CC BY
214
Боль в спине: причины возникновения, диагностика, лечение, современный взгляд на проблему
Садоха К.А.1, Гловко А.М.2, Кротов В.В.3
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь 3Белорусская государственная академия связи, Минск, Беларусь
Sadokha K.A.1, Golovko A.M.2, Krotov V.V3
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus 3Belarusian State Academy of Communications, Minsk, Belarus
Back pain: causes of occurrence, diagnosis, treatment, modern view of the problem
Резюме. Статья посвящена одной из актуальных проблем - дорсопатиям, боли в спине, острой первичной дорсалгии. В данной работе изложены основные аспекты дорсалгий: определение, классификация, основные причины возникновения боли в спине, неспецифическая боль в спине, миофасциальные болевые синдромы.
Ключевые слова: дорсопатии, боль в спине, острая первичная дорсалгия, пациент, кеторол, кеторолак.
Медицинские новости. — 2018. — №1. — С. 63—68. Summary. Article dedicated to one of the most pressing problems - dorsopathies, back pain, acute primary dorsalgia. This paper describes the main aspects of the dorsalgies: definition, classification, causes of occurrence of back pain, nonspecific back pain, myofascial pain syndromes. Keywords: dorsopathies, back pain, acute primary dorsalgia, patient, ketorol, ketorolac. Meditsinskie novosti. - 2018. - N1. - P. 63-68.
Одно из первых мест среди болевых синдромов в неврологической практике занимают боли в спине. По данным ряда авторов, в течение года боль в спине (БС) испытывает 76% населения, при этом выраженная боль отмечается в 7% случаев, а трудоспособность из-за боли данной локализации утрачивает около 9% населения. Именно этот вид боли занимает ведущее положение в структуре обращаемости за медицинской помощью. Острая БС хотя бы однократно отмечается практически у каждого человека, у 15-20% она трансформируется в длительную (до 2 месяцев), у 10-20% - в хроническую боль, что служит причиной длительной нетрудоспособности [13, 14, 20]. Это одна из самых частых жалоб при обращении пациентов к неврологам и врачам других специальностей, популярная тема публикаций в специализированных изданиях и выступлений на медицинских форумах.
Боль в спине является симптомом, а не нозологической формой. Эпидемиологические исследования показали, что в России у 35-90% взрослого населения был хотя бы один эпизод болей в спине на протяжении своей жизни. Наибольшая частота приходится на 3-5-е десятилетие жизни [1, 12, 25, 26]. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в одной из поликлиник
Москвы, из 1300 первичных пациентов, обратившихся за медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области [12, 25, 26]. Эпидемиология боли данной локализации изучена значительно лучше, чем боли в шейном или грудном отделе позвоночника. Показано, что из всех пациентов, предъявляющих жалобы на «боль в спине», боль в «верхней части» спины изолированно отмечается лишь у 15% [1, 6, 12, 25-27]. Результаты эпидемиологического исследования, включающего опрос более 46 тысяч жителей Израиля и разных стран Европы показали, что хронической болью в спине (без уточнения локализации) страдает 24%, болью в поясничной области - 18%, в шейном отделе - 8% населения. При этом в качестве причины хронического болевого синдрома на «повреждение межпозвоночных дисков» указали 15% опрошенных [6, 12, 13]. Таким образом, наиболее частая локализация боли в спине - боли в нижней части спины (БНС). Под синдромом БНС понимают боль, которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность БНС в развитых странах достигает размеров пандемии и является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. Это
вторая по частоте после респираторных заболеваний причина обращения к врачу и третья - по частоте госпитализаций [2, 4, 6, 10, 12, 17, 18, 27]. БНС чаще развивается в возрасте от 20 до 50 лет. Тревогу вызывает тот факт, что 12-26% детей и подростков также жалуются на боль в пояснице [17]. В 10-20% случаев у пациентов трудоспособного возраста острая БС трансформируется в хроническую, что вызывает серьезные психологические расстройства, формирует болевое поведение и сохраняется даже при устранении первоначальной пусковой причины боли [1, 2, 4, 6, 10-12, 15-20, 22, 24]. В развитых зарубежных странах 60-80% населения испытывает пояснично-крестцовые боли (ПКБ) в течение жизни и примерно 2-5% населения требуется медицинская помощь или временное отстранение от работы [1, 6]. Таким образом, в практической неврологии среди всех болевых синдромов ПКБ занимают лидирующее положение. Ежегодное обращение по поводу ПКБ колеблется от 15 до 45%, из которых 5% представляет дебют ПКБ. Около 52% пациентов с острыми ПКБ не консультируются с медицинскими специалистами, а 70% имеют ПКБ продолжительностью менее чем две недели [1]. Большему риску возникновения болей в возрасте от 25 до 49 лет подвержены люди, профессиональная деятельность которых
связана с управлением автомашинами, динамическим физическим трудом (плотники-строители), а также офисные работники.
Анализ некоторых социальных, индивидуальных и профессиональных факторов показал, что существует связь между БС, уровнем образования, частотой наклонов и подъемов тяжести во время работы, недостатком физической активности и интенсивностью курения [1, 18]. Имеются доказательные исследования, свидетельствующие о том, что в процессе трансформации острой ПКБ в хроническую большее значение имеют психосоциальные факторы, чем медицинские [1, 14, 20]. Боль в спине может быть обусловлена изменениями позвоночника (тел позвонков, межпозвоночных дисков, суставов, связочного аппарата), повреждением и заболеваниями мышц, поражением спинного мозга, корешков, периферических нервов, патологией внутренних органов грудной и брюшной полости, малого таза, психическими расстройствами [12, 17-19, 25]. Дегенеративные заболевания позвоночника - наиболее частая причина возникновения БС. Распространенность вертеброгенных болезней в популяции, по данным различных авторов, составляет от 40 до 80%, со стойкой тенденцией к росту. В большинстве регионов до 14,7% работающего населения ежегодно оказываются временно нетрудоспособными по этому поводу, что определяет актуальность проблемы и необходимость поиска способов ее решения [12, 25].
Заболевания позвоночника относят к дорсопатиям (МКБ-10). Это большая группа заболеваний в МКБ-10 (класс «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» - М40-М54), ведущий синдром при которых - боли в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии. В этой группе выделяются дорсалгии и спондилопатии. Дорсалгия - боли в различных отделах спины и конечностей невисцеральной этиологии вследствие рефлекторных и/или компрессионных осложнений, дистрофических и функциональных изменений позвоночника, суставов, миофасциального болевого синдрома или вследствие других причин [4, 10, 17-19, 23, 24, 27]. БС длительностью до 12 недель считается острой, более 12 недель - хронической. У пациентов с острой и хронической БС различаются прогноз на выздоровление и восстановление трудоспособности, а также
подходы к диагностике и лечению. Выделяют первичные и вторичные дорсалгии. Вторичная дорсалгия может быть связана с врожденными аномалиями, травмами, опухолевыми, инфекционными, соматическими заболеваниями и остеопорозом [4, 14, 20].
Существуют симптомы «опасности», указывающие на вторичный (симптоматический) характер дорсалгии:
1) быстро нарастающие боли во времени;
2) значительная интенсивность боли;
3) немеханический характер (независимость интенсивности боли от изменения положения тела и движений);
4) усиление боли ночью;
5) лихорадка и/или резкое похудание за короткий срок;
6) недавняя травма в анамнезе, возникновение болей в связи с травмой;
7) очаговые неврологические нарушения, которые выходят за рамки типичной радикулопатии;
8) признаки злокачественного новообразования, онкологическое заболевание в анамнезе;
9) общая слабость;
10) дебют острого болевого синдрома в возрасте до 15 лет, старше 55 лет;
11) иммунодефицитные состояния, наркомания, ВИЧ-инфекция, длительное применение кортикостероидных средств, остеопороз;
12) изменения в анализах крови, мочи, других лабораторных тестах [4].
Таким образом, в понимании механизмов, лежащих в основе БС, клинически выделяют специфическую, неспецифическую и радикулярную боль. Специфическая боль определяется в тех случаях, когда БС является симптомом нозологической формы, которая нередко угрожает дальнейшему здоровью или жизни пациента [1]. В 5-10% случаев боли в спине обусловлены новообразованием (первичными и метастатическими опухолями позвоночника, миеломной болезнью), сирингомиелией, деструкцией позвонков, остеопорозом, поражением нервных корешков вследствие инфекционных процессов (эпидурита, остеомиелита), метаболических нарушений (гиперпаратиреоза, болезни Педжета), врожденных аномалий, травм позвоночника и др. БС возможны при различных соматических заболеваниях (легких, сердца, почек, поджелудочной железы, то есть органов грудной, брюшной полости, таза и забрюшинного пространства) - отраженные боли [12, 16, 25]. Травма позвоночника иногда приво-
дит к переломам позвонков, повреждению дисков, но чаще - к растяжению капсулы суставов и связок позвоночного столба. Основными потенциально опасными вертеброгенными причинами развития БС у 1% больных, которые обращаются за медицинской помощью, являются первичные и метастатические опухоли позвоночника (0,7% случаев), воспалительные (спондило-артриты -0,3%) и инфекционные (туберкулез, дисцит - 0,01%) его поражения. Воспалительные заболевания (анкилозиру-ющий спондилит - болезнь Бехтерева, псориатический и реактивные артриты) нередко сопровождаются энтезитами -воспалением в местах прикрепления сухожилий или связок к кости. Боли в спине, которые связаны с соматической патологией (невертеброгенные), встречаются у 2% пациентов с жалобами на боль в спине [12, 25]. В клинических рекомендациях, посвященных боли в спине, нередко встречается термин «неспецифическая боль в спине», который обозначает скелетно-мышечную БС без признаков поражения шейных, грудных, поясничных, крестцовых нервных корешков и без специфических повреждений позвоночника [б, 7, 16]. Это острая боль, при которой точный диагноз серьезного заболевания (травма, опухоль и др.) или поражения нервного корешка выявить не удается. Существует явная диссоциация между клиническими симптомами БС и степенью выраженности патологических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, что контролируется нейровизуализацией и позволяет примерно 85% острых ПКБ смело расценивать как неспецифические [1, 16]. Выделение «неспецифической боли в спине» (НБС) удобно и оправданно в большинстве случаев острой БС, когда пациента обследует врач общей практики [12]. НБС чаще всего имеют мышечное происхождение и возникают вследствие мышечного перенапряжения, связаны с растяжением, напряжением, ишемизацией, микротравматиза-цией, избыточной перегрузкой мышц, связок или суставов позвоночника. При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области ее скелетно-мышечные причины выявляются у 85% пациентов. Предположительно микротравматизация и растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного движения» являются причиной боли у подавляющего
большинства пациентов [1, 6, 7, 12]. В качестве факторов риска развития НБС отмечаются тяжелый физический труд, подъем тяжестей, частые сгибания и наклоны туловища, сидячий образ жизни, вибрационное воздействие, длительное неправильное положение тела (антифизиологические позы), воздействие высокой или, чаще, низкой температуры, избыточная мышечная нагрузка, структурные несоответствия - асимметрия длины ног, высоты седалищных бугров и/или тазового кольца с формированием косого или скрученного таза, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, односторонняя сакрализация, люмба-лизация и асимметричная ориентация дугоотростчатых суставов, аномалии стопы, которые вызывают избыточную нагрузку на определенные мышцы, гипермобильность суставов, нарушения питания, обмена веществ, сопутствующие психические расстройства, влияющие на миогенный компонент двигательного адаптивного поведения человека, создавая предпосылки к развитию миофасциальных болевых синдромов (МФБС) [1, 6, 7, 11, 12, 27].
Первичная (спондилогенная) дор-салгия - боль в спине, обусловленная дистрофическими и функциональными изменениями в тканях позвоночно-дви-гательных сегментов (ПДС) (дугоотрост-чатых суставах, межпозвонковом диске (МПД), фасциях, мышцах, сухожилиях, связках) с возможным вовлечением смежных структур - корешков, нервов. Большинство структур позвоночника содержат нервные окончания и могут быть источником БС. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах дугоотростчатых суставов, в задней продольной, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, надкостнице позвонков, стенках артериол и вен, мышцах, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Наиболее распространенная причина первичных дорсалгий - дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника с поражением хрящевых структур МПД и дугоотростчатых суставов, что проявляется клиническими признаками остеохондроза, спондилеза и спонди-лоартроза, которые обычно сочетаются друг с другом. Это определенные этапы единого патологического процесса [5, 15, 16, 18, 24]. Распространенные дегенеративные изменения - спондилез,
артроз и дегенерация дугоотростчатых суставов - спондилоартроз в МКБ-10 относятся к разделу «Спондилопатии» [4, 15, 24]. Деформирующий спондилез -это следующий этап остеохондроза с образованием костных выступов, крючков - остеофитов. В результате диск ограничен по боковым сторонам остеофитами. В какой-то мере появление остеофитов - компенсаторная реакция организма при постепенном разрушении хряща межпозвонкового диска - остеофиты ограничивают патологический процесс в фиброзном кольце. Спондилез и остеохондроз не имеют отдельных самостоятельных симптомов. По большей части их можно рассматривать в комплексе с артрозом межпозвонковых суставов, к тому же они и развиваются вместе, одновременно [4, 5, 11, 15, 22, 24]. Термин «остеохондроз» был предложен в 1933 году немецким ортопедом К. Хильдебрандом для суммарного обозначения инволюционных изменений в тканях опорно-двигательного аппарата. В нашей стране широкому распространению термина «остеохондроз позвоночника» во многом способствовал Я.Ю. Попелянский (2003).
Дистрофическим процессам в позвоночнике и их прогрессированию в значительной степени способствует и наступающая в детстве облитерация сосудов МПД [5, 11, 15, 22, 24]. Имеются сведения о генетической детерминированности поражения МПД, что проявляется, в частности, унаследованным нарушением структуры коллагена. Дегенеративно-дистрофическому процессу подвергаются диски, мениски, тела позвонков, собственный мышечный, лигаментарный аппарат позвоночника и его суставы. Вследствие раздражения нервных структур возникают сложные рефлекторные болевые синдромы с тоническими, нейродистрофическими, вегетативно-сосудистыми расстройствами. Рефлекторные синдромы встречаются чаще, чем компрессионные радикуло-патии. В свою очередь рефлекторные мышечно-тонические, нейродистрофи-ческие изменения мышечного аппарата создают условия для вторичной компрессии нервных стволов и их ветвей часто с формированием искривления позвоночника - сколиоза [4, 5, 11, 15-19, 22, 24]. Снижение гидрофильности и недостаточное кровоснабжение хрящевой ткани МПД ведет к уменьшению объема и к изменению формы их пульпозных ядер, к снижению прочности фиброзных колец, особенно более слабого заднего их от-
дела. При этом происходит снижение высоты МПД и его протрузия, а затем и пролабирование элементов ткани диска за пределы краев прилежащих позвонков. Термином «протрузия диска» обозначается состояние, когда целостность наружных волокон фиброзного кольца сохранена при его выпячивании под действием секвестров дегенерированного пульпозного ядра [5, 11, 15, 22]. Выпячивание диска считается значительно выраженным и клинически значимым, если оно превышает 25% переднезаднего диаметра позвоночного канала или суживает канал до критического уровня (10 мм). Термин «выпадение (пролапс) или грыжа диска» применяется для обозначения случаев проникновения фрагментов или большей части пульпозного ядра через диффузный разрыв фиброзного кольца за его пределы или через поврежденную гиалиновую пластинку в тело позвонка [11, 15, 22, 24]. Межпозвонковая грыжа диска часто возникает сразу после травмирующего воздействия. Таким травмирующим фактором чаще всего является неудачный подъем тяжести или выпрямление с одновременным резким поворотом в сторону, падение, неудачное приземление после прыжка [5, 11, 24]. Появление тех или иных симптомов грыж зависит от их расположения. Грыжи нижнепоясничного отдела позвоночника чаще проявляются резкой болью в пояснице с распространением по ходу ущемленного нервного корешка. В тяжелых случаях межпозвонковые грыжи дисков нижнепоясничного отдела могут приводить к слабости мышц нижних конечностей, к нарушению деятельности мочевого пузыря и нижних отделов кишечника. Такие случаи - абсолютное и срочное показание к консультации нейрохирурга, к оперативному лечению [5, 11, 15, 22, 24]. Радикулярная пояс-нично-крестцовая боль возникает при вовлечении в патологический процесс нервного корешка, отличается значительной интенсивностью, дистальным распространением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании нервного корешка. Практически всегда боль распространяется от центральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечности. Кашель, чихание, движение или напряжение относятся к характерным факторам, усиливающим радикуляр-ную боль [1].
Среди структурных повреждений, вызывающих ПКБ с радикулярным компонентом, можно выделить:
- грыжи или протрузии пульпозного ядра;
- узкий позвоночный канал (стеноз центрального и латерального каналов), нестабильность вследствие дисковой (дегенерации межпозвоночного диска) или экстрадисковой (спондилолистеза, фасеточной артропатии) патологии [1, 11, 22-26].
Таким образом, диагностический поиск при БС целесообразно проводить между потенциально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального происхождения (компрессией конского хвоста, опухолевым, травматическим, воспалительным, инфекционным поражением, заболеваниями внутренних органов, остеопорозом), компрессионной ра-дикулопатией и скелетно-мышечной («неспецифической») болью в спине [12]. Современная концепция дорсалгии при отсутствии дегенеративных изменений позвоночника предполагает нарушение биомеханики двигательного акта и дисбаланс мышечно-фасциально-связочного аппарата между передним и задним мышечным поясом, а также в крестцово-подвздошных сочленениях, других структурах [21, 27].
Трудно переоценить значение ранней диагностики причины возникновения БС, так как своевременное адекватное лечение и режим способствуют существенному уменьшению болевого синдрома и быстрому восстановлению трудоспособности человека [11, 21, 27, 30]. При этом безусловной потребностью пациента и врача является безопасность используемой терапии. Актуальность эффективного и безопасного лечения острой боли в спине не подлежит сомнению. Наиболее популярный класс широкоиспользуемых анальгетиков -нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Все НПВС весьма разнородны по химической природе, но их объединяет единый механизм действия - способность блокировать фермент циклооксигеназу (ЦОГ), подавлять синтез простагландинов, важнейших стимуляторов ноцицептивной системы. Предпочтительны сбалансированные НПВС, влияющие на оба типа ЦОГ. Блокада ЦОГ-1 и -2 существенно снижает патологический выброс простагланди-нов [1, 3, 8]. Обычно применение НПВС позволяет с успехом контролировать выраженность боли, что объясняет
повсеместное увлечение данными препаратами как со стороны врачей (назначают до 80% разных специалистов), так и самих пациентов. Однако НПВС часто вызывают побочные эффекты. Большинство осложнений развиваются со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Достоверно показано, что проблема нПвС-гастропатий актуальна для всех препаратов этой группы: низких и умеренных доз ацетилсалициловой кислоты, селективных и неселективных НПВС, так как субстрат их воздействия -две изоформы ЦОГ.
Согласно VI Московским соглашениям факторы риска развития НПВС-гастропатий подразделяются на следующие:
1) зависящие от пациента (возраст > 60 лет; язвенная болезнь и/или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе);
2) обусловленные применением НПВС, высоких доз препаратов этой группы или сочетанием с антиагреган-тами, антикоагулянтами и/или кортико-стероидами;
3) вероятные факторы риска - табакокурение, женский пол; длительность применения НПВС; в анамнезе - ИБС, инфекция H. pylori, НПВС-гастропатия; злоупотребление алкоголем.
Как было показано в исследовании C.Hawkey and M.Skelly еще в 2002 году при наличии хотя бы одного фактора риска одинакова частота развития НПВС-гастропатий при применении неселективных и ЦОГ-2-селективных НПВС. Поэтому для профилактики НПВС-гастропатий при наличии факторов риска необходимо назначить ингибитор протонной помпы (ИПП) - ОМЕЗ (омепразол). В крупных международных исследованиях ASTRONAUT OMNIUM назначение омепразола позволило снизить риск развития НПВС-гастропатий на 61-72%. Таким образом, риск возникновения НПВС-гастропатии существует при применении любого НПВС, что не зависит от молекулы и способа введения препарата (per os или парентерально). Наличие хотя бы одного фактора риска одинаково увеличивает гастротоксичность неселективных и селективных НПВС. Методы профилактики НПВС-гастропатии -назначение НПВС минимально короткими курсами в минимальных эффективных дозах, выявление и эрадикация H. pylori до начала терапии, применение ИПП (ОМЕ-ЗА) при использовании НПВС.
С учетом развития частых побочных эффектов у пациентов, принимающих НПВС, фармацевтические компании постоянно работают над созданием новых
эффективных и безопасных препаратов этой группы. Особенно плодотворны в этом направлении последние десятилетия. В настоящее время в клинической практике с успехом используется несколько десятков различных НПВС, что дает возможность обеспечить индивидуальный подход к выбору терапии. При этом стратегия лечения БС в остром периоде базируется на выборе наиболее мощного и быстродействующего НПВС на максимально короткий срок в адекватной дозе, что позволяет быстро купировать острый болевой синдром, предотвратить переход в хроническую форме и нежелательные побочные явления [1-4, 8, 29, 30]. В настоящее время широко применяются высокоэффективные НПВС, имеющие ряд преимуществ, которые были созданы практически исключительно для кратковременного лечения выраженной острой боли в спине. Они обладают максимально высокой биодоступностью и коротким периодом выведения. Важное преимущество при этом - наличие парентеральных форм выпуска для достижения быстрого эффекта [3, 8].
Ярким представителем «ургентных» НПВС является кеторолак. Интерес к этому препарату во многом определяется тем, что он впервые был опробован в качестве парентерального анальгетика в США - стране, которая, с одной стороны, является «законодателем» в аналь-гетической терапии, а с другой - имеет сложную многоступенчатую систему проверки клинических достоинств и безопасности лекарственных средств. В США кеторолак зарегистрирован в 1989 году под торговой маркой «Торадол», применяется в широкой клинической практике с 1990 года. Буквально через год уже в Европе кеторолак составил серьезную конкуренцию другим НПВС [3, 8, 9, 29, 30]. В наших аптеках кеторолак не менее доступен и достаточно широко представлен. Это «короткоживущий» НПВС с высокой биодоступностью и максимально быстрым достижением пиковой концентрации в плазме крови. Среди его достоинств выделяют такие, как достижение максимальной концентрации уже через 5 минут после внутривенного введения и период «полужизни» - 5,3 часа. По данным большинства авторов [3, 8, 9], при применении кеторолака подвижность пациента восстанавливается уже на ранних этапах лечения, что положительно сказывается на формировании его адаптивного двигательного режима. Кеторолак - производное арилуксусной
кислоты в виде трометаминовой соли, которая хорошо растворяется воде, легко расщепляется, высвобождая активное вещество. Кеторолак оказывает аналь-гетический, противовоспалительный и жаропонижающий эффект. Его действие связано с подавлением активности циклооксигеназы, фермента, регулирующего синтез простагландинов, про-стациклина, тромбоксана А2 из арахи-доновой кислоты. Кеторолак подавляет активность обеих форм циклооксигеназы (ЦОГ-1 и -2). Он не действует на опиатные рецепторы, поэтому не вызывает побочных реакций со стороны ЦНС, угнетения дыхания и пареза гладкой мускулатуры. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80-100%), что обеспечивает очень быстрое наступление анальгезии. Важным достоинством препарата, определяющим его популярность, является обилие разных лекарственных форм. Кеторолак чаще применяется в ампулах по 30 мг для внутримышечных и внутривенных инъекций, в виде таблеток для приема внутрь по 10 мг и геля для наружного применения. При приеме внутрь 10 мг эффект развивается через 10-60 минут, после внутримышечного введения 30 мг - через 15-75 минут. Продолжительность действия - 10 часов. Кеторолак связывается с белками плазмы на 90-99%, подвергается печеночному метаболизму, выводится почками (90%) и кишечником (6%). У пожилых пациентов период полувыведения больше, чем у молодых (4,7-8,6 и 3,8-6,3 часа соответственно). Кеторолак противопоказан при реакциях гиперчувствительности, нарушениях гемостаза, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, гиповолемии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, беременности, родах, кормлении грудью, детям до 16 лет. Российские ученые [9] изучали частоту и характер нежелательных реакций (НР), связанных с кеторолаком в реальной клинической практике. Источником информации были спонтанные сообщения врачей России о НР направленные в Росздрав-надзор за период с 2011 по 2016 год. Всего было зарегистрировано 174 НР у 161 пациента, которые применяли кеторолак. Большинство из них (69,5%) составили аллергические реакции разной степени выраженности - от крапивницы до анафилактического шока. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта встречались гораздо реже (12,1% от общего числа сообщений). При этом желудочно-ки-
шечные кровотечения были отмечены лишь у 5 больных.
Согласно приблизительным расчетам, одно спонтанное сообщение о НР приходится на 560 тыс. курсов лечения кеторолаком, а спонтанное сообщение о желудочно-кишечном кровотечении -на 18 млн курсов. Наиболее важной работой, посвященной изучению переносимости курса кеторолака, несомненно, является масштабное исследование J. Forrest и соавт., результаты которого были опубликованы в 2002 году. В этом общеевропейском многоцентровом сравнительном анализе, в котором участвовало 49 госпиталей Бельгии, Финляндии, Ирландии, Италии, Португалии, Испании, Швейцарии и Великобритании, убедительно продемонстрирована безопасность кеторолака [28]. Оценивали НР кеторолака, который использовался в качестве анальгетика после хирургических операций. Исследуемую группу составили 11 245 пациентов: из них 5634 получали кеторолак (парентерально 1-2 дня до 90 мг/сутки, затем 1-7 дней внутрь до 40 мг/сутки). Препаратами сравнения были диклофенак (парентерально 1-2 дня до 150 мг в сутки, затем 1-7 дней перорально до 150 мг в сутки) и кетопро-фен (парентерально 1-2 дня до 200 мг/ сутки, затем перорально 1-7 дней до 200 мг/сутки). Серьезные побочные эффекты отмечались всего у 155 (1,38%) больных. Наиболее редким осложнением было желудочно-кишечное кровотечение - лишь у 4 (0,04%) больных, причем на фоне приема кеторолака не зафиксировано ни одного подобного случая. Достоверной разницы в частоте развития нежелательных эффектов при использовании этих препаратов не выявлено [28]. Таким образом, в реальной клинической практике частота нежелательных реакций при применении кеторолака была низкой, однако при использовании этого препарата, как и других НПВС, всегда следует учитывать возможный риск возникновения осложнений [8, 9]. Тем не менее, согласно данным Министерства здравоохранения Республики Беларусь, использование кеторолака является безопасным. Зарегистрировано 10 нежелательных явлений (не только ЖКТ) за 3 года наблюдения.
Общепризнанным эталоном обезболивающего эффекта являются опи-оиды, которые прямо воздействуют на ноцицептивную систему. Сравнительный анализ эффективности морфина и кето-рола, промедола и кеторола позволяет
утверждать, что действие кеторолака и наркотических анальгетиков вполне сопоставимо. Так, в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании [30] сравнивали аналь-гетическое действие внутривенно кеторолака (10-30 мг) и морфина (5-15 мг) при острой боли. Уменьшение боли оценивали каждые 30 минут в первые 1,5 часа после введения и спустя 6 часов. Авторы сделали вывод, что кеторолак оказался эффективнее, действие его было продолжительнее, а число развития побочных эффектов -меньше, чем у морфина. Вывод о преимуществах использования кеторолака в комплексной анальгетической терапии сделан и другими авторами [29], которые отметили, что кеторолак снижает интенсивность боли на 70,3 мм (ВАШ), оказывает такой же быстрый и мощный обезболивающий эффект, как морфин и промедол. При выраженном болевом синдроме следует начинать лечение с инъекционной формы кеторолак. Для мощного и быстрого обезболивания следует использовать кеторолак в инъекциях, затем перейти на пероральный прием в сочетании с наружным применением (гель кеторола 3-4 раза в день). Он прост и удобен в применении, не является учетным препаратом, может быть рекомендован для использования в качестве анальгетика первого ряда при острой боли в спине [3, 8, 9, 28-30].
Значительный удельный вес дор-салгий в структуре неврологических заболеваний, экономические затраты, связанные с оплатой лечения и потерей трудоспособности, ошибки в диагностике, недостаточная информированность врачей по этой проблеме представляют собой междисциплинарную проблему, что определяет актуальность статьи, основанной на собственном практическом опыте и анализе литературных данных отечественных и зарубежных авторов [6, 11-25, 27-30].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алексеев В.В. // Человек и лекарство. - 2013. -№8 (24). - С.70-77.
2. Баринов А.Н. // Актуальные направления в неврологии: Мат-лы XIII Международной конференции. - Киев, 2011. - С.208-214.
3. Беловол А.Н., Князькова И.И. // Мистецтво лкування. - 2012. - №1 (87). - С.15-19.
4. Бова А.А. // Мед. новости. - 2008. - №1. -С.36-40.
5. Жулев, Н.М. Остеохондроз позвоночника: руководство для врачей / Н.М. Жулев, Ю.Д. Бадзгарад-зе, С.Н. Жулев. - СПб, 2001. - 592 с.
6. Европейские рекомендации по лечению неспецифической боли в пояснично-крестцовой области в условиях первичной медицинской помощи / Под науч. ред. Н.Н. Яхно, Е.В. Подчуфаро-вой. - М., 2010. - 24 с.
7. Кадыков А.С., Бушенева С.Н., Пирадов М.А. // РМЖ. - 2005. - №22. - С.1457-1461.
8. Каратеев, А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации / А.Е. Каратеев, Н.Н. Яхно, Л.Б. Лазебник и др. - М., 2009. - 167 с.
9. Каратеев А.Е., Журавлева М.В. // Клиническая фармакология и терапия. - 2016. - №5. - С.72-79.
10. Крыжановский В.Л. Боль в спине: диагностика, лечение и реабилитация: пособие для врачей. -Минск, 2004. - 28 с.
11. Кузнецов В.Ф. Справочник по вертеброневроло-гии: клиника, диагностика. - Минск, 2000. - 351 с.
12. Кукушкин, М.Л. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение: клинические рекомендации / М.Л. Кукушкин, Г.Р. Табеева, Е.В. Подчуфа-рова (Под ред. академика РАН Н.Н. Яхно). - М., 2014. - 64 с.
13. Курушина О.В., Барулин А.Е. // Международный неврол. журн. - 2012. - №4(50). -С.105-110.
14. Неинвазивные методы лечения острой, под-острой и хронической боли в нижней части спины: новые клинические рекомендации АСР // Здоровье Украины. - 2017. -№3(42). - С.25.
15. Никифоров А.С., Мендель О.И. // РМЖ. -2006. - №23(14). - С.1708-1713.
16. Парфенов В.А., Герасимова О.Н. // Справочник поликлинического врача. - 2013. - №1. - С.48-51.
17. Поворознюк В.В. // Боль. Суставы. Позвоночник. - 2011. - №1. - С.13-22.
18. Подчуфарова, Е.В. Боль в спине / Е.В. Подчу-фарова, Н.Н. Яхно. - М., 2009. - 356 с.
19. Путилина М.В. // tonsil^m medicum. - 2006. -№8(8). - С.44-48.
20. Свиридова Н.К. // Здоровье Украины. - 2017. -№3(42). - С.48-49.
21. Федин А.И. Избранные лекции по амбулаторной неврологии. - М., 2013. - 171 с.
22. Хабиров Ф.А. Руководство по клиниче-
ской неврологии позвоночника. - Казань, 2006. - 518 с.
23. Шавловская О.А. // Здоровье Украины. -2014. - №4. - С.1-4.
24. Ширшов А.В., Пирадов М.А. // РМЖ. - 2004. -№4(12). - С.212-215.
25. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и др. // Боль. - 2008. - №3. - С.24-32.
26. Яхно, Н.Н. Боль: Практическое руководство для врачей / Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкин. - М., 2011. - 512 с.
27. Devereaux M.W. // Prim. Care Clin. Office Pract. -2004. - Vol.31. - P.33-51.
28. Forrest J.B., Camu F, Greer I.A. // Brit. J. An-aesth. - 2002. - Vol.88. - P.227-233.
29. Gillis J., Brogden R. // Drug. - 1997. - Vol.53. -P.139-188.
30. Rainer TH. // BMJ. - 2000. - Vol.321. - P.1247-1251.
Поступила 15.09.2017 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Влияние комбинации рамиприла и гидрохлортиазида на снижение сердечно-сосудистого риска у пациентов с артериальной гипертензией
Трисветова Е.Л.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Trisvetova E.L.
Belarusian State Medical University, Minsk
Effect of a combination of ramipril and hydrochlorothiazide on reduction in cardiovascular risk in patients with arterial hypertension
Резюме. Стратегия антигипертензивного лечения включает снижение и контроль за артериальным давлением, влияние на органы-мишени для предупреждения развития серьезных осложнений. Назначение комбинации препаратов рамиприл и гидрохлортиазид (Тритаце Плюс) с различным механизмом действия, имеющих солидную доказательную базу клинической эффективности, приводит к снижению артериального давления и достижению контроля за ним, замедлению развития и прогрессирования поражения сердца, сосудов, почек, улучшению прогноза жизни пациентов.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, сердечно-сосудистый риск, комбинация препаратов рамиприл и гидрохлортиазид, Тритаце Плюс.
Медицинские новости. — 2018. — №1. — С. 68-72. Summary. The strategy of antihypertensive treatment includes reduction and control of arterial pressure, influence on target organs to prevent the development of serious complications. The combination of ramiprii and hydrochlorothiazide (Mace Plus) wtth a different mechanism of action, wtth a solid evidence base of clinical effectiveness, leads to a reduction and achievement of blood pressure control, slowing the development and progression of the heart, vessels, kidneys, and improving the life expectancy of patients. Keywords: arterial hypertension, cardiovascular risk, combination of ramipril and hydrochlorothiazide, Mace Plus. Meditsinskie novosti. - 2018. - N1. - P. 68-72.
Артериальная гипертензия (АГ) относится к основным факторам риска возникновения сердечнососудистых заболеваний. Наиболее эффективная стратегия антигипертен-зивного лечения наряду со снижением и контролем за уровнем артериального давления (АД) включает влияние на органы-мишени для предупреждения развития серьезных осложнений. Результаты клинических исследований доказали
неоспоримое преимущество назначения на начальном этапе лечения не менее двух антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия у пациентов с АГ высоким и очень высоким риском [1]. К наиболее распространенным комбинациям, применяемым у пациентов с АГ и ассоциированными состояниями и заболеваниями, относится ингибитор АПФ и тиазидный диуретик [2]. Фиксированная комбинация инги-
битора АПФ рамиприла и тиазидного диуретика гидрохлортиазида (Тритаце® Плюс, АО «Sanofi-Aventis Groupe») с различным соотношением компонентов, имеющих солидную доказательную базу клинической эффективности, приводит к аддитивному влиянию и достижению контроля АД, замедлению развития и прогрессирования поражения сердца, сосудов, почек, улучшению прогноза жизни пациентов.
