CC BY
87
Сравнительная оценка эффективности медицинской реабилитации опорно-двигательного аппарата у пациентов с тяжелой формой гемофилии
Кабаева Е.Н.1, Змачинский В.А.1, Хамко К.М.2, Цвирко Д.Г.1, Масло В.И.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
2Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации, Аксаковщина, Минский район
Kabaeva E.N.1, Zmachinsky V.A.1, Hamko K.M.2, Сvirko D.G.1, Maslo V.I.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2The Republican Hospital of Medical Rehabilitation, Aksakovschina, Minsk Region, Belarus
Comparisons estimation of efficiency of medical rehabilitation
at severe form of haemophilia
Резюме. Проанализирована эффективность результатов восстановительного лечения пациентов с гемофилической артропатией (артрозы III-IV степени) - группа I (n=32)), в том числе после тотального эндопротезирования суставов (ТЭС) группа II (n=16). Доказан положительный эффект от применения таких методик восстановительного лечения, как ЛФК, гидрокинезотерапия, механотерапия, магнитотерапия: наблюдалось увеличение общего объема движения (ООД)), снижение болевого синдрома по ВАШ, уменьшение общего балла сустава (ОБС), улучшение качества жизни по тесту SF36. При наблюдении через 6 месяцев после курса реабилитационного лечения в группе II (после ТЭС) контролируемые показатели достигли выраженного улучшения: ООД увеличился и достиг 117,8±15,3о (p<0,00001), ОБС - 5,7±2,2 (p<0,005), болевой синдром снизился до 2,2±0,4 балла (p<0,00001), тест качества жизни SF36 увеличился до 75,4±14,3 балла (p<0,0001). В группе I (артрозы III-IV степени) исследуемые показатели имели обратное развитие и приближались к исходным (p<0,15), что свидетельствует о временном эффекте лечения. Реабилитационное лечение проводилось на фоне заместительной терапии препаратом фактора свертывания крови VIII/IX (Октанат®/Нанотив®, Октанайн Ф®). Осложнений на фоне лечения не было. Данный комплекс можетбыть рекомендован к повторному применению через 6 месяцев. Ключевые слова: гемофилия, реабилитация, физиотерапия, тотальное эндопротезирование суставов, Октанат®/Нанотив®, Октанайн Ф®.
Медицинские новости. — 2014. — №4. — С. 59-61. Summary. In the present research was devoted to the analysis of efficiency of results of regenerative treatment of patients wtth arthrosis of 3-4 degrees (group 1, n= 32) and patients with hemophilia after total joint replacement (TJR)- group 2(n=16). The positive effect was proved from carrying out of such techniques of regenerative treatment as mild physical exercises, hydrokynesotherapy, magnetic-wave therapy. It was registrated the reduction of the Total Joint Score (TJS), improvement of quality of life by test SF36 and an increase of range of motion (ROM), decrease in a painful syndrome Pain Index by visual scale. However, at supervision in 6 months after a course of rehabilitation treatment in group 2 (after TJR) the controllable indicators have reached the expressed improvement: ROM was 117,8+15,30%, TJS was 5,7+2,2, the painful syndrome has decreased to 2,2+0,4 points, the test of quality of life has increased to 75,4+14,3 points, while in group 1 (arthroses of 3-4 degrees), the indicators had return development and came nearer to initial data. This fact proves the temporary effect of the treatment in patients group 1. Rehabilitation treatment was spent with replaceable therapy blood clotting factor VIII/IX (Octanatе®/Nanotive®, Octanine F®). There were not any complications during the treatment. This complex can be recommended for rehabilitation of patients wtth hemophilia.
Keywords: haemophilia, rehabilitation, physiotherapy, total joint replacement, Octanate®/Nanotive®, Octanine F®.
Meditsinskie novosti. - 2014. - N4. - P. 59-61.
Согласно Республиканскому регистру больных с наследственными коагулопатиями 2013 г., в нашей стране насчитывается 521 пациент с гемофилией А и В, из них 270 пациентов с тяжелой формой заболевания. Все больные тяжелой формой гемофилии являются инвалидами 1-2 групп по опорно-двигательному аппарату; их медицинская реабилитация до последнего времени практически не проводилась по различным причинам, в том числе из-за необходимости сопутствующей заместительной терапии препаратами дефицитного фактора свертывания крови, а также из-за отсутствия четкого алгоритма реабилитационного лечения.
В реабилитации пациентов с гемофилией были достигнуты значительные успехи с появлением возможности адек-
ватной заместительной терапии препаратами факторов свертывания крови, на фоне которой значительно расширился спектр методик реабилитации. На современном этапе в мире под понятием «физиотерапия при гемофилии» в основном понимается лечебная гимнастика и физкультура. Эти методики разработаны еще в 1970-е годы специально для этой группы пациентов [3]. Первые попытки улучшить состояние костно-мышечной системы у пациентов с гемофилией предприняла Boone в 1966 г., когда разработала и начала внедрять программу упражнений в воде [6]. В 1974 г. она предложила интенсивную программу, включающую физические упражнения с целью предупреждения или снижения частоты внутрисуставных кровотечений. На терри-
тории постсоветского пространства реабилитацией пациентов с гемофилией занимались Московский гемофилический центр, Измайловская детская больница, Кировский НИИ гематологии и переливания крови (Региональный центр по лечению больных гемофилией) и Сибирский зональный гемофилический центр.
Ключевой момент к успешному лечению осложнений гемофилии - предупреждение внутрисуставных кровотечений либо как можно раннее их лечение с помощью методов физиотерапевтического лечения и реабилитации. В странах, где есть центры гемофилии, пациенты находятся под наблюдением интегральной команды врачей, в которую входит гематолог, врач-реабилитолог, физиотерапевт, психотерапевт, а также члены семьи
Табпица 1 Методы реабилитационного лечения
(физиотерапевтические процедуры),
использованные у пациентов с гемофилией групп I (п=32) и II (п=16), абс. (%)
Процедура [руппа I [руппа II
ЛФК 31 (96,8%) 16 (100%)
Гидротерапия 30 (93,7%) 16 (100%)
Механотерапия 32 (100%) 16 (100%)
Магнитотерапия 14 (43,7%) 7 (43,7%)
Лазеротерапия 10 (37%) 0
Лазеромагнитотерапия 13 (48%) 4 (25%)
Парафино-озокеритные 9 (33%) 0
аппликации
Фонофорез гидрокортизона 5 (18%) 0
Электрофорез гидрокортизона 2 (7%) 0
Биоптрон 6 (22%) 7 (43,7%)
Ортоспок 5 (18%) 0
СМТ 6 (22%) 0
СМТ-форез 3 (11%) 0
Криотур 1 (3,7%) 1 (6,3%)
пациента. Такой подход способствует максимально всестороннему и всеобъемлющему наблюдению за пациентами с гемофилией и значительно уменьшает медицинские и социальные проблемы у данной группы пациентов. Кроме заместительной терапии факторами свертывания крови, для восстановления функции суставов и профилактики атрофии мышц и артрозов при гемофилии рекомендуется проводить следующие мероприятия:
1. Лечебная физкультура. Начинать занятия рекомендуется по возможности в самые ранние сроки после купирования болевого синдрома под руководством опытного инструктора и на фоне достаточной заместительной терапии с целью быстрейшей реабсорбции крови из сустава 1) с изометрических упражнений; 2) изотонических упражнений без нагрузки; далее присоединять 3) изотонические упражнения с нагрузкой (градированной); 4) динамические упражнения с увеличением нагрузки с концентрическими и эксцентрическими сокращениями; 5) динамические изокинетические с постепенным увеличением нагрузки (для пациентов после острого гемартроза на 7-8-е сутки); 6) тренировка проприоцеп-ции должна начинаться, как только пациент сможет стоять, и продолжаться на протяжении нескольких месяцев (особенно важна при синовите голеностопного и коленного сустава); 7) фиксированные упражнения с растяжением [1, 2].
2. [идрокинезотерапия. В развитых странах гидрокинезотерапия является обязательной частью реабилитационных мероприятий как в раннем восстановительном периоде после острых гемартрозов, так и в реабилитационном лечении при хронических синовитах, гемофиличе-ской артропатии [2, 3].
3. PRICE-режим (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation). PRICI-режим разработан для домашнего лечения гемартрозов у пациентов с гемофилией, включает в себя список правил, которые должен соблюдать пациент с гемофилией при возникновении гемартроза или подозрении на него [6]. Protection - защита пораженного сустава от статической нагрузки массы тела не менее чем на 24-48 часов, в том числе поддержка костылями и фиксаторами. Rest - пораженная конечность должна быть полностью расслаблена в наиболее комфортном для нее положении, что способствует ускорению рассасывания отека. Ice - холод способствует уменьшению отека, предупреждает дальнейшее кровотечение и облегчает боль. Необходимо
использовать криопакеты сразу же после появления первых симптомов кровотечения. Криотерапию следует применять по 10-15 минут (не более 20 минут) каждые 2 часа и не допускать контакта хладагента с кожей во избежание термической травмы. Compression - компрессия снижает отечность, следовательно, и боль. Целесообразно применять эластичные бинты или фиксаторы, однако следует помнить, что слишком тугая давящая повязка может вызвать дополнительные повреждения ткани. Желательно не допускать складок при наложении повязок и не оставлять их на ночь. Elevation - возвышенное положение конечности снижает приток крови и способствует оттоку крови из поврежденной области. Приподнимать конечность следует выше уровня сердца, при этом освободив ее от сдавливающей повязки, на 20 минут, возвращая в исходное положение на 20 минут. Использование сплинтов эффективно на короткий период купирования острого или подострого гемартроза. Сплинты необходимо использовать как можно раньше при гемартрозе, фиксировать в положении максимального комфорта на период не более 24 часов. Более длительное их применение может привести к прогрессирующей слабости мышц и нестабильности в суставе, что способствует дополнительным гемартрозам.
Цель исследования - изучить и сравнить эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов с тяжелой формой гемофилии с поражением опорно-двигательного аппарата и у пациентов после тотального эндопротезирования суставов.
Материалы и методы
В исследовании участвовали пациенты с гемофилией после тотального эндопро-тезирования суставов и пациенты с гемо-филической артропатией (артрозы III-IV степени), которые получали комплексное реабилитационное лечение в условиях гематологического отделения и отделения медицинской реабилитации УЗ «9-я ГКБ», а также в ортопедическом отделении Республиканской клинической больницы медицинской реабилитации (РКБМР) в Аксаковщине (14-дневный курс).
Всего было обследовано и пролечено 48 пациентов с гемофилией, из них 32
пациента с гемофилической артропатией коленных суставов Ш-М степени (группа I) и 16 пациентов после эндопротезирова-ния суставов (группа II). Все пациенты -мужчины с тяжелой формой гемофилии А (п=31) и В (п=9), средний возраст - 31 год (от 23 до 56 лет).
На фоне реабилитационного лечения объем заместительной терапии факторами свертывания составил: у пациентов II группы - 30 ЕД/кг ежедневно, у пациентов I группы - 20 ЕД/кг 3 раза в неделю (Октанат®/Нанотив®, Октанайн Ф®). В группе II лечение проводилось в среднем на 25,9 день после операции ТЭС. В реабилитационном лечении были использованы следующие методики (табл. 1): ЛФК (лечебная гимнастика, изометрические упражнения, специальный комплекс ЛФК для тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, пассивно-активные упражнения обоих коленных суставов), гидротерапия (бассейн, жемчужные ванны, вихревые ножные и ручные ванны), массаж, механотерапия [3, 5].
Эффективность проводимой терапии оценивали по состоянию на момент поступления пациента в стационар, сразу после курса реабилитации и через 6 месяцев. Использовались следующие методы оценки: измерение угла подвижности суставов (общий объем движений (ООД)); общий балл сустава (ОБС) , рекомендованный Всемирной федерации гемофилии (WHF) [11]. Мышечная сила оценивалась по
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№4^ 2014
60
Динамика клинико-инструментальных показателей состояния суставов до и после реабилитационного лечения у пациентов с гемофилией после операции тотального эндопротезирования (группа II) и артрозов III—IV степени (группа I)
Показатель 1руппа I, n=32 1руппа II, n=16
1 2 3 1 2 3
ООД, градус (% от нормы) 88,9±24 (62±17,0%) 100,9±23,7 (73,1±17,2%) 92,4±22,3 (63,1±15,7%) 43,4±12,4 (29,1±6,2%) 62,6±14,7 (59,1±11,0%) 117,8±15,3 (87±11,0%)
ОБ, балл 12,6±3,7 10.5±4.0 11,5±3,5 11,7±3,2 10,2±4,0 5,7±2,2
ВАШ, балл 5,12±1,4 3,8±1,4 4,6 ± 1,6 7,2± 1,5 5,8±1,6 2,2±0,4
Мышечная сила, балл 4±1,2 5±1,1 4±1,3 4±1,3 4±1,2 6±1,4
SF36, балл 36.9±12,3 58.3±15,4 40,3±14,3 33,6±11,3 40,1±13,2 75,4±14,3
р* - <0,001 <0,15 - <0,05 <0,0001
р** - - - - - <0,0005
П р и м е ч а н и е : ООД - общий объем движений, ОБ - общий балл, 1 - до курса реабилитации, 2 - после курса реабилитации, 3 - через 6 месяцев, р* - сравнение показателей 1 и 2, 1 и 3, Р** - сравнение показателей 3 в группах I и II
6-балльной шкале (0-6). Болевой синдром определялся по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Субъективная оценка качества жизни оценивалась при помощи теста «SF36 Health Status Survey».
Результаты и обсуждение
Динамика клинико-инструментальных показателей состояния суставов до и после реабилитационного лечения представлена в табл. 2.
1руппа I. Средний угол сгибания коленных суставов составил 88,9±24° (63,5% от нормы) до начала лечения, 100,9±23,7° после реабилитационного лечения (р<0,0001), через 6 месяцев после курса реабилитации -92,4±22,3°(p<0,17). Средний общий балл (ОБ) до реабилитации составил 12,6±3,7), после реабилитации - 10,5±4,0 (р<0,0001), через 6 месяцев после реабилитации - 11,5±3,5 (p<0,05). Болевой синдром до начала лечения, после и через 6 месяцев: 5,12±1,4; 3,8±1,4 (р<0,0017) и 4,6±1,6 балла (р<0,01) соответственно. Результаты теста SF36: увеличение среднего балла теста с 36,9±12,3 до начала лечения до 58,3±15,4 (р<0,00001) после, однако через 6 месяцев этот показатель составил 40,3±14,3 балла (р<0,05).
1руппа II. Объем движений до, после и через 6 месяцев после курса реабилитации составил 43,4±12,4° (29,1 ±6,2%), 62,6±14,7° (59,1 ±11,0%) и 117,8±15,3° (87±11,0%) соответственно (р<0,0001). Средний ОБ до реабилитации - 11,7±3,2, после реабилитации - 10,2±4,0 (р<0,005), через 6 месяцев - 5,7±2,2 (р<0,0001). Болевой синдром до начала лечения, после и через 6 месяцев: 7,2±1,5; 5,8±1,6 (р<0,017) и 2,2±0,4 балла (р<0,0001)
соответственно. Тест SF-36 до начала лечения - 33,6±11,3, после лечения -40,3±13,2 (р<0,001), через 6 месяцев -75,4±14,3 балла (р<0,00001).
Изменение параметра ROM в группе I, измеренного в трех точках (до и после лечения и через 6 месяцев после лечения, соответственно 62% от нормы, 73,1 и 63,1%, то есть через 6 месяцев наблюдалась отрицательная тенденция к снижению этого показателя практически до исходных значений) говорит о временном эффекте реабилитационных мероприятий на объем движения в суставе.
В отличие от группы I, у пациентов после ТЭС (группа II) наблюдается значительное увеличение показателя ROM (p<0,000) как после курса реабилитационного лечения, так и через 6 месяцев.
Полученные данные сопоставимы с данными других исследований, посвященных комплексной реабилитации пациентов с гемофилией детского возраста [5, 11] и отражают положительную динамику показателей суставного синдрома (ООД, ОБС, болевого синдрома) после курса реабилитационного лечения. Однако нами впервые были исследованы отдаленные результаты реабилитации этой группы пациентов через 6 месяцев, в том числе исследован тест качества жизни SF36 при проведении реабилитационных мероприятий, рекомендованный специалистами в области исследований качества жизни при гемофилии [4, 10]. По результатам анализа статистической значимости различий измерений до и через 6 месяцев после лечения в двух группах пациентов (I и II) были установлены достоверные различия средних значе-
ний параметров ВАШ, ОБ и теста SF36 в обеих группах (p<0,0005), значимые различия средних значений параметра ROM в группе II с уровнем значимости более 95%, а также установлено отсутствие значимых отличий средних значений параметра ROM до и через 6 месяцев после лечения (p<0,15) в группе I. Выводы:
1. В обеих группах пациентов с гемофилией (I и II) на фоне проведенного реабилитационного лечения наблюдалось достоверное улучшение показателей объема движений в суставе, общего балла, снижение болевого синдрома, увеличение показателей теста SF36 (р<0,0001). Однако в группе II через 6 месяцев эти показатели имеют тенденцию к дальнейшему стойкому улучшению, в то время как в группе I эти показатели имеют обратное развитие, приближаясь к исходным значениям, зарегистрированным до курса реабилитации. В группе II вышеописанные показатели имели четкую положительную динамику, выраженную в минимизации болевого синдрома (2,2±0,4 балла) и увеличении ООД почти в 3 раза. Таким образом, значительный и стойкий эффект после реабилитационного лечения наблюдается у пациентов с гемофилией после ТЭС суставов.
2. Для пациентов с гемофилической артропатией (артрозы III-IV степени) реабилитационное лечение необходимо повторять не реже 1 раза в 6 месяцев с целью поддержания (сохранения) достигнутых после курса реабилитационного лечения показателей объема движений, болевого синдрома и качества жизни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Андреев Ю.Н. Особенности патогенеза осложнений гемофилии, их реконструктивно-восстано-вительная хирургия с регуляцией гомеостаза и репаративных процессов: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Москва, 1988.
2. Баркаган З.С., Буевич Е.И., Федоров В.В. и со-авт. // Сиб. мед. журн. - 2004. - №3. - С.107-110.
3. Осипова Р.О. Лечебная гимнастика для больных гемофилией. - М., 2006. -64 с.
4. Плющ О.П. // Проблемы гематологии и переливания крови. -2005. - №2. - С.14-19.
5. BuzzardB.M. // Clin. Orthop. Relat. Reseach. -1997. -N343. - P.42-46.
6. BuzzardB.M, BeetonK. Physiotherapy management of Haemophilia. - Blackwell Science, 2000. - Р.27-37, P.40-49.
7. Beeton K, Cornwall J, Alltree J. // Treatment of Haemophilia. -2001. - №24
8. Hairis S, Boggio L.N. // Haemophilia. -2006. -Vol.12, №3. - P.237-239.
9. Heijnen L, Dirat G, Chen L. // Haemophilia. -2008. - Vol.14. - P.153-161.
10. Gringeri A, von Mackensen S. // Haemophilia. -2008. - Vol.14. - P.19-25.
11. Manco-Jobson M.J., Nuss R, Funk S. // Haemophilia. - 2000. - Vol.6. - P.649-657.
Поступила 03.01.2013 г.
