CC BY
44
зуются в стенозах высокого риска и, согласно имеющимся сообщениям, их применение может сопровождаться замедленной эндотелизацией и местными реакциями гиперчувствительности. В мета-анализе 6 трайлов с 1990-х годов, частота случаев смерти и инфарктов миокарда, связанных с ангиографически документированным ТС, составила 64,4%, а летальность при предположительном или документированном ТС - от 20 до 45% (Kaul и соавт., 2006; Grines и соавт., 2007). Целью работы было изучение частоты и летальности при раннем ТС и поиск возможных причин позднего ТС.
Методы исследования. В исследование вошло 748 больных, стентированных в нашем стационаре в 2003-2008 гг, включая 345 пациентов, с имплантированными СЛП Cypher, у ряда которых проводилась повторная коронарогра-фия.
Результаты: Отмечено 8 случаев (1,01%) ранних ТС, включая как СЛП, так и голометаллических, чаще при множественном стентировании (62,5%) в сроки от 1 до 6 суток после операции. Летальность составила 37,5%. В результате повторных коронарографий после имплантации стента Cypher, у 4 больных (1,15%) выявлено наличие «футляра» лакун в медии сосуда вокруг стента, заполняющихся контрастным веществом, чего не встречалось при имплантации голометаллических стентов (Хмельницкий А.В., Козлов К.Л., 2008). Авторы назвали этот феномен «потеря медии» (“media loss”) и связали с воздействием антипролиферативного покрытия стента. У всех 4 пациентов (мужчины 42,57, 64, и 71 года) при обращении в клинику перед повторной коронарографией имелись симптомы стенокардии. Сроки выявления феномена составили 4, 12, 14 и 14 месяцев после стентирования.
Обсуждение и заключение. В современную эру двойной антитромбоцитарной терапии средняя частота раннего ТС составляет 1%. В раннем послеоперационном периоде наряду с аспирином и клопидогрелем антитромбоцитарная терапия дополняется непрерывной инфузией нефракцио-нированного гепарина в течение 12-18 часов под контролем АПТВ. При использовании СЛП (но не голометаллических стентов) тромбоз возникает и в более поздние сроки. К предикторам позднего ТС относят стентирование мелких сосудов, множественных, устьевых стенозов, длинные стенты, их наложение друг на друга, предшествующую брахитерапию, субоптимальный результат стентирования (включая остаточный стеноз или дис-секцию), низкую фракцию выброса, преклонный возраст, сахарный диабет, почечную недостаточность, острый коронарный синдром и преждевременное прекращение приема антитромбоци-тарных препаратов. Одной из причин позднего ТС может являться феномен “media loss”, возможно, предшествующий тромбозу.
ГОМОЦИСТЕИН И МИЕЛОПЕРОКСИДАЗА ПЛАЗМЫ КРОВИ КАК ПРЕДИКТОРЫ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Семиголовский Н.Ю.#, Маленковская Д.Г#, Гуревич В.С.#, Захарова А.Т.*, Чекалина О.С.*, Соколов А.В.*
# Клиническая больница №122 им. Л.ГСоколова ФМБА РФ
*НИИ Экспериментальной Медицины РАМН, Санкт-Петербург, Россия
В настоящее время гомоцистеин (ГЦ) известен как независимый модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (Warren C., 2002 и др.). Установлена связь между возникновением острого инфаркта миокарда (ОИМ), а также смерти от ишемической болезни сердца и высоким значением ГЦ в плазме крови (Bots M. е.а., 1999 и др.). Обсуждаются механизмы влияния гомоцистеина на сосудистую стенку: нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, окислительный стресс, способствующий пере-кисному окислению белков и липидов за счет увеличения продукции супероксиддисмутазы, а также усиление тромбогенеза и коагуляции (Genser D., 2003 и др.).
Известно также, что миелопероксидаза (МПО)
- белок, выделяемый нейтрофильными лейкоцитами, одновременно способна вызывать окислительное поражение эндотелия. Не случайно была установлена тесная связь прогноза при ОИМ с уровнем мононуклеаров (Семиголовский Н.Ю., 1994, 1998 и др.), а недавно показано, что МПО -независимый фактор риска при остром коронарном синдроме - ОКС (Baldus S. e.a., 2003), а также ОИМ и его исходов вне связи с некрозом миокарда в отличие от тропонина (ТТ), МВ-фракции креатинкиназы (МВ-КФК) и С-реактивного белка (Brennan M-L. e.a., 2003). Представляло интерес параллельное определение уровня ГЦ и МПО у больных с ОКС, включая пациентов леченных интервенционными методиками.
Материал и методы: В исследование включено 20 больных ОКС (15 с ОИМ и 5 с нестабильной стенокардией), у которых при поступлении определяли уровень ТТ, МВ-КФК, ГЦ и МПО в 22 пробах крови (в 2 случаях - последовательно
- при осложнениях стентирования коронарных артерий).
Результаты: Выявлен значительный разброс показателей ГЦ (от 10,2 до 32,5 мкмоль/л в среднем 18,5±3,2 при нормальных значениях -3,4-13,8) и МПО (от 304 до 1993 нг/мл, в среднем
- 947,8±287,3, при нормальных значениях - до 200). В большинстве случаев исходное содержание ГЦ было повышенным (13 из 20, 65%), а исходный уровень МПО превышал в 3-9 раз верхнюю границу нормальных значений (20 из 20 исходных проб, 100%), являясь более специфичным мар-
Тезисы ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества (№ 19, 2009) Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» Москва, 11 -13 ноября 2009 г.
кером нежели ТТ и МВ-КФК. Не установлено четкой корреляционной связи между уровнями ГЦ и МПО; ГЦ, МПО и возрастом обследованных соответственно. Не складывается впечатления также и о связи уровней ГЦ и МПО с клинически оцененной тяжестью течения ОКС; Q- и неQ-ОИМ; наличием ближайших осложнений. Однако в одном наблюдении тромбоз внутрикоронарно-го стента сочетался с повышением содержания МПО с 399 до 1042 нг/мл.
Заключение. Повышение содержания ГЦ и МПО у больных с ОКС при поступлении в клинику - явление частое и проливающее свет на некоторые новые стороны патогенеза коронарной болезни. Требуются более масштабные и продолжительные проспективные исследования для уточнения роли ГЦ и МПО в прогнозе ОКС и эффективности интервенционного лечения.
РЕСТЕНОЗ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЕЙ
Семиголовский Н.Ю., Титков Ю.С., Козлов К.Л., Агасиян А.Л., Титков А.Ю., Хмельницкий А.В., Сапегин А.А., Дьячук А.В.
Клиническая больница №122 им. Л.ГСоколова ФМБА РФ, Санкт-Петербург, Россия
Введение: Гипергомоцистеинемия являет-
ся независимым маркером высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Фремингемское исследование, 1996; Warren C., 2002) наряду с систолическим артериальным давлением и уровнем С-реактивного белка (Blacher J. е.а., 2002). Известно также о повышенной частоте развития рестенозов коронарных артерий после выполнения ангиопластики у лиц с гипергомоцистеинемией (Marcucci R. е.а., 2000; Schnyder G. е.а., 2002). По данным G. Schnyder и соавторов (2001), при гомоцистеинемии менее 9 мкмоль/л частота рестенозов возникает почти в 2 раза реже, чем у пациентов с более высоким уровнем гомоцистеина. В 2001 году эти же авторы продемонстрировали возможность уменьшения частоты рестенозов путем снижения уровня гомоцистеина крови на фоне терапии витаминами В6, В12 и фолиевой кислотой. В нашей практике имеется 3 наблюдения рестенозов в разные сроки после ангиопластики у больных на фоне гипергомоцистеинемии.
Материал и методы: Приводим случай рестеноза стентированной артерии у пациента с гипергомоцистеинемий и установленной впоследствии гомозиготной С677Т мутацией гена метилентетрагидрофолатредуктазы (по данным «Медицинской лаборатории СПб»), которая встречается у 4-14% населения (Brophy J., 1997).
47-летний больной Г. (история болезни №5678 с 18 по 25.11.2008) был госпитализи-
рован с диагнозом: «Синкопальное состояние после велоэргометрии (ВЭМ)», выполненной амбулаторно спустя 1 год после стентирования в нашей клинике передней межжелудочковой (ПМЖВ) и правой (ПКА) венечных артерий в связи с Q-инфарктом миокарда. При поступлении жаловался на слабость, «тяжесть» в груди, кратковременную потерю сознания сразу после ВЭМ. По ЭКГ - синусовый ритм, рQ-0.18; QT-0.36; гипертрофия левого желудочка, рубцы задней стенки; ЭхоКГ- размеры полостей не изменены, без зон гипо/акинезии, фиброз задней стенки. Фракция выброса левого желудочка - 62%. Тропонин I - 0,00; холестерин - 4,7; й-димеры-500; калий плазмы - 4.2; Na-143; лактат-5.0; АсТ-22; АлТ-38; КФК-123; МВ-КФК-50; глюкоза-6.1; МНО-1.08. Гомоцистеин -19.1 мкмоль/л (норма - 3,4-13,8; среднее значение у здоровых людей 7,9±0,6).)
Результаты: При коронарной ангиографии (19.11.2008) стенты ПМЖВ без рестеноза, в ПКА стеноз 90% по проксимальному краю стента, в средней трети - рестеноз в стенте - 60%. Выполнена операция повторного (хром-кобальт 2,5 х12мм) стентирования в установленном стенте ПКА после дилатации под давлением 14 атм.
Даны рекомендации по приему наряду с пла-виксом (75 мг в течение 1 года ежедневно), аспирином (100 мг ежедневно), эгилоком 25 мг (дважды, ежедневно) и зокором (20 мг ежедневно), препарата ангиовит (1 таблетка дважды ежедневно), обладающего гомоцистеин-снижающим действием и содержащего фолиевую кислоту, витамины В6 и В12. Контроль липидограммы и уровня гомоцистеина. Последний может снижаться также и под влиянием статинотерапии (Соболева Е.В., 2007).
Заключение. Приведенный случай является примером рестенозирования на фоне наследственной гипергомоцистеинемии и возможной коррекции этой патологии.
ЭМБОЛИЗАЦИЯ БРОНХИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ОСЛОЖНЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Ситников М. Г.
Омская Государственная Медицинская Академия Кафедра Факультетской хирургии с курсом урологии, Омск, Россия
Введение: В 1990 году ХОБЛ занимала 13-е место, оставляя впереди инфекции нижних дыхательных путей (1е место) и туберкулез(7-е место); к 2020 г. предполагается, что ХОБЛ будет на 5-м месте, превосходя все заболевания органов дыхания.
По сводной статистике, от 7 до 5% всех больных ХОБЛ, страдают легочными кровотечениями и кровохарканьями. Легочные кровотечения
Тезисы ежегодной научно практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» Москва, 11 13 ноября 2009 г.
