CC BY
98
коллект. монография / под ред. В.Е.Радзинского и А.П.Милованова. - М.: МИА, 2004. - 393 с.
13. Abrahams VM. // Thromb. Res. - 2009. - Vol.124. - P.521-525.
14. Banek CT, Bauer A.J., Gingery A, Gilbert J.S. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. - 2012. -Vol.303, N6. - P.658-664.
15. Biajio J., Dijakovic A, Ivanisevic M. et al. // Gynaecol. Perinatol. - 2010. - Vol.19, N1. - P.10-15.
16. Bridges J.P., Gilbert J.S., Coison D. et al. // Am. J. Hypertens. - 2009. - Vol.22, N5. - P.564-568.
17. BujoldE, MorencyA.M., Roberge S. et al. // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2009. - Vol.31, №9. - P.818-826.
18. Burton G.J., Charnock-Jones D.S., Jauniaux E. // Reproduction. - 2009. - Vol.138. - P.895 - 902.
19. Carp H. // Gynecol. Endocrinol. - 2012. - Vol.28, N12. - P.983-990.
20. Cruz A.., Parnot C, Ribatti D. // J. Vasc. Res. -2001. - Vol.123. - P.1-10.
21. Czajkowski K., Sienko J, Mogiiinski M. et al. // Fertil. Steril. - 2007. - Vol.87, N3. - P.613-618.
22. Dubova E.A., Aiieva L.B., Baibarina E.N. et al. // Bull. Exp. Biol. Med. - 2012. - Vol.153, N3. - P.389-392.
23. Dubova E.A., PavlovK.A., Lyapin l/M. et al. // Bull. Exp. Biol. Med. - 2013. - Vol.154, N6. - P.792-795.
24. Fiore G, FiorioP., MiicheiiL. et al. // J. Clin. Endocrin. & Metab. - 2005. - Vol.90, N7. - P.4205-4210.
25. FuX.-D., GaribaidiS., Gopa S. et al. // Molec. Hum. Reprod. - 2012. - Vol. 18, N1 - P.44-51.
26. Gardosi J., Ciausson B., Francis A. // BJOG. -2009. - Vol.116. - P.1356-1363.
27. Gauer R., Atias M. // J. Family Practice. - 2008. -Vol.57, N1. - P.54-56.
28. Goertz O, Ring A,, Buschhaus B. et al. // Burns. -2011. - Vol.37, N4. - P.656-664.
29. Han C.S., Muiia M.J., Brosens J.J. et al. // Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol.118, N5. - P.1021-1028.
30. Hernandez-Hernandez OT., Gonzalez-Garcia T.K., Camacho-Airoyo I. // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. -2012. - Vol.132, N1-2. - P.127-134.
31. Jacobs M, NassarN, Roberts C.L. et al. // Reprod. Biol. Endocrinol. - 2011. - Vol.9, N77. - P.1-8.
32. Lakhkar B.N, Ahamed S.A. // Indian J. Radiol. Imaging. - 1999. - Vol.9. - P.119-125.
33. Lamarca B. // Minerva Ginecol. - 2012. - Vol.64, N4. - P.309-320.
34. Lockwood C.J, Paidas M, Murk W.K. et al. // Thromb. Res. - 2009. - Vol.124, N5. - P.516-520.
35. Lockwood C.J, Toti P., Arcuri F et al. // Am. J. Pathol. - 2007. - Vol.170, N4. - P.1398-1405.
36. Maeda S, Miyauchi T., Goto K. // Nihon. Rinsho. -2006. - Vol.64, №5. - P.112-116.
37. MaxS.G, WentzM.J, MackayL.B.et al. // J. Histochem. Cytochem. - 2006. - Vol.54, N6. - P.623-639.
38. Maynard S.E, Min YH, Merchan J. et al. // J. Clin. Invest. - 2003. - Vol. 11. - P.649-658.
39. Meher S, Alfirevic Z. // JUOG. - 2013. - Vol.41, N5. - P.479-485.
40. Munaut C, Lorquet S, Pequeux C. et al. // Human Reproduction. - 2008. - Vol.23, N6. - P.1407-1415.
41. Murphy S.R., LaMarca B.B.D., Cockrell K, Granger J.P. // Hypertension. - 2010. - Vol.55, N2. - P.394-398.
42. Nadar S, Blann A.D., Lip GY// Am. J. Hypertens. -2006. - Vol.19, N9. - P.970-977.
43. Nagi A.H. // Biomedica. - 2011. - Vol. 27. - P.81-99.
44. Odorisio T., Schietroma C, Zaccaria M.L. et al. // J. Cell Science. - 2002. - Vol. 115, N12. - P.2559-2567.
45. Pijnenborg, R, Brosens I, Romero R. Placental bed disorders: basic science and its translation to obstetrics. - Cambridge University Press, 2010. - 320 p.
46. Regnautt T.R.H., de Vrijer B, Galan H.L. et al. // J. Physiol. - 2003. - Vol. 550. - P.641-656.
47. Roberge S, Nicolaides K.H., Demers S. et al. // JUOG. - 2013. - Vol.41, N5. - P.491-499.
48. Roberts J.M., Taylor R.N., Goldfien A. // Am. J. Hypertens. - 1991. - Vol.4. - P.700-708.
49. Ruano R, Fontes R.S., Zugaib M. // Clinics. -2005. - Vol.60, N5. - P.407-414.
50. Salcedo R, ZhangX, Young H.A. et al. // Blood. -2003. - Vol. 102, N6. - P.1966-1977.
51. Schror K. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. -
2011. - Vol.25, N4-5. - P.473-484.
52. Searle J, Mockel M, Gwosc S. et al. // Arterioscler Thromb. Vasc. Biol. - 2011. - Vol.31, N12. - P.2972-2974.
53. Sebire N.J., Sepulveda W. // J. Clin. Pathol. -2008. - Vol.61. - P.1276-1284.
54. Shimojo N, Jesmin S, Zaedi S. et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2007. - Vol.293. - P.474-481.
55. Simoncini T., Caruso A, Giretti M.S. et al. // Fertil. Steril. - 2006. - Vol.86, Suppl.4. - P.1235-1242.
56. SiriwachirachaiT, Piriyasupong T// Thai J. Obstet. Gynaecol. - 2011. - Vol.19. - P.97-104.
57. Soto E, Romero R, Kusanovic J.P. et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2012. - Vol.25, N5. - P.498-507.
58. Spinella F, Rosano L, Di Castro V et al. // J. Biol. Chemist. - 2002. - Vol.277, N31. - P.27850-27855.
59. StraughenJ.K, KumarP, Misra V.K.. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2012. - Vol.25, N10. - P.1879-1883.
60. TakahashiH, Shibuya M. // Clin. Science. - 2005. -Vol.109. - P.227-241.
61. Van Oppenraaij_ R.H.F, Jauniaux E, Christiansen O.B. et al. // Hum. Reprod. Update. - 2009. - Vol.15, N4. - P.409-421.
62. Veas C.J, Aguilera VC, Munoz I.J. et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2011. - Vol.24, N11. - P.1371-1377.
63. Zhao Y, Koga K, Osuga Y. et al. // Fertil. Steril. -
2012. - Vol.98, N4. - P.917-921.
Поступила 03.02.2014 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Результаты лечения острых гемартрозов и гематом у пациентов с гемофилией с применением методов электро- и криотерапии
Кабаева Е.Н.1, Змачинский В.А.1, Смирнова Л.А.1,Сальников К.В.2, Цвирко Д.Г.1, Зенькович Т.Л.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 29-я городская клиническая больница, Минск
Kabaeva E.N.1, Zmachinsky V.A.1, Smirnova L.A.1,Salnikov K.V.2, Cvirko D.G.1, Zen'kovich TL.2
1Beiarusian Medicai Academy of Post-Graduate Education, Minsk 29st City Ciinicai Hospital, Minsk, Belarus
The results of treatment of acute hemarthrosis and hematomas in patients with hemophilia using the methods of electrotherapy and cryotherapy
Резюме. Обследовано и пролечено 133 эпизода острых гемартрозов и 32 эпизода острых гематом у пациентов с гемофилией А и В в возрасте от 19 до 56 лет. Все пациенты получали заместительную инфузионную терапию препаратом фактора свертывания крови VIII или IX («Октанат» или«Нанотив»). Пациенты были разделены на группы в зависимости от сопутствующего физиотерапевтического лечения (ФТЛ). Пациенты 1-й группы получили полный курс ФТЛ, состоящий из поперечной гальванизации, магнитотерапии, ультразвуковой терапии (фонофорез бишофита при гемартрозах и димексида при гематомах), воздушной локальной криотерапии (ВЛКТ). Пациенты 2-й группы получили только курс магнитотерапии, пациенты контрольной группы ФТЛ не получали. У пациентов, получивших полный курс ФТЛ, клинико-инструментальные показатели (общий объем движений / range of motion (ООД/ROM), общий балл сустава (ОБО), болевой синдром по ВАШ, количество жидкости по данным УЗИ, тест качества жизни SF36, количество потребляемых анальгетиков, частота кровотечений) достоверно (р<0,0001) улучшились по сравнению с пациентами 2-й и контрольной групп.
Ключевые слова: гемофилия, физиотерапия, гемартрозы, гематомы, магнитотерапия, воздушная криотерапия, ультразвуковая терапия, внутритканевой электрофорез.
Медицинские новости. — 2014. — №3. — С. 67—71. Summary. There were observed 133 episodes of acute hemarthrosis and 32 episodes of acute hematomas at aduit (19+56 years) patients wtth a hemophilia A and B. Ail patients received replacement i/v therapy by a drug of the clotting factor VIII/IX («Octanat*/«Nanotiv»). Ail patients have been divided into 3 groups depending on the accompanying physiotherapeutic treatment (PT). The patients of group 1 have received the course PT consisting of cross-section galvanization, magnetb- field therapy, ultrasound therapy (phonophoresis of«Bishophit» at hemarthrosis and dimexidum at hematomas) and air local cryotherapy (ALC). Patients of group 2 received the magnetic-Md therapy oniy; control group (KG) didn't receive any PTT. We compared a ciinicai-tooi indicators - indexes of joint's functioning, such as range of motion (ROM), the Totai JointScore (TJS), Pain Index by visual scaie, quantity iquids (mm) according to ultrasonic data, the test of quality of iife SF36, the frequence of bleeding, the distance of working in each group before and after the course of PTT It has been revealed that investigated data of group 1 were authentically (р<0,0001) improved in comparison wth KG and group 2. This resuts aiiow to include the methods of PT in rehabilitation treatment of hemophilia patients to prevent the development further muscuiar-skeieton complication. Keywords: hemophilia, physiotherapy, hematoma, ultrasound therapy, magnetic-field therapy, phonophoresis, air cryotherapy. Meditsinskie novosti. - 2014. - N3. - P 67-71.
В Республике Беларусь насчитывается 521 пациент с гемофилией А и В (по данным Республиканского регистра больных с коагулопатиями, 2013 г.). Из них 240 человек (более 50%) имеют тяжелую степень гемофилии (уровень фактора свертывания VIII или IX - менее 1%) c поражением опорно-двигательного аппарата по типу артрозов III-IV степени, что является причиной инвалидности и социальной дезадаптации. Основной метод лечения таких больных - внутривенная заместительная терапия препаратами фактора свертывания крови. Успехи заместительной терапии и разработка новых препаратов свертывания крови, а также профилактическое лечение, начатое в более позднем возрасте, далеко не всегда решают ортопедические проблемы пациентов с гемофилией. В Республике Беларусь взрослые пациенты с гемофилией получают заместительную терапию «по требованию», т.е. после случившегося эпизода кровотечения, что и обусловливает острую необходимость применения дополнительных методик для ускорения реабсорбции излившейся крови, разрешения синовита и раннего восстановления двигательных функций, что в свою очередь позволит снизить частоту кровотечений. Ключом к успешному лечению осложнений гемофилии является предупреждение внутрисуставных кровотечений, либо как можно более раннее их лечение с помощью методов физиотерапевтического лечения (ФТЛ) и лечебной физкультуры на фоне адекватной заместительной терапии препаратами факторов свертывания крови [1].
Совокупность перечисленных данных стимулирует разработку новых методов лечения и применение их в комплексной терапии и реабилитации пациентов с осложнениями гемофилии. Среди них есть и методики (А.А. Григорьева, М.А. Кушнир), применяемые с 80-х годов ХХ века при лечении острых гемартрозов и гематом при гемофилии, такие как электрическое поле УВЧ в нетепловых дозировках, электрофорез с аминокапроновой кислотой, лидазой и ронидазой, фонофорез гидрокортизона, низкоинтенсивное лазерное излучение [2, 3, 9]. Описан опыт использования ам-плипульстерапии (СМТ), магнитотерапии для лечения острых гемартрозов [14]. Проведено исследование по применению хелаторной терапии десфералом с целью удаления ионов железа из гемо-сидерина [15]. Однако физиотерапевты до сих пор с осторожностью назначают ФТЛ при гемофилии, так как опасаются
усиления кровотечения под его воздействием, поскольку нет четких показаний, при каком уровне фактора свертывания оно допустимо и безопасно. Применение методик аппаратной физиотерапии при лечении осложнений гемофилии носит эпизодический характер, и их возможности используются при лечении пациентов с гемофилией далеко не в полном объеме. Исследуются и широко не внедрены в практическое здравоохранение альтернативные технологии, способные достоверно уменьшать бремя фармакотерапии анальгетических и противовоспалительных препаратов при сопоставимой эффективности воздействия. Особый интерес представляют криотерапевтические методы, в том числе с использованием экстремально низких температур; наиболее перспективны в отношении лечения патологии суставов метод общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [4, 6] и локальной воздушной криотерапии (ЛВКТ) [10, 12]. Некоторые из перечисленных методик ФТЛ были включены в наше исследование.
Цель исследования - разработка и клиническое применение оптимального и безопасного комплекса аппаратных физиотерапевтических методик для лечения острых осложнений гемофилии (гематом и гемартрозов) для ускорения восстановления двигательных функций, процесса разрешения гематом, а также улучшения качества жизни пациентов с гемофилией, снижения частоты кровоизлияний и осложнений.
Материалы и методы
Обследовано и пролечено 133 эпизода острых гемартрозов и 32 эпизода острых гематом у 29 взрослых пациентов с гемофилией А и В в возрасте от 19 до 56 лет.
Поскольку каждый пациент обращался по поводу повторных гемартрозов несколько раз и, соответственно, получал лечение неоднократно, далее в статье (п) будет обозначать количество эпизодов лечения, а не количество пациентов.
1руппа острых гемартрозов составила 133 эпизода (п=133) кровотечений в суставы у 29 пациентов с гемофилией за период 2009-2013 гг. По локализации кровотечения в суставы распределились следующим образом: коленные суставы - 76 (57,1%) случаев, голеностопные -26 (19,5%), плечевые - 8 (6,01%), локтевые - 18 (13,5%) и тазобедренные - 5 (3,7%) эпизодов. Уровень У111/1Х фактора свертывания крови на фоне проводимого лечения составил от 11,2±4,2% на момент поступления до 23,7±9,7% на фоне про-
водимой терапии (0,9^70,4). В зависимости от курса проводимого ФТЛ пациенты этой группы были разделены на три группы.
Пациентам с острыми гемартрозами 1-й группы (п=51) был проведен следующий курс ФТЛ: с 1-го по 3-й день - поперечная гальванизация области кровоизлияния на фоне в/в инфузии препарата свертывания крови («Октанат» или «Нанотив») по методике внутритканевого электрофореза 20 минут, сила тока до 10 мА, №3, ежедневно; с 4-го дня - магнитотерапия, №10, ежедневно (аппарат «Ортоспок»); с 6-го дня от момента кровотечения присоединялась ультразвуковая терапия на область сустава (фонофорез бишофита) №8 и локальная воздушная криотерапия (ВЛКТ аппарат «СгюдеМ000»/ «СгюА1г») на область сустава, №10, ежедневно по 20 минут, лабильная методика воздействия.
2-я группа (п=37) получила ФТЛ, состоящее только из курса магнитотерапии с 3-го дня от момента кровотечения, на курс не менее 8 процедур, время воздействия 15 мин.
Контрольная группа (КГ) (п=45) ФТЛ не получала, была назначена только заместительная терапия препаратом фактора свертывания крови.
фуппа острых гематом составила 32 эпизода внутримышечных кровоизлияний у 14 пациентов в различные группы мышц: ягодичные - 16 эпизодов, мышцы бедра -4, плечевые мышцы - 3, мышцы спины -2, икроножные мышцы - 4, мышцы предплечья - 3 эпизода.
Уровень VI 1|/|Х фактора свертывания крови на фоне проводимого лечения составил от 16,7±2,2 до 34,7±8,9% (1,5^66,4). По поводу повторных гематом обратилось 6 пациентов. Средний возраст больных - 42,3 года (21^73). Распределение по тяжести гематом: тяжелая степень - 8 пациентов, средняя степень -4, легкая - 2. На фоне заместительной терапии препаратом свертывания крови проводилось ФТЛ.
В зависимости от методик ФТЛ пациенты также были разделены на три группы.
Пациенты с острыми гематомами I группы (п=16) получили полный курс ФТЛ, состоящий из поперечной гальванизации области кровоизлияния (сила тока 10 мА, время воздействия 20 мин) с 1-го дня с одновременной в/в инфузией препарата фактора свертывания («Октанат» или «Нанотив») по методике внутритканевого электрофореза №3, с 4-го дня -магнитотерапия №8, с 6-го дня - фоно-форез с раствором димексида №5.
Таблица 1 Динамика клинико-инструментальных показателей состояния суставов при лечении острых гемартрозов с применением методик ФТЛ
Показатель Д о курса лечения После курса лечения
1-я группа, n=51 2-я группа, n=37 КГ n=45 1-я группа, n=51 2-я группа, n=37 КГ n=45
ООД, % от нормы 45,8±17,5 51,6±12,2 55,6±11,6 65,3±17,7* 59,3±12,2 59,7±11,3
Общий балл сустава 8,9±2,0 7,4±1,6 7,2±1,8 7,9±1,8* 7,0±1,7 6,8±1,7
Болевой синдром по ВАШ, баллов 6,2±1,0 6,3±0,8 6,1±1,1 4,4 ±1,0* 4,4±0,9 5,3±1,1
УЗИ, кол-во жидкости, мм 14,3±2,3 17,3±1,3 14,9±1,2 6,7±3,4* 15,3±1,9 14,2±1,2
Тест 8Р36, баллов 42,2±11,1 53,8±11,7 46,3±11,3 53,8±9,7 58,2±10,1* 46,6±11,6
Кожная 1°, °С 33,7±0,1 32,8±0,3 33,8±0,2 31,5±0,4 29,9±0,5 31,3±0,3
День нормализации 1° кожи - - - 1,4 2,1 2,5
Доза анальгетиков1, мг/сут: НПВС Трамадол, 50 мг 116,7±48,7 104,4±51,3 82,9±61,8 28,7±27,5 45,5±40,9 60,3±50,4
150±24 200±22 175±25 75±25 120±28 150±25
Дистанция, м 11,2±3,2 11,6±2,4 11,3±3,8 46,6±8,3 31,8±7,3 21,1±8,7
Р^2 4,1±2,2 3,5±1,8 5,2±3,4 1,4±1,3 2,0±1,7 5,3±3,5
Р <0,001 <0,05 <0,00001 <0,005 <0,05
П р и м е ч а н и е : * - р<0,005 показателей до и после лечения по сравнению с группой контроля КГ, 1 - доза ненаркотических анальгетиков рассчитана по нимесулиду (100 мг), 2 - частота кровотечений в месяц.
Пациенты II группы (п=8) получили курс магнитотерапии с 5-го дня от момента кровоизлияния, №10 по 15 минут на область гематомы.
Пациентам КГ (п=8) ФТЛ не проводилось, они получили только заместительную терапию препаратом фактора свертывания крови.
Контроль уровня фактора свертывания крови осуществлялся в 1-й день на момент поступления пациента до начала заместительной терапии и в конце лечения (10-12-й день). Также дополнительно при отсутствии клинического эффекта (продолжалось кровотечение) исследовали кровь на наличие ингибитора.
Контроль терапии в группе гемартрозов осуществлялся дважды: до начала курса лечения и после него (в КГ - в день выписки). В группе гематом контроль показателей проводился три раза: до лечения, после курса лечения и через 2 месяца после его окончания. Для оценки эффективности терапии использовались следующие методы: измерение угла подвижности суставов (общий объем движений); общий балл сустава (ОБС), рекомендованный Всемирной федерации гемофилии (ВФГ). Болевой синдром оценивался по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по количеству принимаемых анальгетических препаратов (мг/сут), объективизация осуществлялась по данным УЗИ-исследования (количество внутрисуставной жидкости (мм) и объем гематомы (мм3)). Субъек-
тивная оценка качества жизни выполнялась при помощи теста «SF36 Health Status Survey».Частота кровотечений отмечалась пациентом самостоятельно в «Календаре кровотечений»; учитывались средняя частота кровотечений в данный сустав в месяц, предшествовавший настоящему кровотечению, по поводу которого проводится курс ФТЛ, и среднее число кровотечений в месяц после курса ФТЛ. Дополнительно проводилось исследование кожной температуры области кровоизлияния и фиксировался день исчезновения термоасимметрии. Для пациентов с гемартрозами проводился функциональный тест «дистанция», который определял однократную максимальную дистанцию, проходимую пациентом (м).
Результаты и обсуждение
Острые гемартрозы
В 1-й группе пациентов с острыми гемартрозами частота кровотечений (кров) в данный сустав до проведения комплекса ФТЛ составляла 4,1±2,2 кров/месяц, после курса ФТЛ - 1,4±1,3 (р<0,0005) кров/ месяц. Полученные данные представлены в табл. 1.
У пациентов с острыми гемартрозами 1-й группы, получавших курс ФТЛ с 1-2-го дня от начала кровоизлияния, показатель общего объема движений (ООД, % от нормы) с высокой степенью достоверности (р<0,00000) увеличился на 19,5%: с 45,8±17,5% до 65,3±17,7% по сравнению с контрольной группой (КГ),
где увеличение ООД составило всего 4,1%: с 55,6±11,6 до 59,7±11,3% (р<0,05). Выявлена выраженная положительная динамика таких показателей, как общий балл сустава (ОБС) от 8,9±2,0 до 7,4±1,6 балла (р<0,001), снижение болевого синдрома по ВАШ на 1,8 балла: с 6,2± 1,0 до 4,4±1,0 (р<0,0001) и по количеству потребляемых НПВС (доза до лечения составила 116,7±48,7 мг/ сут до лечения и 28,7±27,5 мг/сут после курса ФТЛ), значительное улучшение УЗ-картины (снижение количества внутрисуставной жидкости) от 14,3±2,3 мм на момент поступления пациента до 6,7±3,4 мм после курса ФТЛ (р<0,00001). Показатель теста качества жизни 5Р36 увеличился на 11,6 балла: с 42,2±11,1 до 53,8±11,7 (р<0,00001). Доза анальгетиков (НПВС) снизилась с 116,7±48,7 до 28,7±27,57 мг/сут после окончания ФТЛ (р<0,000001).
Положительные изменения были выявлены и во 2-й группе пациентов с острыми гемартрозами, получавшей курс магнитотерапии с 5-го дня от начала кровоизлияния, однако выраженность этих изменений была гораздо меньшей: ООД увеличился на 7,7%: с 51,3±12,2 до 59,3±12,2% (р<0,005), болевой синдром уменьшился на 1,0±1,8 балла: с 6,4±1,8 до 5,4±1,8 (р<0,05), ОБС уменьшился с 7,4±1,6 до 7,0±1,7 (р<0,05) балла, тест 5Р36 увеличился всего на 4,4 балла - с 53,8±9,7 до 58,2±10,1 балла (р<0,005), доза НПВС уменьшилась с 104,4±51,3
Таблица 2 Результаты лечения острых гематом у пациентов с гемофилией методами ФТЛ в динамике*
Показатель 1руппа I, n=16 1руппа II, n=8 Контрольная группа, n= 8
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Объем гематомы, мм3 5375,3± 185,2 869,0± 106,2 151,0± 78,6 4872,3± 274,8 1500± 807,2 400± 198,4 4273,3± 222,7 3648,8± 1878,4 2513,3± 1354,7
ВАШ, балл 7,1±2,2 3,1±1,1 0,45±0,7 6,8±1,9 4,3±1,2 2,1±0,8 6,3±2,3 4,2±1,5 3,1±1,3
День нормализации 1° кожи 2,5 3,1 4,0
Доза НПВС, мг/сут 129,5±50,4 15,9±23,8 0 124±30 75,3±25,5 19,2±10,2 95±76,2 60,5±61,5 40,8±13,0
р - <0,00000 <0,000 - <0,005 <0,0001 - <0,05 <0,005
П р и м е ч а н и е : время контроля показателей: 1 - до лечения, 2 - после курса ФТЛ (10-14-й день), 3 - через 2 месяца.
до 28,7±27,5 мг/сут (р<0,005), уровень жидкости по УЗИ снизился с 17,3±1,3 до 15,3±1,9 мм в конце курса (р<0,0004).
В контрольной группе показатели также имели положительную тенденцию, однако для показателей частоты кровотечений (Freq) и теста качества жизни (81-36) изменения были недостоверными (р>0,18), а показатели изменений количества внутрисуставной жидкости по УЗИ, ООД, ОБС до и после лечения имели значительно меньшую степень достоверности (от р<0,03 до р<0,005), нежели в 1-й группе.
Таким образом, курс ФТЛ в 1-й группе острых гемартрозов, начатый в первые сутки после кровоизлияния на фоне в/в заместительной терапии препаратом фактора свертывания крови в дозе не менее 20 ЕД/кг состоящий из поперечной гальванизации области кровоизлияния (по методике внутритканевого электрофореза), магнитотерапии, ультразвуковой терапии на область сустава (фонофорез бишофита) и локальной воздушной криотерапии (ВЛКТ) в вышеописанных режимах, с высокой степенью достоверности (р<0,00000) увеличивает показатели ООД, ОБС, улучшает показатель качества жизни по тесту 81-36.
Острые гематомы
Результаты лечения острых гематом у пациентов с гемофилией методами ФТЛ в динамике представлены в табл. 2.
Наиболее выраженные изменения наблюдались в группе I : средний объем гематомы по данным УЗИ до лечения составил 5375,3 ±185,2 мм3, после лечения уменьшился до 869,0±106,2 мм3 (р<0,000), через 2 месяца после курса ФТЛ был 151,0±78,6 мм3 (р<0,00001). Болевой синдром по ВАШ изменялся следующим образом: до лечения - 7,1± 2,2 балла, после курса ФТЛ - 3,1 ±1, 1 (р<0,0001), через 2 месяца после курса
ФТЛ - 0,45±0,7 (р<0,00001). Средняя суточная доза анальгетиков изменялась следующим образом: до лечения 129,5±50,4 мг/сут, после курса ФТЛ -15,9±23,8 мг/сут (р<0,0000), через 2 месяца после лечения пациенты анальгетиков не принимали (р<0,0000).
В группе II динамика тех же показателя была следующей: объем гематомы составил 4872,3±274,8 мм3 до лечения, 1500±807,2 - после лечения, 400±198,4 мм3 через 2 месяца (р<0,0000). Болевой синдром: до лечения - 6,8±1,9 балла, после курса ФТЛ - 4,3±1,2, через 2 месяца после курса лечения -2,1 ±0,8 (р<0,05). Средняя суточная доза анальгетиков составляла 124±30 мг/сут до лечения, 75,3±25,5 мг/сут после лечения и 50±10 мг/сут через 2 месяца (р<0,05).
В группе контроля объем гематомы до лечения, после курса ФТЛ и через 2 месяца составил 4273,3±222,7, 3648,8±1878,4 и 2513,3±1354,7 мм3 соответственно. Динамика болевого синдрома: до лечения - 6,3±2,3 балла, после курса ФТЛ - 5,2±1,5, через 2 месяца -3,3 ±1,3. Средняя суточная доза анальгетиков составила 250±53 мг/сут на момент поступления в стационар, после курса ФТЛ - 100±24,5 мг/сут, через 2 месяца - 30±10 мг/сут.
На основании полученных данных можно утверждать, что курс ФТЛ (поперечная гальванизация, магнитотерапия и фонофорез с димексидом), начатый в 1-е сутки после обращения пациента в стационар (группа I), имеет значительные преимущества перед курсом магнитоте-рапии (группа II) (р<0,05), начатым с 5-го дня от момента кровоизлияния, и группой контроля (р<0,001).
Таким образом, по всем показателям имеется статистически значимое отличие средних значений, образованных значениями, измеренными до и после лечения. Однако путем анализа уровней значи-
мости тестов определено, что для групп с полным курсом физиотерапии (1, I) уровни значимости выше, чем для групп с неполным курсом (2, II) и, тем более, контрольной группы.
Полученные результаты коррелируют с данными, зарегистрированными при лечении острых гемартрозов и гематом у детей c применением таких методов ФТЛ, как УВЧ в нетепловых дозировках, электрофорез гидрокортизона, лидазы (ронидазы) [2, 3, 7-9]. Поскольку эти исследования проводились среди детей и подростков, имеющих гемофилическую артропатию II-III стадии, результаты исследования имели более выраженную положительную динамику, что выражалось в сокращении сроков нормализации показателей либо скорости их регрессии. Так, в исследовании [8] было отмечено, что при использовании УВЧ и электрофореза уменьшалась длительность пребывания в стационаре в 1,5 раза, сокращалось время восстановления функции пораженного сустава в 1,5 раза. По данным зарубежных авторов о применении методик УВЧ, чрескож-ной нейроэлектростимуляции (ЧЭНС), криотерапии (пакетов льда) в основном наблюдалось снижение болевого синдрома, уменьшение объема сустава, укорочение срока иммобилизации сустава [15, 16]. Мы анализировали фактические цифры (в случае с ООД - процент от нормы) исследуемых показателей в определенные отрезки времени: до начала лечения и после курса ФТЛ в день УЗИ-исследования, которое выполнялось примерно на 14-15-й день от начала лечения среди пациентов всех групп. Количество дней, проведенных в стационаре: группа I - 1б,6±2,4 дня, группа II - 8,3±3,1 день, КГ - 7,4±2,8. При этом была выявлена обратная зависимость между количеством дней лечения и всеми исследуемыми показателями. Так, худшие результаты показала
группа контроля, в которой длительность лечения была наименьшей.
По данным некоторых исследований, наблюдалось ускорение разрешения гематом по данным УЗИ и термографии в 3,3 раза сразу после курса лечения, что вполне подтверждается нашими данными при использовании курса магнитотерапии в группе II: объем гематомы уменьшился от 4872,3± 274,8 до 1500+807,2 мм3. В группе I результаты были еще более значительными: уменьшение объема гематомы составило от 5375,3+185,2 до 869,0± 106,2 мм3, что говорит о преимуществе курса ФТЛ, проведенной пациентам группы I по сравнению с исследованиями других авторов [3, 8]. В нашем исследовании при изучении динамики разрешения гематом мы проследили также отдаленный эффект после применения курса ФТЛ при помощи повторного УЗИ-исследования через 2 месяца после окончания лечения. Было выявлено практически полное разрешение гематомы (151,0±78,6 мм3), исчезновение болевого синдрома (по ВАШ болевой синдром -0,45±0,7 балла) и отказ от НПВС.
Полученные нами данные сопоставимы также с результатами лечения артрозов с использованием аналогичных методик ФТЛ у пациентов без диагноза гемофилии, в том числе методом воздушной локальной криотерапии (ВЛКТ) [7, 10, 11]. Так, по данным Ю.П. Новикова, при лечении гонартроза II степени методом ЛВКТ амплитуда пассивных движений возросла на 11,8±3,6° [10, 11]. В нашем исследовании увеличение амплитуды (ООД) в 1-й группе составило 19,5% (р<0,0001) от нормы (соответствует 26,3° для коленного сустава), что объясняется острыми проявлениями гемартроза с более выраженным изначальным сокращением амплитуды движения (ООД).
Исследования показали высокую эффективность и безопасность проведенного курса ФТЛ у пациентов с гемофилией при уровне дефицитного фактора свертывания крови не менее 11,2±4,2%. Основываясь на полученных нами данных, можно утверждать, что комплекс методик ФТЛ, применявшийся в 1-й группе, значительно
превосходит по эффективности изолированный курс магнитотерапии (2-я группа) и КГ а также достоверно снижает такие показатели, как частота кровотечений в сустав, объем гематомы, и увеличивает показатель качества жизни у взрослых пациентов с гемофилией.
Выводы:
1. При острых гемартрозах оптимальным ФТЛ на фоне заместительной терапии препаратом фактора свертывания крови у пациентов с гемофилией является курс, начатый с 1-го дня от начала кровотечения и состоящий из поперечной гальванизации сустава №3 ежедневно (по методике внутритканевого электрофореза фактора свертывания крови, вводимого в дозе 20 ЕД/кг веса внутривенно струйно медленно); магнитотерапии 15 мин, ежедневно, не менее 8 процедур на курс; с 6-го дня от начала кровотечения - ультразвуковая терапия (фонофорез «Бишофита», на курс не менее 8 процедур по 10 мин ежедневно); и воздушная локальная криотерапия (ВЛКТ «СгюдеМ000») на сустав по лабильной методике, 20 мин, курс 10 процедур.
2. При лечении острых гематом у
пациентов с гемофилией на фоне заместительной терапии препаратом в дозе 50 ЕД/кг/сут через 12 часов оптимально следующее ФТЛ: поперечная гальванизация области кровоизлияния с 1-го дня с одновременной в/в инфузией препарата фактора свертывания в дозе не менее 50 ЕД/кг массы тела (по методике внутритканевого электрофореза) №3, ежедневно, после чего с 4-го дня - курс магнито-терапии (не менее 8 процедур); с 6-го дня от момента кровоизлияния - фонофорез с раствором димексида курсом не менее 8 процедур.
3. Применение описанных выше методик ФТЛ на фоне адекватной заместительной терапии препаратами свертывания крови, позволяющей достичь уровня УШЛХ фактора свертывания крови не менее 11,2±4,2%, безопасно для пациентов с гемофилией с точки зрения гемостаза и может быть рекомендовано для лечения острых осложнений гемофилии (гемартрозов и гематом) с целью раннего вос-
становления двигательных и социальных функций.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Андреев Ю.Н. Многоликая гемофилия. - М: Нью-диамед, 2006. -167 с.
2. Григорьева А.А. Применение электрического поля УВЧ и лекарственного электрофореза аминокапро-новой кислоты при лечении осложнений гемофилии: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 1989. - 38 с.
3. Григорьев К.И., Сосков Г.И, Григорьева А.А. // Мед. помощь. - 2008. - №6. - С.3-6.
4.. Героева И.Б., Глушков В.П., Сайковская Т.В. Общая воздушная криотерапия в лечении пациентов с ревматоидным артритом // Всероссийский форум «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации», Москва, 22-24 июня 2010. - М., 2010. - С. 282-283.
5. Глушков, В.П. Технология применения общей воздушной криотерапии для лечения пациентов с ревматоидным артритом: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2009. - 30 с.
6. Агаджанян Н.А., Медалиева Р.Х. // Вестник восстановительной медицины. - 2008. - №4 (26). -С.4-6.
7. Кирьянова В.В., Максимов А.В. // Поликлиника. -
2009. - №1. - С.54-55.
8. Кушнир М.А. Физиотерапевтические методы лечения артромиологических поражений в комплексной терапии гемофилии: автореф. дис. .канд. мед. наук. - СПб., 1991. - 35с.
9. Лобанова Е.В. Медико-статистические характеристики гемофилии у детей и экономическое обоснование специализированной помощи: автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2002. - 37с.
10. Новиков В.Ю. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2007. - №8. - С.19.
11. Новиков В.Ю Локальная воздушная криотерапия в санаторно-курортном лечении больных с гонар-трозом: автореф. дис. . канд. мед. наук. - СПб., 2008. - 35 с.
12.Общая и локальная воздушная криотерапия / под ред. В.В. Портнова. - М., 2005. - 36 с.
13. Плющ О.П. // Пробл. гематологии и переливания крови. - 2005. - №2. - С.14-19.
14. http://www.hemophilia.ru/old/medicine/phisio1. html Физиотерапевтические методы лечения гемофилических артропатий / С.А.Садков, Т.П.Перевозщикова / Кировский НИИ гематологии и переливания крови. Региональный центр по лечению больных гемофилией.
15. http://avpivnik.ru/works/gemostaz/gemostaz_026. doc / З.С.Баркаган, Д.В.Федоров, А.В.Брюханов. Эволюция и медикаментозная терапия гемофили-ческих артропатий.
16. Brenda M, Buzzard M.Sc. // Clin. Orthop. Relat. Reseach. - 1997. - №343. - P.42-46.
17. Buzzard B, Beeton K. // Blackwell Science. -
2010. - Р.27-37, P.40-49.
Поступила 30.12.2013 г.
