CC BY
90УДК 616.248 - 003: 615. 83/84
бронхиальная астма и задачи реабилитации в
условиях курорта
Л. Ш. Дудченко
ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова»,
Адрес переписки: 298612, г. Ялта, Республика Крым, Россия
svm-yalta@yandex.ru
РЕЗЮМЕ
Бронхиальная астма (БА) одно из наиболее распространенных заболеваний современности. В статье приведены исторические аспекты изучения БА и современные подходы к определению фенотипов заболевания. Показана необходимость пульмонологической реабилитации и значение санаторно-курортного лечения и климатотерапии. На этапе реабилитации имеет смысл выделять фенотипы БА и разрабатывать фенотипспецифическую реабилитацию.
Ключевые слова: бронхиальная астма, фенотипы, пульмонологическая реабилитация, санаторно-курортное лечение, климатотерапия.
BRONCHIAL ASTHMA AND PROBLEMS OF REHABILITATION IN THE CONDITIONS OF THE RESORT
L. Sh. Dudchenko
SUMMARY
Bronchial Asthma (BA) one of the most widespread diseases of the present. Historical aspects of studying BA and modern approaches to definition of phenotypes of a disease are given in article. Need of pulmonary rehabilitation and value of sanatorium treatment and a climatotherapy is shown. At a stage of rehabilitation it makes sense to allocate phenotypes BA and to develop phenotypspecific rehabilitation.
Key words: bronchial asthma, phenotypes, pulmonary rehabilitation, sanatorium treatment, climatotherapy.
Бронхиальная астма (БА) изучается в течение многих веков. Около VIII в. до н. э. - в произведении Гомера «Илиада» упоминается о заболевании, проявляющемся периодическими приступами затрудненного дыхания. Сам термин БА был введен Гиппократом (460-377 гг. до н.э.), объединив все патологические состояния, сопровождающиеся удушьем (БА, сердечная астма, круп, инородное тело в бронхах и др.) [9]. В качестве лечения Гиппократ предлагал вдыхать дым, который дает при сжигании трава эфедры. Этот метод лечения остается актуальным до настоящего времени как прообраз ингаляционной терапии. О роли наследственности в возникновении БА впервые высказался в 1830 г. американский врач Дж. Эберли. Русский терапевт Г. И. Сокольский в 1838г. в своем труде «Учение о грудных болезнях» впервые в отечественной медицине дал классическое описание приступа БА и считал, что причиной развития астмы является воспалительный процесс в бронхах. А об аллергической природе воспалительного процесса при БА впервые упоминали в 1910-1920 гг. - русские врачи Е. О. Манойлов, Н. Ф. Голубов и американский физиолог С. Дж. Мелтц [8].
В первой половине XX в. БА не была распространенной болезнью - уровень заболеваемости составлял менее 1% населения. Вторая половина XX в. - характеризуется стремительным ростом заболеваемости БА. Причинами считают глобаль-
ное ухудшение экологии, повальное курение, неправильное употребление антибиотиков. В большинстве стран распространенность заболевания возрастает, что обусловлено рядом факторов, таких как загрязнение воздуха и воды, обилие в рационе современного человека модифицированных продуктов питания и продуктов, содержащих консерванты, стабилизаторы, огромный спектр средств бытовой химии и косметики, воздействие профессиональных вредностей, пассивное курение и т.д. [7].
Лавинообразное увеличение случаев БА побудило исследователей начать интенсивное изучение этого заболевания. В 1980-х гг. - в различных странах появились руководства по лечению БА. Однако в связи с повсеместным ростом заболеваемости возникла необходимость объединения усилий по изучению БА в глобальном мировом масштабе. В начале 1990-х гг. под эгидой ВОЗ была создана международная организация под названием «Глобальная инициатива по борьбе с астмой» (Global Initiative for Asthma - GINA). В эту организацию вошли ведущие специалисты в области изучения БА из многих стран. Результатом деятельности GINA явился доклад рабочей группы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». В этом докладе был представлен всесторонний план лечения БА, направленный на снижение инвалидизации и частоты преждевремен-
ной смерти от этого заболевания, рекомендации, позволяющие пациентам вести полноценную и активную жизнь. Была разработана программа развития взаимодействия между врачами, лечебными учреждениями и официальными инстанциями с целью распространения информации о подходах к лечению, а также для того, чтобы обеспечить внедрение результатов научных исследований в стандарты лечения БА. Эти рекомендации регулярно пересматриваются с учетом накопленного опыта и достижений современной медицины. В настоящее время действуют рекомендации 2015г [14].
По данным ВОЗ, в настоящее время около 300 млн человек в мире страдают БА. Согласно прогнозам, к 2025 г. этот показатель увеличится на 100 млн. Ежегодно от БА умирает 250 000 человек [14]. Согласно результатам исследований, проведенных в Институте иммунологии, в России зарегистрировано 1,3 млн больных БА. Результаты эпидемиологических исследований в России свидетельствуют о том, что распространенность БА среди детей и подростков достигает 9-10%, а среди взрослых - 5%. В структуре больных БА дети в возрасте до 14 лет составляют 18,4%, подростки от 14 до 18 лет - 7,2%, взрослые - 74,4%, По тяжести течения: 41,75% случаев тяжелой персистирующей БА, 19,16% - среднетяжелой, 15,36 - легкой и 23,73% - легкой интермиттирующей степени. Показатель заболеваемости россиян в 2010 г. составил 73,2% на 100 000 населения [4].
Множественность проявлений БА в известной степени затрудняет ее определение, стандартизированную диагностику и лечения, что приводит к сложности сравнительной оценки распространенности этой болезни, результатов лечения и т.д. Так и классификация БА претерпевала многократные изменения:
В 1969 г. была предложена классификация А.Д.Адо и П.К.Булатова, которая включала формы (атопическую и инфекционно-аллергическую) и этапы развития (состояние предастмы, клинически выраженная астма), тяжесть и фазы течения. Затем в 1982 г. ленинградской школой ученых под руководством Г.Б.Феодосеева разработана классификация, в которой выделено 10 клинико-патоге-нетических вариантов течения БА: атопический, инфекционно-аллергический, аутоиммунный, дис-гормональный, дизовариальный, с выраженным адренергическим дисбалансом, холинергический, нервно-психический, аспириновая БА и астма физического усилия.
ВОЗ в 1992 г. утвердила классификацию БА (согласно МКБ 10-пересмотра) в которой выделены формы: преимущественно аллергическая, неаллергическая, смешанная, неуточненная БА, астматический статус.
В 1995 г. уже созданный международный согласительный документ по диагностики и лечению БА (США) выделяет следующие формы заболевания в зависимости от выраженности и частоты симптомов, нарушения функции легких, объема требуемой терапии и ограничения активности пациентов: интермиттирующую и персистирующую легкую, средней степени тяжести и тяжелую астму.
В начале 2000-х годов формируется парадигма контроля БА, где основными ориентирами служат клинические симптомы, потребность в короткодействующих в2-агонистах, ночные приступы и ограничение физической активности, связанные с БА. [11]. И с 2006 г. США рекомендует классифицировать заболевание по степени контроля над симптомами БА и выделять: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА. А указание степени тяжести оставалось прерогативой научных исследований.
Со временем было доказано, что ориентация клинициста на контроль БА позволил существенно улучшить указанные выше параметры в сравнении с подходом, основанным на тяжести болезни. При этом начала снижаться смертность от БА. Как свидетельствуют результаты международных исследований, за последние 15 лет возросла доля пациентов с контролируемым течением БА с 5% до 55% в 2014 г. [15].
Однако в России только у 58% пациентов имеет место контролируемая или частично контролируемая БА [1]. По обобщенным данным различных авторов даже при применении современных методов лечения добиться контроля над течением БА удается у < 50% больных, низка эффективность лечения больных с тяжелым течением БА [9]. Отсутствие контроля над заболеванием приводит к неэффективному расходованию ресурсов здравоохранения, росту непрямых затрат, обусловленных временной утратой нетрудоспособности, инвали-дизацией и летальностью [4]. Стоимость лечения больного с тяжелой формой БА по экспертным оценками составляет 2550$ в год, из которых 80% составляют расходы на вызов скорой помощи и госпитализацию [5].
Вероятно, достигнута максимальная возможность получения положительного эффекта при применении используемых в настоящее время лекарственных средств и современной методологии лечения, нужны новые, основанные на новых методах действия, лечебные методики [9].
В последние годы в медицине наметилась тенденция к персонализации подходов в лечении и профилактики заболеваний. И в этом ключе стали вновь выделять различные варианты течения БА. В современной интерпретации речь идет о фенотипах БА. Современная классификация фенотипов во многом схожа с предложенной классификацией
клинико-патогенетических вариантов БА. И уже один из последних пересмотров США 2014 г. впервые предлагает выделять фенотипы БА: аллергический, неаллергический, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей и - БА у больных с ожирением [14].
Понятие «фенотип» включает видимые характеристики организма, обусловленные взаимодействием его генетической составляющей и факторов внешней среды. Суть фенотипизации в медицине -это оптимизация диагностики, лечения и профилактики заболеваний. При проведении феноти-пирования учитывается влияние этиологических тригерров, особенности клинического течения, необходимость персонализированной терапии. Особое значение имеет признание гетерогенности воспаления при БА, выявление новых фенотипов воспаления [16].
Фенотипы позволяют сформировать новое представление о патогенезе заболевания, прогнозировать реакцию на лечение и динамику развития БА [16].
Существует два подхода к идентификации фенотипов БА. Первый - на основании клинико-био-логического подхода выделяют следующие фенотипы: клинические / физиологические, определяемые тяжестью заболевания, частотой обострений, возрастом начала БА, ответом на терапию, наличием хронического ограничения дыхательных путей; фенотипы, определяемые триггерами (аллергены, аспирин и НПВС, профессиональные аллергены и ирританты, физические нагрузки, менструации) и наконец, фенотипы, определяемые типом воспаления: эозинофильное, нейтрофильное, малогра-нулоцитарное [13]. В последнее время выделять фенотипы БА начали и путем проведения кластерного анализа. Кластерный анализ - это способ группировки многомерных объектов, основанный на представлении результатов отдельных наблюдений точками подходящего геометрического пространства с последующим выделением групп как «сгустков» этих точек. Были проведены исследования и выделены различные кластеры БА, в зависимости от анализируемых параметров. Основные кластеры (фенотипы) это: аллергическая БА с ранним дебютом; БА с поздним началом и эозинофилией, БА с поздним началом, неатопиче-ская, негранулоцитарная, плохо контролируемая БА, смешанный гранулоцитарный вариант, низкий уровень ОФВ1 [12].
К настоящему времени выделение фенотипов обосновано при назначении базисной терапии. Фе-нотип-специфичекая терапия подразумевает при атопическом фенотипе БА рекомендовать аллер-генспецифическую иммунотерапию (АСИТ), при тяжелой атопической БА - анти-1дЕ-терапию, при эозинофильной БА наиболее целесообразно на-
значение ингаляционных глюкокортикостероидов, возможно в сочетании с АЛТП, а при неэозино-фильной БА имеет смысл комбинация ингаляционных глюкокортикостероидов с пролонгированными ^2-агонистами и т.д. [6].
Но кроме правильно подобранной персонализированной контролирующей терапии важна и адекватная реабилитации. Согласно международным согласительным документам длительные цели терапии БА заключаются в достижении контроля симптомов и поддержании нормального уровня активности пациентов, минимизации риска обострений, развития фиксированной обструкции бронхов и побочных эффектов лекарственных препаратов [10]. Достижение этих целей целесообразно, в том числе, путем использования адекватно подобранной пульмонологической реабилитации.
Пульмонологическая (респираторная) реабилитация - система координированных мероприятий медицинского, физического, психологического и социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности или способности к самообслуживанию лиц, утративших их в результате бронхолегочного заболевания. Проведение комплексной реабилитации (в которой нуждается около 700 000 человек) на фоне базисной медикаментозной терапии может в значительной мере решить задачи вторичной профилактики [5].
Основные задачи комплексной реабилитации БА: снижение активности аллергического воспаления в бронхах; снижение гиперреактивности бронхов; уменьшение влияния триггеров; улучшение бронхиальной проходимости; восстановление адекватной вегетативной нервной регуляции бронхов; модуляция иммунного ответа путем восстановления адекватных нейроэндокринных и иммунных взаимоотношений; поддержание рациональных вентиляционно-перфузионных соотношений; благоприятное влияние на сопутствующую патологию, отягощающую течение БА.
Санаторно-курортные учреждения потенциально обладают максимальными возможностями для проведения полноценной медицинской пульмонологической реабилитации при условии соответствующей подготовки учреждений и при условии направления пациентов по показаниям. Преимущества санаторного этапа реабилитации и заключаются в изменении среды обитания пациента, ограничении отрицательного влияния поллютантов, аллергенов и инфекционных агентов, возможности использования климатических факторов, возможности выстраивания и реализации полноценного реабилитационного комплекса, больших возможностях психологической поддержки и образования пациентов [5].
Методы пульмонологической реабилитации при БА:
Медикаментозная терапия - неотъемлемая часть медицинской реабилитации, один из важнейших ее инструментов для достижения основной цели - контроля над симптомами болезни.
Образовательные программы для пациентов - один из ключевых моментов в достижение контроля заболевания. Термин «приверженность лечению», часто используется наравне с термином «комплайнс», в медицине означает степень, с которой пациент следует предписанному ему лечению. Это: 1- принятие рекомендаций, 2 - соблюдение назначений, 3 - постоянство. Все пациенты имеют право принимать собственное решение по поводу терапии своего заболевания, но они должны быть информированы и понимать, что такое контроль БА и каким образом его поддерживать, быть в курсе последствий каких-либо изменений лечения и потери контроля заболевания. В период санаторно-курортного лечения создается благоприятная среда для обучения пациентов, для обеспечения комплайнса между врачом и пациентов и повышения степени доверия рекомендациям.
Лечебное питание с использованием гипоал-лергенной диеты.
Респираторная физиотерапия - совокупность лечебных и физических факторов, непосредственно воздействующих на легкие и дыхательные пути Широко используется ингаляционная терапия, благодаря чему достигается максимальный местный лечебный эффект в дыхательных путях и легких при минимизации или отсутствии системного побочного действия. Аппаратная физиотерапия включающая постоянные, импульсные и переменные токи, а также высокочастотные токи, магни-тотерапию, высокочастотную электромагнитную терапию, светолечение, включая лазеротерапию, ультразвук, вибротерапию, вакуум-терапию, рефлексотерапию. Использование дыхательных тренажеров, создание положительного давления в конце выдоха, вентиляция с непрерывным положительным давлением, осцилляторная модуляция дыхания, флаттер-терапия.
Физическая реабилитация: лечебная физкультура, респираторная гимнастика, пустуральный дренаж, тренировки правильного стереотипа дыхания, кинезиотерапия, дозированные физические тренировки, тренировка дыхательной мускулатуры.
Климатотерапия - применение различных климатических факторов и особенностей климата местности для лечения и реабилитации больных.
При выборе курорта необходимо учитывать особенности атмосферной составляющей климата: устойчивость погодных условий, чистоту и влажность воздуха, амплитуду суточных колебаний ат-
мосферного давления и температуры, силу ветра, ионизацию воздуха, Больных с заболеваниями органов дыхания необходимо направлять преимущественно на климатические курорты, расположенные в зоне лесов, гор, приморских берегов.
Крым, как климатический курорт для больных с заболеваниями органов дыхания известен с середины XIX века благодаря основоположникам отечественной климатотерапии Ф.Т.Штангееву и В.Н.Дмитриеву. Для Южного берега Крыма (ЮБК) характерный сухой субтропический климат, среднегодовая температура воздуха составляет + 13,6°С, много солнечных дней, незначительное количество осадков и умеренная влажность. Освежающие морские бризы делают лето комфортным. Купальный сезон длится с середины июня до конца октября. Зимой преобладает мягкая, теплая погода. Среднесуточная температура января составляет +4°С, в июле — +24°С (при максимуме +39°С). Важной особенностью ЮБК является наличие хвойных лесов на склонах гор. Хвойные растения (особенно сосна, можжевельник, кипарис, кедр) выделяют в воздух фитонциды и другие биологически активные вещества, также способствуют ионизации окружающего воздуха. Все это создает уникальные особенности атмосферы на ЮБК, оказывающих лечебное воздействие на пульмонологических больных.
Многолетними исследованиями профессора В.Г. Бокши было обосновано положение о климатотерапии как методе повышения неспецифической резистентности организма, в основе которого лежит тренировка термоадаптационных реакций и закаливающий эффект, нормализация обмена веществ или даже некоторое повышение его уровня, нормализация иммунологической реактивности и улучшение или восстановление функций различных органов и систем [2]. Особое внимание уделялось изучению влияния специальных клима-топроцедур: воздушным, солнечным ваннам, сну на воздухе, талассотерапии. Наиболее важным и применяемым методом климатолечения является аэротерапия: дозированные ночные, дневные и круглосуточные пребывания на веранде, морская аэротерапия, сон на берегу моря. Аэротерапия улучшает газообмен, увеличивает глубину дыхания, повышает напряжение кислорода в альвеолах, улучшает вентиляцию, перестраивает дыхание, что становится более эффективным, нормализует окислительные процессы в тканях [3].
И в настоящее время климатотерапия является основой санаторно-курортного лечения в Крыму. Однако, назначения климатопроцедур вошло в рутинную практику, строго дозирования и контроля за выполнением назначений не осуществляется, что в ряде случаев приводит к срыву механизмов адаптации, возникновению респираторных инфекций, и самое неблагоприятное - развитию обо-
стрений заболеваний органов дыхания, и БА в том числе.. И время, отпущенное на решение задач реабилитации вынужденно приходиться тратить на ликвидацию симптомов респираторных инфекций или же на лечение обострений. Следовательно, назначение клиатопроцедур должно быть адекватно подобрано особенностям течения заболевания.
И должны соблюдаться принципы построения реабилитационных программ [5]:
- единство нозологического и синдромно-па-тогенетического подходов при выборе лечебных методик;
- реабилитационные мероприятия необходимо сочетать с лекарственной терапией и с учетом ее действия, в том числе с целью минимизации негативных аспектов фармакотерапии;
- сочетание или комбинация методик, взаимно усиливающих или дополняющих, но не дублирующих друг друга;
- курсовое назначение процедур с последовательным назначением процедур возрастающей интенсивности;
- оптимальная расстановка процедур;
- разумная достаточность лечебно-реабилитационных мероприятий с избеганием полипраг-мазии, приводящей к истощению адаптационных систем;
- максимальное сотрудничество с пациентом, обучение, предоставление информации о сущности назначаемых методик.
ВЫВОДЫ
Формирование конкретной реабилитационной программы зависит от состояния больного, его функциональных способностей, этапа реабилитации, его продолжительности, возможностей лечебного учреждения, возможности сочетания применяемых факторов, специфических показаний и противопоказаний. Реабилитационные мероприятия целесообразно проводить на фоне адекватной базисной терапии. Крайне желательно включать в реабилитационный комплекс образовательные программы. При формировании реабилитационной программы приоритет следует отдавать наиболее эффективным с позиций доказательной медицины методикам.
Многообразие морфофункциональных изменений в организме больных, развивающихся при использовании курортной терапии, предопределяют индивидуальный подход к ее назначению, выбору курорта и сезона года. Такой подход подразумевает тщательное обследование больного перед направлением на курорт.
Говоря о реабилитации БА в современных условиях, персонализация реабилитации, с учетом особенностей течения заболевания, в соответствии
с выявленными фенотипами, на основе принципов построения реабилитационной программы представляется перспективным направлением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Архипов ВВ, Григорьева ЕВ, Гавришина Е.В. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки желудка у больных с бронхиальной астмой разной степени тяжести. Пульмонология. 2011; 6:87-93.
2. Бокша ВГ, Богуцкий БВ. Медицинская климатология и климатотерапия. Киев: Здоровье; 1980.264 с.
3. Бокша ВГ, Богуцкий БВ. Санаторно-клима-тическое лечение больных с заболеваниями органов дыхания. Киев: Здоровье; 1982.144 с.
4. Ильина НИ. Бронхиальная астма: современные возможности контроля. Эффективная фармакотерапия. 2014;33(2): 28-29.
5. Малявин АГ, Епифанов ВА, Глазкова ИИ. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. М.: ГЭОТАР - Медиа; 2010.352 с.
6. Ненашева НМ. Современное представление о фенотипах бронхиальной астмы. Фарматека. 2013;4:41-46.
7. Овсянников НВ, Ляпин ВА, Авдеев СН. Загрязнение окружающей среды и заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения крупного промышленного города. Казанский медицинский журнал. 2011; 92( 4):577-581.
8. Фадеев ПА. Бронхиальная астма. М.: ООО «Издательство Оникс», ООО «Издательство «Мир и образование»; 2010.308 с.
9. Феодосеев ГБ, Трофимов ВИ, Шапорова НЛ, Александрин ВА, Филиппова НА, Крякунов КН. В поисках истины: что такое бронхиальная астма? Пульмонология. 2015;25( 1):5-18.
10. Чучалин АГ. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Пульмонология. 2014; 2:11-32.
11. Bateman ED, Bousquet J, Braunstain GL. Is overall asthma control being achieved? A hypothesis-generating study. Eur Respir J. 2001;17:589-595.
12. Bel EN. Clinical phenotypes of asthma. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2004; 10(1):44-50.
13. Green RH, Brightling CE, McKenna S. еt al. Asthma exacerbation and sputum eosinophil counts: a randomized controlled trial. Lancet. 2002; 360: 17151721.
14. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention [updated 2015]. Available from: http://www.ginasthma.org.
15. Price D, Fletcher M, van der Molen T Asthma control and management in 8,000 European patients: the REcognise Asthma and Link to Symptoms and Experience (REALISE) survey. NPJ Prim. Care Respir. Med. 2014; 24:14009.
16. Simpson JL, Scott R, Boyle MJ, Gibson PG. Inflammatory subtypes in asthma: assessment and identification using induced sputum. Respirology. 2006;11:54-61.
17. Wenzel S. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet. 2006; 368:804-13.
