Бронхиальная астма и беременность
Профессор Г.Л. Игнатова, к.м.н. В.Н. Антонов, к.м.н. Е.В. Блинова, к.м.н. О.В. Родионова, к.м.н. И.В. Гребнева
ГОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Для цитирования. Игнатова Г.Л., Антонов В.Н., Блинова Е.В., Родионова О.В., С.1229-1232.
Общее число больных бронхиальной астмой в мире превышает 150 млн. В России, согласно данным эпидемиологических исследований, ею страдают около 7 млн человек (9% детей и 5% взрослых), из них около 1 млн - тяжелыми формами. Однако истинная распространенность бронхиальной астмы может быть в несколько раз выше, поскольку официально она регистрируется лишь у одного из 4-5 больных. Повышенного внимания требуют пациенты, относящиеся, по определению О^А, к группе «особых случаев бронхиальной астмы», в частности беременные женщины с бронхиальной астмой.
Бронхиальная астма - не противопоказание для беременности. Основные проблемы связаны не с фактом наличия бронхиальной астмы, а с плохим ее контролем. Наибольший риск для плода представляет состояние гипоксии, которое возникает из-за неконтролируемого течения бронхиальной астмы. Для рождения здорового ребенка необходимо получать лечение, соответствующее тяжести заболевания, чтобы не допустить учащения появления симптомов и развития гипоксии. Состояние здоровья детей, рожденных матерями с хорошо контролируемой астмой, сопоставимо с состоянием здоровья детей, чьи матери не страдают данной патологией.
Приводим описание истории болезни пациентки с диагнозом: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая. ДН1. Беременность 9-10 нед.
Пациентка В.Н.О., 1991 г. р., наблюдается в Пульмонологическом центре г Челябинска с 2013 г
Основные жалобы: приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а также 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией 2 доз фенотерола через 20-25 мин. Периодическая одышка экспираторного характера, преимущественно в утренние часы.
Анамнез заболевания: больной себя считает с 2013 г. Впервые заболевание проявилось чувством дискомфорта при дыхании, невозможностью свободного дыхания на фоне ОРЗ. Спустя 2-3 мес., после переохлаждения на улице, у больной появились головная боль, приступообразный сухой кашель без мокроты, приступ удушья, сопровождающийся чувством стеснения в груди, затруднением выдоха. Круглогодично отмечала насморк и незначительные выделения из носа.
Самостоятельно обратилась в Городской пульмонологический центр г. Челябинска. Проведено физикальное, лабораторное обследование. При проведении исследования функции внешнего дыхания (ФВД) выявлено тяжелое нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу с положительным бронходилатационным тестом, общий 1дЕ - 399 МЕ/мл. Был поставлен диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая. Круглогодичный аллергический ринит, обострение. Назначено лечение: будесонид 200 мкг 2 ингаляции 2 р./сут.,
Гребнева И.В. Бронхиальная астма и беременность // РМЖ. 2015. № 20.
объяснена техника ингаляции, монтелукаст 10 мг на ночь.
Состояние улучшилось: приступы удушья больную не беспокоили, самостоятельно прекратила пользоваться ингалятором. Спустя 1,5 мес. больная заметила, что одышка экспираторного характера стала появляться чаще (до 4 раз в сутки - в покое, при незначительных физических нагрузках и волнении) и купировалась ингаляцией одной дозы фенотерола через 15-20 мин. Приступы удушья экспираторного характера стали беспокоить больную днем 2-3 раза в неделю и 1-2 раза в месяц ночью. Приступы возникали при незначительной физической нагрузке, волнении, сопровождались чувством стеснения в груди, громким приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой в небольшом количестве, купировались ингаляцией одной дозы фенотерола через 15-20 мин.
История жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами; в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, вела активный образ жизни. Образование высшее. Профессиональных факторов риска не имеет. Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструаций в 12 лет, регулярные, малоболезненные, длительностью до 5 дней. Начало половой жизни в 19 лет. Беременность первая. Перенесенные заболевания: в детстве отмечает ОРВИ 1 раз в год, ветряную оспу, краснуху. Аллергологический анамнез: реакция на шерсть животных (собак, кошек) в виде бронхоспаз-ма. Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Наследственность отягощена - у матери и сестры бронхиальная астма с детства.
Объективные данные на 2.03.2015 г.: общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 64 кг. Телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: чистые, обычной окраски. Органы дыхания: частота дыхания -17 дыхательных движений/мин. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не затруднено. Область придаточных пазух при пальпации безболезненная. Голос четкий. Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. При глубоком вдохе подвижность не ограничена. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ребра имеют косой ход в переднезаднем направлении. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно, ключицы расположены симметрично. При пальпации болезненность по окологрудин-ной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, подлопаточным и паравертебральным линиям с правой и левой сторон не определяется. Голосовое дрожание в девяти парных точках и резистентность не изменены. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук с правой и левой сторон. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Рассеянные сухие хрипы. Бронхофония отсутствует. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Слизистая полости рта розового цвета, без изменений; язв, трещин и эрозий нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот округлый, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания.
Проведено обследование: в общем анализе крови наблю-
Pre PFT 02MAR2015 08:54:35 | Parameter Pred
151
Best FEV1 at 08:55:43
2nd 3rd
'Bast
'APred
Time of Trig) [min] FEV 1 [L] FVC[L]
FEF 25-75 [Us] FEV3 [L] FEV6 [L] FEV1/FVC [%] PEF [Lis] ATS егтог
08:55:08 08:55:43 08:56:12
3.26 '1.74 ■1 76 1.73
4.39 *2.60 »287 2.60
257 0 99 '0.96 0.95
— 2.49 ■2.49 243
4.15 *2-76 '2.76 269
74 60 61 62
е.49 4.52 "4.90 '4.74
08:55:43
1.76 54
2.86 66
0.96 37
2.49 --
2.76 66
61 S2
4.90 58
AI buterol/Sa I Ь и ta m о I given at 02MAR2015 08:56:48
Post PFT 02MAR2015 09:12:D3 Parameter Pred
151
BestFEVI at 09:12:44
2nd 3rd
'Best
% Pred
Rev % / mi-
Tim® of Trial [min] FEV 1 [L] FVC [L]
FEF 25-75 [Us] FEV3 [L] FEV6 [L] FEVIiFVC [%] PEF [Us] ATS error
09:12:44 09:13:40 09:14:12
3.26 *3.65 3.34 ^59
4 39 М29 4.01 '4 37
2 57 *4.Э6 3.51 396
— ■4.09 З.В1 4.06
415 4 25 3.96 ■4 26
74 85 ВЗ 82
8 49 =9.02 0.11 "9 21
09:12:44 3.65 4.37 4,36 4.09 4.28 84 9,21
112 100 170
103 112 1QB
+ 107%.
Рис. 1. Исследование ФВД
дается лейкоцитоз до 9,6х109/л, эозинофилия до 9% и повышение СОЭ до 20 мм/ч.
Анализ мокроты: количество - 6,0. Характер - стекловидная, консистенция - вязкая, эозинофилы - 5-6 в поле зрения, лейкоциты - 30-40 в поле зрения, эпителиальные клетки - 7-8 в поле зрения, альвеолярные клетки - 0-2 в поле зрения. МБТ - отриц.
Диагноз после дообследования: бронхиальная астма, ато-пическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая. ДН1.
В конце февраля 2015 г. в женской консультации была констатирована беременность сроком 9-10 нед. Направлена на консультацию к пульмонологу для коррекции ведения.
Исследование ФВД от 2 марта 2015 г (рис. 1):
Заключение: значительное снижение вентиляционной функции легких по обструктивному типу, бронходилатационный тест положительный - коэффициент бронхиальной дилатации -107%, Д ОФВ1 - 1,89 л.
Пациентка получала лечение - фенотерол по потребности, будесонид - 200 мкг 2 вдоха 2 р./сут., монтелукаст - 10 мг на ночь.
В динамике состояние улучшилось, уменьшились приступы
удушья в дневное время, в ночные часы не регистрировались (рис. 2).
В настоящее время пациентка продолжает принимать будесонид 200 мкг 1 вдох 2 р./сут., фенотерол по потребности (не более 1 раза в 1-2 нед.).
Последнее исследование ФВД от 26.07.2015 г (рис. 3): нарушений легочной вентиляции и признаков бронхиальной обструкции не отмечается.
Пациентка наблюдалась у гинеколога в женской консультации по месту жительства. Беременность протекала без осложнений. 23 сентября 2015 г. произошли самостоятельные роды, ребенок доношенный, рост 52 см, вес 3200 г, 8/8 баллов по шкале Апгар.
Заключение: во время беременности примерно у трети женщин, больных бронхиальной астмой, течение заболевания ухудшается, у трети становится менее тяжелым, а у оставшейся трети не меняется. Правильно подобранное лечение позволяет вести беременность без осложнений и надеяться на благоприятный исход.
1230
РМЖ
№ 20,201 5
Pre PFT 25L05.2015 10:28:43
Parameter Pred 1st 2nd 3rd •Best % Pred
Time of Trial [min] 10:29:34 10:30:23 10:31:01 10:31:01
FEV 1 [L] 3.26 22,76 2.73 *2.86 2.86 . 88
FVC [LJ 4.39 *3.98 3.92 *3.98 3.98 91
FEF 25-75 [Us] 2.57 1.45 1.54 *1.79 1.79 70
FEV3 [L] — 3.41 337 *3.48 3.48 —
FEV6 [L] 4.15 3.71 3.65 *3.76 3.76 90
FEV1/FVC [%] 74 69 70 *72 72 96
PEF [Us] 849 *8.82 8.26 28.40 8.82 104
ATS error
£ 12. Flow(l/s) a £ 8 a. 4 i i --1 1st 2nd 3rd Vol(l)
2 4 6
1 -8
-12-J
Рис. 2. Исследование ФВД в динамике лечения
Pre PFT 26.07.2015 10:07:34 Best FEV1 at 10:08:42 Parameter Pred 1st 2nd 3rd
*Best
% Pred
Time of Trial {min] 10:08:07 10:08:42 10:09:23 10:08:42
FEV 1 [L] 3.26 2.84 -3.01 22.97 3.01 .92
FVC [LJ 4.39 3.80 *4.04 *3.98 4.04 92
FEF 25-75 [Us] 2.57 1.95 -2.17 2.15 2.17 84
FEV3 [L] — 3.41 -3.61 3.53 3.61 —
FEV6 [L] 4.15 3.66 *3.86 3.80 3.86 93
FEV1/FVC [%J 74 75 *74 75 74 100
PEF [Us] 8.49 *8 64 28.50 8.23 8.64 102
£ 12 Flowfi/s) Q.
О 8
-A
-8
-12
1st
2nd
3rd
voi(i)
----1
6
Рис. 3. Исследование ФВД после курса лечения