CC BY
36
Аэрокриотерапия: новые возможности применения
у пациентов с гемофилией
УДК 615.835+615.832.9]:616.151.5
Резюме. Основная причина инвалидности пациентов с гемофилией - формирование гемофилической артропатии в результате повторных кровотечений в суставы. Настоящее исследование посвящено улучшению результатов лечения ортопедических осложнений гемофилии с использованием методов локальной и общей воздушной криотерапии. Представленный комплекс лечения включает внутривенную заместительную терапию препаратом фактора свертывания У!!!/(!Х) с одновременным использованием методов аппаратной физиотерапии, что позволило улучшить показатели функции суставов.
Ключевые слова: гемофилия, реабилитация, общая воздушная криотерапия, локальная воздушная криотерапия.
Гемофилия - геморрагический диатез, связанный с наследственным дефицитом синтеза VIII (IX) фактора свертывания крови, клинически проявляющийся рецидивирующими кровотечениями в суставы, что приводит к формированию гемофилической артропатии (артрозы III-IV степени) и последующей инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. Основным сдерживающим фактором применения методик физиолечения был высокий риск кровотечений при отсутствии адекватной заместительной терапии. В настоящее время ее возможности увеличились за счет препаратов свертывания крови, что позволяет значительно расширить список методов, используемых в комплексном лечении ортопедических осложнений гемофилии.
В нашем исследовании проанализированы результаты применения двух методик: локальной воздушной криотерапии (ЛВКТ) при лечении
острых гемартрозов у пациентов с гемофилией и общей воздушной криотерапии (ОВКТ) при лечении гемофилической полиартропатии (деформирующие артрозы Ш-ГУ степени).
Под криотерапией понимают применение с лечебной и профилактической целями холодовых факторов различной природы. Общая воздушная криотерапия проводится в специальной криокамере, где кожа в течение 2-3 минут испытывает температурный стресс, не претерпевая повреждений. Данный способ лечения предусматривает полное или частичное погружение обнаженного тела в газовую среду при температуре -110 С. Локальная воздушная криотерапия применяется местно - на пораженные суставы. Максимальное лечебное действие достигается в момент спазма поверхностных капилляров. В охлажденных тканях происходит кратковременное выраженное сужение сосудов микроциркуляторного русла, снижается скорость кровотока
и повышается вязкость крови, а затем просвет сосудов выра-женно расширяется, улучшая кровоток в них.
Эти виды криотерапии обладают следующими эффектами:
■ обезболивающим (блокирование ноцицептивной проводимости и повышение болевого порога);
■ противоотечным (улучшение микроциркуляции крови и трофики в тканях, увеличение артериального кровотока и венозного оттока);
■ противовоспалительным (снижение активности медиаторов воспаления, ингибиро-вание лизосомальных протеаз, бактериостатическое действие холода);
■ миорелаксирующим (ликвидация мышечных контрактур и снижение тонуса);
■ иммуномодулирующим (уменьшается количество циркулирующих иммунных комплексов и специфических антигенов, увеличивается титр комплемента и интерферона, оптимизируется хелперно-су-прессорная функция клеточного иммунитета).
Положительный опыт использования ОВКТ и ЛВКТ в острых и подострых стадиях травматического повреждения был основанием для включения данных методов в лечение острого гемартроза у пациентов с гемофилией.
Оценивая эффективность общей и локальной криотерапии в комплексном лечении пациентов с гемофилией, мы ставили следующие задачи:
■ исследование влияния метода ЛВКТ на функциональные показатели суставов и качество жизни при лечении острых гемартрозов;
■ оценка влияния метода ОВКТ на болевой синдром, толерантность к физической нагрузке, частоту кровотечений и качество жизни пациентов;
■ оценка безопасности метода ОВКТ в отношении геморрагических осложнений при лечении артрозов Ш-РУ степени вне периода острого кровотечения;
■ разработка безопасной и эффективной программы реабилитации.
Под наблюдением находились 114 пациентов с гемофилией, которые были разделены на три группы. Первая группа получала ЛВКТ на фоне заместительной терапии препаратом VШ/IX фактора свертывания крови («Октанат») в дозе 20 ЕД/кг веса внутривенно ежедневно, вторая -ОВКТ, а пациенты контрольной группы (КГ) - только базисную заместительную терапию по поводу острого гемартроза препаратом VШ/IX фактора свертывания крови в вышеуказанной дозе. Все исследуемые находились на заместительной базисной терапии (препарат фактора свертывания). Средний возраст - 30,3 года (19-48 лет).
Метод ЛВКТ проводился на аппаратах «Crюget-200» и «Сгюатх Скорость воздушного потока - 1080-1220 л/мин по лабильной методике, с направлением воздушного потока с расстояния 7-15 см на область сустава сканирующими движениями от периферии к центру. Скорость перемещения насадки-сопла установки - 0,5-1,5 мин/дм2, диаметр
насадки - 5 см. Продолжительность воздействия - 8-10 мин., курс лечения - 10 процедур, ежедневно с 5-го дня от начала лечения по поводу острого кровотечения. Всем пациентам проводилась заместительная терапия препаратами VIII (IX) фактора свертывания крови в дозе 20 ЕД/кг веса.
Группа ЛВКТ состояла из 49 эпизодов острых гемартрозов (п=49) у 18 пациентов с гемофилией, тяжелая форма определялась у 9 пациентов, средняя степень - у 5 и легкая - у 4 пациентов. Группа контроля КГ (п=45) состояла из пациентов с гемофилией, которые получали только заместительную терапию по поводу острого гемартроза.
Методика ОВКТ апробирована с помощью криокамеры «СrioSpaceCabine 130» 1 раз в день 5 дней в неделю ежедневно, с перерывом на 2 дня. Время пребывания в предкамере (-60 °С) - 30 секунд, в основной камере (-110 °С) - 180, курс - 20 процедур.
В группу ОВКТ вошли пациенты с гемофилической артропатией (артрозы Ш-ГУ) крупных суставов (п=18) вне стадии острого кровотечения. Исследовались мужчины, средний возраст которых составил 32,6 года, у всех - тяжелая форма заболевания (уровень VIII фактора свертывания - менее 1%). Заместительная терапия препаратом фактора свертывания
рК ¡У*
ш
3 1 4
ШЯш г 1 /
te*^ 1.
Рис. 1. Технология проведения методики ЛВКТ у пациента с гемофилией
Рис. 2. Установка использованной в исследовании криокамеры закрытого типа
проводилась только «по требованию» (при возникновении острого кровотечения) в дозе 20 ЕД/кг массы тела. Уровень VIII/IX фактора в крови пациентов определялся до начала исследования и составил 5,6±1,9%.
Для остановки начавшегося кровотечения пациентам, в соответствии с протоколом лечения гемофилии, вводится препарат фактора свертывания крови. Контроль уровня последнего в крови осуществлялся в 1-й день на момент поступления пациента до начала заместительной терапии и в конце лечения (10-12-й дни).
Контроль терапии в группе острых гемартрозов осуществлялся дважды - до начала курса лечения и после него (в КГ - в день выписки) с использованием следующих методик: измерение угла подвижности суставов (общий объем движений / range of motion, ООД/ROM); общий балл (ОБ) сустава; болевой синдром с оценкой по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по количеству принимаемых анальгетических препаратов (мг/сутки), объективизация по данным ультразвукового исследования количества внутрисуставной жидкости при остром гемартрозе коленного сустава (мм). Субъективная оценка качества жизни проводилась при помощи теста «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY». Частота кровотечений отмечалась пациентами самостоятельно в «Календаре кровотечений», учитывалась средняя частота кровотечений в данный сустав в месяц, предшествующий настоящему кровотечению, по поводу которого проводится курс физиотерапевтического лечения (ФТЛ), и среднее число кровотечений в месяц после него. Дополнительно исследовалась кожная температура области
кровоизлияния и фиксировался день исчезновения термоассим-метрии (нормализация кожной температуры). Для пациентов с гемартрозами проводился функциональный тест «дистанция» на определение однократной максимальной дистанции, проходимой пациентом (м).
Контроль терапии в группе, получившей ОВКТ, включал показатель болевого синдрома по ВАШ, время преодоления дистанции 15 м (сек.), тест качества жизни SF-36, толерантность к физической нагрузке по 3-минутной шаговой пробе (динамика разницы систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС)); частоту кровотечений в месяц (кров/мес) в динамике: до начала ОВКТ, непосредственно после курса и спустя 6 месяцев.
В ходе обсуждения результатов исследования установлено, что в группе ЛВКТ показатель общего объема движений (ООД,% от нормы) увеличился на 16,7% (с 44,7±17,9 до 61,4±17,9%, р<0,00001) по сравнению с контрольной группой, где рост ООД составил 3% (с 48,3±13,7 до 51,3±13,7%, р<0,04). В этой группе общий балл сустава (ОБС) снизился от 9,7±1,4 до 8,1±1,4 балла (р<0,001), а болевой синдром по ВАШ - с 6,2±1,5 до 4,6±1,5 балла (р<0,0001). Также наблюдалось значительное улучшение ультразвуковой картины (снижение количества внутрисуставной жидкости) - от 10,6±3,1 до 6,7±3,4 мм (р<0,00001), что отражено диаграммой на рис. 3. После курса тест качества жизни SF-36 увеличился с 29,8±12,5 до 49,7±12 (р<0,00001), а доза нестероидных противовоспалительных средств, применяемых для аналгезии, снизилась с 300±25 до 75±22 мг/сут (р<0,000001).
до лечения после лечения
Показатель Группа ЛВКТ Контроль n=51 n=45 Группа ЛВКТ Контроль n=51 n=45
ООД (% от нормы) 44,7±17,9 48,3±13,7
Общий балл (ОБ), балл 9,7±1,4 10±1,6
Болевой синдром по ВАШ, балл 6,2±1,5 6,2±2,3
УЗИ, кол-во жидкости, мм 10,6±3,1 10,9±2,8
Тест SF-36, балл 29,8±12,5 28,4±14,8
Кожная t °, град 33,7±0,10 33,8±0,20 День нормализации кожной t °
Доза анальгети- Ненаркотических 300±25 240±18
ков**, мг/сут Наркотических 150±24 175±25
Средняя дистанция ходьбы, м 121,4±65,2 101±61,2
P <0,5*
63,4±17,9 8,1±1,4 4,6±1,5 6,7±3,4 49,7±12 31,5±0,40 1,4 175±22 75±25 257,1±65,2 <0,0001***
51,3±13,7 9,5±1,6 5,6±2,3 10,5±2,8 32,6±15,2 31,3±0,30 2,5 150±18 150±25 140±51,1 <0,005*
Примечание: * - статистически достоверные различия (р<0,05) при сравнении с группой контроля,
*** - статистически достоверные различия (р<0,05) показателей до и после лечения в одной группе, ** - доза ненаркотических анальгетиков рассчитана по нимесулиду (100 мг)
Динамика тех же показателей в контрольной группе выявлена в меньшей степени, а по некоторым показателям эти изменения не были достоверны: ОБС уменьшился с 9,5±1,4 до 9,0±1,4 балла (р<0,03), болевой синдром снизился с 6,4±1,8 до 5,4±1,8 балла (р<0,0001); тест SF-36 увеличился с 30,1±15,2 до 38,6±14,4 балла (р>0,18), суточное потребление анальгетиков уменьшилось с 280±20 до 100±20 мг/сут (р<0,001), количество жидкости, по данным УЗИ, снизилось с 11,6±2,3 мм в начале лечения до 10,1±2,3 мм в конце курса (р<0,03). Таким образом, в контрольной группе эти показатели также имели положительную тенденцию, однако для частоты кровотечений (Freq) и теста качества жизни SF-36 эти изменения не были достоверными (р>0,18), а показатели динамики количества внутрисуставной жидкости по УЗИ, ООД, ОБС до и после лечения имели значительно меньшую степень достоверности (р=0,03), нежели в группе 1 (табл.).
На рис. 3 отражена динамика изменений уровня внутрисуставной жидкости (мм) по данным УЗИ суставов при сравнении группы ЛВКТ и КГ до и после лечения.
Таким образом, по сравнению с группой контроля применение ЛВКТ достоверно (р<0,005) повышает эффективность лечения острых гемартрозов у пациентов с гемофилией.
По итогам оценки метода общей воздушной криотерапии в комплексном лечении гемо-филической атропатии (артрозы Ш-^ степени) вне периода острого кровотечения получены следующие результаты.
В группе ОВКТ динамика болевого синдрома по ВАШ такова: до курса - 5,12±1,4, после - 2,2±0,4 (р=0,00001), спустя 6 месяцев - 4,6±1,6 балла (р<0,03) (рис. 4); время преодоления дистанции 15 м составило: до курса - 22±4,6, после - 18,5±4,6 (р<0,001) и 21,6±3,8 с спустя 6 месяцев после его окончания (р<0,18);
16 14 12 10 8 6 4 2 0
гр. 1
КГ
Таблица. Результаты применения метода ЛВКТ при лечении острых гемартрозов у пациентов с гемофилией
Рис. 3. Динамика изменений количества внутрисуставной жидкости (мм) по данным УЗИ в группах с ЛВКТ и КГ
■ До ФТЛ После ФТЛ
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
ВАШ1 ВАШ2 ВАШ3
■ Меап Меап±5Б | Меап±1,96*5Б
Рис. 4. Динамика показателя болевого синдрома по ВАШ, зарегистрированного до курса ОВКТ (ВАШ1), после курса (ВАШ2) и спустя 6 месяцев (ВАШ3)
5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5
Freg
_I_I_
Freg1 Freg2
Рис. 5. Динамика частоты кровотечений в группеОВКТ
_Freg_
6,4 6,2 6,0 5,8 5,6 5,4 5,2 5,0 4,8 4,6 4,4 4,2 4,0
Freg1 Freg2
Рис. 6. Динамика частоты кровотечений в КГ
3-минутная шаговая проба выявила повышение САД: до курса - на 38,3±8,6, после - на 21,4±9,3 мм рт. ст. (р=0,000001), через 6 месяцев - 34,7±8,6 (р<0,05); прирост ДАД: до курса ОВКТ - 26,3±6,4, после -18,6±10,2 (р<0,0009), спустя
6 месяцев - 32,4±7,2 мм рт. ст. (р<0,19). Динамика прироста ЧСС составила: 48,32±9,36 уд/мин до курса, 28,8±7,6 после (р=0,0000) и 34±8,3 уд/мин спустя 6 месяцев (р<0,0006). Показатели теста SF-36 изменялись следующим образом: до курса общей воздушной криотерапии - 36,9±12,3, после -58,3±5,4 (р=0,0000) и через 6 месяцев - 40,3±14,3 балла (р<0,0006). Частота кровотечений до начала ОВКТ зарегистрирована на уровне 8,3±2,3 в месяц, спустя 6 месяцев после курса она составила 4,7±2,1 в месяц (р=0,000001), что отражено на рис. 5 и 6.
Таким образом, доказана статистическая значимость улучшения состояния пациента после ОВКТ и в дальнейшем, на протяжении как минимум 6 месяцев, за исключением показателя ДАД. Следовательно, применение ОВКТ по сравнению с группой контроля достоверно (р<0,0005) уменьшает болевой синдром, повышает толерантность к физической нагрузке по результатам 3-минутной шаговой пробы (уменьшает прирост АД и ЧСС), снижает частоту кровотечений, улучшает качество жизни пациентов с тяжелой формой гемофилии.
В целом следует отметить, что применение методов локальной воздушной криотерапии при купировании острых гемартрозов у пациентов и общей воздушной криотерапии при комплексном лечении гемофилической артропатии эффективно, целесообразно и безопасно с точки зрения геморрагических осложнений. Данные методы могут быть рекомендованы к использованию в комплексных реабилитационных программах при лечении ортопедических осложнений гемофилии.
Статья поступила в редакцию 03.01.2014 г.
Екатерина Кабаева,
преподаватель кафедры клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО
Владимир Змачинский,
профессор кафедры клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор
Людмила Малькевич,
доцент кафедры медицинской реабилитации и физиотерипии Белорусского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук
Наталья Кононович,
завотделением физиотерапии и реабилитации Республиканского центра спортивной медицины
Андрей Короленок,
завотделением восстановительного лечения РЦСМ
Summary
This issue dedicates to improve the results of treatment for the main complication of hemophilia, using the methods including the local and general air croitherapy. The general cause of disability of hemophilia patients is a hemophiliac arthropathy that is result of repeated and frequent acute haemarthrosis. This complex of treatment includs the replacement therapy of VIII(IX) factor i/v and apparatus physiotherapy modality applying simultaneously. Early applying the halvanization, magnetic-field therapy, ultrasound therapy on the area of hemarthro-sis allows to improve the indexes ofjoint's functioning (ROM-range of motion, JOINT - Health Score, the distance of working), Quality of life (SF-36-test), decrease the Pain Index, accelerate the process of resorption of fluid revealed by sonography of joints. The observed data allow to include the methods of apparatus physiotherapy in complex treatment of hemophilia patients to prevent the development further muscular-skeleton complication of hemophilia patients.
See: http://innosfera.org/2014/07/criotherapy
Литература
1. Героева И.Б., Глушков В.П., Крылова Н.А., Горлова Л.А. Первые результаты использования общей воздушной криотерапии в лечении пациентов с ревматоидным артритом. Электронный ресурс: http://www.cryo-therapy.ru/res_general.shtml. Date of access: 14.08.2011.
2. Новиков В.Ю. Криотерапия в комплексном восстановительном лечении больных остеоар-трозом // Физиотерапевт. 2007, № 8. С. 19.
3. Глушков В.П. Технология применения общей воздушной криотерапии для лечения пациентов с ревматоидным артритом: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.51 / В.П. Глушков.-М., 2009.
4. Портнова В.В. Общая и локальная воздушная криотерапия.-М., 2005.
5. Yamauchi Т. Whole Body Cryotherapy is Method of extreme Cold - 175 °C Treatment Initially used for Rheumatoid Arthritis. Z Phys Med Baln Med Klim 1986; 15: 311.
6. Gregorow H. Whole body cryotherapy - indications and contraindications, the procedure and its clinical and physiological effects. Acta Bio-Optica Inform. Med. 1998:4:119-131.
7. Wichmann J., Fricke R. Ganzkorper-Kaltetherapie bei ankylosierender Spondylitis. Abt. Rheumatologie, Weserlandklinik, Vlotho, Bad Seebruch, 1997.
