИЕЛОПЕРОКСИДАЗА ПЛАЗМЫ КРОВИ КАК ПРЕДИКТОРЫ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Семиголовский Н.Ю.#, Маленковская Д.Г.#, Гуревич В.С.#, Захарова А.Т.*, Чекалина О.С.*, Соколов А.В.*
# Клиническая больница №122 им. Л.ГСоколова ФМБА РФ
*НИИ Экспериментальной Медицины РАМН, Санкт-Петербург, Россия
В настоящее время гомоцистеин (ГЦ) известен как независимый модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (Warren C., 2002 и др.). Установлена связь между возникновением острого инфаркта миокарда (ОИМ), а также смерти от ишемической болезни сердца и высоким значением ГЦ в плазме крови (Bots M. е.а., 1999 и др.). Обсуждаются механизмы влияния гомоцистеина на сосудистую стенку: нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, окислительный стресс, способствующий пере-кисному окислению белков и липидов за счет увеличения продукции супероксиддисмутазы, а также усиление тромбогенеза и коагуляции (Genser D., 2003 и др.).
Известно также, что миелопероксидаза (МПО)
- белок, выделяемый нейтрофильными лейкоцитами, одновременно способна вызывать окислительное поражение эндотелия. Не случайно была установлена тесная связь прогноза при ОИМ с уровнем мононуклеаров (Семиголовский Н.Ю., 1994, 1998 и др.), а недавно показано, что МПО -независимый фактор риска при остром коронарном синдроме - ОКС (Baldus S. e.a., 2003), а также ОИМ и его исходов вне связи с некрозом миокарда в отличие от тропонина (ТТ), МВ-фракции креатинкиназы (МВ-КФК) и С-реактивного белка (Brennan M-L. e.a., 2003). Представляло интерес параллельное определение уровня ГЦ и МПО у больных с ОКС, включая пациентов леченных интервенционными методиками.
Материал и методы: В исследование включено 20 больных ОКС (15 с ОИМ и 5 с нестабильной стенокардией), у которых при поступлении определяли уровень ТТ, МВ-КФК, ГЦ и МПО в 22 пробах крови (в 2 случаях - последовательно
- при осложнениях стентирования коронарных артерий).
Результаты: Выявлен значительный разброс показателей ГЦ (от 10,2 до 32,5 мкмоль/л в среднем 18,5±3,2 при нормальных значениях -3,4-13,8) и МПО (от 304 до 1993 нг/мл, в среднем
- 947,8±287,3, при нормальных значениях - до 200). В большинстве случаев исходное содержание ГЦ было повышенным (13 из 20, 65%), а исходный уровень МПО превышал в 3-9 раз верхнюю границу нормальных значений (20 из 20 исходных проб, 100%), являясь более специфичным мар-
Тезисы ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества (№ 19, 2009) Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» Москва, 11 -13 ноября 2009 г.
