CC BY
33
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
© Коллектив авторов, 2008
Д.Ю. Овсянников1,5, Л.Г. Кузьменко1, В.П. Гераськина2, Н.А. Комлева2,3, О.Л. Чугунова2, О.И. Милева3, О.А. Бабак3, Е.Н. Морозова3, С.В. Думова2, Н.И. Петрук1, С.А. Павлов4, А.М. Болибок1
ЧАСТОТА БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ В СТРУКТУРЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕТАЛЬНОСТИ
1 Российский Университет Дружбы Народов, 2 Российский государственный медицинский университет, 3 Городская больница №8, 4 Морозовская городская детская клиническая больница, 5 Детская инфекционная клиническая больница №6 УЗ САО, Москва
Целью исследования явилась оценка и определение динамики частоты бронхолегочной дисплазии (БЛД) на различных этапах оказания медицинской помощи детям (отделение реанимации — инфекционный стационар — пульмонологический прием) и показателей летальности от БЛД у детей грудного возраста.
Для определения частоты БЛД на указанных этапах проводили ретроспективный анализ историй болезней 1508 детей, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) №2 ГБ №8 г. Москвы за период с 2003 г. по 2007 г.; 2667 детей, госпитализированных с инфекциями нижних дыхательных путей (ИНДП) в инфекционное боксированное отделение №24 МГДКБ за период с 2001 г. по 2006 г., и 587 детей, наблюдавшихся пульмонологом с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания в дневном стационаре ДИКБ №6 в период с 2005 г. по 2008 г. Летальность от БЛД оценивали в группах детей различного возраста — до 3 месяцев (362 ребенка, находившихся на лечении в ОРИТ №2 и в отделениях II этапа выхаживания ГБ №8) и в возрасте до 1 года (200 детей с известным катамнезом, наблюдавшихся пульмонологом). Диагноз БЛД устанавливали в соответствии с критериями Jobe А. Н., Ваиеа1ап Е. (2001) на основании наличия кислородозависимости в 28 суток жизни, состояние кислородозависимости в 36 недель постконцептуального возраста служило критерием тяжести БЛД.
Частота БЛД у новорожденных детей, находившихся в ОРИТ, из которых 77% находились на искусственной вентиляции легких, а остальные получали другие виды респираторной поддержки, составила 24% и была обратно пропорциональна массе тела при рождении. Так, среди детей с экстремально низкой массой тела при рождении частота БЛД составила 47% , среди детей с очень низкой массой тела при рождении — 41%, среди
детей с низкой массой тела при рождении — 12%. Зависимости развития БЛД от введения препарата экзогенного сурфактанта Куросурфа выявлено не было.
В структуре ИНДП острые бронхиолиты (обострения БЛД), а также пневмонии у детей с БЛД составили 1,8%.
В структуре рецидивирующих и хронических заболеваний органов дыхания, включавших помимо БЛД бронхиальную астму, рецидивирующий обструктивный бронхит, врожденные пороки развития легких, ателектаз, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическую болезнь, синдром Вильсона-Микити, на специализированном пульмонологическом приеме частота данного заболевания составила 40%.
На всех этапах оказания медицинской помощи детям, страдающим БЛД, за анализируемый период частота БЛД увеличилась — на этапе отделения реанимации новорожденных с 20% (2003 г.) до 25,6% (2007 г.), в инфекционном стационаре с 1,5% (2001 г.) до 4,3% (2006 г.), на пульмонологическом приеме с 25% (2005 г.) до 41% (2008 г.).
Летальность от БЛД у детей в возрасте до 3 мес составила 6%, в возрасте до 1 года — 4%.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что БЛД не является редкой патологией. По мере улучшения выхаживания и увеличения выживаемости недоношенных детей частота БЛД увеличивается. В то же время современные показатели летальности при данном заболевании гораздо менее высокие, чем в последние десятилетия XX века. Высокая частота БЛД в структуре неонатальной, острой инфекционной и хронической респираторной заболеваемости может обосновывать целесообразность создания службы специализированной этапной медицинской помощи детям, страдающим этим тяжелым хроническим заболеванием легких.
© Коллектив авторов, 2009
Э.Ю. Яновская1, С.С. Паунова1, В.И. Попенко2, Л.Ю. Жулева3,О.В. Анохина1, А.В. Тимофеев3
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АУТОАНТИТЕЛ К ОСТРОВКОВЫМ КЛЕТКАМ КАК МЕТОД ОЦЕНКИ РИСКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 1-ГО ТИПА У ДЕТЕЙ С ПОГРАНИЧНОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИЕЙ НАТОЩАК: ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1 Кафедра детских болезней лечебного факультета с курсом педиатрии МБФ РГМУ (зав. д. м. н. С.С. Паунова), 2 Институт молекулярной биологии РАН (директор чл.-корр. РАН А.А. Макаров), 3 Институт молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова (ректор акад. РАН и РАМН проф. М.А. Пальцев), Москва
Пограничная гипергликемия натощак (ПГН), или, по классификации ВОЗ, нарушенная гликемия натощак — это состояние, характеризующееся концентрацией глюкозы в плазме натощак в диапазоне 6,1-6,99 ммоль/л (в капиллярной крови — 5,6—6,09 ммоль/л). ПГН часто встречается в педиатрической практике — у 1,5-2% здоровых детей при амбулаторных обследованиях и у 4—10% детей, госпитализированных с тяжелыми неэндокринными заболеваниями. ПГН может быть обусловлена множеством причин, в том числе и аутоиммунным повреждением Р-клеток поджелудочной железы (ПЖ). В связи с этим ПГН считается одним из факторов риска сахарного диабета 1-го типа (СД1). Поэтому детей с ПГН принято наблюдать в течение многих лет. Наблюдение обычно сводится к периодическим измерениям уровня глюкозы натощак, в некоторых случаях проводят пероральный тест на толерантность к глюкозе и определяют уровни инсулина и/или С-пепти-да. Цель всех этих мероприятий — избежать внезапной манифестации СД1 и его опасных ранних осложнений (кетоацидоза и комы). Однако не ясно, все ли дети с ПГН нуждаются в длительном наблюдении и гормонально-метаболическом обследовании и каков индивидуальный риск СД1 у отдельно взятого ребенка с ПГН.
Целью исследования являлось изучение связи между риском СД1 и маркером аутоиммунной реакции против Р-клеток ПЖ (антитела к островковым клеткам ПЖ -АОК) у детей с ПГН.
Исследование проводили с 1996 по 2008 гг. В исследовании участвовали 306 детей без клинически выраженных эндокринных и метаболических заболеваний, не имеющих ближайших родственников, больных СД1. У всех детей измеряли уровень глюкозы натощак в плазме венозной крови при диспансеризации либо при обследовании по поводу неэндокринных заболеваний. По данным измерений глюкозы детей разделили на 2 группы: группу ПГН и группу сравнения. Группа ПГН включала 126 детей с ПГН (76 мальчиков и 50 девочек) в возрасте 0,26—17,68 лет (средний возраст 9,8±4,7 года). Группа сравнения состояла из 68 детей с нормогликемией (31 мальчик и 37 девочек) в возрасте 2,87—17,1 года (средний возраст 10,6±3,4 года). У всех детей на момент включения в исследование определяли АОК в сыворотке крови
методом непрямой иммунофлюоресценции. Сыворотки считали АОК-позитивными при титре АОК > 10 ед JDF. Наблюдение длилось от 0,03 до 7,79 лет; средние сроки наблюдения в группе ПГН и группе сравнения составили соответственно 2,1±1,6 и 2,3±1,3 года. Наблюдение заключалось в периодических опросах на предмет проявлений СД1. После завершения наблюдения мы сравнили заболеваемость СД1 в группе ПГН и группе сравнения, а также у АОК-позитивных и АОК-негативных детей внутри групп. Для оценки заболеваемости рассчитывали частоты случаев СД1 за весь срок наблюдения, а также 2-годичный кумулятивный риск СД1 (методом Капла-на-Мейера). При расчетах использовали пакет статистических программ Biostat (®ИД «Практика», Россия).
На протяжении всего срока наблюдения в группе сравнения не заболел ни один ребенок, в группе ПГН заболело 5 детей. Таким образом, общая частота случаев СД1 в группе ПГН составила 4%, а в группе сравнения — 0%. Эти частоты достоверно не различались, что было обусловлено относительно небольшой численностью групп. В то же время в группе ПГН частота случаев СД1 у АОК-позитивных детей оказалась намного больше, чем у АОК-негативных детей (43% и 1,7% соответственно; р=0 для критерия %2), что может объясняться тем, что ПГН у АОК-позитивных детей с большой вероятностью обусловлена аутоиммунной деструкцией Р-клеток ПЖ. Таким образом, наличие АОК у ребенка с ПГН следует рассматривать как маркер доклинического периода
СД1.
При расчете кумулятивного риска начальным событием считали тест на АОК. Под кумулятивным риском СД1 подразумевается вероятность клинических проявлений СД1 на протяжении некоторого интервала времени после определения АОК. Величина кумулятивного риска имеет большое значение в оценке вероятности и сроков проявлений болезни, позволяет оценить, с какой скоростью возрастает вероятность СД1 со временем после проведения теста на АОК. В группе ПГН 2-годич-ный кумулятивный риск СД1 составил 8,6%, в группе сравнения — 0% (р=0,052). При этом у АОК-позитив-ных детей группы ПГН 2-годичный кумулятивный риск болезни составил 60%, у АОК-негативных детей этой группы — 2,1% (р=0). 2-годичный кумулятивный риск
Э.Ю. Яновская, С.С. Паунова, В.И. Попенко
157
СД1 у АОК-негативных детей в группе ПГН и в группе сравнения (2,8% и 0% соответственно) достоверно не различался.
Таким образом, у детей с ПГН без семейной предрасположенности к СД1 риск болезни существенно возрастает при наличии АОК. Присутствие АОК на фоне ПГН у таких детей с большой вероятностью свидетельствует о доклиническом периоде СД1. Напротив, у АОК-негатив-ных детей с ПГН риск СД1 достоверно не отличается от риска болезни у детей с нормогликемией. Это означает, что ПГН у АОК-негативных детей чаще всего обусловле-
на не аутоиммунной деструкцией Р-клеток ПЖ, а иными причинами. Мы считаем, что всем детям с ПГН показано исследование маркеров аутоиммунной деструкции Р-клеток ПЖ, в частности АОК. Дети без АОК имеют очень низкий риск СД1 и, следовательно, не требуют длительного наблюдения и частых повторных обследований. Напротив, дети с ПГН и АОК нуждаются в самом пристальном наблюдении и профилактических мероприятиях, цель которых — замедлить развитие СД1 и предупредить его внезапную манифестацию и тяжелые ранние осложнения.
© Исканова Г.Х., 2008
Г.Х. Исканова
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА ЦИКЛОФЕРОН ПРИ НЕРЕВМАТИЧЕСКИХ КАРДИТАХ У ДЕТЕЙ
Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, клинических проявлений, принципов диагностики, терапии и профилактики, неревматические кардиты (НРК) у детей продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной педиатрии. Возросшая частота и тяжесть заболевания, прогрессирующий характер течения с тенденцией к хронизации, возможность летального исхода привели к необходимости более ранней и точной диагностики и оптимизации лечения этого заболевания.
В литературе имеются сведения о роли системы интерферона (ИФН) в развитии НРК у детей. С появлением доступных препаратов и разработкой методов определения ИФН-статуса, изучение ИФН, помимо молекулярного, клеточного, организменного, продолжалось и на популяционном уровне. В результате были получены фундаментальные сведения о структуре ИФН, закономерности их индикации и продукции, выявлены основные показания и противопоказания к клиническому использованию препаратов.
По мнению ряда исследователей, угнетение или полное подавление синтеза ИФН является одной из возможных причин перехода НРК в кардиомиопатию. Это делает проблему изучения роли ИФН в развитии острого приобретенного НРК у детей особенно актуальной.
Традиционное лечение НРК направлено на подавление воспалительного процесса, устранение метаболических изменений в миокарде, воздействие на возбудителя и ликвидацию симптомов нарушения кровообращения. Однако широкое распространение данной патологии у детей, возможность развития осложнений и переход в кардиомиопатию требуют усовершенствования целенаправленной терапии для улучшения исходов заболевания. Последние годы при нарушениях ИФН-статуса стали применять препарат Циклоферон,
который является интерфероногеном, то есть индуцирует выработку эндогенного ИФН. Последний в отличие от рекомбинантных ИФН не обладает антигеннной активностью для собственного организма. Подтверждена способность Циклоферона выступать в качестве средства, обладающего противовирусной, антимикробной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью.
Цель работы — изучить клиническую эффективность препарата Циклоферон при приобретенных НРК у детей.
Под нашим наблюдением в отделении детской кар-диоревматологии №1 клиники ТМА находились 96 детей с приобретенным НРК в возрасте от 1 до 12 лет. Всем детям проводили клиническое исследование, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки и определение уровня ИФНа и у в сыворотке крови методом иммуно-ферментного анализа (исследования проводили на 1-й и 18-й день от начала лечения и через 1 и 3 месяца). Диагноз НРК основывался на классификации Н.А. Бело-конь (1987).
32 ребенка с низким содержанием ИФН были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, отя-гощенности преморбидного фона, выраженности клинических признаков и течению заболевания. 1-я группа (контрольная) — 15 детей с низким ИФН-статусом, получавших только традиционное лечение НРК; 2-я группа (основная) — 17 детей с низким ИФН-статусом, получавших Циклоферон в комплексе с традиционной терапией. В традиционную терапию НМК входили ограничение двигательной активности ребенка в течение 3-4 нед (постельный режим); диета с некоторым ограничением приема жидкости и соли; антибактериальные, гормональные, противовоспалительные препараты, сердечные гликозиды (по показаниям), мочегонные средст-
ва, малые транквилизаторы, рибоксин, актовегин, витамины группы В, кокарбоксилаза. Циклоферон в виде 12,5% раствора назначали в дозе 6 мг на кг массы тела внутримышечно. Препарат применяли по схеме: 1 раз в день в 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни лечения, а затем через 48 ч на 11-й, 12-й, 14-й, 16-й и 18-й дни лечения.
Следует отметить, что большинство детей были часто болеющими острыми респираторными инфекциями и имели анемию (58,8% и 73,3% в 1-й и 2-й группах). У 53,3% матерей детей 1-й группы выявлена TORCH-ин-фекция во время беременности, 2-й группы — у 41,2%. Указания на заболевания сердечно-сосудистой системы у родителей детей 1-й группы отмечены у 33,3%, 2-й группы — у 23,5%. Родственные браки родителей выяснены в единичных случаях в обеих группах пациентов. Аллергические заболевания встречались одинаково часто у детей обеих групп.
Среди 96 обследованных больных НРК у 32 (33,3%) обнаружено низкое содержание в крови ИФНа и у, у 18 (18,8%) — нормальное и у 12 (12,5%) — высокое. У 34 (35,4%) детей обнаружен дисбаланс ИФНа и у. У 52 (54,2%) пациентов наблюдали низкое содержание только ИФНу, из них 37 (71,2%) составляли дети в возрасте от 1 до 3 лет.
Среди больных НРК разных возрастных групп с низким ИФН-статусом до начала лечения выявлено снижение уровня ИФНа у детей в возрасте от 1 до 3 лет в 2 раза, от 4 до 7 лет — в 1,5 раза, от 8 до 12 лет — в 2 раза, уровень ИФНу был низким в 3,5, в 2 и в 1,5 раза у больных соответствующего возраста. Низкий ИФН-ста-тус был наиболее характерен для больных мальчиков в возрасте 1-3 лет.
После проведения комплексной терапии с включением Циклоферона у детей в более ранние сроки отмечались субъективное улучшение самочувствия, уменьшение болей в области сердца, утомляемости, потливости,
исчезновение признаков нарушения кровообращения (одышки и гепатомегалии), глухости сердечных тонов и выраженности систолического шума, улучшение сократительной способности сердца по сравнению с больными 1-й группы.
На ЭКГ у больных 2-й группы отмечено более быстрое исчезновение таких признаков НРК, как тахикардия, изменения интервала ST и зубца Т, перегрузка правых отделов сердца, экстрасистолия, АВ-блокада и блокада ножек пучка Гиса.
При анализе величины кардиоторакального индекса (КТИ) у больных НРК до лечения было обнаружено, что у детей в возрасте от 1 до 3 лет КТИ составлял в среднем 71%, от 4 до 7 лет — 68% и от 8 до 12 лет — 66%. После проведенной терапии выраженная положительная динамика в виде регрессии кардиомегалии была достигнута у детей, получавших Циклоферон в комплексе с традиционным лечением: во всех возрастных группах значения КТИ через 3 месяца от начала лечения практически нормализовались. У больных контрольной группы в эти сроки значения КТИ существенно не изменились.
Продолжительность койко-дней у больных 2-й группы была достоверно меньше, чем у детей 1-й группы (11,0±0,4 против 14,3±0,6 дней, р<0,001). Следует отметить хорошую переносимость Циклоферона нашими пациентами, применение препарата не вызывало у наблюдавшихся больных побочных явлений и аллергических реакций.
После проведения курса Циклоферона наблюдалась существенная положительная динамика показателей ИФН-статуса по сравнению с исходными данными: достоверное повышение средних показателей содержания ИФНа и у к 18-му дню лечения (р<0,001). Позитивные сдвиги в показателях ИФН-статуса после проведенного лечения Циклофероном сопровождались регрессом кли-нико-лабораторных симптомов болезни.
© Коллектив авторов, 2007
Г.В. Кузнецова, А.Ф. Беляев, Е.В. Павлущенко, Л.М. Минкина
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С АРТРОПАТИЯМИ ПРИ ГЕМОФИЛИИ В САНАТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
Владивостокский государственный медицинский университет, Приморский краевой детский онко-гематологический центр, ООО «Санаторий «Строитель», г. Владивосток, РФ
Целью нашего исследования явилось изучение возможности использования комплексной санаторно-курортной реабилитации у детей с артропатиями при гемофилии в условиях местного санатория.
Реабилитационные мероприятия в условиях местного санатория получали 19 детей с гемофилией. В структуре осложнений основного заболевания наиболее часто встречалась гемофилическая артропатия (84,2%). У каждого 3-го ребенка имелось поражение одного или
двух суставов. В 20% случаев встречалась патология 3 и более суставов. Давность артрозов составила от 2 мес до 6 лет.
Санаторно-курортное лечение дети получали впервые. Комплексная реабилитация включала использование таких физических факторов, как применение местных воздействий на пораженные суставы переменного магнитного поля низкой частоты и электрофореза грязевого раствора иловой сульфидной грязи, гидротерапии,
Г.В. Кузнецова, А.Ф. Беляев, Е.В. Павлущенко, Л.М. Минкина
159
аэротерапии. В реабилитационных мероприятиях обязательно были использованы специальный комплекс ЛФК для гемофилических артропатий и гидрокинезитерапия при поражении суставов нижних конечностей.
При наличии болевого синдрома при движении и в покое с давностью гемартроза более 2 месяцев применяли переменное магнитное поле низкой частоты. Лечебное действие магнитных полей связано с их спазмолитическим, противовоспалительным и обезболивающим эффектами, рассасывающим действием, усилением кровообращения и трофики тканей. Процедуры проводили при поперечном расположении индукторов в области пораженного сустава, магнитное поле — синусоидальное, частота — 50 Гц, индукция — 20-35 мТл (в зависимости от возраста ребенка и калибра пораженного сустава), время воздействия — 10-15 мин, ежедневно или через день, на курс 10-12 процедур.
Для электрофореза использовали грязевой раствор иловой сульфидной грязи месторождения курорта «Садгород» на область пораженного сустава. Грязевой раствор — это жидкая фаза грязи, состоящая из растворенных в воде солей, органических веществ и газов. Раствор иловых грязей богат водорастворимыми солями, в нем содержится малое количество органических веществ (менее 10%). Основная масса растворенных в воде солей состоит из трех анионов (хлоридов, сульфатов, гидрокарбонатов) и трех катионов (натрия, магния, кальция). Учитывали спазмолитическое, противовоспалительное и рассасывающее действия препаратов грязи, а также болеутоляющий эффект гальванического тока, его способность к рассасыванию воспалительных инфильтратов, размягчению и рассасыванию рубцов, а также трофическое действие. Гидрофильные прокладки обоих электродов располагали поперечно на область пораженного сустава. Плотность тока 0,03-0,05 мА/см2 (в зависимости от возраста ребенка и калибра сустава), 15 мин, ежедневно или через день, на курс 10-12 процедур.
Обязательным компонентом лечения у всех детей была ЛФК по специальному комплексу, разработанному для каждого сустава у больных гемофилией. Занятия
ЛФК проводили ежедневно. При давности артроза более 2 лет проводили гидрокинезитерапию.
При поступлении на реабилитацию на первый план наряду с астеническими проявлениями были жалобы на двигательные расстройства в виде ограничения подвижности суставов и боли в них при активных и пассивных движениях у 53,3% детей. Большая выраженность болевого синдрома наблюдалась в суставах, в которых гемофилическая артропатия развилась на фоне повторных гемартрозов.
На фоне проведения реабилитации значительно уменьшились жалобы на двигательные расстройства. Боль сохранилась у 30% детей, но характер ее изменился. В результате лечения болевой синдром, присутствующий в покое у 4 пациентов, полностью был купирован. Боль при активных и пассивных движениях уменьшилась у всех детей, у 2 из них отмечено значительное улучшение, а у 23,3% боль при движении перестала беспокоить.
У наших пациентов при давности артроза до 2 лет объем движений в суставе увеличился в среднем на 20°, более 2 лет увеличение менее значительное — на 15-17°. При давности артроза до одного года (2-3 мес) объем движений восстановился полностью. Один ребенок в возрасте 9 лет с давностью артроза 3 года, ранее передвигавшийся только по комнате, смог подниматься и спускаться по лестнице. Обострения заболевания не было ни у одного пациента. Гематологические показатели не ухудшились. Кроме того, у всех детей повысился эмоциональный тонус, нормализовались сон и аппетит.
Таким образом, проведенные исследования показали, что применение местных природных и преформиро-ванных физических факторов, ЛФК в комплексной реабилитации детей с гемофилией позволяет уменьшить болевой синдром, восстановить функцию суставов при давности артроза до одного года и улучшить ее при давности артроза более 2 лет. Использованные методики не-инвазивны, безболезненны, эффективны, поэтому могут быть рекомендованы для применения на 2-м и 3-м этапах реабилитации.
