CC BY
66
Р01: 10.31556/2219-0678.2018.34.4.025-038
Клинико-экономический анализ применения элбасвира и гразопревира у взрослых больных хроническим гепатитом С (генотип 1Ь) в условиях здравоохранения РФ
Е. А. Пядушкина1, Е. В. Деркач1, Т. В. Боярская1, К. В. Жданов2, К. В. Козлов2
1 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, Москва, Россия
2 Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
Цель. Клинико-экономический анализ (КЭА) применения комбинации элбасвира и гразопревира (ЭБР/ГЗР) у пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС), инфицированных вирусом генотипа 1 субтипа b, ранее не получавших противовирусной терапии (ПВТ) или имевших опыт противовирусного лечения в анамнезе, без цирроза или с компенсированным циррозом печени в условиях здравоохранения РФ.
Методы. В модели, разработанной с применением MS Office (пакет Microsoft Excel®), определены различия в прямых медицинских затратах (анализ минимизации затрат) на применение ЭБР/ГЗР и 3D (комбинированный препарат омбитасвира, паритапревира, ритонавира и дасабувира), которые обладают сопоставимой эффективностью у больных ХГС (генотип 1b). Кроме того, проанализировано изменение затрат на терапию больных ХГС (генотип 1b) в рамках программы государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при внедрении ЭБР/ГЗР в клиническую практику (анализ влияния на бюджет). Спрогнозирована частота отдаленных последствий ХГС (случаев декомпенсированного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы) в зависимости от наличия или отсутствия ПВТ в долгосрочной перспективе - на временной горизонт, равный 20 годам и всей продолжительности жизни. Для расчетов использованы данные литературных источников и нормативы финансовых затрат в системе здравоохранения РФ в 2018 г Выполнен однофакторный анализ чувствительности результатов расчетов к вариабельности цены упаковки препарата ЭБР/ГЗР. Результаты. Средние затраты на терапию в расчете на одного пациента в год при применении ЭБР/ГЗР составляют 510 142 руб., что на 21% ниже, чем при применении 3D - 645 614 руб. При включении ЭБР/ГЗР в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) можно ожидать снижения дополнительных расходов ПГГ на лечение ХГС (генотип 1b) на 16,1% в течение трех лет: на 9,4% - в 1-й, 15,7% - во 2-й и 21% - в 3-й год соответственно.
Заключение. Внедрение препарата ЭБР/ГЗР в клиническую практику экономически целесообразно и позволит повысить конкурентность в данном сегменте рынка и сократить дополнительные расходы системы здравоохранения, связанные с применением препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) в ПВТ ХГС, обеспечить пациентов высокоэффективными схемами терапии в рамках ПГГ без увеличения бюджета. Повышение 25 доступности ПППД (ЭБР/ГЗР и 3D) в условиях здравоохранения РФ и увеличение обеспеченности российских больных данными лекарственными _ препаратами (ЛП) по сравнению с отсутствием терапии, позволит в значительной степени снизить частоту развития таких тяжелых и экономически затратных исходов гепатита, как декомпенсированный цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома в долгосрочной перспективе.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хронический гепатит С, противовирусная терапия, препараты прямого противовирусного действия, элбасвир, гразопревир, омбитасвир, паритапревир, ритонавир, дасабувир, клинико-экономический анализ.
Для цитирования: Пядушкина Е. А., Деркач Е. В., Боярская Т. В., Жданов К. В., Козлов К. В. Клинико-экономический анализ применения элбасвира и гразопревира у взрослых больных хроническим гепатитом С (генотип 1b) в условиях здравоохранения РФ. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 4(34): 25-38.
Cost-effectiveness Analysis of Elbasvir
and Grazoprevir for Treatment of Adult Patients
with Chronic Hepatitis C (genotype 1b)
from Russian Healthcare System Perspective
E. A. Pyadushkina1, E. V. Derkach1, T. V. Boyarskaya1, K. V. Zhdanov2, K. V. Kozlov2
1 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia
2 Military Medical Academy named after S. M. Kirov of the Ministry of Defence of the Russian Federation, Saint-Petersburg, Russia
Objective. Cost-effectiveness analysis (CEA) of elbasvir in combination with grazoprevir (EBR/GZR) for the treatment of patients with chronic hepatitis C (CHC), infected with genotype 1 subtype b, who previously did not receive antiviral therapy (AVT), without cirrhosis or with compensated cirrhosis, from a Russian healthcare system perspective.
Methods. In a model, developed in MS Office (Microsoft Excel package)®, the differences in direct medical costs were determined (using cost minimization analysis) by comparing EBR/GZR and 3D (the combination of ombitasvir, paritaprevir, ritonavir, and dasabuvir), which have comparable effectiveness in patients with chronic hepatitis C (genotype 1b). Besides, changes in costs for the treatment of patients with CHC (genotype 1b), if EBR/GZR are reimbursed, are analysed under the State-guaranteed benefit package (SGBP) for free medical care for the citizens of the Russian Federation (budget impact analysis). Frequencies of long-term consequences of CHC (number of cases of decompensated cirrhosis and hepatocellular carcinoma) were projected in the long run depending on whether AVT is administered or not, for 20 years or lifetime time horizon. For calculations, data from literature and standard financial expenditures in Russian healthcare system in 2018 were used. Univariate (one-way) sensitivity analysis was conducted to assess the impact in the price change of EBR/GZR package on the results of the analysis.
Results. Average cost per patient for therapy with EBR/GZR was 510 142 rubles, or 21% less than for therapy with 3D that was 645 614 rubles. If EBR/ GZR are included in Vital and Essential Drugs List (VED), expenditures under SGBP for treatment of CHC (genotype 1b) are expected to decrease by 16,1% in three years: by 9,4% in the first year, 15,7% in the second year and by 21% in the third year.
Conclusions: Using EBR/GZR in clinical practice is efficient and leads to an improvement in the competitiveness in the field. It also allows reducing the additional healthcare system expenditures on direct-acting antiviral agents (DAAA) in AVT of CHC, and provides highly-effective therapeutic regimes under SGBP for patients without increasing the budget. Greater accessibility of DAAA (EBR/GZR and 3D) within the Russian healthcare system and increased availability of these drugs for the patients will lead to a significant decrease in incidence of such severe and costly consequences of hepatitis as decompensated cirrhosis and hepatocellular carcinoma in comparison with no treatment in the long run.
KEYWORD: chronic hepatitis C, antiviral therapy, direct-acting antiviral agents, elbasvir, grazoprevir, ombitasvir, paritaprevir, ritonavir, dasabuvir, cost-effectiveness analysis.
For citation: Pyadushkina E. A., Derkach E. V., Boyarskaya T. V., Zhdanov K. V., Kozlov K. V. Cost-effectiveness analysis of elbasvir and grazoprevir for treatment of adult patients with chronic hepatitis C (genotype 1b) from Russian Healthcare system perspective. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 4(34): 25-38.
ВВЕДЕНИЕ
Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) на территории Российской Федерации из года в год сохраняется на высоком уровне. Согласно данным Роспотребнадзора, доля хронического вирусного гепатита С (ХГС) в этиологической структуре впервые за-26 регистрированных случаев ХВГ с начала регистрации в
- 1999 г. до 2017 года возросла с 54,8 до 77,97% (в 2016 г.
- 77,7 %) [1]. При этом у 54-72% больных ХГС диагностируется генотип 1, а у более чем 90% из них выявляется субтип 1Ь [2, 3].
ХГС является основной причиной развития тяжелых поражений печени - цирроза печени и гепатоцел-люлярной карциномы и основным показанием к трансплантации печени в исходе заболевания [1]. Истинная распространенность ХГС остается неизвестной из-за несовершенства форм государственной статистической отчетности, однако, по экспертным оценкам, в РФ ХГС встречается у 2-5 млн человек, большая часть которых - молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет. [1, 4]. При этом, по данным анализа регистра больных ХВГ, лечение получают только 2,4% пациентов с ХГС [5]. В этой связи, экономическая значимость ХГС как одной из основных причин прироста экономического ущерба, нанесенного инфекционными болезнями, неуклонно растет.
Выбор схемы противовирусной терапии (ПВТ) должен основываться на взвешенном анализе предполагаемой эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения той или иной схемы лечения. Интерферон-содержащие режимы ПВТ в виду экономической привлекательности по-прежнему актуальны в условиях российского здравоохранения. В тоже время их сравнительно невысокая эффективность (частота формирования устойчивого вирусологиче-
ского ответа (УВО) 40-70%) и практически неизбежное развитие нежелательных явлений (НЯ) у 40-100% больных ХГС диктует необходимость замены препаратов интерферонового ряда на более эффективные и безопасные, активные в отношении вируса гепатита С, препараты [3, 6].
В последние годы в РФ зарегистрированы препараты прямого противовирусного действия (ПППД) с различными механизмами действия, подавляющими репликацию вируса на разных этапах жизненного цикла - ингибитор неструктурного белка NS5A омбитасвир, ингибитор протеазы NS3/4A паритапревир, бустирован-ный ритонавиром, и ингибитор полимеразы NS5B, не-нуклеозидный ингибитор РНК-зависимой полимеразы NS5B дасабувир в составе комбинированного препарата (three direct-acting antiviral options, 3D); ингибитор комплекса сериновой протеазы белков NS3/4A ВГС второго поколения асунапревир; пангенотипический ингибитор NS5A даклатасвир; пангенотипический нуклеотидный ингибитор РНК-зависимой полимеразы NS5B софосбу-вир; первый ингибитор NS3 сериновой протеазы первого поколения российского производства нарлапревир, а также пангенотипная комбинация глекапревира и пибрентасвира, которая в силу фармакодинамических и фармакокинетических особенностей должна рассматриваться в качестве резервной схемы для повторных курсов ПВТ, особенно у коморбидных пациентов с ХГС [3, 7-12].
С учетом клинической, а в стратегическом отношении и экономической целесообразности для всех больных ХГС (в т. ч. с генотипом 1), ПВТ должна проводится безинтерфероновыми схемами [13].
Элбасвир + гразопревир, новый, на момент проведения настоящего исследования (январь - август 2018 г.), не зарегистрированный на территории РФ лекарственный препарат (ЛП), являющийся комбинаци-
ей двух ПППД с различными механизмами действия и с неперекрывающимися профилями резистентности против ВГС: гразопревира - ингибитора протеазы №3/4А ХГС, и элбасвира - ингибитора белка №5А ХГС. Лекарственная форма - таблетки, покрытые плёночной оболочкой, содержащие 100 мг гразопревира и 50 мг элбасвира. Препарат показан для лечения ХГС (генотипы 1 и 4) у взрослых пациентов. Режим приема - одна таблетка в день в течение 12 недель у пациентов с рецидивом ХГС (генотип 1Ь) или вирусологической неудачей на фоне предшествующего лечения или ранее не получавших терапию, и 8-12 недель у пациентов с ХГС (генотип 1Ь), ранее не получавших терапию на ранних стадиях заболевания (Б 1-2 по METAVIR) [14].
Омбитасвир + паритапревир + ритонавир; даса-бувир (3D) сочетает в себе три ПППД, обладающих активностью в отношении ВГС, имеющих различные механизмы действия и непересекающиеся профили резистентности, и ритонавир. Выпускается в форме набора таблеток, содержащего дасабувир - таблетки, покрытые плёночной оболочкой 250 мг, и омбитасвир + парита-превир + ритонавир - таблетки, покрытые плёночной оболочкой, содержащие 12,5 + 75 + 50 мг перечисленных веществ соответственно. Препарат показан для лечения ХГС (генотип 1), включая пациентов с компенсированным циррозом печени в сочетании с рибавирином (РБВ) или без него. Режим дозирования - две таблетки омбитасвир + паритапревир + ритонавир утром и одну таблетку дасабувира два раза в день (утром и вечером) у пациентов с ХГС (генотип 1Ь) на всех компенсированных стадиях в течение 12 недель, и 8 недель у пациентов с ХГС (генотип 1Ь), ранее не получавших терапию на ранних стадиях заболевания (Б 1-2 по МЕТАУЩ) [7]. Комбинация 3D включена в перечень ЖНВЛП для медицинского применения на 2018 г.1
Применение комбинаций ЭБР/ГЗР и 3D у пациентов с ХГС (генотип 1Ь) одобрено рядом российских и зарубежных клинических руководств [2, 3, 15, 16]. Сравнение экономической целесообразности схем ЭБР/ГЗР и 3D обусловлено тем, что в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 8712, а также вносимым в
него изменениям3 оптимальной альтернативой для сравнения является наиболее эффективный из лекарственных препаратов, включенных в перечень и использующихся по тем же показаниям и в такой же клинической ситуации, что и предлагаемый лекарственный препарат. Из всех зарегистрированных и рекомендованных к применению у пациентов с ХГС (генотип 1Ь) ПППД (в составе рекомендуемых Российскими клиническими рекомендациями [2, 3] схем безинтерфероновой терапии) только 3D включен в перечень ЖНВЛП. Более того, по данным анализа государственных закупок ПППД в составе безинтерфероновых схем ПВТ только за первое полугодие 2018 года на долю 3D приходится около 80% всех закупок.
В настоящее время внедрение новых стратегий лечения ХГС (особенно безинтерфероновых схем) затруднено прежде всего в связи с высокой стоимостью. Кроме того, отсутствуют клинико-экономические исследования применения новых комбинированных ПППД для ПВТ больных ХГС (в частности ЭБР/ГЗР) в условиях здравоохранения РФ. В связи с этим основной предпосылкой для проведения данного исследования послужила необходимость обоснования выбора наиболее рационального подхода к ПВТ в условиях ограниченного финансирования.
Цель исследования - клинико-экономический анализ (КЭА) применения элбасвира и гразопревира (ЭБР/ГЗР) по сравнению с 3D у пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС), инфицированных вирусом генотипа 1 субтипа Ь, ранее не получавших противовирусной терапии (ПВТ) или имевших опыт проти- 27
вовирусного лечения в анамнезе, без цирроза или с -
компенсированным циррозом печени в условиях здравоохранения РФ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Характеристика целевой группы пациентов
Взрослые пациенты с ХГС (генотип 1Ь) без опыта лечения или с неэффективностью интерферон-содержа-щих схем в анамнезе без цирроза или с компенсированным циррозом печени.
1 Распоряжение правительства РФ от от 23 октября 2017 г. № 2323-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год, перечня лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечня лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизар-ным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также лиц после трансплантации органов и (или) тканей и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».
2 Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 № 871 (ред. от 12.06.2017) «Об утверждении Правил формирования перечней лекар-
ственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».
Методы КЭА
КЭА проведен с использованием методов анализа минимизации затрат (вариант анализа «затраты-эффек-тивность», при котором при сопоставимой клинической эффективности и безопасности сравниваются только затраты на лечение альтернативными ЛП), анализа влияния на бюджет и оценки частоты отдаленных последствий ХГС при применении сравниваемых препаратов
3 Постановление Правительства РФ от 29 октября 2018 г. № 1283 «О внесении изменений в Правила формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ EjUTT 2018
Таблица 1. Частота достижения УВО после 12 недель терапии ЭБР/ГЗР и 3D [17]
Группы пациентов Доля достигших УВО12 (%), 95% ДИ
Пациенты, не получавшие ранее лечения без цирроза печени 98,27 (96,59; 99,94)
Пациенты, не получавшие ранее лечения с циррозом печени 100,00 (17,68; 100,00)
Пациенты, получавшие лечение без цирроза печени 99,12 (95,12; 100,00)
Пациенты, получавшие лечение с циррозом печени 100,00 (6,52; 100,00)
Примечание: УВО - устойчивый вирусологический ответ; ЭБР/ГЗР - элбасвир и гразопревир; 3D - омбитасвир + паритапревир + ритонавир и дасабувир (three direct-acting antiviral options); ДИ - доверительный интервал. Показывает различие вероятностей наступления изучаемого исхода в сравниваемых группах.
ПВТ. Учитывая сопоставимую клиническую эффективность и безопасность рассматриваемых комбинаций ЭБР/ГЗР и 3D в настоящем исследовании использовался «анализ минимизации затрат».
В качестве критерия эффективности использовалась частота достижения УВО после 12 недель лечения. В отсутствие прямых сравнительных исследований по оценке эффективности ЭБР/ГЗР и 3D у пациентов старше 18 лет с ХГС (генотип 1b) основной работой, послужившей источником данных, стал сетевой мета-анализ, представленный компанией-производителем ЭБР/ГЗР в Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (англ. National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) [17].
Частота достижения УВО оценивалась в четырех подгруппах пациентов с ХГС (генотип 1b):
1. Пациенты, не получавшие ранее лечения без цирроза печени.
2g 2. Пациенты, не получавшие ранее лечения с цирро-- зом печени.
3. Пациенты, получавшие лечение (после неэффективности пегилированного интерферона и рибавирина без цирроза печени.
4. Пациенты, получавшие лечение (после неэффективности пегилированного интерферона и рибавирина) с циррозом печени.
В таблице 1 приведены результаты сетевого мета-анализа [17] для каждой из рассматриваемых подгрупп пациентов с ХГС (генотип 1b).
По результатам сетевого мета-анализа [17] у пациентов с ХГС (генотип 1b) вне зависимости от наличия/отсутствия предшествующей терапии ХГС и цирроза печени статистически значимых различий в эффективности по критерию частоты достижения УВО после 12 недель терапии между ЭБР/ГЗР и 3D не выявлено. Таким образом, в модели в соответствии с допущением о сопоставимой эффективности показатели УВО у всех групп пациентов для схемы 3D приняты равным таковым для ЭБР/ГЗР.
Описание модели
Модель, построенная на базе программного обеспечения Microsoft Office Excel®, разработана для оценки экономических последствий от применения ПППД у пациентов с ХГС (генотип 1b), ранее не получавших лечение или не ответивших на предшествующую ПВТ. Модель учитывает только прямые медицинские затра-
ты на ЛП для проведения рекомендованного курса терапии пациентам с ХГС (генотип 1Ь) в зависимости от опыта предшествующей ПВТ и наличия или отсутствия КЦ. Сравнительная оценка стоимости терапии проведена для исследуемого (ЭБР/ГЗР) и альтернативного (3D) ЛП в расчете на рекомендованную длительность курса ПВТ.
В модели оценивается влияние ЭБР/ГЗР на расходы бюджета в случае включения его в перечни ЛП для медицинского применения, как нового подхода к ПВТ взрослых больных ХГС (генотип 1Ь), в рамках реализации ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в текущем году и прогноз на последующие три года.
Модель использует реальные данные о числе пациентов на терапии безинтерфероновыми схемами, установленные путем анализа закупок препаратов ППД в регионах РФ за последние 3 года и прогноз с учетом выявленной динамики на последующие годы, а также долю 3D в закупках. Назначаемые препараты в составе схем ПВТ, рекомендуемые дозировки и длительность терапии, используемые в модели, описаны в соответствии с последними российскими клиническими рекомендациями по лечению ХГС и инструкциями по медицинскому применению ЛП [2, 3, 7, 14]. На основании зарегистрированных предельных отпускных цен и средних размеров предельных оптовых надбавок на препараты из перечня ЖНВЛП [18, 19], цен закупок ЛП учреждениями здравоохранения регионов РФ, рассчитаны затраты на 12-недельный курс терапии ПППД - 3D и ЭБР/ГЗР, при оказании медицинской помощи в условиях системы здравоохранения РФ.
Дополнительно модель рассчитывает отдаленные последствия ХГС - число случаев декомпенсирован-ного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в зависимости от наличия или отсутствия противовирусной терапии ХГС (генотип 1Ь) препаратами ППД (ЭБР/ГЗР и 3D) с учетом их эффективности на временной горизонт, равный 20 годам и всей продолжительности жизни.
Методика анализа минимизации затрат
Расчет стоимости лекарственной терапии по ценам ЖНВЛП для РФ в целом проводится с учетом цен ЛП, описанных ниже (табл. 2), средневзвешенных оптовых надбавок, рассчитанных на основании статистических данных о
Таблица 2. Цены ЛП в расчете за упаковку препарата
ЛП (МНН) Форма выпуска Цена упаковки (ЖНВЛП), руб. Цена упаковки (закупки), руб.
Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир Таблеток набор, содержащий: дасабувир - таблетки, покрытые пленочной оболочкой, омбитасвир + паритапревир + ритонавир -таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 250 мг; 12.5 мг + 75 мг + 50 мг, 4 шт. - блистеры (28) / в наборе: таблетки 2-х видов - светло-коричневые (дасабувир 250 мг) - 2 шт. и розовые (омбитасвир 12.5 мг + паритапревир 75 мг + ритонавир 50 мг) - 2 шт. - пачки картонные 215 204,82 192 412,28
Элбасвир/гразопревир* Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, содержащие: элбасвир 50 мг и гразопревир 100 мг, № 28 170 047,49 170 047,49
*На момент проведения исследования (январь - август 2018 г.) ЭБР/ГЗР не был зарегистрирован на территории РФ, не имел зарегистрированной цены и не закупался учреждениями здравоохранения, поэтому для него в обоих ячейках представлена ориентировочная цена в случае включения в перечень ЖНВЛП с учетом оптовой надбавки и НДС.
Примечание: ЛП - лекарственный препарат; МНН - международное непапентованное наименование; ЖНВЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.
численности населения РФ в 2018 г. [20]. На основании сведений о режиме дозирования ЛП, согласно инструкциям, по медицинскому применению рассчитывается требуемое число упаковок каждого препарата для проведения рекомендованного курса терапии пациентам с ХГС (генотип 1b).
Длительность терапии каждым из сравниваемых комбинированных ЛП составляет 12 недель, в соответствии с данными сетевого мета-анализа РКИ ЭБР/ГЗР, поданного компанией-производителем в NICE, и послужившего источником сведений об эффективности препаратов [17].
Цены на ЛП в модели определены на основе реестра предельных зарегистрированных цен на препараты из перечня ЖНВЛП [18]; предельных оптовых надбавок, утвержденных в регионах РФ [19] с НДС (10%) [21], в соответствии с Методическими рекомендациями ФГБУ ЦЭККМП [22-24]; а также средневзвешенных оптовых цен препаратов по данным государственных закупок учреждениями здравоохранения регионов РФ в 2017-2018 гг. (табл. 2). Цена ЭБР/ГЗР ввиду отсутствия у препарата регистрации на территории РФ в момент проведения исследования представлена по данным компании-производителя при подаче заявки на включение препарата в перечень ЖНВЛП с оптовой надбавкой и НДС. Режим дозирования ЛП определен на основании инструкций по медицинскому применению и клинических рекомендаций по лечению ХГС [2, 3, 7, 14].
Методика анализа влияния на бюджет
Анализ проведен с позиции системы здравоохранения РФ с целью оценить влияние использования препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) на расходы бюджета на терапию анализируемой группы пациентов с ХГС. Сравниваемые сценарии включают возможность использования следующих альтернатив:
• омбитасвир, паритапревир, ритонавир, дасабувир (комбинация 3D) - базовый сценарий, при котором закупается только 3D);
• омбитасвир, паритапревир, ритонавир, дасабувир (комбинация 3D) и элбасвир, гразопревир (комбинация ЭБР/ГЗР) - альтернативный сценарий, при котором закупаются оба препарата, и доля рынка ЭБР/ ГЗР растет из года в год).
В базовой версии модели используется число пациентов, рассчитанное на основании данных, полученных в результате анализа государственных закупок ПППД в регионах РФ с 2015 по 2018 гг. (табл. 3). Анализ приводился на основании выгрузки из базы данных закупок, предоставленной компанией-производителем ЭБР/ГЗР, и учитывал динамику роста числа пациентов на терапии, которая может быть причиной как роста общего числа пациентов с ХГС, обусловленного спецификой пути передачи вируса в РФ (парентеральный путь заражения); улучшением выяв-ляемости новых случаев заболевания; так и повышением доступности лечения эффективными препаратами ПВТ для пациентов с ХГС. Перечень ЛП ППД в составе назначаемых схем ПВТ определен на основании российских клинических рекомендаций по лечению пациентов с ХГС 29
с использованием безинтерфероновых схем ПВТ [2, 3]. На -
основании приведенных в выгрузке сведений для каждой записи было определено число закупаемых упаковок ЛП, после чего рассчитывалась средняя стоимость упаковки каждого препарата. Чтобы оценить число пациентов, которые могут быть обеспечены ПППД, было определено количество упаковок ЛП, которое необходимо на цикл лечения одного пациента в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов и клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ХГС.
Влияние ЭБР/ГЗР на медицинскую практику при включении препарата в перечень ЖНВЛП (альтернатива препарату 3D, уже включенному в перечень и наиболее часто закупаемому для обеспечения пациентов с ХГС) предполагает, что часть пациентов, которым мог бы быть назна-
Таблица 3. Количество пациентов с ХГС (генотип 1Ь), которые будут получать ПВТ препаратами ППД (динамическая популяция, прогноз на 3 года)
Год Количество пациентов, получающих терапию
1-й 3 837
2-й 4 699
3-й 5 562
Всего 14 098
Примечание: ХГС - хронический гепатит С; ПВТ - противовирусная терапия; ППД - прямое противовирусное действие.
Таблица 4. Доли сравниваемых препаратов ПВТ ХГС (генотип 1Ь) до и после появления ЭБР/ГЗР
Год в модели Доли рынка (%) до внедрения ЭБР/ГЗР (базовый сценарий)
ЭБР/ГЗР 3D Всего
Текущий 0 100 100
1-й 0 100 100
2-й 0 100 100
3-й 0 100 100
Год в модели Доли рынка (%) при внедрении ЭБР/ГЗР (альтернативный сценарий)
Текущий 0 100 100
1-й 45 55 100
2-й 75 25 100
3-й 100 0 100
Примечание: ПВТ - противовирусная терапия; ХГС - хронический гепатит С; ЭБР/ГЗР - элбасвир и гразопревир; 3Э - омбитасвир + паритапревир + ритонавир; дасабувир.
чен 3D, будет получать лечение новым препаратом - ЭБР/ ГЗР. Ежегодный прирост частоты использования ЭБР/ГЗР (табл. 4) определен, как допущение, подкрепленное экспертным мнением специалистов - инфекционистов, и его доля в первый год после появления на рынке в соответствии с маркетинговой стратегией компании-производителя составит 45%, во второй год увеличится до 75% и в третий год достигнет 100%. Данное допущение обосновано тем фактом, что препарат ЭБР/ГЗР может применяться у всех тех же групп пациентов, что и 3D [25, 26], и, учитывая сопоставимую эффективность [17] и хороший профиль переносимости терапии, может быть полноценной альтернативой 3D. 30 Для каждого из сценариев были рассчитаны прямые
- медицинские затраты, включающие расходы на ЛП для
обеспечения целевой популяции пациентов с ХГС (генотип 1Ь) рекомендованным 12-недельным курсом терапии в первый, второй, третий год и суммарно за три года; затраты на
введение ЛП не учитывались, т. к. оба сравниваемых сценария включают использование препаратов в форме выпуска для приема внутрь и не требуют присутствия медицинского персонала или нахождения в лечебном учреждении. Ожидаемое влияние применения ЭБР/ГЗР на бюджет рассчитывается как разница в затратах на сравниваемые сценарии в первый, второй и третий год и суммарно за 3 года.
Методика расчета отдаленных последствий ХГС
Расчет отдаленных последствий ХГС - число случаев декомпенсированного цирроза печени и гепатоцел-люлярной карциномы в зависимости от частоты достижения УВО при применении или в отсутствие ПВТ ХГС (генотип 1Ь) препаратами ППД (ЭБР/ГЗР и 3D) прогнозируется в модели Маркова (рис. 1) на выбранный временной промежуток (5, 10, 20 лет или вся ожидаемая
Рис. 1. Структура модели для оценки отдаленных последствий ХГС при применении ПППД и в отсутствие ПВТ,
Примечание: ХГС - хронический гепатит С; ПППД - препараты прямого противовирусного действия; ПВТ - противовирусная терапия; УВО - устойчивый вирусологический ответ; Г0-Г4 - степени фиброза.
Таблица 5.
Вероятности переходов между состояниями в модели при естественном течении ХГС и источники данных о значениях
Переход между состояниями в модели Значение Источник данных
F0/F2 ^ F3 0,025 Wright et al. 2006 [27]
Hartwell et al. 2011 [28]
F3 ^ F4 0,116 Thein et al. 2008 [29]
F4 ^ ДЦ 0,039 Fattovich et al. 1997 [30]
Hartwell et al. 2011 [28]
F4 ^ ГЦК 0,039 Sangiovanni et al. 2006 [31]
УВО F4 ^ ДЦ 0,012 Cardoso et al. 2010 [32]
УВО F4 ^ ГЦК 0,005 Cardoso et al. 2010 [32]
ДЦ ^ ГЦК 0,014 Fattovich et al. 1997 [30]
Hartwell et al. 2011 [28]
ДЦ ^ смерть 0,129 Fattovich et al. 1997 [30]
Hartwell et al. 2011 [28]
ГЦК ^ смерть 0,427 Fattovich et al. 1997 [30]
Hartwell et al. 2011 [28]
Примечание: ХГС - хронический гепатит С; УВО - устойчивый вирусологический ответ; Г0-Г4 - степени фиброза; ДЦ - декомпенсированный цирроз; ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома.
продолжительность жизни). По умолчанию представлены результаты расчета отдаленных последствий ХГС на временной горизонт, равный 20 годам, а также всей продолжительности жизни.
Вероятности переходов между состояниями в модели определены по данным опубликованных литературных источников и представлены в таблице 5.
Данные для моделирования, включая эпидемиологические и популяционные о числе пациентов, которые могут быть обеспечены ПППД; вероятностные о пере-
ходах между состояниями в модели (табл. 5), характеризующие долю пациентов с генотипом 1Ь, частоту назначения терапии с применением ПППД, распределение пациентов с ХГС в зависимости от опыта предшествующей терапии, степени фиброза (наличия/отсутствия цирроза печени) и течения заболевания и другие; а также стоимостные показатели, представлены в таблице 6 и 7.
Характеристики больных, заложенные в модель, и 31
используемые значения параметров представлены в та- -
блице 7.
Таблица 6. Параметры, используемые для расчетов в модели и источники информации об их значениях
Показатель Источник данных
Расчетное количество пациентов по закупкам ПППД в РФ Анализ государственных закупок ПППД. Расчетный показатель прогноза на 2018 г. и на последующие три года на основании числа закупленных упаковок ПППД в 2015, 2016, 2017 гг.
Доля пациентов на терапии ПППД, принимающих комбинацию 30 Анализ государственных закупок ПППД в 2018 г. Если в 2018 г. 30 еще не закупался, то берется доля 2017 г. Если и в 2017 г. доля 30 = 0%, то берется доля закупок по РФ в 2018 г. = 79,42%
Распределение пациентов с ХГС по степени фиброза по шкале МЕТДУ1Я ^0^4) Данные из презентации доклада Чуланова В. П. на XXXII научно-практическом семинаре ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора 9 декабря 2015 г. «Вирусные гепатиты сегодня: новые возможности диагностики и лечения», Москва [33]
Длительность курса приема ЛП в зависимости от опыта предшествующей терапии и наличия/ отсутствия цирроза печени Инструкции по медицинскому применению ЛП из государственного реестра лекарственных средств [7-10], клинические рекомендации по ведению пациентов с ХГС [2, 3]
Назначаемые схемы безинтерфероновой терапии и перечень препаратов, применяемых в составе схем, рекомендуемая длительность ПВТ Клинические рекомендации по ведению пациентов с ХГС [2, 3]
Цены на ЛП Предельные зарегистрированные цены препаратов из перечня ЖНВЛП; цены фактической закупки препаратов учреждениями здравоохранения РФ [18]. Для ЭБР/ГЗР цена упаковки препарата, планируемая к регистрации
Размеры предельных оптовых надбавок на препараты из перечня ЖНВЛП и НДС Данные сайта Федеральной антимонопольной службы России 2016 г. [19] и налоговые ставки в соответствии с налоговым кодексом РФ [21]
Численность населения РФ для расчета средневзвешенных предельных оптовых надбавок на ЛП из перечня ЖНВЛП Федеральная служба государственной статистики. Оценка численности постоянного населения на 1 января 2018 г. и в среднем за 2017 г. [20]
Средний возраст больного с ХГС Публикация Ющука Н. Д. и соавт. 2014 г. [34]
Продолжение табл. 6
Показатель Источник данных
Временной горизонт анализа минимизации затрат Методические рекомендации ФГБУ ЦЭККМП (с учетом длительности курса ПВТ) [22]
Временной горизонт анализа влияния на бюджет Методические рекомендации ФГБУ ЦЭККМП [23]
Временной горизонт моделирования отдаленных последствий ХГС Произвольная цифра, равная 5, 10, 20 годам или всей продолжительности жизни больных с учетом среднего возраста дебюта заболевания
Таблицы дожития. Вероятность смерти в определенном возрасте по годам для обоих полов в РФ Ресурс: The Human Mortality Database. Russia. С 1959 по 2014 гг. [35]
Режим дозирования, форма выпуска и способ применения ПППД Государственный реестр лекарственных средств. Инструкции по медицинскому применению препаратов: [7-10, 14]
Балльная оценка ЛП по действующей шкале клинико-экономической оценки ЛП Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 № 871 (ред. от 12.06.2017) «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Приложение № 6. Интегральные шкалы клинической и клинико-экономической оценки лекарственного препарата при проведении экспертизы
Балльная оценка ЛП по проектируемой шкале клинико-экономической оценки ЛП (при внесении изменений в ППРФ № 871) Постановление Правительства РФ от 29 октября 2018 г. № 1283 «О внесении изменений в Правила формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»
Примечание: ПППД - препараты прямого противовирусного действия; 3D - омбитасвир + паритапревир + ритонавир; дасабувир (three direct-acting antiviral options); ХГС - хронический гепатит С; ЛП - лекарственный препарат; ПВТ - противовирусная терапия; ЖНВЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты; ЭБР/ГЗР - элбасвир и гразопревир.
Анализ чувствительности результатов к изменениям входных параметров
На завершающем этапе был проведен однофактор-ный анализ чувствительности по цене упаковки ЭБР/ 32 ГЗР, которая в базовой версии модели варьировалась
- в пределах ±10% отклонений от исходной, после чего
оценивалось соответствующее изменение результатов
анализа минимизации затрат и влияния на бюджет -разницы в общих затратах. Дополнительно рассчитывалось увеличение цены ЭБР/ГЗР (в %), при котором его экономическое преимущество, позволяющее рассматривать его на экспертизе для формирования рекомендаций к включению в ПЖНВЛП и выраженное суммой баллов по измененной шкале оценки из Постановления Правительства РФ № 871, сохранится.
Таблица 7. Параметры, используемые для расчетов в модели и источники информации об их значениях
Показатель Значение
Число пациентов, получающих терапию безинтерфероновыми схемами (1-й год), п 3 837
Распределение пациентов по степеням фиброза, %
Р0 34,0
Р1 24,0
Р2 18,0
Р3 10,0
Р4 14,0
Распределение в популяции по опыту предшествующей ПВТ - из них с опытом, % 30
- без опыта, % 70
Средний возраст больного с ХГС, годы 41,3
Доля пациентов на терапии ПППД, принимающих 3й терапию, % 79,42
Средневзвешенная предельная оптовая надбавка по РФ, % 11,845
НДС, % 10
Временной горизонт для анализа минимизации затрат, годы 1
Временной горизонт для анализа влияния на бюджет, годы 3
Временной горизонт для расчета отдаленных последствий ХГС, годы 20, вся продолжительность жизни
Примечание: ПВТ - противовирусная терапия; ХГС - хронический гепатит С; ПППД - препараты прямого противовирусного действия; 3Э - омбитасвир + паритапревир + ритонавир; дасабувир.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ минимизации затрат
В случае регистрации цены упаковки ЛП ЭБР/ГЗР производителем для включения в перечень ЖНВЛП на уровне 138 217,20 руб. и расчетной оптовой цены с НДС на уровне 170 047,49 руб., затраты на сравниваемые схемы ПВТ (стандартного 12-недельного курса терапии) для обеспечения одного взрослого пациента при применении ЭБР/ГЗР составят 510 тыс. руб., при применении комбинации 3D - 645,6 тыс. руб. (табл. 8).
Таким образом, разница в расходах для комбинаций ЭБР/ГЗР и 3D составляет 21% в пользу ЭБР/ГЗР. Учитывая разницу затрат можно будет пролечить 1 допол-
нительного пациента, используя ЭБР/ГЗР, без увеличения бюджета, если назначить 4 пациентам вместо схемы 3D схему ЭБР/ГЗР.
Анализ влияния на бюджет
Результаты расчета числа пациентов на каждой из схем ПВТ в течение года в базовом и альтернативном сценариях и анализа затрат для каждого из вариантов анализа в модели приведены в таблице 9.
Стоимость ПВТ, назначаемой пациентам в соответствии с принятым распределением, рассчитана по ценам ЖНВЛП с действующими торговыми надбавками и НДС в 2018 г. представлена в таблице 10.
Таблица 8. Стоимость ПВТ одного пациента с ХГС (генотип 1Ь) в зависимости от применяемой схемы терапии
Комбинация ЛП Торговое наименование Число упаковок на курс Стоимость ПВТ, руб. Разница
Руб. %
ЭБР/ГЗР Зепатир 3 510 142,47 -135 472,00 -21,0
3й Викейра Пак 3 645 614,47
Примечание: ПВТ - противовирусная терапия; ХГС - хронический гепатит С; ЛП - лекарственный препарат; ЭБР/ГЗР - элбасвир и гразопревир; 3Э - омбитасвир + паритапревир + ритонавир; дасабувир.
Таблица 9. Расчет числа пациентов на терапии в каждом из сценариев
Базовый сценарий «Без ЭБР/ГЗР на рынке»
Год в модели Показатели ЭБР/ГЗР 3D Всего
1-й Доля пациентов, получающих данный вариант терапии, % 0,0 100,0 100,0
Всего пациентов в среднем за год, п 0 3 837 3 837
2-й Доля пациентов, получающих данный вариант терапии, % 0, 100,0 100,0
Всего пациентов в среднем за год, п 0 4 699 4 699
3-й Доля пациентов, получающих данный вариант терапии, % 0,0 100,0 100,0
Всего пациентов в среднем за год, п 0 5 562 5 562
Альтернативный сценарий «ЭБР/ГЗР на рынке»
Год в модели Показатели ЭБР/ГЗР 3й Всего
1-й Доля пациентов, получающих данный вариант терапии, % 45,0 55,0 100,0
Всего пациентов в среднем за год, п 1 727 2 110 3 837
2-й Доля пациентов, получающих данный вариант терапии, % 75,0 25,0 100,0
Всего пациентов в среднем за год, п 3 524 1 175 4 699
3-й Доля пациентов, получающих данный вариант терапии, % 100,0 0,0 100,0
Всего пациентов в среднем за год, п 5 562 0 5 562
33
Примечание: ЭБР/ГЗР - элбасвир и гразопревир; 3Э - омбитасвир + паритапревир + ритонавир; дасабувир.
Таблица 10. Результаты анализа влияния на бюджет
Год Затраты на вариант терапии по сценарию: Разница затрат
№ 1 «Без ЭБР/ГЗР на рынке», руб. № 2 «С ЭБР/ГЗР на рынке», руб. Абс. %
1-й год 2 477 127 253 2 243 223 544 -233 903 709 -9,4
2-й год 3 033 910 594 2 556 446 938 -477 463 656 -15,7
3-й год 3 590 693 935 2 837 243 539 -753 450 396 -21,0
За три года 9 101 731 782 7 636 914 021 -1 464 817 761 -16,1
Примечание: ЭБР/ГЗР - элбасвир и гразопревир; 3Э - омбитасвир + паритапревир + ритонавир.
Рис. 2. Расходы на ПВТ пациентов ПППД в течение 3 лет в зависимости от выбранного сценария.
Примечание:
ПВТ - противовирусная терапия; ПППД - препараты прямого противовирусного действия.
34
Показано, что при постепенном внедрении в практику ПВТ ЭБР/ГЗР, помимо используемой в базовом сценарии схемы 3D, с долями равными 45, 75 и 100% в первый, второй и третий год, дополнительные расходы на ПВТ пациентов ПППД снизятся на 233,90: 477,46 и 753,45 млн руб. соответственно (рис. 1), а общее снижение расходов на терапию целевой популяции ПППД в течение 3 лет составит 1,46 млрд руб. или 16,1%.
Учитывая динамику роста числа пациентов на терапии с каждым последующим годом, рассчитанную на основании реальных закупок препаратов ППД государственными учреждениями РФ, пролечив 3 837, 4 699, 5 562 и 14 098 в первый, второй и третий год и суммарно за три года, данное снижение дополнительных расходов бюджета может позволить обеспечить высокоэф-
фективной терапией на 459, 936, 1 477 и 2 871 больше пациентов соответственно, чем в отсутствие ЭБР/ГЗР на рынке.
Результаты расчета отдаленных последствий ХГС
Общее число предотвращенных случаев декомпен-сированного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы при применении ПППД (ЭБР/ГЗР и 3D) в гипотетической когорте из 100 человек, рассчитанное для временного горизонта, равного 20 годам, составило 8 случаев декомпенсированного цирроза печени и 10 случаев гепатоцеллюлярной карциномы соответственно.
Для временного горизонта, равного всей продолжительности жизни, общее число предотвращенных слу-
Таблица 11.
Прогнозируемая частота случаев декомпенсированного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы при применении ЭБР/ГЗР или 30 и в отсутствие ПВТ в расчете на временной горизонт - 20 лет
Пациенты ЭБР/ГЗР и 3D Без лечения Разница (число случаев)
Декомпенсированный цирроз печени
Пациенты, не получавшие ранее лечения без цирроза печени 2,84% 11,05% 5
Пациенты, не получавшие ранее лечения с циррозом печени 2,68% 11,05% 1
Пациенты, получавшие лечение без цирроза печени 2,76% 11,05% 2
Пациенты, получавшие лечение с циррозом печени 2,68% 11,05% 0
Число пациентов с событием 3 11 8
Гепатоцеллюлярная карцинома
Пациенты, не получавшие ранее лечения без цирроза печени 1,57% 12,25% 6
Пациенты, не получавшие ранее лечения с циррозом печени 1,38% 12,25% 1
Пациенты, получавшие лечение без цирроза печени 1,48% 12,25% 3
Пациенты, получавшие лечение с циррозом печени 1,38% 12,25% 0
Число пациентов с событием 2 12 10
Примечание: ЭБР/ГЗР - элбасвир и гразопревир; 30 - омбитасвир + паритапревир + ритонавир; ПВТ - противовирусная терапия.
чаев декомпенсированного цирроза печени и гепатоцел-люлярной карциномы при применении ПППД (ЭБР/ГЗР и 3D) и в отсутствие ПВТ в гипотетической когорте из 100 человек составило 17 случаев декомпенсированно-го цирроза печени и 23 случая гепатоцеллюлярной карциномы соответственно.
Результаты анализа чувствительности
Устойчивость модели к изменениям входных параметров продемонстрирована в анализе чувствительности (АЧ), согласно которому показано, что при заданных условиях (изменении цены упаковки ЭБР/ ГЗР в пределах ±10%) применение ЭБР/ГЗР в анализе минимизации затрат остается экономически оправданным. При росте стоимости упаковки на 10% разница в затратах на ПВТ 1 пациента с ХГС в течение года снизится с 21% до 13%, а соответствующее 10% снижение цены ЭБР/ГЗР повысит преимущества ЭБР/ГЗР до 29%. Альтернативный сценарий анализа влияния на бюджет (с постепенным внедрением ЭБР/ГЗР) также остается экономически более целесообразным относительно базового (без ЭБР/ГЗР): увеличение стоимости ПВТ ЭБР/ГЗР на 10% приведет к сокращению размера экономии в течение трех лет с 16,1% до 10,0% соответственно, тогда как 10% снижение цены ЭБР/ГЗР увеличит экономию при применении альтернативного сценария до 22,2% за три года. Для рекомендации к включению в перечень ЖНВЛП по сумме баллов по шкале оценки из ППРФ № 871, % увеличения цены ЭБР/ГЗР не должен превышать 1,2%.
ОБСУЖДЕНИЕ
На основании проведенных в модели расчетов показано, что включение ЭБР/ГЗР в перечень ЖНВ-ЛП позволит повысить конкурентность в данном сегменте рынка, сократить бремя дополнительных расходов в рамках ПГГ и, таким образом, повысить доступность современной высокоэффективной ПВТ с применением ПППД у пациентов с ХГС (генотип 1Ь). Снижение прямых медицинских затрат, связанное с применением ЭБР/ГЗР в ПВТ ХГС, даст возможность обеспечить адекватным лечением большее число пациентов без увеличения бюджета.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что при регистрации предельной ввозной цены упаковки ЭБР/ГЗР на уровне 138 217,20 руб. (без надбавок и НДС), а также увеличении ее в пределах 1,2% от исходной, экономические преимущества ЭБР/ГЗР относительно рекомендуемого и наиболее часто закупаемого в настоящее время в рамках ПГГ препарата 3D сохранятся, что в соответствии с действующими нормативными документами, регламентирующими правила формирования перечней, делает его экономически целесообразной альтернативой в ПВТ больных ХГС (генотип 1Ь) для рекомендации к включению в перечень ЖНВЛП.
Тем не менее, наше исследование сопряжено с наличием ряда ограничений. Так, моделирование исходов на длительный срок в отсутствие объективных данных требует введения ряда допущений. В связи с тем, что российские данные о численности популяции пациентов, получающих терапию ПППД, чрезвычайно ограничены, мы учитывали динамический сценарий ежегодного увеличения числа пациентов на терапии, ориентируясь на данные анализа закупок ПППД в последние годы, тогда как реальное распределение числа пациентов не является линейным и зависит от множества факторов, учесть которые не представляется возможным, и, помимо прочего, может отличаться между регионами РФ. Следует отметить, что несмотря на тот факт, что некоторые ПППД (даклатасвир, симепревир, нарлапревир) включены в перечень ЖНВЛП на 2018 г., не все ЛП в составе схем с этими препаратами также включены в перечень (да-клатасвир + асунапревир; даклатасвир + софосбувир; софосбувир + симепревир), что затрудняет назначение терапии.
Для расчета числа предотвращенных неблагоприятных событий в исходе ХГС в долгосрочной перспективе были применены значения вероятностных параметров из доступных публикаций, предпочтение отдавали тем, которые чаще всего используются в моделях по естественному течению ХГС, характеризуются большей выборкой и обладают большей длительностью периода наблюдения. При этом мы выявили большую вариабельность значений показателей в зависимости от характеристик анализируемых групп 35
пациентов, которые могут отличаться от таковых у -
ключевой группы пациентов, получающих терапию в условиях здравоохранения РФ, что в свою очередь могло отразиться на результатах. Однако, в сложившихся условиях это был оптимальный из имеющихся способ учета отдаленных последствий ХГС.
Кроме того, следует отметить, что в настоящее время приняты изменения в единых правилах формирования перечней ЛП для медицинского применения (утв. Постановлением Правительства РФ №2 871 от 28.08.2014 г.), которые вступают в силу с 01.01.2019 г. в частности интегральные шкалы клинической и клинико-экономической оценки ЛП заменяют шкалы комплексной оценки, учитывающие методологическое качество клинико-экономических исследований и анализа влияния на бюджет [36-38]. Таким образом, внесенные в документ изменения затрагивают и пороговые значения баллов для рекомендаций к включению ЛП в перечни, а итоговая оценка клини-ко-экономической экспертизы предложения, установленная ранее на уровне не менее 4 баллов, должна составлять в сумме не менее 6 баллов [37]. Результаты, полученные в модели, демонстрируют «проходной» балл клинико-экономической оценки ЭБР/ГЗР, как при оценке по действующей, так и по измененной шкалам, что позволяет вынести вопрос о включении препарата на обсуждение комиссии по формированию перечней ЛП.
36
ВЫВОДЫ
1. Стоимость ПВТ в год одного пациента с ХГС (генотип 1b) при применении рекомендуемого 12-недельного курса терапии ЭБР/ГЗР составляет 510 142 руб., что на 135 472 руб., или 21% ниже, чем при назначении комбинации 3D.
2. Постепенное внедрение в практику ПВТ препарата ЭБР/ГЗР помимо используемого в базовом сценарии ЛП 3D с долями равными 45, 75 и 100% в первый, второй и третий год соответственно, позволит повысить конкурентность в данном сегменте рынка и приведет к снижению дополнительных расходов бюджетных средств на ПВТ пациентов с ХГС (генотип 1b) c применением ПППД в размере 233,90, 477,46 и 753,45 млн руб. соответственно, а общее снижение расходов на терапию целевой популяции ПППД в течение 3 лет составит 1,46 млрд руб., или 16,1%.
3. Повышение доступности ПППД (ЭБР/ГЗР и 3D) в условиях здравоохранения РФ и увеличение обеспеченности российских больных данными ЛП позволит в значительной степени снизить частоту развития тяжелых отдаленных последствий ХГС, предотвращая (при расчете на 100 пациентов) 8 и 10 случаев декомпенсированного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы во временном горизонте, равном 20 лет, и 17 и 23 случая деком-пенсированного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в течение всей ожидаемой продолжительности жизни соответственно.
Дополнительная информация
Конфликт интересов отсутствует. Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.
Статья поступила 19.11.2018 г. ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES
1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2018, 268 с. URL: http://www. rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/c51/gd_2017_seb.pdf. [On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2017: State report. M.: Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, 2018, 268 p. URL: http://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/c51/gd_2017_seb. pdf. (In Russ.)].
2. Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/ schema.html?id=711#/text. [Clinical recommendations of the Ministry of Health of Russia. Chronic viral hepatitis C (CVHS) in adults. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=711#/text. (In Russ.)].
3. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. М., 2017. URL: https://arvt.ru/sites/default/files/iia-hcv-2017. pdf. [Recommendations for the diagnosis and treatment of adult patients with hepatitis C. M., 2017. URL: https://arvt.ru/sites/default/files/iia-hcv-2017.pdf. (In Russ.)].
4. Чуланов В. П., Пименов Н. Н., Мамонова Н. А., Сагалова О. И., Шес-такова И. В., Покровский В. И. Хронический гепатит С как проблема здравоохранения России сегодня и завтра. Терапевтический архив. 2015; 87(11): 5-10. DOI: 10.17116/terarkh201587115-10. [Chulanov V. P., Pimenov N. N., Mamonova N. A., Sagalova O. I., Shestakova I. V., Pok-rovsky V. I. Chronic hepatitis C in Russia: current challenges and prospects.
Therapeutic archive. 2015; 87(11): 5-10. DOI: 10.17116/terarkh 201587115-10. (In Russ.)].
5. Чуланов В. П. Результаты анализа регистра больных ХВГ и пути снижения распространенности вирусных гепатитов в РФ. Комитет Государственной Думы по охране здоровья. Презентация на круглом столе «Обеспечение доступности лечения хронических вирусных гепатитов для граждан РФ. Правовые аспекты», r. Москва 23 марта 2015 г URL: http://duma.gov.ru/news/10550/. [Chulanov V. P. Results of the analysis of the register of patients with chronic hepatitis C and ways to reduce the prevalence of viral hepatitis in the Russian Federation. State Duma Committee on Health. Presentation at the round table «Ensuring the availability of treatment of chronic viral hepatitis for citizens of the Russian Federation. Legal Aspects», Moscow, March 23, 2015. URL: http://duma.gov.ru/ news/10550/. (In Russ.)].
6. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению препарата Совриад. URL: http://grls. rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=17e9ef63-ea93-4c5a-8cc3-0e83bead0b61&t. [State register of medicines. Instructions for medical use of the drug Sovriad. URL: http://grls.rosminzdrav. ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=17e9ef63-ea93-4c5a-8cc3-0e83bead0b61&t. (In Russ.)].
7. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению препарата Викейра Пак. URL: https:// grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=bcce781a-90db-4220-939e-9226422b254e&t=. [State register of medicines. Instructions for medical use of the drug Vikeyra Pak. URL: https://grls. rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=bcce781a-90db-4220-939e-9226422b254e&t=. (In Russ.)].
8. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению препарата Сунвепра. URL: http://grls. rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=2ccb863b-5873-4119-8e5b-6e48e78bb5ae&t=. [State register of medicines. Instructions for the medical use of the drug Sunvepra. URL: http://grls.ros-minzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=2ccb863b-5873-4119-8e5b-6e48e78b5ae&t=. (In Russ.)].
9. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению препарата Даклинза. URL: http://grls. rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=cb1bf4fc-856a-4301-89cf-2e38a1fcba4a&t=. [State register of medicines. Instructions for medical use of the drug Daklins. URL: http://grls.rosminz-drav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=cb1bf4fc-856a-4301-89cf-2e38a1fcba4a&t=. (In Russ.)].
10. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению препарата Совальди. URL: http://grls. rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=354729ed-4d65-4c32-9af1-4799a7104d2c&t=. [State register of medicines. Instructions for medical use of the drug Sovaldi. URL: http://grls.rosminz-drav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=354729ed-4d65-4c32-9af1-4799a7104d2c&t=. (In Russ.)].
11. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению препарата Арланса. URL: http://grls. rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6e893700-51df-4a4c-89f9-bd88495f3888&t=. [State register of medicines. Instructions for medical use of the drug Arlans. URL: http://grls.rosminzdrav. ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6e893700-51df-4a4c-89f9-bd88495f3888&t=. (In Russ.)].
12. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению препарата Мавирет. URL: https://grls. rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=2019f971-e046-4c68-916d-358d58571c59&t=. [State register of medicines. Instructions for medical use of the drug Maviret. URL: https://grls.rosminz-drav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=2019f971-e046-4c68-916d-358d58571c59&t=. (In Russ.)].
13. Жданов К. В., Козлов К. В. Клинические преимущества и экономическая эффективность противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С в условиях бюджетного здравоохранения. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016; 8(2): 77-83. [Zhdanov K. V., Kozlov K. V. Clinical Benefits and Cost-Effectiveness of Antiviral Therapy for Chronic Hepatitis C under Governmental Funding of Health Care. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders. 2016; 8(2): 77-83. (In Russ.) https://doi.org/10.22328/2077-9828-2016-8-2-77-83.].
14. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению препарата Зепатир. URL: https://grls. rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=f7114aa5-25bf-44ea-813c-dd95c143bb9b&t=. [State register of medicines. Instructions for medical use of the drug Zepatir. URL: https://grls.rosminz-drav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=f7114aa5-25bf-44ea-813c-dd95c143bb9b&t=. (In Russ.)].
15. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol. 2017; 66(1): 153— 194. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.09.001.
16. Guidelines for the Screening Care and Treatment of Persons with Chronic Hepatitis C Infection: Updated Version. Geneva: World Health Organization; 2016 Apr. URL: http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/205035/1/9789241549615_eng.pdf.
17. Elbasvir-grazoprevir for treating chronic hepatitis C [ID842]. Single technology appraisal. National Institute for Health and Clinical Excellence. Merck Sharp & Dohme. 2016.
18. Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx. [The state register of maximum selling prices of manufacturers for drugs included in the list of essential and essential drugs. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/pricelims. aspx. (In Russ.)].
19. Предельные размеры оптовых и розничных надбавок к ценам на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, установленные в субъектах РФ. Сайт Федеральной антимонопольной службы России. URL: http://fas.gov.ru/documents/documentde-tails.html?id=14727. [Limits of wholesale and retail mark-ups on the prices of vital and essential drugs established in the constituent entities of the Russian Federation. Site of the Federal Antimonopoly Service of Russia. URL: URL: http://fas.gov.ru/documents/documentdetails. html?id=14727. (In Russ.)].
20. Данные Федеральной службы государственной статистики. Оценка численности постоянного населения на 1 января 2018 года. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/ros-stat/ru/statistics/population/demography/#. [Data from the Federal State Statistics Service. Estimate of the number of resident population on January 1, 2018. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/con-nect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/#. (In Russ.)].
21. Налоговый кодекс Российской Федерации 2017. Статья 164. Налоговые ставки. П. 2. URL: http://nalogovyykodeks.ru/statya-164.html. [Tax Code of the Russian Federation 2017. Article 164. Tax rates. P. 2. URL: http://nalogovyykodeks.ru/statya-164.html. (In Russ.)].
22. Методические рекомендации по проведению сравнительной клинико-экономической оценки лекарственного препарата. М., 2016 URL: https://rosmedex.ru/wp-content/uploads/2016/12/MR-KE%60I-23.12.2016.pdf. [Guidelines for the comparative clinical and economic evaluation of the drug. M., 2016. URL: https://ros-medex.ru/wp-content/uploads/2016/12/MR-KE%60I-23.12.2016. pdf. (In Russ.)].
23. Методические рекомендации по оценке влияния на бюджет в рамках реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи М., 2016. URL: https:// rosmedex.ru/wp-content/uploads/2016/12/MR-AVB-23.12.2016.pdf. [Guidelines for assessing the impact on the budget in the framework of the program of state guarantees of free medical care to citizens M., 2016. URL: https://rosmedex.ru/wp-content/uploads/2016/12/MR-AVB-23.12.2016 .pdf. (In Russ.)].
24. Методические рекомендации по расчету затрат при проведении клинико-экономических исследований лекарственных препаратов. М., 2017. URL: https://rosmedex.ru/wp-content/uploads/2018/02/ Metodicheskie-rekomendatsii-po-raschetu-zatrat-pri-provedenii-kliniko-e%60konomicheskih-issledovaniy-lekarstvennyih-prepara-tov-2017.pdf. [Guidelines for calculating the cost of conducting clinical and economic research of drugs. M., 2017. URL: https://rosmedex. ru/wp-content/uploads/2018/02/Metodicheskie-rekomendatsii-po-raschetu-zatrat-pri-provedenii-kliniko-e%60konomicheskih-issledo-vaniy-lekarstvennyih-preparatov -2017.pdf. (In Russ.)].
25. Zeuzem S., Serfaty L., Vierling J., Cheng W., George J., Sperl J. et al. The safety and efficacy of elbasvir and grazoprevir in participants with
hepatitis C virus genotype 1b infection. J Gastroenterol. 2018; 53(5): 679-688. D0I:10.1007/s00535-018-1429-3.
26. Welzel T. M., Isakov V., Trinh R., Streinu-Cercel A., Dufour J.-F., Marinho R. T., et al. Efficacy and safety of ombitasvir, paritaprevir/ ritonavir, and dasabuvir without ribavirin in patients with HCV genotype 1b with or without compensated cirrhosis: pooled analysis across 5 clinical trials. J Hepatol. 2016; 64(2 Suppl): S824. DOI: 10.1016/ S0168-8278(16)01613-5.
27. Wright M., Grieve R., Roberts J., Main J., Thomas H. C. UK Mild Hepatitis C Trial Investigators. Health benefits of antiviral therapy for mild chronic hepatitis C: randomised controlled trial and economic evaluation. Health Technol Assess. 2006; 10(21):1-113, iii. DOI: 10.3310/ hta10210.
28. Hartwell D., Jones J., Baxter L., Shepherd J. Peginterferon alfa and ribavirin for chronic hepatitis C in patients eligible for shortened treatment, re-treatment or in HCV/HIV co-infection: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2011; 15(17): i-xii, 1-210. DOI: 10.3310/hta15170.
29. Thein H. H., Yi Q., Dore G. J., Krahn M. D. Estimation of stage-specific fibrosis progression rates in chronic hepatitis C virus infection: a meta-analysis and meta-regression. Hepatology. 2008; 48(2): 418-31. DOI: 10.1002/hep.22375.
30. Fattovich G., Giustina G., Degos F., Tremolada F., Diodati G., Alma-sio P., et al. Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology. 1997; 112(2): 463-72. DOI: 10.1053/gast.1997.v112.pm9024300.
31. Sangiovanni A., Prati G. M., Fasani P., Ronchi G., Romeo R., Ma-nini M., Colombo M. The natural history of compensated cirrhosis due to hepatitis C virus: a 17-year cohort study of 214 patients. Hepatology. 2006; 43(6): 1303-10. DOI: 10.1002/hep.21176.
32. Cardoso A.-C., Moucari R., Figueiredo-Mendes C., Ripault M. P., Giuily N., Castelnau C., et al. Impact of peginterferon and ribavirin therapy on hepatocellular carcinoma: incidence and survival in hepatitis C patients with advanced fibrosis. J Hepatol. 2010; 52: 652-7. DOI: 10.1016/j.jhep.2009.12.028.
33. Чуланов В. П. Вирусные гепатиты как актуальная проблема здравоохранения России, доклад на XXXII научно-практический семинар ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора «Вирусные гепатиты 37
сегодня: новые возможности диагностики и лечения», г. Москва, -
9 декабря 2015 г. URL: https://www.cmd-online.ru/seminars/1-Chula-nov.pdf. [Chulanov V. V. Viral hepatitis as an actual problem of public health in Russia, a report at the XXXII scientific and practical seminar
of the FBUN TsNIIE Rospotrebnadzor «Viral hepatitis today: new diagnostic and treatment options», Moscow, December 9, 2015 URL: https: // www.cmd-online.ru/seminars/1-Chulanov.pdf. (In Russ.)].
34. Ющук Н. Д., Сафиуллина Н. Х., Юрьева А. Е., Знойко О. О. Анализ профиля больных вирусным гепатитом С, поступавших в инфекционные стационары г. Москвы в 2010 году. Лечащий врач. 2014; (1): 63-7. [Yushchuk N. D., Safiullina N. Kh., Yurieva A. E., Znoi-ko O. O. Analysis of the profile of patients with viral hepatitis C who were admitted to infectious inpatient hospitals in Moscow in 2010. Attending doctor. 2014; (1): 63-7. (In Russ.)].
35. The Human Mortality Database. Russia. URL: http://www.mortality. org/cgi-bin/hmd/country.php?cntr=RUS&level=1.
36. Омельяновский В. В., Сура М. В., Авксентьева М. В., Хача-трян Г. Р. Правила формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения на федеральном уровне: текущее состояние и перспективы развития. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 3(33): 9-17. [Omelyanovs-kiy V. V., Sura M. V., Avxentyeva M. V., Khachatryan G. R. The Rules for Creation of Federal Drug Lists: Current State and Development Prospects. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 3(33): 9-17. (In Russ.)].
37. Омельяновский В. В., Авксентьева М. В., Сура М. В., Хачатрян Г. Р., Савилова А. Г. Подходы к формированию единой методики расчета инкрементных показателей «затраты/эффективность» на примере противоопухолевых препаратов в рамках пересмотра перечней лекарственных препаратов для медицинского применения. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 1(31): 10-20. [Omelyanovsky V. V., Avxentyeva M. V., M. V. Sura M. V., Khacha-tryan G. R., Savilova A. G. Approaches to the Creation of a Unifi ed Method of Calculation of Incremental Cost-Effectiveness Ratio for the
Re-Consideration of Lists of Medical Drugs; an Example of Antineoplastic Drugs. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 1(31): 10-20. (In Russ.)]. 38. Сура М. В. Ограничительные перечни лекарственных препаратов. Нормативно-правовое регулирование, выполняемые функции, источники финансирования, правила формирования. Фармакоэко-
номика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиоло-гия. 2017; 10(1):46-56. D01:10.17749/2070-4909.2017.10.1.046-056. [Sura M. V. Restrictive lists of drugs: regulations, functions, sources of finance, and guidelines for creation. Pharmacoeconomics. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiology. 2017; 10(1):46-56. (In Russ.) https://doi.org/10.17749/2070-4909.2017.10.1.046-056.].
38
Сведения об авторах:
Пядушкина Елена Александровна
научный сотрудник лаборатории оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС при Президенте РФ
Боярская Татьяна Валерьевна
научный сотрудник лаборатории оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС при Президенте РФ
Деркач Елена Владимировна
ведущий научный сотрудник лаборатории оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС при Президенте РФ, канд. мед. наук
Жданов Константин Валерьевич
начальник кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН
Козлов Константин Вадимович
доцент кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», д-р мед. наук
Адрес для переписки:
Пр-т Вернадского, д. 82, стр. 1, Москва 119571, Российская Федерация Тел.: +7 (499) 956-9526 E-mail: epyadushkina@mail.ru
Authors:
Pyadushkina Elena Aleksandrovna
Researcher at the Laboratory of Health Technology Assessment in the Institute for Applied Economic Research at the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA)
Boyarskaya Tatyana Valeryevna
Researcher at the Laboratory of Health Technology Assessment in the Institute for Applied Economic Research at the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA)
Derkach Elena Vladimirovna
Leading Research Fellow at the Laboratory of Health Technology Assessment, Institute of Applied Economic Studies, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), PhD
Zhdanov Konstantin Valerevich
Chief at the Department of Infectious Diseases (with the course on Medical Parasitology and Tropical Diseases) of the Federal State Budget Educational Institution of Higher Education Military Medical Academy Named after S. M. Kirov, Doctor of Medical Sciences, Professor, and Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences
Kozlov Konstantin Vadimovich
Assistant Professor at the Department of Infectious Diseases (with the course on Medical Parasitology and Tropical Diseases) of the Federal State Budget Educational Institution of Higher Education Military Medical Academy Named after S. M. Kirov, Doctor of Medical Sciences
Address for correspondence:
Vernadsky prospect, 82, bldg. 1, Moscow 119571, Russian Federation Tel.: +7 (499) 956-9526 E-mail: epyadushkina@mail.ru
