CC BY
8МЕДИЦИНА
УДК: 616.8 (06): 003.1
Частичная госпитализация как решение социально-экономической проблемы
Корецкая Л. Р., Бондарев В. А.
Негосударственное учреждение здравоохранения Отделенческая больница на станции Астрахань-1 Открытое акционерное общество «Российские железные дороги» E-mail: lelka1966@mail.ru
Нами представлен обзор отечественных и зарубежных источников, посвященных проблеме частичной госпитализации, а также проанализирован накопленный опыт по некоторым аспектам, касающихся проблем стационарзамещающей помощи и поэтапного лечения. Частичная госпитализация больных или «полустационары» является прогрессивной формой организации медицинской помощи и занимает промежуточное место между «полными» стационарами и ам-булаторно — поликлиническими учреждениями. В нашей стране подразделения «частичной госпитализации» представлены стационарами на дому, дневными стационарами, стационарами выходного дня. За рубежом — это центры дневной помощи и однодневные больницы, вечерние службы, ночные программы, «уик-энд» стационары (выходного дня), центры амбулаторной помощи на дому и т. п.
Ключевые слова: дневной стационар, стационар на дому, стационар одного дня.
UDC: 616.8 (06): 003.1
Partial hospitalization as the decision of the social and economic problem
Koretskaya L. R., BondarevV. A.
Nonstate establishment of public health services Otdelenchesky hospital at station Astrakhan-lOpen joint-stock company «Russian railways» E-mail: lelka1966@mail.ru
We present the review of the domestic and foreign sources devoted to a problem of partial hospitalization, and also is analysed experience on some aspects, concerning problems of partial hospitalization the help and stage-by-stage treatment. Partial hospitalization of patients or "semihospitals" is the progressive form of the organization of medical aid and takes an intermediate place between "full" hospitals and is outpatient — polyclinic establishments. In our country of division "partial hospitalization" are presented by hospitals in-home, day hospitals, day off hospitals. Abroad are the centers of the day help and one-day hospitals, evening services, night programs, "weekend" (day off) hospitals, the centers of out-patient home visiting service. Keywords: day hospital, hospital in-home, a hospital of one day.
Введение
За последние годы в здравоохранении накоплен достаточный опыт реализации инновационных проектов, но, вместе с тем, реализация даже масштабных проектов не обеспечивает необходимого инновационного развития отрасли. Многолетняя международная практика реформирования систем здравоохранения позволила разработать, применить и оценить широкий арсенал новых организационных и управленческих технологий. Но ожидаемого социально-экономического эффекта достигнуто не было, что эксперты связывают с несистемностью проведения реформ, недостаточным учетом местных
особенностей, неготовностью самих новшеств, неадекватным финансированием, отсутствием должной поддержки со стороны исполнителей и общественности, т. е. со всем тем, что обеспечивается эффективно действующей инновационной системой [1]. Многие исследователи отмечают, что система обязательного медицинского страхования, существующая сегодня, также имеет недостатки, не позволяющие населению получать качественную медицинскую помощь, а персоналу ЛПУ — достойную зарплату и условия труда [2]. К причинам этих проблем относится несовершенство законодательной базы; низкий тариф страховых взносов; несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов; неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти за страхование неработающего населения; использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита; отсутствие в системе ОМС финансирования профилактики и реабилитации как здоровье формирующих звеньев; низкий уровень финансового обеспечения ОМС. Однако важным фактором улучшения финансового обеспечения здравоохранения является не только увеличение финансовых ресурсов, но и эффективность их использования [1,2].
Одной из насущных проблем развития отечественного здравоохранения и его ведомственных служб является накопление опыта деятельности лечебно-профилактических учреждений, отличных по форме деятельности от государственной и муниципальной [3]. За прошедшие 15 лет государственные и ведомственные учреждения здравоохранения, обеспечивавшие медицинскую помощь работающим, особенно в тяжелых и неблагоприятных условиях труда, были практически ликвидированы [4]. Анализ системы организации медицинской помощи работающим на предприятиях свидетельствует о том, что она оказывается различными организациями и специалистами без соблюдения должной преемственности и полной ответственности за здоровье работников. Одним из важнейших направлений формируемой в настоящее время социальной политики корпоративных организаций является создание системы охраны труда и здоровья работников в контексте законодательства Российской Федерации, адаптированной к международным нормам и требованиям, учитывающей специфику производства и здоровья работающих [4]. Это диктует необ-
ходимость разработки и реализации ведомственной нормативно-методической базы и модели обеспечения качественной медицинской помощи работникам корпоративных организаций, адаптированной к современным требованиям охраны труда и здоровья работников [4].
Среди ЛПУ выделяются негосударственные учреждения здравоохранения (НУЗ), формирующие службу здравоохранения на железнодорожном транспорте. Отличиями государственных и негосударственных учреждений является то, что первые планируют деятельность в виде услуг (посещения, койко-дни и др.), вторые — в виде услуг и их стоимостного выражения. Сутью планирования в государственных учреждениях является статистический учет, в негосударственных — прогнозирование объемов деятельности и денежных поступлений [3].
Проведенные ранее исследования выявили общие для медицинских организаций возможности эффективного с медицинской и экономической точки зрения использования всех видов ресурсов. Вместе с тем, научно обоснованный опыт «зарабатываемости», позволяющий негосударственному учреждению здравоохранения «выжить» в новых организационно-правовых условиях и, далее, развиваться, не имея бюджетного финансирования, в медико-экономической оценке не учтен, и в организационном плане не изучен. В связи с этим, появилась необходимость проведений научных исследований, цель которых — научное обоснование и выбор стационарозамещающих технологий для повышения эффективности лечебно-диагностического процесса в ведомственных негосударственных учреждениях здравоохранения. Таким образом, оптимизация лечебно-диагностического процесса в НУЗ ориентирована на внедрение стационароза-мещающих технологий [3].
Одной из важнейших составляющих качества медицинской помощи является ее экономичность — т. е. рациональность расходования ресурсов. Услуги являются качественными только в случае, если они эффективны, существенны, адекватны и рациональны, то есть экономичны [5]. В настоящее время сохраняется низкая эффективность использования имеющегося очень важного ресурсного потенциала — первичного амбулаторно-поликлинического звена. При этом нерационально используются дорогостоящие больничные койки в специализированных отделениях из-за отсутствия организации
системы долечивания больных и проведения восстановительного лечения в учреждениях (отделениях) соответствующего профиля [5].
Материалы и методы исследования
Изучение литературных источников по проблеме организации медицинской помощи больным, в том числе стационарзамещающей помощи. Метод исследования — аналитический. Изучено 465 литературных источника.
Результаты и обсуждение
Частичная госпитализация больных или «полустационары» является прогрессивной формой организации медицинской помощи и занимает промежуточное место между «полными» стационарами и амбулаторно — поликлиническими учреждениями. В нашей стране подразделения «частичной госпитализации» представлены стационарами на дому, дневными стационарами, стационарами выходного дня. За рубежом — это центры дневной помощи и однодневные больницы, вечерние службы, ночные программы, «уик-энд» стационары (выходного дня), центры амбулаторной помощи на дому и т. п. [6].
Наиболее распространенной в нашей стране формой «частичной госпитализации» является дневной стационар на базе поликлиники или круглосуточного стационара. Создание дневных стационаров позволяет проводить лечебные и диагностические процедуры, ранее осуществляемые только в больничных учреждениях, оказывать комплексную помощь пациентам, нуждающимся в активном обследовании и лечении, которые не могут по ряду причин быть госпитализированы в «полный» стационар.
На современном этапе развития здравоохранения широко распространены также и стационары на дому при амбулаторно — поликлинических учреждениях. Отдельными авторами научно обоснована и доказана целесообразность внедрения стационарозамещающих технологий в общей врачебной практике (семейной медицине) и разработаны научно-методические рекомендаций по их внедрению [6,7]. Доказана медицинская и социальная эффективность, а также экономический эффект деятельности дневного стационара и стационара на дому в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) и проведен сравнительный анализ деятельности дневного стационара и стационара на дому, работающих по централизованному и децентрализованному типу, в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) [6,7].
На основе анализа эпидемической ситуации и ресурсного обеспечения противотуберкулёзной помощи отдельными авторами научно обоснована эффективность использования коечного фонда и во фтизиатрии [8,9]. Экспертиза установила, что суммарно во всех группах больных можно сократить 21,7% проведённых койко-дней. В их числе на этапе дифференциальной диагностики — 39,9%, в фазе продолжения лечения — 60,1%. В фазе продолжения лечения 86,9% больных могли бы долечиваться в дневном стационаре; 13,1% амбулаторно у участкового фтизиатра. Расчеты показали, что из 60 имеющихся коек в базовом ПТД возможно сократить за счет рационализации лечебно-диагностического процесса 13 коек. Экономический эффект от рационализации использования коечного фонда ПТД составил 2,6 млн. рублей в год. Таким образом, дневной стационар явился резервом для расширения госпитализации без увеличения коечного фонда. Внедрение дневного стационара имеет медицинскую и социальную эффективность. Экономический эффект от внедрения дневного стационара составил 0,5 млн. рублей в год [8,9].
В отличии от дневных стационаров при поликлиниках в подразделениях дневного пребывания при больницах численность должностей медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам, предусмотренным для отделений соответствующего профиля. Организация подразделений дневного пребывания упрощается тем, что она осуществляется на базе функционирующей инфраструктуры. Но практика показывает, что пойдя на перепрофилизацию подразделений «полного» стационара в отделения (палаты) дневного пребывания, стационар теряет койки и койко — дни, ибо дни, проведенные пациентами в стационаре дневного пребывания, не идут в план койко — дней, являющийся реальностью сегодняшнего дня. Тогда получается, что единственный путь открыть подразделение дневного пребывания — развертывать дополнительные мощности, причем за счет внутренних резервов [6].
Разновидностью дневных стационаров, являющихся развитием идеи отделений краткосрочного пребывания на базе специализированных подразделений, являются однодневные стационары. Стационар одного дня существует во всем мире как одна из передовых форм оказания помощи больным, поскольку позволяет более эффективно использовать коечный фонд, пролечивая как можно больше паци-
ентов. Стационар однодневного пребывания в больницах организуется для оказания плановой хирургической, гинекологической и др. видов медицинской помощи больным, состояние которых не требует длительного наблюдения (тем более круглосуточного) медицинского персонала. Преимуществом однодневного стационара перед дневным стационаром в поликлинике является осуществление более сложных операций и манипуляций более квалифицированным персоналом в условиях, более приспособленных для оказания сложных оперативных вмешательств [10]. Стационар однодневного пребывания больниц учреждений пользуется в своей работе лечебно-диагностическими службами, имеющимися в лечебно-профилактическом учреждении, в составе которого он организован.
Современная поликлиническая хирургия, являясь определенной альтернативой стационарной хирургии, накопила клинико-органи-зационный опыт в деятельности новых амбулаторно-структурных форм с однодневными стационарами, развитие которых и внедрение в медицинскую практику должно стать стратегией государственного здравоохранения [6,11]. Анализ состояния медицинской службы показал, что хирургическими заболеваниями, которые могут быть излечены оперативным путем непосредственно в поликлиниках, страдают около 2% населения, при этом до 7% дорогостоящих стационарных коек занимают больные, которым показана помощь в амбулаторных условиях. В настоящее время развитие системы дневных стационаров и специальных центров амбулаторной хирургии способствует активизации хирургической службы, расширению объема оперативных вмешательств в условиях поликлиник и снижению экономических затрат [11]. Из зарубежного опыта следует, что в настоящее время до 40-50% плановых хирургических операций можно выполнить амбулаторно, включая холецистэктомию, мастэктомию модифицированным способом, а также целый ряд гинекологических, ортопедических вмешательств. По данным отечественных авторов до 80% флебэктомий при варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей и более 65% операций по поводу наружных грыж живота можно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях.
О стационарах одного дня в неделю в психиатрической практике заговорили вскоре после появления препаратов пролонгированного действия, вначале действовавших неделю, а в дальнейшем гораздо
дольше. Наблюдать за этими больными все равно необходимо, но собирать их удобнее для врача амбулаторной практики раз в неделю и одновременно проводить лечебно-реабилитационные мероприятия. То же самое можно сказать об уик-энд-стационарах с той только разницей, что здесь больше речь идет о групповой психотерапии [12,13,14].
К числу других, более редких форм «частичной госпитализации» относятся вечерние и ночные стационары, стационары выходного дня, комплексы: дневной стационар — пансионат, которым, как и однодневным стационарам, уделяется недостаточно внимания.
Ночной стационар (отделение, палата) используется чаще для психически больных и является промежуточным звеном между внебольничным и стационарным психиатрическими звеньями, предназначенным для оказания лечебной и реабилитационной помощи, а также решения экспертно-диагностических вопросов психически больным, сохраняющим трудоспособность, но нуждающимся в ежедневном наблюдении и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий.
Ночной стационар организуется, как правило, на базе дневного стационара (отделения, палаты) для психически больных как его составная часть. Койки ночного стационара не входят в расчет коечного фонда учреждений здравоохранения, а дни, проведенные больными в ночном стационаре, не входят в расчет койко-дней учреждения [15].
Выводы
Анализ вышеуказанных исследований показал, что сохраняются огромные неиспользованные возможности полустационарного лечения и при всем разнообразии форм частичной госпитализации круглосуточное стационарное лечение остается основным традиционным методом лечения.
Установлено, что на сегодняшний день имеется недостаточное количество работ, доказывающее значительный экономический эффект от частичной госпитализации, хотя эти организационные формы не влекут за собой дополнительных затрат, что очень важно, а экономический эффект достигается только за счет рационального и эффективного использования уже имеющихся ресурсов.
Список литературы
1. Соболева Е. С. Инновационное развитие лечебно-профилактических учреждений — веление времени: мнение организаторов здравоохранения/Соболева Е. С.//Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России: сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» — часть первая.М.: РИО ЦНИИОИЗ. — 2006. — С. 17-22.
2. Анопко В. П., Шаповалова М. А. Проблемы финансирования многопрофильной больницы/Материалы IIIМеждународной научной конференции «Учетно-аналитические инструменты прогнозирования экономической безопасности инновационного развития территорий» — Астрахань: 26-27 ноября 2010 г. — С. 25-26
3. Гетманчук А. П. Новые организационные технологии профилактики потерь здоровья у работников железнодорожного транспорта/С. А. Краевой, В. А. Кудрин, А. П. Гетманчук, А. Ю. Павловских/Материалы 5 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М., 2006. — С. 195-196.
4. Сквирская Г. П., Колесников П. С., Алленов А. М. Здравпункты и предшествующие им формы организованной медицинской помощи рабочим/Тезисы научной конференции, посвященной 250-летию ММА им. И. М. Сеченова. М., 2007. стр. 59-61.
5. Веремеенко А. В. Общие подходы к оценке эффективности в системе здравоохранения//Бухучет в здравоохранении. 2011.-№ 5.-С. 12-21.
6. Методические рекомендации по организации форм и методов «частичной госпитализации» в лечебно-профилактических учреждениях» (утв. Минздравом СССР, ГУЗМ20.07.1990)-13 с.
7. Волнухин А. В. Стационарозамещающие технологии в условиях общей врачебной практики (семейной медицины)//Врач. — 2008. — № 12. — С. 72-74.
8. Горохова Т. А. Социальный портрет больных туберкулёзом//Без-опасность жизнедеятельности и здравоохранение. Материалы межинститутской конференции, посвященной памяти академика АМН СССР, профессора Ф. Г. Короткова. 12 апреля 2007 г. — Часть 2. — М.: ГОУВПО МГМСУ, 2007. — С. 28-30.
9. Гречко А. В., Чечелашвили Н. Г., Горохова Т. А., Клюйко-ва Е. А. Проблемы социально-значимых заболеваний//Новые
организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России. Сборник научных трудов ФГУ ЦНИ-ИОИЗ Росздрава. — М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006.- С. 230-233.
10. Об организации стационара однодневного пребывания в стационаре: приказ главного управления здравоохранения администрации Самарской области от 26.06.1998 № 222 [Электронный ресурс].- Режим доступа: http://www.smbase.ru/index.php?ds=791369 (Дата обращения 21 августа 2011 г.].
11. Кутин А. А., Кащеев В. И., Наумов С. С. и др. Организационно-клинические технологии в современной амбулаторной хирургии. Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Материалы шестой научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем». Северск, 2002.-С. 176-178.
12. Кукурекин Ю. В., Соколов И. И. Опыт организации психиатрической помощи городскому населению.- В кн.: VIIсъезд невропатологов и психиатров Укр. СССР.: Тезисы докладов. Винница, 1984.-30-31.
13. Кучеров А. Ю., Круглянский М. Я. Об одной из форм работы комплекса дневной-ночной стационар (с этапом круглосуточного пребывания больных) при психоневрологическом диспансе-ре//Невропатология и психиатрия.-1984.- вып. 9.— С. 1358-1362.
14. Социально-психологические факторы прогноза восстановительного лечения больных приступообразной шизофренией/£а-жин Е. Ф, Вукс А. Я., Корабельников К. В. и др.-Л.: 1982.- С. 100-105
15. Положение о ночном стационаре (отделении, палате) для психических больных (с изменениями на 13 февраля 1995 года: приложение 8 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 21 марта 1988 года N 225 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://h-v-p.narod.rU/SRV/8.htm (Дата обращения: 20 августа 2011 г.)].
Рецензент:
Шаповалова М. А., д. м.н.
