CC BY
162
о
ю I
LO
i
J
го
-О
s
.CP
Диагностика и терапия болей в спине с позиций
ревматолога
В.В.Бадокин, Ю.Л.Корсакова Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Боли в спине являются важной медико-социальной проблемой, которой занимаются различные специалисты. В статье рассматриваются механизмы развития дорсалгий при ревматологических заболеваниях и подходы к лечению болей в спине с использованием нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксантов, а также витаминов группы В, которые повышают эффективность консервативной терапии.
Ключевые слова: боли в спине, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, витамины группы В.
Diagnostics and Treatment of Back Pain from Rheumatologist Standpoint
V.V.Badokin, Yu.L.Korsakova Russian Medicine Academy of Postgraduate
Education, Moscow
Back pain is an important medical and social problem, which occupies a variety of specialists. The article deals with the mechanisms of back pain in rheumato-logic diseases and approaches to the treatment of back pain using non-steroidal anti-inflammatory drugs and muscle relaxants, as well as B vitamins that improve the efficiency of drug treatment.
Keywords: back pain, NSAIDs, muscle relaxants, B vitamins.
Боль в спине является важной медицинской и социальной мультидисциплинарной проблемой, которой занимаются врачи различных специальностей и, прежде всего, ревматологи, неврологи, нейрохирурги. Болевой синдром в области позвоночника -это наиболее распространенный вариант патологии опорно-двигательного аппарата. Он занимает 5-е место среди всех причин обращений к врачу и 2-е место среди причин утраты трудоспособности, и с ним связано примерно 25% от общих потерь рабочего времени. Максимальная заболеваемость боли в спине падает на возраст 30-50 лет, и эта патология является наиболее частой причиной ограничения трудоспособности у людей молодого и среднего возраста [1, 2].
Причины развития боли в спине чрезвычайно многообразны. Боль в нижнем отделе спины (БНС) является объектом особого внимания отечественных и зарубежных специалистов, так как в течение жизни наблюдается почти у 80% населения. БНС - это боли, локализующиеся между XII парой ребер и ягодичными складками, причем это лишь симптом, а не диагноз, тем более что часто невозможно устано-
вить анатомическую причину болей. По данным российских исследователей, заболеваемость с временной утратой трудоспособности у лиц с БНС составила 47,2 и 41,8 дней и 5,1 и 4,1 случаев на 100 работающих в 1992 и 1993 годах, а максимальная заболеваемость отмечалась у мужчин в возрасте 35-44 лет и женщин в возрасте до 34 лет [3]. Популяцион-ные исследования выявили ассоциацию БНС с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника, курение, занятия спортом и уровень образования [4].
В зависимости от длительности БНС подразделяется на острую, подострую и хроническую. БНС считается острой, если продолжается 6 нед или менее, подострой - если продолжается 6-12 нед, хроническая боль длится более 12 нед. Острые боли в целом имеют благоприятный прогноз, как минимум 60% больных возвращаются к работе в течение первого месяца, 90% - в течение первых 3-х месяцев. Однако частота рецидивов болевого синдрома в последующие 6 мес может достигать 40%. В общей сложности рецидивы наблюдаются в 85% случаев. Хронические боли наблюдаются у 15% больных. Чем раньше больной возвращается к работе, тем меньше вероятность хронического течения болезни. Хроническая, приводящая к нетрудоспособности, боль порой беспокоит больного при полном отсутствии объективных данных и указаний на травму позвоночника. Факторами риска хронизации болей в позвоночнике являются: увеличение возраста, тяжелая физическая работа, статические нагрузки на позвоночник, поднятие тяжестей, частые наклоны и повороты тела, вибрация, различные психосоциальные факторы (депрессия, неудовлетворенность работой, монотонный труд), низкий уровень образования, а, следовательно, неквалифицированный труд, ожирение, курение, нерегулярные занятия спортом, низкие физические нагрузки, тяжелый сколиоз и головные боли в анамнезе [5].
В зависимости от источника болей в области позвоночника их можно подразделить на вертеброген-ные и невертеброгенные.
Вертеброгенные боли возникают в результате патологических изменений позвоночника и паравер-тебральных мягких тканей. При дегенеративно-дистрофическом заболевании позвоночника источник болевой импульсации может исходить как из позвоночника, так и других структур: суставов, связок, мышц, периферических нервов, нервных корешков, чувствительных и вегетативных ганглиев, спинного мозга. Вертеброгенные боли могут быть вызваны грыжей диска, межпозвонковым остеохондрозом, спондилезом, остеофитами тел позвонков, сакрализацией, люмбализацией, изменениями в межпозвонковых суставах, анкилозирующим спондилитом, спинальным стенозом, спондилолистезом, переломами позвонков, остеопорозом, опухолями позвонков.
К невертеброгенным относятся психогенные боли, отраженные боли при заболеваниях внутренних органов, первичные интраспинальные и экстраспиналь-ные опухоли и метастатические, инфекции (туберкулез, остеомиелит, эпидуральный абсцесс), сиринго-миелия, остеоартроз, нарушения метаболизма - болезнь Педжета, боль «слабой осанки», остеопороз, остеомаляция, мышечно-тонический (миофасциаль-ный) болевой синдром, который встречается у 60-85% больных со скелетно-мышечными болями и характеризуется наличием триггерных точек.
Отраженные боли обусловлены распространением болевой импульсации от пораженных внутрен-
ВЕРНИ
СУСТАВАМ
СВОБОДУ!
Артрозан®
мелоксикам
Ревматические заболевания, сопровождающиеся болями в спине
Серонегативные спондилоартриты Невоспалительные заболевания позвоночника Анкилозирующий спондилит Псориатический артрит Реактивные артриты Поражение позвоночника при воспалительных заболеваниях кишечника Межпозвонковый остеохондроз Болезнь Форестье Остеоартроз
Охроноз Остеопороз Ревматическая полимиалгия
Синдром фибромиалгии Синдром гипермобильности Болезнь Шейермана-Мау
них органов в соответствующие зоны позвоночника. Особенностью этих болей является отсутствие связи с движениями позвоночника. Отраженные боли могут выявляться при язве или опухоли задней стенки желудка, воспалении, кистах или опухолях поджелудочной железы, расслаивающейся аневризме брюшного отдела аорты, дивертикулитах или воспалении толстой кишки, альгодисменорее, нарушении расположения мочеточников, опухоли и воспалении простаты, мочекаменной болезни.
Нередко боли в спине являются проявлением ревматических заболеваний (см. таблицу).
Дегенеративные изменения позвоночника складываются из трех основных компонентов. В российской медицине каждый из них принято обозначать отдельным термином. Это остеохондроз, спондилез, спондилоартроз. Ключевую роль среди них играет остеохондроз, который более правильно называть межпозвонковый остеохондроз. Начиная с Hildebrandt (1933), предложившего обозначение «остеохондроз межпозвонкового диска» для определения обширного дегенеративного процесса, поражающего не только хрящ, но и субхондральную часть смежных позвонков, этот термин получил широкое распространение в работах рентгенологов и клиницистов [6]. Под термином «остеохондроз позвоночника» понимают первично развивающийся дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках, что в свою очередь ведет к вторичному развитию реактивных и компенсаторных изменений в костно-свя-зочном аппарате позвоночника.
Межпозвонковые диски составляют около 1/4 длины всего позвоночника и являются буферами, смягчающими механическую нагрузку на позвоночник. В процессе дегенерации пульпозное ядро межпозвонкового диска, обладающее высокой степенью гидрофильности, теряет влагу, высыхает и распадается на отдельные фрагменты, фиброзное кольцо истончается, теряет эластичность, размягчается, и в диске появляются трещины и разрывы. В определенной стадии развития дегенеративных изменений может сформироваться выбухание диска без прорыва фиброзного кольца, что обозначается термином «протрузия» диска. В тех случаях, когда происходит прорыв фиброзного кольца с выходом его за пределы части или всего пульпозного ядра, судят о пролапсе или грыже диска.
Остеохондроз рентгенологически проявляется уменьшением высоты диска. Краевые костные разрастания (остеофиты) - спондилез - увеличивают опорную поверхность тел позвонков и являются проявлением компенсаторного механизма.
Уменьшение высоты диска ведет к значительному повышению нагрузки на межпозвонковые суставы.
раствор ДЛЯ внугримыш№н ЦВЗДвНИЯ
е мгЛлп 10амп*лга2,5нл I ¡2
Одна атула еда*1" О 15 МГ «in»*»"
О Эффективно купирует болевой синдром и воспаление
О Подходит для длительного применения
Доступная стоимость курса терапии
Основные формы выпуска:
Ампулы 15 мг/2,5 мл №3,№10 Таблетки 15 мг №20
Фармстандарт)
www.pharmstd.ru
В них развиваются такие же изменения, как и при остеоартрозе периферических суставов, что обозначается термином спондилоартроз. Спондилоартроз может наблюдаться у лиц 25-30 лет при наличии врожденных аномалий позвоночника, гипермобильности позвоночных сегментов, травме. У лиц пожилого возраста спондилоартроз выявляется в 85-90% случаев.
Межпозвонковые суставы являются обычными синовиальными суставами с двумя покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями. В них происходят принципиально те же изменения, что и при остеоартрозе. Развитию спондилоартроза способствуют перегрузки задних отделов позвоночно-двигательного сегмента, включающего дугоотрост-чатые суставы позвонков, межпозвонковые диски, связки, сухожилия, мышцы, фасции. Дегенерация и уменьшение высоты межпозвонкового диска приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, а это, в свою очередь - к увеличению плотности костной ткани в субхондральных зонах и формированию остеофитов. Позднее наступает дегенерация суставного хряща и развивается спонди-лоартроз (рис. 1).
К рентгенологическим признакам спондилоарт-роза относятся субхондральный склероз суставных поверхностей, сужение суставной щели вплоть до ее полного исчезновения, наличие костных разрастаний в зоне суставов и деформации суставных отро-
стков. Рентгенологические параметры при спонди-лоартрозе оцениваются по классификации Kellgren, согласно которой выделено 4 градации - от 1 (отсутствие остеофитов) до 4 (большие остеофиты, склероз замыкательных пластинок, снижение высоты межпозвонкового диска вплоть до его исчезновения).
Причинами развития болевого синдрома при дегенеративном процессе являются: перерастяжение связочного аппарата и капсулы фасеточных суставов в связи с нестабильностью позвоночного сегмента, раздражение нервных окончаний (ноцицепто-ров) фиброзного кольца, вовлечение капсулы дуго-отростчатых суставов, развитие вторичного синови-та при спондилоартрозе, а также сдавление корешкового нерва воспалительным отеком. С развитием дегенеративного процесса в позвоночнике связано формирование спондилолистеза, спинального стеноза и грыжи диска.
Лабораторно-инструментальное обследование обычно включает общий анализ крови (величина СОЭ имеет значение для диагностики инфекции или миеломы), определение уровней кальция и фосфора, щелочной фосфатазы, ревматоидного фактора. При подозрении на метастазы рака простаты необходимо исследование кислой фосфатазы и про-статспецифического антигена. Сцинтиграфия позвоночника может оказать помощь в диагностике воспаления и новообразований. Для грыжи диска, требующей хирургического вмешательства, целесообразно провести контрастную миелографию. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующих болях в спине наряду с онкологической настороженностью необходимо исключать остеопо-роз, особенно у лиц женского пола в постменопау-зальном периоде, для чего проводится костная ден-ситометрия. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать тела позвонков, диски, позвоночный канал, корешки и околопозвоночные мягкие ткани. Компьютерная томография дополняет МРТ в плане визуализации костной структуры позвонков. Вместе с тем МРТ и компьютерная томография не заменяют клиническое обследование, а результаты их следует интерпретировать с учетом клинических проявлений заболевания.
Существующие в настоящее время методы исследования не позволяют с достаточной степенью достоверности идентифицировать анатомическую причину болевого синдрома у 85% больных с острыми и у 60% больных с хроническими болями в обла-
о
ю I
Ln
го
-О
,СР
Информация о препарате
АРТРОЗАН®
Действующее вещество: Мелоксикам Формы выпуска: таблетки 15 мг №20; раствор для в/м введения 15 мг/2,5 мл №3, №10
Производитель: ОАО «Фармстандарт-Лексредства»
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Симптоматическое лечение остеоартроза, ревматоидного артрита, алки-лозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева) и других воспалительных и дегенеративных заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Препарат принимают внутрь во время еды в суточной дозе 7,5-15 мг. Рекомендуемый режим дозирования:
• Ревматоидный артрит: 15 мг/сут. По необходимости доза может быть снижена до 7,5 мг/сут.
• Остеоартроз, остеохондроз и другие воспалительные и дегенеративные заболевания мышечно-суставной системы, сопровождающиеся болевым синдромом: 7,5 мг/сут. При неэффективности доза может быть увеличена до 15 мг/сут.
• Анкилозирующий спондилит: 15 мг/сут. Максимальная суточная доза не должна превышать 15 мг.
У пациентов с повышенным риском развития побочных эффектов, а также у пациентов с выраженной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, доза не должна превышать 7,5 мг/сут.
Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению.
КОМПЛЕКС ВИТАМИНОВ ГРУППЫ в
направленного нейротропного действия
сти позвоночника [7]. Поэтому диагностика в каждом конкретном случае направлена не на точную идентификацию причины болевого синдрома, а на исключение опасных заболеваний, которые ведут к тяжелым последствиям. Лихорадка, необъяснимая потеря массы тела, сохранение боли в покое, наличие очага хронической инфекции, злокачественная опухоль в анамнезе, длительное лечение глюкокор-тикоидами могут быть признаками вероятной инфекционной и онкологической патологии и относятся к так называемым «красным флажкам», как показателям возможности развития наиболее неблагоприятных заболеваний. К потенциально опасным неврологическим нарушениям относятся неврологическая перемежающаяся хромота (боли в ногах при ходьбе, напоминающие ишемическую перемежающуюся хромоту), нарушение функции тазовых органов.
Болезнь Шейермана-Мау (хондропатический кифоз, юношеский кифоз, апофизит тел позвонков, хондропатия апофизов грудных позвонков) чаще всего локализуется в 7-10 грудных позвонках и встречается у мальчиков от 11 до 18 лет. При этом заболевании наблюдаются боли в спине и чувство утомляемости мышц спины при обычной нагрузке. При осмотре обнаруживают усиление грудного кифоза (изгиб позвоночника в грудном отделе выпуклостью кзади). При рентгенографии выявляется деформация тел позвонков в нижнегрудном отделе позвоночника, которые приобретают клиновидную форму (рис. 2). Для постановки этого диагноза следует учитывать характерные признаки этого заболевания: начало в молодом возрасте, отсутствие сак-роилиита, отсутствие лабораторных признаков воспалительной активности.
Болезнь Форестье (синонимы: диффузный идио-патический гиперостоз скелета, старческий анкило-зирующий гиперостоз позвоночника) описана французским врачом ^огайег (1890-1982). Это заболевание обусловлено обызвествлением связок и сухожилий. Рентгенологические признаки болезни Форестье регистрируются в возрасте старше 40 лет, несколько чаще у мужчин. Этиология и патогенез не выяснены. Развитие этого заболевания только во второй половине жизни, а также нередкое клинически бессимптомное течение позволяют предположить, что в его основе лежат инволютивные процессы в соединительной ткани. Для болезни Форестье характерно отсутствие сакроилиита и лабораторных признаков воспалительной активности.
КОМБИЛИПЕН®ТАБС
с бенфотиамином
ф Сбалансированный комплексный состав (Bl, В6, В12)
ф Оптимальные разовые и суточные дозировки
ф Доступная стоимость упаковки и курса лечения
www.pharmstd.ru
ОАО «Фармстандарт»
141700, г. Долгопрудный, Лихачёвский пр-д, д. 5Б тел./факс: +7(495) 970 00 30/32
Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников Для более подробной информации обратитесь к инструкции по медицинскому применению
о
ю I
LO
i
J
го
-О
Боль при остеопорозе в отсутствие переломов обычно не возникает. В костях, несущих нагрузку, при небольших травмах возникают микропереломы. Возникающие при этом боли ограничивают физическую нагрузку, а ее ограничение приводит к дальнейшей деминерализации костей и к новым переломам. Когда изменяется объем и форма позвонков, то в начале это вызывает боль, но после консолидации перелома боль прекращается.
Воспалительные заболевания позвоночника представляют довольно большую группу заболеваний. К ним относятся анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит, реактивные (урогенные и энтерогенные) артриты, воспалительные заболевания кишечника и недифференцированный спонди-лоартрит. Общими чертами этой группы заболеваний являются: поражение крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, артриты периферических суставов, поражение кожи, ногтей, слизистых оболочек, другие системные проявления и поражение глаз, общность морфологических изменений, схожесть ответа на лекарственные препараты, ассоциация с HLA-B27.
Лидирующее положение в этой группе занимает АС, который рассматривается как хроническое воспалительное системное заболевание опорно-двигательного аппарата, преимущественно аксиального скелета, ассоциированное с HLA-B27 и приводящее к прогрессирующему ограничению его подвижности. В его основе лежит воспалительный процесс в энтезах, как на периферии, так и в позвоночнике (генерализованная энтезопатия). Энтезы - место прикрепления к кости связки, сухожилия или синовиальной капсулы, которые характеризуются высокой метаболической активностью.
При всех спондилоартритах наблюдаются боли в позвоночнике воспалительного плана, что предполагает утреннюю скованность более 30 мин, улучшение после физической нагрузки, но не в покое, пробуждение из-за болей во второй половине ночи, перемежающие боли в ягодицах, как эквивалент текущего сакроилиита. Боли считаются воспалительного типа при наличии 2 из этих 4 признаков.
Известно, что боль воспалительного типа в позвоночнике входит в диагностические критерии АС. Кроме того, интенсивность боли является одним из показателей ответа на проводимую терапию или критерием ремиссии при этом заболевании (ASAS response criteria и ASAS remission criteria) [8]. Боли в позвоночнике появляются рано и беспокоят пациен-
Рис. 4. АС. Обызвествление связок позвоночника (симптом «бамбука»)
шт
ш
- д. л
та в течение продолжительного времени, иногда исчисляющегося годами. Со временем они становятся менее выраженными, а ведущее место в клинической картине занимает тугоподвижность и деформация позвоночника со значительным нарушением его функции. Боль появляется не только в области проекции пояснично-крестцовых суставов, как это наблюдается в раннюю стадию заболевания, но и в других отделах позвоночника. Вторым по значению ранним симптомом АС является скованность в пояснице, которая обычно распространяется по всему позвоночнику и возникает преимущественно в утренние часы. У некоторых больных с высокой активностью воспалительного процесса ригидность может держаться почти в течение всего дня.
Причинами боли в спине при АС являются воспалительные изменения в межпозвонковых суставах, телах позвонков, связках, межпозвонковых дисках (дисцит), крестцово-подвздошных суставах. Нередко наблюдаются вертеброгенный корешковый синдром, обусловленный как воспалительным отеком, так и сдавлением корешков вследствие деформации позвоночника. Достаточно часто развивается мышечный спазм, который ограничивает подвижность заинтересованного отдела позвоночника. Спазмиро-ванные мышцы становятся вторичным источником боли, который запускает порочный круг «боль-мышечный спазм-боль», сохраняющийся в течение длительного времени, что способствует формированию миофасциального синдрома. Некоторые авторы рассматривают повышение мышечного тонуса как один из факторов риска быстрого прогрессиро-вания АС.
Рентгенологическим маркером АС является сак-роилиит. В большинстве случаев сакроилиит в сочетании с болями в области позвоночника типичны для АС. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать сопутствующее поражение периферических суставов и внесуставные проявления, в первую очередь, острый передний увеит и аортит, а также повышение реактантов острой фазы (СОЭ и высокочувствительного СРБ).
Морфологические изменения при анкилозирую-щем АС находят свое отображение в рентгенологической картине. Анализ рентгенограмм суставов и позвоночника позволяет охарактеризовать объем и степень выраженности патологических стигматов и верифицировать диагноз. Для этого заболевания наиболее характерным является наличие определенного сакроилиита, а также оссификация связок
позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца (единичные или множественные синдес-мофиты, симптом «бамбука») (рис. 3, 4). Но возможны и другие характерные рентгенологические знаки (передний спондилит (эрозирование передних углов позвонков и их квадратизация), деструкция дисков и их оссификация, недеструктивный краевой склероз тел позвонков, оссифицирующий капсулит, ос-теопения/остеопороз позвонков, неровность суставных поверхностей и остеосклероз межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов, эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения пяточных костей и костей таза).
При диагностировании АС имеют значение такие стигматы как постепенное начало заболевания у лиц молодого возраста, высокая заболеваемость мужчин, асимметричный моно- и олигоартрит средних и крупных суставов нижних конечностей, болезненность при пальпации пояснично-крестцовых суставов, ощущение скованности в пояснице, ранние признаки двустороннего сакроилиита (рентгенологические), а также выявление НЬА-В27.
Лечение боли в спине (дорсалгии) является муль-тидисциплинарной проблемой и проводится с учетом нозологической формы и варианта течения. При острых скелетно-мышечных болях нет необходимости в соблюдении постельного режима даже в первые дни заболевания, ношении фиксационных поясов, а также использовании опоры при передвижении (трости или костыля). Рекомендуется поддерживать повседневную активность, а при регрессе болевого синдрома как можно скорее приступить к работе.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают особое место среди симптом-модифицирующих препаратов и являются препаратами выбора для лечения боли в спине. Имеется достаточно широкий спектр препаратов этой группы, различающихся противовоспалительной активностью и периодом полувыведения. Выбор НПВП в каждом конкретном случае определяется индивидуальной переносимостью, спектром побочных явлений, а также длительностью действия препарата.
При выборе НПВП и его суточной дозы следует учитывать не только их противовоспалительный эквивалент, эффективность и переносимость, но и возможность сочетания с другими видами терапии, а также наличие сопутствующих заболеваний.
Снижение числа побочных реакций НПВП стало возможно с появлением препаратов, преимущественно воздействующих на одну из изоформ ЦОГ - ЦОГ-2. Еще в 1995 г. была выдвинута концепция, согласно которой эффективность и безопасность НПВП связаны с избирательным подавлением ЦОГ-2. С конца прошлого столетия было синтезировано большое количество медикаментов с такой направленностью. К препаратам с преимущественным влиянием влиянием на ЦОГ-2 относится, например, мелоксикам [9].
Мелоксикам является производным энолиевой кислоты. Он, как и все другие НПВП, обладает противовоспалительной, анальгетической и антипири-тической активностью. Более 99,5% мелоксикама связывается с белками, причем 40-50% от его концентрации в плазме определяется в синовиальной жидкости, что позволяет активно воздействовать на воспалительный процесс в тканях сустава. Препарат обладает кумулятивным свойством: максимальная концентрация достигается на 3-5-й дни приема. Для более быстрого получения лечебного эффекта целесообразно проводить так называемую «ступенча-
тую» терапию, которая заключается во внутримышечном введении 15 мг мелоксикама в первые три дня лечения с последующим переходом на перо-ральный прием.
Достаточно высокая клиническая эффективность мелоксикама продемонстрирована у больных анки-лозирующим спондилитом, межпозвонковом остеохондрозом и другими заболеваниями, сопровождающихся болью в нижней части спины. Высокая антивоспалительная и анальгетическая эффективность была получена в долгосрочных рандомизированных контролированных исследованиях, в которых в сравнительном аспекте изучали эффективность различных доз мелоксикама, диклофенака, напроксена и плацебо [10]. Существенное улучшение, которое наступало спустя 2 нед от начала терапии мелоксикамом, держалось на протяжении всего периода лечения этим препаратом, т.е. в течение 18 мес. По своей эффективности мелоксикам не уступал таким традиционным НПВП, как диклофенак, напроксен и пироксикам.
Хорошие результаты лечения мелоксикамом получены и у больных АС в долгосрочном 12-месячном исследовании. По своей терапевтической активности 15 мг мелоксикама оказывало такое же действие, как и 20 мг пироксикама. Мелоксикам в отличие от пироксикама способствовал улучшению функционального индекса [11]. Следует отметить, что НПВП задерживают темпы рентгенологического прогрессирования АС, что не наблюдается при лечении базисными противовоспалительными препаратами.
В США было проведено большое рандомизированное контролированное исследование по изучению сравнительной эффективности НПВП [12]. Анализу было подвергнуто 1309 больных остео-артрозом, из которых 662 - принимали мелоксикам 7,5 мг/сут и 647 - другие НПВП, включая диклофе-нак, напроксен, ибупрофен, этодолак, пироксикам, сулиндак, целекоксиб, рофекоксиб и др. На фоне приема мелоксикама успех терапии наблюдался у 66,8% больных и только у 45% - при приеме других НПВП (p>0,05).
Целесообразность введения мелоксикама в комплексную терапию больных спондилоартрозом и остеоартрозом диктуется двумя обстоятельствами, а именно, хорошей переносимостью препарата и его положительным действием на метаболизм гиалинового хряща, являющегося первичным и основным плацдармом развития патологического процесса.
В Европейском фармакоэпидемиологическом мультицентровом проспективном исследовании оценивалась толерантность мелоксикама и других НПВП [13]. Длительность терапии составляла 6 мес. Группы больных в отдельных центрах были рандо-мизированы по основным параметрам патологического процесса. На фоне приема мелоксикама достоверно реже встречались такие нежелательные явления, как абдоминальная боль, гастрит, диспепсия, а желудочно-кишечные кровотечения были зарегистрированы только у двух из 2530 больных, в то время как другие НПВП привели к такому осложнению у 10 из 1996 больных (p>0,05).
Интересные данные получены в 4-недельном исследовании MELISSA, в котором переносимость мелоксикама 7,5 мг/сут и диклофенака 100 мг/сут изучена у 9323 больных остеоартрозом. В этом исследовании приняли участие 27 стран, включая и Россию [9]. Общая частота желудочно-кишечных нежелательных явлений при назначении диклофенака была достоверно выше, чем при лечении мелоксика-
о
m
ю I
LH
го
-О .О.
о
ю I
го
.а
.сх
мом (19 и 13%, соответственно, р>0,05). Достоверно реже наблюдались желудочная диспепсия, боли в животе, тошнота и рвота, диарея. Из-за развития нежелательных гастроэнтерологических явлений лечение НПВП прервали в 2 раза чаще при лечении диклофенаком, чем при назначении мелоксикама. При приеме мелоксикама повышение АСТ зарегистрировано у 3% больных и АЛТ - у 2%, а диклофе-нака - у 9 и 2%, соответственно. Повышение уровня креатинина и мочевины отмечалось только при лечении диклофенаком.
Быстрое купирование болевого синдрома в сочетании с хорошей переносимостью важная характеристика препарата для лечении боли в спине. Ме-локсикам (например, Артрозан®) вполне отвечает этому требованию.
В терапии дорсалгий широко используются центральные миорелаксанты, которые устраняют мышечное напряжение, способствуют регрессу боли и восстанавливают двигательную активность пациента с неспецифической болью в спине [14]. В клинической практике при лечении таких больных используются в первую очередь толперизон, тизани-дин и баклофен. Существуют доказательства того, что комбинация НПВП и миорелаксантов у пациентов с неспецифической болью в спине более эффективна, чем монотерапия этими препаратами. Эта комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП [15].
Высокие дозы витаминов группы В являются потенциальным резервом повышения эффективности консервативной терапии радикулопатии. Многочисленные исследования и клинические наблюдения показывают эффективность этих препаратов для лечения боли в спине [16]. Антиноцицептивный и противовоспалительный эффекты витаминов группы В подтверждены экспериментально на моделях химически и термически индуцируемой боли [17-18]. На лабораторных моделях боли показано, что витамины группы В способны усиливать эффекты анальгетиков [19]. Имеются данные, что витамин В1 самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12, способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса. Экспериментально обнаружено также, что комплекс витаминов группы В усиливает действие но-радреналина и серотонина - главных антиноцицеп-тивных нейромедиаторов [17, 18]. Кроме того, за счет повышения синтеза протеинов под действием витаминов группы В могут создаваться условия для более успешной регенерации нервных волокон. Имеется предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен подавлением действия воспалительных медиаторов [20].
Витамины группы В оказывают благоприятное действие на воспалительные и дегенеративные заболевания двигательного аппарата и нервов. Они применяются для устранения дефицитных состояний, а в больших дозах обладают анальгезирующими свойствами, способствуют усилению кровотока, нормализуют работу нервной системы и процесс кроветворения. Тиамин (витамин В1) играет ключевую роль в процессах углеводного обмена, имеющих решающее значение в обменных процессах нервной ткани. Пиридоксин (витамин В6) участвует в метаболизме белков, и частично, в метаболизме углеводов и жиров. Физиологической функцией обоих витаминов (В1 и В6) является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влия-
нии на нервную, нейромышечную и сердечно-сосудистую системы. Цианокобаламин (витамин В12) участвует в синтезе миелиновой оболочки, стимулирует гемопоэз, сокращает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы, стимулирует нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты [22].
Большое число клинических исследований позволяет рекомендовать включение витаминов группы В в качестве дополнительного препарата в лечение боли в спине с и без невропатического компонента (например, препарата Комбилипен).
В комплексную терапию боли в спине целесообразно включать сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, что способствует ускорению выздоровления пациентов. Однако применение физиотерапевтических методов лечения (чрескожной электронейростимуляции, акупунктуры) нецелесообразно, так как данные об их эффективности не доказаны. Рекомендуется отказ от курения, снижение массы тела, выполнение физических упражнений. К этой же категории относится применение мануальной терапии и криопро-цедур, эффективность которых пока точно не доказана, но эти методы безопасны и повышают удовлетворение пациента результатами проведенного лечения. Целесообразность проведения эпидураль-ных инъекций кортикостероидов основана лишь на мнениях экспертов об эффективности метода, а не на метаанализах. Если болевой синдром не регрессировал при лечении в течение первых 2-х недель заболевания, необходимо проведение повторного обследования с целью выявления признаков «серьезной патологии». При их отсутствии следует дополнить лечение немедикаментозной терапией: тепловыми физиопроцедурами, мануальной терапией (включая постизометрическую релаксацию), вакуумным и ручным массажем.
При артропатических нарушениях эффективны блокады дугоотростчатых суставов и крестцово-под-вздошных сочленений местными анестетиками (0,5% раствор новокаина). При лечении миофасциальных болевых синдромов положительный эффект дают локальные воздействия; инъекции анестетиков в триггерные точки (0,5% раствор новокаина), упражнения, направленные на растяжение мышц, аппликации на болевые участки кожи гелей, мазей.
При наличии спондилолистеза необходимо соблюдение мер предосторожности при физической нагрузке, ношение корсета, лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц спины и брюшного пресса. Хирургическая коррекция не дает удовлетворительных результатов. Нередко нестабильность исчезает с возрастом. В случаях хронической дисфункции дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных суставов показаны блокады с местными анестетиками и кортикостероидами и проведение мануальной терапии. При длительном сохране-
эф-рассмотреть вопрос о применении их радиочастотной денервации, которая приводит к уменьшению выраженности боли, по меньшей мере, на 60% у 80% больных [22].
Абсолютными показаниями к оперативному лечению пояснично-крестцовой радикулопатии следует считать сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов. Относительными показаниями к хирургическому вмешательству являются выраженный корешковый болевой синдром,
* А 1V11.11 1 ^у 11У1 Ц А VI 1 1 > 1 > 1 . А Х^УЛ / ■| ' * У ■ ■ У * ■ ' ■ ■ ^ ' у V V
нии болевого синдрома и кратковременности фекта от медикаментозных блокад необходимо
не поддающимся консервативному лечению в течение 4-х недель, а также прогрессирование двигательных нарушений. Пациентам этой группы необходимо проведение нейровизуализации (КТ, МРТ), а при выявлении клинически значимых изменений рассмотрение вопроса об оперативном лечении.
К лечебным мероприятиям относятся также трак-ционная терапия - сухое скелетное или подводное вытяжение, что позволяет уменьшить функциональные нарушения в позвоночнике, связанные с ограничением его подвижности в двигательном сегменте или формированием его обратимого блокирования [23]. Вместе с тем показано, что тракцион-ная терапия эффективна лишь у 45% пациентов и имеет ряд противопоказаний, ограничивающих возможности ее использования: гипертоническая болезнь 2-3-й стадии, церебральный склероз, остеофи-тоз в области позвонков и др.
Итак, боли в спине являются важной медико-социальной проблемой, которой занимаются различные специалисты. Дорсалгии могут быть вызваны как дегенеративными заболеваниями позвоночника, так и воспалительными процессами, могут быть обусловлены миофасциальным болевым синдромом или спровоцированы патологическими состояниями внутренних органов, метастатическими поражениями позвонков, метаболическими нарушениями. Поэтому обследование и лечение каждого пациента требует индивидуального подхода, исключения заболеваний, угрожающих тяжелыми последствиями для больного, и проведения необходимого объема медицинского вмешательства.
Литература
1. Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи). Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007; 172 / Pavlenko S.S. Boli v nizhnej chasti spiny (jepidemiologija, kliniko-di-agnosticheskaja klassifikacija, sovremennye napravlenija v diagno-stike, lechenii i standartizacii medicinskoj pomoshhi). Novosibirsk: Sibmedizdat NGMU, 2007; 172. [in Russian]
2. Эрдес Ш. Ф., Дубинина Т. В., Галушко Е. А. Боли в нижней части спины в общеклинической практике. Тер. Архив. 2008; 5: 59-63 / Jepdes Sh. F., Dubinina T. V., Galushko E. A. Boli v nizhnej chasti spiny v obshheklinicheskoj ppaktike. Ter. Arhiv. 2008; 5: 59-63. [in Russian]
3. Торопцева Н.В., Беневоленская Л.И., Карякин А.Н., Сергеев И.Л. Распространенность болей в нижнем отделе спины среди рабочих промышленных предприятий России. Клиническая Ревматология. 1995; 5: 26-29 / Toropceva N.V., Benevolenskaja L.I., Karjakin A.N., Sergeev I.L. Rasprostranennost' bolej v nizhnem otdele spiny sredi rabochih promyshlennyh predprijatij Rossii. Kli-nicheskaja Revmatologija. 1995; 5: 26-29. [in Russian]
4. Hadler N. Arthritis and Allied conditions, Baltimore, 13th Ed. 1997; 2: 1821-33.
5. Andersson G.B.J. The epidemiology of spinal disorders. ...Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; 93-141.
6. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика)ю М.: МЕДпресс-ин-форм, 2008; 3-е изд. 272 / Epifanov V.A., Epifanov A.V. Osteo-hondroz pozvonochnika (diagnostika, lechenie, profilaktika)ju M.: MEDpress-inform, 2008; 3-e izd. 272. [in Russian]
7. Devereaux M.W. Neck and low back pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003; 87: 643-62.
8. Dougados M., Dijrmans B., Khan M. et al. Conventional treatments for ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61: Suppl. III: 40-50.
9. Цветкова Е.С. Мовалис в терапии остеоартроза. Научно-прак-тич ревматол. 2001; 1: 67-71 / Cvetkova E.S. Movalis v terapii os-teoartroza. Nauchno-praktich revmatol. 2001; 1: 67-71. [in Russian]
10. Huskinsson E.C., Ghozlan R., Kurthen R. et al. A long-term study to evaluate the safety and efficacy of meloxicam therapy in patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 1996; 35 (Suppl 1):
29-34.
11. Dougados M., Guerguen A., Nakasche J.P. et al. Ankylosing spondylitis: what is the optimum duration of the clinical study ? A one year versus a 6 weeks nob-steroidal anti-inflammatory drug trial. Rheumatology (Oxford). 1999; 38: 235-44.
12. Gagnier P., Singh G., Reed J.I. et al. The effect of meloxicam versus usual care NSAIDS for the treatment of osteoarthritis in usual care setting. The results of the IMPROVE trial. Ann Rheum Dis. 2001; 60 (Suppl 1): 235.
13. Degner F., Lanes S., van Ryn J., Sigmund R. Pharmacological and clinical profile meloxicam. Therapeutic roles of selective COX-2 inhibitors / Eds Vane J.R., Botting R.M. William Harvey, Press, London, 2001. res 1995;44: 423-33.
14. Алексеев А.В., Аринина Е.Е., Арсеньев А.О., с соавт.. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для терапевтов и врачей общей практики. М.: ООО «Комплекс Сервис, 2008; 70 / Alekseev A.V., Arinina E.E., Arsen'ev A.O., s soavt.. Nespecificheskaja bol' v nizhnej chasti spiny. Klinicheskie rekomendacii dlja terapevtov i vrachej obshhej praktiki. M.: OOO «Kompleks Servis, 2008; 70. [in Russian]
15. Emre M. The gactroprotective effects of Tizanidine: an overview. Current Therapeutic Research. 1998; 59 (1): 2-12.
16. Воробьева О.В. Люмбосакральная радикулопатия - принципы консервативной терапии. Трудный пациент. 2014; 4: 58-61 / Vo-rob'eva O.V. Ljumbosakral'naja radikulopatija - principy konserva-tivnoj terapii. Trudnyj pacient. 2014; 4: 58-61. [in Russian]
17. Franga DS, Souza AL, Almeida KR, et al. B vitamins induce an anti-nociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Phamacol. 2001; 421: 157-64.
18. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Thiamine, pyridoxine, cyano-cobala-min and their combination inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury. Pain. 2005; 116: 168-169.
19. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins. Schmerz 1998; 12:136-41.
20. Исайкин А.И. Боль в шейном отделе позвоночника. Трудный пациент. 2012; 6: 36-41 / Isajkin A.I. Bol' v shejnom otdele pozvonochnika. Trudnyj pacient. 2012; 6: 36-41. [in Russian]
21. Хитров Н.А. Остеоартроз и остеоартрит - от новых взглядов в патогенезе к новому названию. Трудный пациент 2014; 3:
30-34 / Hitrov N.A. Osteoartroz i osteoartrit - ot novyh vzgljadov v patogeneze k novomu nazvaniju. Trudnyj pacient 2014; 3: 30-34. [in Russian]
22. van Wijk R.M. Radiofrequency denervation of lumbar facet joints in
the treatment of chronic low back pain: a randomized, doubleblind, sham lesion-controlled trial. Clin. J. Pain. 2005; 2I: 335-44.
23. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. Из-датцентр, 1998; 304 / Sitel' A.B. Manual'naja terapija. Rukovodstvo dlja vrachej. Izdatcentr, 1998; 304. [in Russian]
Сведения об авторах:
Бадокин Владимир Васильевич - д.м.н., заведующий кафедрой ревматологии, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
О
m
ю I
LH
го
-О
.CP
