CC BY
26© Коллектив авторов, 2013
Бремя вирусных гепатитов в Российской Федерации и пути его снижения в долгосрочной перспективе (на примере гепатита С)
Н.Д. ЮЩУК, О.О. ЗНОЙКО, Н.А. ЯКУШЕЧКИНА, С.К. ЗЫРЯНОВ, С.А. ШУТЬКО, П.А. БЕЛЫЙ, А.Н. КОЗИНА, С.А. ЧАПУРИН, Ю.Ю. ЧУРИЛИН, Е.А. ЛУГОВСКИХ
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; кафедра клинической фармакологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
The burden of viral hepatitides in the Russian Federation and ways of its reduction for the long term (in case of hepatitis C)
N.D. YUSHCHUK, O.O. ZNOIKO, N.A. YAKUSHECHKINA, S.K. ZYRYANOV, S.A. SHUTKO, P.A. BELYI, A.N. KOZINA, S.A. CHAPURIN, YU.YU. CHURILIN, YA.A. LUGOVSKIKH
Department of Infectious Diseases and Epidemiology, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia; Department of Clinical Pharmacology, Faculty of Therapeutics, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Резюме
Цель исследования. Оценка влияния применения современных противовирусных препаратов у больных хроническим гепатитом С (ХГС) на бремя заболевания в долгосрочной перспективе.
Материалы и методы. Разработана программа по повышению доступности современной противовирусной терапии (ПВТ) больным ХГС на период с 2013 по 2020 г. Для оценки влияния программы на бремя гепатита С (ГС) в Российской Федерации в долгосрочной перспективе построена Марковская модель течения заболевания до 2030 г. Расчеты выполнены в медицинской и социальной перспективах.
Результаты. Внедрение программы позволит к 2030 г. снизить на 2 млрд руб. затраты на медицинские услуги у больных ГС и на 3,8 млрд руб. — общие бюджетные потери, включая выплаты по инвалидности. За указанный период потери ВВП снизятся на 1,1 трлн руб., общее бремя ГС с учетом затрат программы — на 1 трлн руб.
Заключение. Впервые показано, что расширение охвата современной ПВТ больных ХГС позволит снизить затраты системы здравоохранения и социальной сферы.
Ключевые слова: гепатит С, бремя, фармакоэкономический анализ, противовирусная терапия, телапревир, пегилирован-ные интерфероны.
Aim. To evaluate the impact of using the innovative antiviral drugs in patients with chronic hepatitis C (CHC) on the disease burden in the long term.
Materials and methods. A program was developed to increase the availability of innovative antiviral therapy (AVT) in patients with CHC covering the period from 2013 to 2020. To evaluate the impact of the program on the burden of hepatitis C (HC) in the Russian Federation, a Markov model of the disease progression was developed till 2030. Calculations were made in medical and social perspectives.
Results. The implementation of the program will allow to decrease the medical costs by RBL 2 billion and budget costs, including disability payments, by RBL 3.8 billion by 2030. During this period, in GDP losses will decrease by RBL 1.1 trillion and the total burden of HC taking into account the cost of the program by RBL 1 trillion.
Conclusion. For the first time it was shown that the expanding coverage of CHC patients with innovative AVT will allow to reduce the costs of health and social services.
Key words: hepatitis C, burden, pharmacoeconomic analysis, antiviral therapy, telaprevir, pegylated interferons.
ВВП — валовой внутренний продукт ВГС — вирус гепатита С ВГС-1 — ВГС 1-го генотипа ВГС-2 — ВГС 2-го генотипа ВГС-3 — ВГС 3-го генотипа ГС — гепатит С
ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома ДКТ — двухкомпонентная терапия ОГС — острый гепатит С
ПВТ — противовирусная терапия
ПМЗ — прямые медицинские затраты
ТКТ — трехкомпонентная терапия
ТП — трансплантация печени
УВО — устойчивый вирусологический ответ
ФП — фиброз печени
ХГС — хронический ГС
ЦП — цирроз печени
Во всем мире гепатит С (ГС) — значимая медико-социальная проблема, которая ложится тяжелым бременем не только на больного, но и на общество в целом. Гемокон-тактный (при прямом контакте крови больного с кровью здорового человека) путь передачи вируса, высокий уровень хронизации болезни, отсутствие возможности профи-
лактической вакцинации, недостаточная эффективность существующих методов противовирусной терапии (ПВТ) и развитие тяжелых заболеваний в исходе хронического ГС (ХГС) служат причинами, по которым ГС относится к социально значимым и опасным заболеваниям. Почти в 80% случаев ГС переходит в хроническую форму [1], которая в
отсутствие лечения или при его неэффективности может приводить к развитию печеночной недостаточности, вызванной циррозом печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Именно эти заболевания в исходе ХГС, приводя к инвалидности в трудоспособном возрасте и преждевременной смерти, являются причиной высоких расходов и потерь государства, большая часть которых лежит вне сферы здравоохранения.
Так, проведенное нами поперечное исследование бремени ГС в Российской Федерации [2] показывает, что в 2010 г. суммарные медицинские и социальные потери и затраты, связанные с ГС и его последствиями, составили 48,47 млрд руб., из которых 17,1 млрд руб. (35,28%) — прямые медицинские затраты (ПМЗ), 26,05 млрд руб. (53,75 %) — потери валового внутреннего продукта (ВВП), 5,32 млрд руб. (10,97%) — выплаты по инвалидности. В ближайшие десятилетия данные затраты будут только увеличиваться в связи с ростом числа больных, длительно (10 лет и более) инфицированных вирусом гепатита С (ВГС). Сложившуюся ситуацию можно изменить только при внедрении национальной программы, направленной на профилактику неблагоприятных исходов ХГС, в первую очередь за счет увеличения охвата пациентов ПВТ.
До текущего момента комплексный подход, позволяющий оценить медико-социальную эффективность программы по борьбе с ГС в долгосрочной перспективе не только с позиций системы здравоохранения, но и государства в целом, не применялся. Это определило цели данной работы.
Целями настоящего исследования были оценка влияния применения современных противовирусных препаратов у больных ХГС на бремя заболевания в долгосрочной перспективе и сравнительный фармакоэкономический анализ эффективности новых препаратов для лечения ХГС.
Материалы и методы
Для достижения целей данного исследования разработан проект программы по повышению доступности современной ПВТ больным с ХГС со следующими параметрами:
— длительность программы: 2013—2020 гг.;
Сведения об авторах:
Ющук Николай Дмитриевич — проф., акад. РАМН, зав. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Знойко Ольга Олеговна — проф. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Зырянов Сергей Кенсаринович — проф. каф. клинической фармакологии лечебного фак. РНИМУ им. Н.И. Пирогова Шутько Светлана Анатольевна — асс. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Белый Петр Александрович — н.с. лаб. патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ при МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Козина Анастасия Николаевна — клин. орд. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Чапурин Сергей Анатольевич — фармакоэкономист МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Чурилин Юрий Юрьевич — фармакоэкономист МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Луговских Егор Александрович — фармакоэкономист МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Таблица 1. Распределение больных ГС по стадиям заболевания в Российской Федерации в 2010 г.
Группа больных ГС Число пациентов
ОГС 3021
ХГС 555 009
ХГС без ГЦК 552 311
ХГС с ФП F2—F3 по МЕТАУШ 165693
ХГС с ГЦК на конец года 1189
ХГС с ГЦК, число умерших в течение года 1509
ХГС с ЦП 99 416
ХГС с ЦП класса А 47 720
ХГС с ЦП класса В 35 790
ХГС с ЦП класса С (число живых) 10 604
ХГС с ЦП класса С (число умерших) 5302
ТП в исходе ХГС 52
ГС (ОГС + ХГС) 558 030
Примечание. ОГС — острый гепатит С; ФП — фиброз печени; ТП — трансплантация печени.
— период оценки эффективности программы: 2013—2030 гг.;
— за время действия программы ПВТ получат все пациенты с ХГС с поражениями печени F3—F4 по МЕТАУШ;
— для лечения больных ХГС, инфицированных ВГС 1-го генотипа (ВГС-1), программа включает, в том числе недавно зарегистрированный на территории Российской Федерации препарат телапревир, относящийся к новому классу препаратов для борьбы с ГС;
— увеличение охвата пациентов ПВТ происходит постепенно, достигая максимума в 2020 г.
Для оценки влияния программы на бремя ГС в Российской Федерации в долгосрочной перспективе построена модель течения заболевания до 2030 г. Выводы об эффективности программы основывались на сравнении прогнозируемого бремени ГС за этот период с учетом действующей программы и без нее. Прогноз бремени ГС рассчитывали на основании данных поперечного исследования за 2010 г. [2], которые представлены в табл. 1, 2.
Все расчеты выполнены в медицинской (учтены затраты системы здравоохранения при оказании амбулаторной и стационарной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи на больных с указанным заболеванием с учетом всех имеющихся осложнений) и социальной (учтены потери бюджетов всех уровней на выплаты по инвалидности и другие социальные расходы в связи со стойкой преждевременной утратой трудоспособности пациентов с ХГС, а также потери ВВП по указанной причине) перспективах. При расчетах использовали данные бюджета Российской Федерации на 2013—2015 гг. и сценарные условия социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 г. в редакции от апреля 2012 г. (инновационный вариант развития). В основу исследования с построением прогноза бремени ГС в Российской Федерации положены элементы модели, которая была использована в рамках работ, выполненных в Великобритании на базе Национального института по оценке медицинских технологий [3—5].
Основные характеристики модели таковы: позволяет оценивать различные режимы ПВТ у широкого круга пациентов с ХГС, ранее получавших и не получавших лечение; реализована как Марковская модель перехода между состояниями, где вероятность перехода зависит только от текущего состояния пациента, продолжительность одного Марковского цикла — 1 год; предпо-
Контактная информация:
Якушечкина Наталья Алексеевна — фармакоэкономист, соиск. каф. клинической фармакологии лечебного фак. РНИМУ им. Н.И. Пирогова; тел.: +7(915)140-8711; e-mail: mrsyana80@gmail. com
Таблица 2. Структура медицинских и социальных потерь и затрат (бремя) при различных состояниях при ГС в 2010 г.
Статьи затрат и потерь ХГС неос- ХГС с ЦП Всего
в расчете на пациента с ГС ОГС ложненный (F2—F3) класс А класс В класс С год смерти ГЦК ТП (ОГС+ХГС; F2—F4)
Число пациентов 3021 165 693 47 720 35 790 10 604 5302 2698 100 270 928
Всего медицинские
затраты, руб. 42 395,9 27 263,0 33 412,4 95 345,2 210 291,8 206 337,1 165 531,1 1 341 483,3 63 105,4
Медицинские услуги
и терапия ГС и его осложнений, руб. 32 709,6 27 263,0 33 412,4 95 345,2 210 291,8 206 337,1 165 531,1 1 341 483,3 49 931,0
ПВТ ГС, руб. 9686,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 13 174,4
Социальные затраты и потери, руб. 27 204,1 2176,3 100 633,8 484 888,0 484 888,0 441 034,0 460 363,1 484 888,0 115 786,7
Потери ВВП, руб. 27 204,1 2176,3 83 092,2 397 180,0 397 180,0 397 180,0 397 180,0 397 180,0 96 158,0
Выплаты по инвалид-
ности, млрд руб. 0,0 0,0 17 541,6 87 708,0 87 708,0 43 854,0 63 183,1 87 708,0 19 628,7
Бремя ГС, руб. 69 600,0 29 439,3 134 046,2 580 233,2 695 179,8 647 371,1 625 894,1 1 826 371,2 178 892,1
Таблица 3. Расчет числа пациентов с ХГС на 01.01.13
Показатель
Значение
Источник и комментарий
Число пациентов с ХГС в 2010 г.
Умерло от ГЦК в исходе ХГС в 2010 г.
Умерло от ЦП в исходе ХГС в 2010 г.
Заболеваемость ХГС в 2011 г. на 100 тыс. населения
Средняя численность населения Российской Федерации в 2011 г.
Число выявленных пациентов с ХГС в 2011 г.
Умерло от ГЦК в исходе ХГС в 2011 г.
Умерло от ЦП в исходе ХГС в 2011 г.
Заболеваемость ХГС в 2012 г. на 100 тыс. населения
Средняя численность населения Российской Федерации в 2012 г.
Число выявленных пациентов с ХГС в 2012 г. Умерло от ГЦК в исходе ХГС в 2012 г.
Умерло от ЦП в исходе ХГС в 2012 г. Число пациентов с ХГС на начало 2013 г.
555 009 1509 5302 39,92
142 960 900 57 070
1539 5847 40
143 213 095
57 285 1541
6394 647 232
[2] [2] [2]
Доклад СЭН за 2011 г. Госкомстат Расчетное значение То же То же
Допущение исходя из почти полного отсутствия
динамики показателя с 2008 по 2011 г. Предварительные данные Госкомстата на 25.01.13
Расчетное значение Допущение исходя из почти полного отсутствия динамики показателя смертности с 2000 по 2011 г. Использовано 5,98 на 100 тыс. Расчетное значение То же
лагает, что у пациентов с устойчивым вирусологическим ответом (УВО) прекращается прогрессирование заболевания, за исключением пациентов с развившимся ЦП, у которых возможно прогрессирование до ГЦК; горизонт моделирования — ожидаемая продолжительность жизни с возможностью анализа по годам.
Более подробно о допущениях, использованных при моделировании, будет изложено в соответствующих разделах работы.
Прогноз бремени ГС в Российской Федерации и оценка влияния на него увеличения охвата больных ХГС ПВТ. Первая часть работы посвящена построению прогноза бремени ГС до 2030 г. и оценке влияния программы, расширяющей охват пациентов современной ПВТ, на бремя ГС в Российской Федерации. Для выполнения расчетов и моделирования естественного течения ГС с ПВТ и без нее оценены число пациентов с ХГС по состоянию на 01.01.13 и их распределение по генотипам, полученные с использованием ранее рассчитанных показателей для оценки бремени ГС в 2010 г. [2]. Подробный расчет представлен в табл. 3. При расчете учитывали заболеваемость и смертность от ГЦК и ЦП в исходе ХГС на интервале от 2010 до 2012 г.
При построении прогноза бремени ГС не учитывали заболеваемость будущих периодов в связи с нехваткой эпидемиологических данных для построения трансмиссионной модели.
Распределение пациентов по различным стадиям поражения печени на 01.01.13 представлено в табл. 4 и соответствует распределению 2010 г. [6].
Начиная с 2013 г., пациенты переходили из одной группы в другую соответственно естественному или модифицированному лечением течению ГС. Вероятности переходов из ХГС без выраженного ФП в выраженный находятся в диапазоне от 0,015 до 0,035 за год в зависимости от возраста пациентов на момент лечения, из выраженного ФП при ХГС в ЦП — 0,021—0,048 [7]. Вероятности декомпенсации ЦП, развития ГЦК, пересадки печени, смерти от ЦП и ГЦК находятся в диапазоне от 0,02 до 0,43 [5]. Более подробно вероятности переходов между состояниями модели, используемые в исследовании, отражены в табл. 5. В данном исследовании использованы вероятности переходов между состояниями, соответствующими средней возрастной группе 40—49 лет, с поправкой на экспертные данные о вероятности наступления смерти в случае наличия у больного ЦП в стадии декомпенсации (0,22). Для построения прогноза бремени ГС в условиях отсутствия (сценарий 1) или наличия (сценарий 2) программы по расширению охвата пациентов ПВТ были одинаковые вероятности переходов между состояниями модели. Состояния модели и схемы переходов представлены на рисунке.
Для обоих сценариев оценки прогноза использована одинаковая частота ТП, рассчитанная исходя из следующих предположений: 1) число операций по ТП в Российской Федерации ежегодно равномерно увеличивалось с 209 в 2010 г. до достижения к 2030 г. 22 операции на 1 млн (современный уровень США) населения с долей ГС в этиологии 25%; 2) распределение больных для
Таблица 4. Распределение пациентов по различным стадиям поражения печени на 01.01.13
Показатель Значение Источник и комментарий
Число пациентов с ХГС 647 232 Расчетное значение
Число пациентов с ГЦК 1200 Предположение исходя из малой динамики заболевае
мости и смертности за последние 10 лет
Число больных ХГС без учета больных с ГЦК и ТП 645 832 Расчетное значение
Число больных ХГС ФП F0—F2 по МЕТАУШ 458 540 То же
Число больных ХГС с ФП F3 по МЕТАУШ 71 041 То же
Число больных ХГС с ЦП 116 250 То же
Число больных с компенсированным ЦП 55 800 То же
Число больных с декомпенсированным ЦП 60 450 То же
Число больных после ТП 200 Расчетное значение. Средний за год рост числа ТП с
2006 по 2010 г. 1,5. Базовое значение — 209 операций в 2010 г. с долей по всем причинам, связанным с ВГС — _0,25. Значения выживаемости по [6]_
Таблица 5. Вероятности переходов между состояниями модели
Вероятность перехода
из:
Значения
Источник
ХГС F0—F2 по МЕТАУШ ХГС F3 по МЕТАУШ Компенсированный ЦП
Компенсированный ЦП — УВО
Декомпенсированный ЦП
ГЦК ТП
Состояние после ТП
ХГС F3 по МЕТАУШ ЦП
Декомпенсированный ЦП ГЦК
Декомпенсированный ЦП ГЦК ГЦК ТП Смерть
ТП Смерть Смерть в 1-й год Смерть во 2-й год
0,023 [7]
0,032 [7]
0,039 [5]
0,014 [5]
0 Экспертное мнение
0,014 Допущение, [5]
0,014 [5]
0,22 Экспертное мнение
0,43 [5]
0,26 [6]
0,12_[6]_
ТП соответствовало пропорции между больными с ГЦК и деком-пенсированным ЦП; 3) число ТП среди пациентов моделируемой когорты соответствовало ее доле среди больных ХГС в Российской Федерации.
Основные параметры социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 г. отражены в табл. 6. В качестве стоимостных параметров использовали стоимость ПВТ, прямые медицинские затраты на амбулаторное и стационарное лечение всех осложнений ГС, включая все затраты на ведение этих пациентов, выплаты по инвалидности, потери ВВП по причине преждевременной утраты трудоспособности и смерти. Прямые медицинские затраты и выплаты по инвалидности составляли общие бюджетные потери на пациентов с ГС. Бремя ГС включало затраты на ПВТ, общие бюджетные потери на пациентов, потери ВВП.
Все расчеты выполнены в ценах 2013 г. Горизонт моделирования — 2013—2030 гг. Продолжительность одного цикла модели 1 год.
Расчет затрат системы здравоохранения на пациентов с различными осложнениями ГС, общих бюджетных потерь и потерь ВВП в ценах 2013 г. основан на исследовании бремени ГС в 2010 г. [2] и учитывает параметры, представленные в табл. 6. В табл. 7 суммированы все затраты и потери в зависимости от тяжести осложнения ГС в ценах 2013 г.
В соответствии с международными стандартами экономических исследований в тех случаях, когда потоки денежных средств разнесены во времени, пользуются методом дисконтирования денежных потоков [8—10]. При оценке использовали значение нормы дисконта 7,05% — Министерство финансов Российской Федерации, облигации федерального займа с постоянным ку-
понным доходом, документарные именные, выпуск 26212 №26212RMFS от 17.01.13 (дата погашения 19.01.28).
Для разработки программы по повышению охвата больных ХГС этиотропным лечением принимали во внимание следующие моменты:
— в отсутствие вакцины против ГС особенную важность приобретает внедрение в клиническую практику высокоэффективных препаратов новых классов, таких как ингибиторы проте-азы [11—13];
— своевременно начатое успешное лечение ХГС (достижение УВО, т.е. отсутствия определяемой современными средствами РНК ВГС в сыворотке крови пациента в течение 6 мес после полного окончания курса ПВТ [14]) модифицирует дальнейшее течение заболевания: у пациентов с формированием УВО ФП не прогрессирует, при наличии у них ЦП не развивается хроническая печеночная недостаточность, значительно снижается риск развития ГЦК [15—19];
— скорость прогрессирования ФП у больных ХГС нелинейная, возрастает по мере прогрессирования заболевания [20], поэтому больные с выраженным ФП ^3 по МЕТАУШ) и компенсированным ЦП (класс А по классификации Чайлда—Пью) являются целевыми группами для применения ПВТ. Их излечение предупредит дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие смертельных осложнений.
С учетом этих особенностей разработана программа повышения доступности современной ПВТ для больных ГС в Российской Федерации, рассчитанная на период 2013—2020 гг. В дальнейшем проводили оценку бремени ГС за 2013—2030 гг. по двум сценариям — с наличием программы и без нее, существующий на 2013 г. уровень охвата ПВТ считали равным в обеих
Состояния модели и схемы переходов.
Таблица 6. Основные параметры социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 г.
Параметр
Значение
Источник
Индекс потребительских цен в 2011 г., % Индекс потребительских цен в 2012 г., % Индекс потребительских цен в 2013 г., % Индекс потребительских цен в 2014 г., % Индекс потребительских цен в 2015 г., %
Индекс потребительских цен, среднее значение за год, 2015—2030 гг., %
Средний рост ВВП в год в реальных ценах, 2015—2030 гг., %
Средний за год индекс-дефлятор ВВП, 2015—2030 гг., %
Рост ВВП в номинальных ценах в 2011 г.
Рост ВВП в номинальных ценах в 2012 г.
Рост ВВП в номинальных ценах в 2013 г.
Рост ВВП в номинальных ценах в 2014 г.
Рост ВВП в номинальных ценах в 2015 г.
6,1 Госкомстат
6,6 Госкомстат, предварительные данные
5,5 Бюджет Российской Федерации на 2013—2015 г.
5,0 То же
5,0 То же
3,8—3,9 Сценарные условия долгосрочного прогноза СЭН Российской Федерации до 2030 г. В редакции от апреля 2012 г.
4,4 То же
4,8 То же
1,208 Госкомстат
1,122 Госкомстат, предварительные данные
1,08 Бюджет Российской Федерации на 2013—2015 г.
1.11 То же
1.12 То же
группах и не учитывали при расчетах. Прогноз динамики изменения стадий ФП и ЦП для всех групп больных охватывал период с 2013 по 2030 г. Продление прогноза динамики состояний у пациентов и расчет затрат и бремени заболевания до 2030 г. связаны с распределением во времени развития тяжелых осложнений ГС. Это означает, что эффект от лечения проявляется не
сразу по ее завершении. В исследовании использованы стандартные схемы сочетания лекарственных препаратов, рекомендуемых современными российскими и зарубежными руководствами [11 — 13]. Двухкомпонентная терапия (ДКТ) — комбинации пегилированных интерферонов и рибавирина применялась для лечения больных ХГС, инфицированных ВГС 1-го геноти-
Таблица 7. Затраты и потери в расчете на 1 больного ХГС в ценах 2013 г.
Группа больных ХГС_Прямые медицинские затраты, руб. Общие бюджетные потери, руб. Потери ВВП, руб.
ФП F0—F2 по МЕТАУШ 8418,5 8418,5 824,4
ФП F3 по МЕТАУШ 32 531,1 32 531,1 3185,7
ЦП класса А 39 858,8 60 800 121 631
Пациенты с декомпенсированным ЦП 145 118,4 249 774,4 581394,5
Пациенты с ЦП в год смерти 246 208,2 298 536,2 581 394,5
Пациенты с ГЦК 197 517 272 909,9 581 394,5
Пациенты с ЦП/ГЦК в год ТП 2 967 365,1 3 072 021,2 581394,5
Пациенты после ТП со 2-гогод^^ 124 643,9 229 299,9 581 394,5
Таблица 8. Распределение больных ХГС по типу получаемого лечения в течение срока действия программы и ожидаемые расходы на ПВТ
Год
параметр 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 гклли
Предполагаемое число пациентов, получивших ПВТ
ВГС-1, из них: 3169 3574 6413 8819 11 520 15 085 15 300 15 918 79 798
ДКТ 2786 2956 4040 4409 5184 6788 6885 7163 40 211
ТКТ 383 618 2373 4410 6336 8297 8415 8755 39 587
ВГС-2 и ВГС-3 2593 2924 5247 7216 9426 12 342 12 518 13 023 65 289
Итого 5762 6498 11 660 16 035 20 946 27 427 27 818 28 941 145 087
Стоимость ПВТ, млрд руб.
ВГС-1, из них: 2,35 2,49 5,55 8,22 10,34 12,27 11,63 11,30 64,17
ДКТ 1,57 1,34 1,54 1,41 1,40 1,54 1,46 1,42 11,68
ТКТ 0,79 1,15 4,01 6,81 8,95 10,73 10,17 9,88 52,49
ВГС-2 и ВГС-3 0,73 0,66 1,00 1,16 1,27 1,40 1,33 1,29 8,84
Итого 3,08 3,15 6,56 9,38 11,62 13,67 12,96 12,59 73,01
Примечание. ДКТ — пегилированный интерферон и рибавирин; ТКТ — телапревир, пегилированный интерферон и рибавирин.
па, из расчета 48-недельного курса, инфицированных ВГС 2-го генотипа (ВГС-2) и ВГС 3-го генотипа (ВГС-3) — из расчета 24-недельного лечения. Трехкомпонентная терапия (ТКТ) — те-лапревир в комбинации с пегилированными интерферонами и рибавирином — применялась для лечения только больных ХГС, инфицированных ВГС-1. Алгоритм выбора больных для лечения предполагал следующую очередность: в течение года лечение сначала получали все больные с компенсированным ЦП, затем — с выраженным ФП F3 по МЕТАУШ При этом доля пациентов, получающих ТКТ, увеличится с 12% в 2013 г. до 55% в 2020 г. Сопоставление данных, представленных в табл. 4, 8, наглядно демонстрирует, что эта программа позволит к 2020 г. пролечить всех выявленных за период ее действия больных компенсированным ЦП и ФП F3 по МЕТАУ1Я, и у большинства пациентов предотвратит дальнейшее прогрессирование поражения печени.
В табл. 8 отражены число пациентов, получающих терапию по годам исследования, а также ежегодные затраты на лечение. Количество пациентов, вовлеченных в программу, увеличивалось от года к году. В то же время затраты на программу, начиная с 2018 г., снижаются, что обусловлено ожиданием снижения стоимости лечения пегилированными интерферонами в связи с появлением на рынке их генериков. Ожидаемое снижение стоимости за время действия программы составляет почти 50%. Это позволит снизить затраты на лечение и повысить охват пациентов современными методами терапии.
Эффективность ТКТ у больных ХГС, инфицированных ВГС-1, составила 79%, эффективность ДКТ — 46% [21]. Эффективность ДКТ у больных, инфицированных ВГС-2, достигала 74% [22], у больных, инфицированных ВГС-3, — 69% [22].
Результаты и обсуждение
Результаты моделирования прогноза бремени ГС. В табл. 9 отражены результаты исследования по состоянию на конец 2030 г. Применение программы позволит к 2030 г. сократить смертность от всех причин, связанных с ГС, на 14,4%, предотвратить новые случаи ГЦК, уменьшив частоту ее развития на 22%, и снизить вероятность развития декомпенсированного ЦП на 53%. Все это позволит снизить на 2 млрд руб. затраты на медицинские услуги у больных ГС и на 3,8 млрд руб. — общие бюджетные потери, включая выплаты по инвалидности. При этом потери ВВП снизятся за указанный период на 1,1 трлн руб., а общее бремя ГС с учетом затрат программы на увеличение доступности современной ПВТ гражданам Российской Федерации — на 1 трлн руб.
Заключение
В представленной работе впервые показано, что расширение охвата современной ПВТ больных ХГС позволит снизить затраты системы здравоохранения и социальной сферы. Актуальность результатов исследования особо подчеркивается тем фактом, что программа не предусматривает одномоментного лечения всех пациентов, она рассчитана на 8 лет, дает возможность пролечить за весь период действия всех наиболее тяжело больных пациен-
Таблица 9. Основные результаты модельного исследования расширения доступности современной ПВТ больным ХГС в Российской Федерации в 2013—2030 гг.
Параметр
Сценарий 1 (без программы)
Сценарий 2 (с программой)
Различия
Затраты на программу ПВТ, руб. Медицинские услуги, руб. Общие бюджетные расходы, руб. Потеря ВВП, руб.
Бремя (затраты на программу +общий бюджет + ВВП), руб. Смерть по причине ГС ГЦК новые случаи
Переходы в F4 декомпенсированный ЦП_
0
127 164 495 513 166 882 516 620 13 533 386 323 731 13 700 268 840 352 96 076 18 851 38 651
73 007 174 459 125 202 916 593 163 084 899 529 12 443 149 931 956 12 679 242 005 945 82 238 14 641 18 325
73 007 174 459 1 961 578 920 3 797 617 091 1 090 236 391 776 1 021 026 834 407 13 838 4210 20 326
тов по состоянию на 01.01.13 и позволит существенно снизить бремя ГС для всего общества.
Часть данного исследования выполнена в рамках реализации Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России»
на 2009—2013 гг. (приложение №2.2 к Федеральной целевой программе «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009—2013 гг., утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июля 2008 г. №568), соглашение №8288 от 10.08.12.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О. О. и др. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение. М: ГЭОТАР-Медиа 2012.
2. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Якушечкина Н.А. и др. Оценка социально-экономического бремени гепатита С в Российской Федерации. Эпидемиол и вакцинопроф 2013; 2: 18—33.
3. Bennett W.G., Inoue Y., Beck J.R. et al. Estimates of the cost-effectiveness of a single course of interferon-alpha 2b in patients with histologically mild chronic hepatitis C. Ann Intern Med 1997; 127: 855—865.
4. Wright M, Grieve R, Roberts J. et al. Health benefits of antiviral therapy for mild chronic hepatitis C: randomised controlled trial and economic evaluation. Health Technol Assess 2006; 10: 1—113, iii.
5. Shepherd J. Interferon alfa (pegylated and non-pegylated) and ribavirin for the treatment of mild chronic hepatitis C: A systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2007; 11: 1—205, iii.
6. Козлова А.В. Профилактика и лечение возвратных инфекций после ортотопической аллотрансплантации печени у больных циррозом печени HBV- и HCV-этиологии: Автореф дис. ... мед. наук. М 2011.
7. Grishchenko M., Grieve R.D., Sweeting M.J. et al. Cost-effectiveness of pegylated interferon and ribavirin for patients with chronic hepatitis C treated in routine clinical practice. Int J Technol Assess Health Care 2009; 25: 171—180.
8. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Серпик В.Г. Дисконтирование при проведении фармакоэкономических исследований. Фармакоэкономика 2009; 4: 10—13.
9. Чепурина М.Н., Киселева Е.А. Курс экономической теории. Киров: АСА 1999.
10. Брейли Р., Майерс С. Принципы корпоративных финансов: Пер. с англ. М: Олимп-Бизнес 1997.
11. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С. Рос журн гастроэнтерол, гепатол и колопрок-тол 2010; 6: 4—60.
12. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2011; 55: 245—264.
13. Ивашкин В. Т., Ющук Н.Д., Маевская М.В. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. РЖГГК 2013; 23 (2): 41—70.
14. McHutchison J.G., Lawitz E.J., Shiffman M.L. et al. Peginterferon alfa-2b or alfa-2a with ribavirin for treatment of hepatitis C infection. N Engl J Med 2009; 361 (6): 580—593.
15. Pearlman B.L., Traub N. Sustained Virologie Response to Antiviral Therapy for Chronic Hepatitis C Virus Infection: A Cure and So Much More. Clin Infect Dis 2011; 52 (7): 889—900.
16. Bruno S., Battezzati P.M., Bellati G. et al. Long-term beneficial effects in sustained responders to interferon-alfa therapy for chronic hepatitis C. J Hepatol 2001; 34: 748—755.
17. Bruno S., Stroffolini T, Colombo M. et al. Sustained virological response to interferon-alpha is associated with improved outcome in HCV-related cirrhosis: a retrospective study. Hepatology 2007; 45: 579—587.
18. Buti M., Esteban R. Long-term outcome after interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. Ann Hepatol 2007; 6: 267—269.
19. Duchatelle V., Marcellin P., Giostra E. et al. Changes in liver fibrosis at the end of alpha interferon therapy and 6 to 18 months later in patients with chronic hepatitis C: quantitative assessment by a morphometric method. J Hepatol 1998; 29: 20—28.
20. Thein H.H., Yi Q., Dore G.J., Krahn M.D. Estimation of stage-specific fibrosis progression rates in chronic hepatitis C virus infection: a meta-analysis and metaregression. Hepatology 2008; 48: 418—431.
21. Jacobson I.M., McHutchinson J., Dusheiko G. et al. Telaprevir for previously untreated chronic Hepatitis C Virus Infection. N Engl J Med 2011; 364 (25): 2405—2416.
22. Zeuzem S., Rizzetto M, Ferenci P., Shiffman M.L. Management of hepatitis C virus of genotype 2 or 3 infection: treatment optimization on the basis of virological response. Antiviral Ther 2009; 14: 143—154.
Поступила 02.07.2013
