CC BY
433
Врачу первичного звена
Боль в спине в практике терапевта: тактика ведения, лечение
^ Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, В.Т. Тимофеев, Д.А. Шеметов
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Лечебного факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
В статье отражены основные подходы к диагностике и лечению болевого синдрома в спине в общетерапевтической практике. Основное место отведено выбору тактики ведения пациентов в зависимости от диагностической группы. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики инфекционного, неопластического, воспалительного поражения позвоночника, компрессии позвонков. Определены основные лечебные подходы к терапии неспецифической боли в спине.
Ключевые слова: боль в спине, боль в нижней части спины, неспецифическая боль в спине, специфическая боль в спине, нестероидные противовоспалительные препараты, Мовалис.
По данным отечественных эпидемиологических исследований, болевой синдром продолжительностью не менее 1 дня в течение года наблюдался у 92,4% пациентов [1]. С болью в спине (БС) связано 24,9% обращений лиц трудоспособного возраста за амбулаторной помощью. Боль в спине занимает 2-е место по количеству дней и 3-е место по числу случаев временной нетрудоспособности среди всех классов болезней [2]. Проблема диагностики и лечения БС актуальна для врачей разных специальностей, однако в большинстве случаев задача выработки лечебно-диагностической тактики ложится на врача общей практики — терапевта.
Развитие БС обусловлено множеством причин, основной перечень которых представлен в таблице.
В структуре болевых синдромов в спине выделяют неспецифическую БС (80—85% случаев), БС, осложненную радикулопати-ей (10—15% случаев), специфическую БС (1—5% случаев), обусловленную серьезной патологией [2].
Контактная информация: Правдюк Наталья Григорьевна, pravda547@yandex.ru
Неспецифическая ("механическая", первичная) БС включает в себя болевые синдромы, ассоциированные с миофас-циальным синдромом, спондилезом, спондилоартрозом, функциональными и дистрофическими нарушениями в структурах опорно-двигательного аппарата (межпозвонковые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв).
Первичный осмотр пациента с БС врач-терапевт должен проводить по принципу диагностической сортировки, согласно которой у больного в первую очередь исключается потенциально серьезная патология (компрессионные переломы позвонков, в том числе на фоне остеопороза; опухоли (в том числе метастазы) позвоночника; опухоли спинного мозга и спинальных корешков; инфекции (остеомиелит, эпидураль-ный абсцесс, туберкулез); воспалительные спондилопатии; вторичный стеноз позвоночного канала с синдромом "конского хвоста"; заболевания внутренних органов (аневризма аорты, гинекологическая патология, заболевания почек и др.)), затем
Основные причины БС
Вид Перечень
Механические/травматические Миофасциальная дисфункция, грыжа межпозвонкового диска, спондилез, остеоартрит фасеточных суставов, илеосакральная дисфункция, спондилолистез, поясничный стеноз, перелом позвонка, перелом бедра/костей таза
Ревматические Воспалительные спондилопатии (анкилозирующий спондилит, реактивный артрит (урогенный, энтеропатический), псориатический артрит), идиопатический гиперостоз скелета, ревматоидный артрит, гипермобильный синдром
Инфекционные Дисцит, эпидуральный абсцесс, спондилит (бактериальный, грибковый, паразитарный), пиогенный сакроилеит, подострый эндокардит, опоясывающий герпес
Висцеральные Язва желудка/двенадцатиперстной кишки, панкреатит, опухоли толстой кишки, простатит, внематочная беременность, эндометриоз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь
Метаболические/эндокринные Остеопороз (в том числе низкоэнергетический перелом позвонка), остеомаляция, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета
Гематологические Гемоглобинопатии, миелофиброз, мастоцитоз, почечная остеодистрофия, порфирия, серповидно-клеточная анемия
Сосудистые Варикозная болезнь вен малого таза, расслаивающая аневризма аорты, синдром нижней полой вены
Неопластические Доброкачественные (остеоидная остеома, остеохондрома, остеобластома, аневризмальная костная киста, гигантоклеточная опухоль, гемангиома, эозинофильная гранулема, сакроилеальная липома) Злокачественные (множественная миелома, хордома, хондросаркома, лимфома, метастатическая карцинома (рак легких, щитовидной железы, предстательной железы, молочной железы, гипернефрома) Опухоли спинного мозга (экстрадуральные метастазы, интрадуральные экстрамедуллярные (нейрофиброма, менингиома), интрамедуллярные (эпендимома, астроцитома))
Разное Эпифизит Шейермана, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, синдром неудачной операции на позвоночнике, саркоидоз, ретроперитонеальный фиброз
оценивается наличие/выраженность ради-кулопатии, на основании чего формируется лист маршрутизации пациента к специалистам. При наличии "механической" БС (миофасциальная дисфункция, грыжа межпозвонкового диска, спондилез, остеоартрит фасеточных суставов и др.) пациент находится под наблюдением врача общей практики, которое включает лекарственное сопровождение с учетом ко-морбидности.
Первой задачей врача, к которому обратился пациент с БС, является определение характера болевого синдрома (воспалительный или невоспалительный). От этой
ключевой характеристики зависят и диагноз, и выбор дальнейшей тактики ведения. В 2009 г. Международным обществом по оценке спондилоартритов (Assessment of Spondylarthritis International Society) были окончательно определены критерии воспалительной БС. При наличии любых 4 признаков (дебют БС до 40 лет, постепенное начало БС, уменьшение боли после физических упражнений, присутствие БС в покое, в ночное время, с усилением болевых ощущений после пробуждения) следует думать о воспалительной БС. Последняя является важнейшим признаком группы воспалительных спондилопатий,
Врачу первичного звена
включающей анкилозирующий спондилит, спондилоартрит, ассоциированный с псориазом и воспалительными заболеваниями кишечника, реактивный артрит и недифференцированный спондилоартрит. Среди перечисленных нозологических единиц наибольший интерес представляет анкилозирующий спондилит, являющийся наиболее грозным и опасным в отношении инвалидизации пациентов [3, 4].
При наличии воспалительной БС диагностическая концепция сводится к выполнению магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режиме STIR (short tau inversion recovery — инверсия—восстановление спинового эха)/рентгенографии костей таза (сакроилеит — единый признак воспалительных спондилопатий), исследованию генетического маркера HLA-B27, определению скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка. При подозрении на псориатический спондилит показана консультация дерматолога, при наличии абдоминалгий и диареи (в том числе в анамнезе) необходимо исключить связь БС с острой кишечной инфекцией, вызываемой энтеробактериями (Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter), и мочеполовой инфекцией, вызываемой Chlamydia trachomatis (бактериологическое исследование кала, мазок из урогенитального тракта, серологические маркеры). Кроме того, показано проведение колоноскопии, исследование фекального кальпротекти-на — маркера воспалительных заболеваний кишечника. При наличии симптомов поражения глаз для исключения увеита проводится консультация офтальмолога.
Клиническими маркерами компрессионного перелома позвонка могут служить дебют боли в возрасте старше 50 лет, указание на падение с высоты собственного роста или подъем тяжести, связь с травмой, предшествующие переломы, диагностированный остеопороз, возраст старше 55 лет, прием глюкокортикостероидов, усиление/наличие патологического грудного кифоза. При наличии перечисленных
признаков показано проведение рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях/компьютерной томографии (КТ) позвоночника, рентгеновской денситометрии бедра и поясничного отдела позвоночника.
Маркерами неопластического процесса могут служить возраст старше 50 лет, анамнестические данные по поводу онкологического заболевания, бессимптомный дебют заболевания, усиление БС в положении лежа на спине/в ночное время, лихорадка, снижение массы тела. Диагностический минимум в этом случае сводится к проведению МРТ/КТ позвоночника, исследованию онкомаркеров (простатспе-цифический антиген, CA 15-3, Cyfra 21-1, раково-эмбриональный антиген и др.), определению уровня щелочной/кислой фосфатазы в крови, С-реактивного белка, выполнению клинического анализа крови.
Наличие сахарного диабета, туберкулеза/бруцеллеза в анамнезе, ВИЧ-инфекции, прием глюкокортикостероидов, усиление БС в положении лежа на спине/в ночное время, лихорадка, ночной гипергидроз, указание на мочеполовую инфекцию, употребление внутривенных наркотиков, иммуносупрессивные состояния (алкоголизм и др.), перенесенные оперативные вмешательства могут выступать факторами риска развития инфекционного поражения позвоночника. При наличии спондилита/спондилодисцита на МРТ необходимо дифференцировать выявленные изменения с инфекционным спон-дилодисцитом, вызванным Staphylococcus aureus (характерно вовлечение паравертеб-ральных тканей), туберкулезным спондилитом (характерны поражение смежных позвонков, гранулема мягких тканей из очага костной деструкции), изменениями типа Modic I/II (асептический спондилит) при дегенеративном поражении межпозвонкового диска [5].
При наличии радикулопатии больному показано проведение МРТ/КТ позвоноч-
ника с последующей консультацией невролога.
Основными принципами лечения пациента с неспецифическим синдромом БС являются следующие:
1) постельный режим (до 3 дней);
2) назначение терапии (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, локальная терапия и др.) с учетом коморбидности;
3) еженедельная оценка состояния при острой БС или обострении хронической БС;
4) коррекция тактики ведения (в том числе консультация невролога) при ее неэффективности через 4—6 нед (при хроническом варианте течения — ежемесячный осмотр).
В последние годы внимание специалистов привлечено к проблемам ведения пациентов с наличием двух и более заболеваний, описываемых в отечественной практике как сопутствующие, сочетан-ные, ассоциированные, коморбидные. Доказано, что коморбидные состояния прогрессирующе увеличивают 3-летнюю смертность, которая достигает 82% при сочетании двух и более заболеваний [6].
Лечебные мероприятия при БС нацелены в первую очередь на купирование боли, что при наличии коморбидного фона обусловливает необходимость поиска безопасного и эффективного лекарственного средства. При любой разновидности острой "механической" БС в программу лечения должны быть включены НПВП (степень рекомендации А). Кроме того, НПВП с выраженным аналгезирующим действием могут применяться и при инфекционном, и при неопластическом поражении позвоночника. Известно, что НПВП оказывают многостороннее повреждающее действие на слизистую оболочку (СО) верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): уменьшают выработку желудочной слизи и бикарбонатов, снижают кровоток в СО желудка, уменьшают образование глутатио-на, способствуют повышению выработки соляной кислоты и пепсиногена, вызыва-
ют локальное повреждение СО желудка и двенадцатиперстной кишки, стимулируют апоптоз эпителиальных клеток, увеличивают образование свободных радикалов, фактора некроза опухоли и повышают хемотаксис нейтрофилов, влияют на внутриклеточное содержание кальция, разобщают окислительное фосфорилирование. Таким образом, под влиянием НПВП равновесие между факторами защиты и агрессии сдвигается в пользу последних.
Несмотря на ульцерогенную активность НПВП, очевидно, что осложнения со стороны ЖКТ не являются закономерным следствием их приема. Поэтому одна из важнейших практических проблем безопасного применения НПВП — это оценка факторов, ассоциирующихся с риском развития указанной патологии у конкретных пациентов. Большую роль в возникновении НПВП-гастропатии играют следующие факторы риска: возраст старше 65 лет, патология ЖКТ в анамнезе, тяжелые сопутствующие заболевания (сердечная (высоких степеней), печеночная и почечная недостаточность), прием высоких доз НПВП, сочетанный прием НПВП и глюкокортико-стероидов, низких доз ацетилсалициловой кислоты, метотрексата, циклоспорина А, антикоагулянтов и др. [7].
Сформулированы основные положения по применению НПВП в лечении болевого синдрома при костно-мышечной патологии в общеврачебной практике [8]:
1) максимальный эффект НПВП достигается при их регулярном использовании в средних и высоких терапевтических дозах;
2) оценку эффективности НПВП следует проводить через 7—14 дней от начала приема полной терапевтической дозы препарата;
3) выбор лекарственной формы НПВП и конкретного препарата определяется клинической ситуацией. Наиболее целесообразным способом применения НПВП является пероральный прием;
4) использование инъекционных форм НПВП показано для кратковременного
-Лечебное дело 1.20щ1
Врачу первичного звена
лечения очень интенсивной острой боли и/или при невозможности перорального приема. Длительное (более 3 дней) применение инъекционных форм НПВП неоправданно с точки зрения эффективности и безопасности;
5) локальные формы НПВП (мази, гели, спреи) могут использоваться в качестве дополнительного анальгетика или самостоятельного обезболивающего средства при слабой или умеренно выраженной боли, а также в случае невозможности системного применения этих препаратов из-за высокого риска осложнений;
6) выбор НПВП должен основываться на критериях безопасности и определяться наличием тех или иных факторов риска.
Согласно рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology) 2009 г. по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП, всех пациентов можно разделить на три группы по степени риска токсического воздействия НПВП на пищеварительный тракт с учетом следующих факторов риска: возраст старше 65 лет; высокая доза НПВП; неосложненная язва в анамнезе; одновременный прием ацетилсалициловой кислоты (в том числе в низких дозах), глюкокортикостероидов или антикоагулянтов. Пациентам, входящим в группу высокого риска (осложненная язва в анамнезе, особенно недавняя, более двух факторов риска), от приема НПВП лучше воздержаться. В случае наличия абсолютных показаний к назначению этой группы лекарственных средств целесообразно использование селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) одновременно с ингибиторами протонной помпы (ИПП) или мизопростолом. Пациентам из группы умеренного риска гастропатии (1—2 фактора риска) также рекомендованы селективные ингибиторы ЦОГ-2 или неселективные НПВП одновременно с ИПП либо мизопростолом. При отсутствии факторов риска в профилактических назначениях необходимости нет.
Препаратом выбора в группе селективных ингибиторов ЦОГ-2 может быть ме-локсикам (Мовалис) компании Boehringer Ingelheim, обладающий высокой противовоспалительной, анальгетической, жаропонижающей активностью, а также значительным уровнем безопасности. Препарат не влияет на агрегацию тромбоцитов и длительность кровотечения, что объясняет его улучшенный профиль кардиоваскуляр-ной безопасности. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 5—6 ч после приема одной дозы препарата. Период полувыведения Мовалиса составляет 20 ч, концентрация в синовиальной жидкости — 40—50% концентрации в плазме крови.
Клиническая эффективность препарата изучена более чем в 230 клинических исследованиях, включавших более 30 тыс. пациентов. Международный и российский опыт изучения Мовалиса свидетельствует о его высокой эффективности при остео-артрозе, в том числе при спондилоартрозе, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите. Учитывая низкий уровень побочных реакций, допускается назначение препарата Мовалис пациентам с умеренным и даже высоким (при необходимости) риском НПВП-гастропатии.
Существуют таблетированная и инъекционная (для внутримышечного (в/м) введения) формы препарата. Мелоксикам в таблетках может содержать как 7,5 мг, так и 15 мг активного вещества. Препарат следует принимать 1 раз в сутки, запивая небольшим количеством воды, лучше газированной, после еды. Начинать терапию следует с дозы 7,5 мг/сут. Клинический эффект следует оценивать только после регулярного использования лекарственного средства как минимум в течение 3 дней и более, после этого можно увеличить дозу до 15 мг/сут.
Для быстрого достижения обезболивающего эффекта была разработана инъекционная форма мелоксикама, которая содержит 15 мг действующего вещества и
назначается 1 раз в сутки. Широко применяется ступенчатая терапия Мовалисом: 3 дня подряд используется инъекционная форма препарата 15 мг в/м, после чего осуществляется переход на таблетированную форму в дозе 7,5—15 мг.
При сравнении в/м и перорального применения Мовалиса в общей сложности у 68 здоровых добровольцев и более чем у 800 пациентов, страдающих артритом и спондилоартрозом, было выявлено, что при острых воспалительных ревматических заболеваниях действие мелоксикама при в/м введении начинается быстрее в сравнении с приемом внутрь.
Новые перспективы открыло появление Мовалиса в форме суспензии для приема внутрь. Суспензия — жидкая лекарственная форма, представляющая собой дисперсионную систему, в которой относительно крупные твердые частицы Мовалиса находятся во взвешенном состоянии в дисперсионной среде. Применение препарата в форме суспензии дает возможность получить большую суммарную поверхность твердой фазы и обеспечить тем самым лучший терапевтический эффект. Суспензия принимается 1 раз в сутки, максимальная доза составляет 15 мг (2 мерные ложки). При приеме Мовалиса в форме суспензии максимальная концентрация действующего вещества в плазме крови достигается через 2 ч [7].
Безопасность мелоксикама при лечении заболеваний суставов и позвоночника оценивали в метаанализе 1999 г., который включал данные 10 исследований. В этом метаанализе были подтверждены преимущества мелоксикама по сравнению с дикло-фенаком, пироксикамом и напроксеном по таким параметрам, как число осложнений со стороны ЖКТ (снижение риска на 36%), частота отмены препарата из-за осложнений со стороны ЖКТ (снижение риска на 41%) и частота перфораций, язв, кровотечений из верхних отделов ЖКТ (снижение риска на 48%). При сравнительной оценке различных доз Мовалиса в сопоставлении
со стандартными НПВП было выявлено, что препарат не обладает нефро- и гепато-токсичностью и его применение не увеличивает риск развития кардиоваскулярных осложнений (инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, артериальной гипертонии). Так, например, согласно данным систематического обзора 19 исследований (2015 г.), в котором было проанализировано 2422 публикации с общим количеством пациентов из различных стран Европы приблизительно 4 000 000, среди всех НПВП у мелоксикама оказался самый низкий совокупный кардиоренальный риск.
В России мелоксикам, используемый уже более 20 лет, зарекомендовал себя как эффективный и безопасный препарат с низким уровнем гастроинтестинальной и кардиоваскулярной токсичности. По результатам многочисленных исследований, Мовалис обладает отчетливой анальге-тической и противовоспалительной активностью и является препаратом выбора при лечении пациентов с БС. Кроме того, согласно данным последних фундаментальных доклинических исследований, получено одно из объяснений, почему препарат Мовалис обладает такой высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Было выяснено, что эффективное противовоспалительное действие препарата обеспечивается не только за счет давно известного механизма подавления синтеза простагландинов на уровне ЦОГ, но и благодаря его способности подавлять микро-сомальную простагландин-Е2-синтазу-1. Этот фермент отвечает за синтез наиболее важного медиатора воспаления — про-стагландина Е2. Путь подавления воспалительной реакции через воздействие на простагландин-Е2-синтазу позволяет избежать наиболее частых и типичных для НПВП нежелательных явлений как со стороны ЖКТ, так и со стороны сердечно-сосудистой системы и почек.
Ниже приведено клиническое наблюдение тактики ведения пациентки с БС и ко-морбидной патологией.
Врачу первичного звена
Клиническое наблюдение
Больная К., 62 года, предъявляет жалобы на тупую, ноющую боль в пояснице при ходьбе, стоянии, ограничение движений в пояснице из-за боли. В анамнезе — дебют БС в возрасте 60 лет, наблюдалась у невролога с диагнозом "остеохондроз поясничного отдела позвоночника". В последующие 2 года при МРТ диагностирован дегенеративный стеноз на уровне изменения типа Моёю II на уровне L5—S1. Проводилась консервативная терапия (НПВП, миорелаксанты, витамины группы В, габапентин) в течение 1 мес с положительным эффектом (уменьшение боли на 60%), однако боль до конца не купировалась. Через 2 мес пациентка отметила усиление интенсивности боли, появление симптомов перемежающейся хромоты, в связи с чем консультирована нейрохирургом, проведена микродискэктомия L5—S1 в мае 2016 г. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Болевой синдром регрессировал. В июне 2016 г. (спустя 30 дней) появилась ноющая боль в поясничной области, усиливающаяся при стоянии, ходьбе, в ночное время, плохо купирующаяся анальгетиками.
Сопутствующие заболевания: смешанный остеопороз; генерализованный остео-артроз; асептический некроз медиального мыщелка левой бедренной кости; функциональная недостаточность III степени; эрозивный гастродуоденит; варикозная болезнь вен нижних конечностей; тромбоз поверхностных вен правой голени, сураль-ной вены слева от 2014 г. (прием дабигатра-на 220 мг/сут); хроническая венозная недостаточность II степени; экстирпация матки с придатками по поводу гиперплазии эндометрия в 2012 г.
При осмотре — состояние средней тяжести. Температура тела 36,8°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и СО бледные. Пастозность голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокра-
щений 78 в 1 мин. Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание и дефекация в норме.
Послеоперационный рубец в поясничной области. Сглаженность поясничного лордоза, локальная болезненность при пальпации остистых отростков на уровне 4-го и 5-го поясничных позвонков. Ограничения сгибания и разгибания из-за боли. Напряжение паравертебральных мышц, ягодичных мышц, больше слева. Ахиллов рефлекс слева не вызывается.
Клинический анализ крови: эритроциты 3,82 х 1012/л, гемоглобин 116,0 г/л, гематокрит 33,1, лейкоциты 9,8 х 109/л, тромбоциты 326,0 х 1012/л, скорость оседания эритроцитов 41 мм/ч. Биохимический анализ крови: белок 56,6 г/л, мочевина
10.1 ммоль/л, креатинин 110,7 мкмоль/л, билирубин 21,6 мкмоль/л, глюкоза 5,86 ммоль/л, аланинаминотрансфера-за 19,4 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза
19.2 ЕД/л, С-реактивный белок 10,3 мг/л. Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время 42,3 с, про-тромбиновый индекс 95%, международное нормализованное отношение 1,04, фибриноген 2,71 г/л, D-димер 0,167 нг/мл. Гемо-культура отрицательная.
При МРТ поясничного отдела позвоночника: состояние после оперативного вмешательства (микродискэктомия L5—S1); нарушения статики поясничного отдела позвоночника; выраженные дегенеративно-дистрофические изменения (спонди-лез, спондилоартроз, экзофитно-грыжевые комплексы изменений на уровне L3—L5) со вторичным сужением позвоночного канала и межпозвонковых отверстий; множественные микропереломы в области тел позвонков на уровне L5—S1; спондилодисцит
Клинический диагноз: дорсопатия; спондилодисцит L5—S1; дегенеративный стеноз позвоночника на уровне L4—S1; микродискэктомия L5—S1 от 21.05.2016 г.; люм-балгия острого течения; радикулопатия S1
слева; смешанный остеопороз; асептический некроз медиального мыщелка левой бедренной кости; функциональная недостаточность III степени; эрозивный гастро-дуоденит вне обострения; железодефицит-ная анемия средней степени тяжести; варикозная болезнь вен нижних конечностей; тромбоз поверхностных вен правой голени, суральной вены слева от 2014 г. (прием да-бигатрана 220 мг/сут); хроническая венозная недостаточность II степени; экстирпация матки с придатками по поводу гиперплазии эндометрия в 2012 г.
Рекомендовано: меропенем 1 г 2 раза в сутки внутривенно, флуконазол 50 мг
1 капсула в сутки, энтерол 250 мг 1 саше
2 раза в сутки в 1/2 стакана воды — до 30 дней, рабепразол 20 мг 1 таблетка в сутки, терипаратид 20 мкг подкожно в область бедра и живота 1 раз в сутки длительно, препараты железа, кальция карбонат 500 мг 1 таблетка 2 раза в сутки, альфакальцидол 0,75 мкг/сут вечером.
Учитывая наличие болевого синдрома в спине и коморбидных состояний — эро-
зивного гастродуоденита вне обострения, прием антикоагулянтов (дабигатран), наличие высокого риска осложнений со стороны ЖКТ, пациентке назначен селективный НПВП Мовалис с низким уровнем гастроинтестинальной токсичности в дозе 15 мг в/м № 3 с последующим переходом на прием препарата в форме суспензии в дозе 15 мг (2 мерные ложки). При применении препарата в дозе 15 мг/сут в течение 10 дней отмечена хорошая его переносимость и отсутствие побочных реакций.
Таким образом, ведение пациента с БС в общетерапевтической практике должно осуществляться в соответствии с индивидуальной программой обследования и лечения. Особого внимания требуют потенциально угрожаемые причины БС, алгоритм ведения пациентов с неспецифической БС, коморбидность, выбор эффективного и безопасного лекарственного средства.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Back Pain in General Practice: Management and Treatment N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk, V.T. Timofeev, and D.A. Shemetov
The article deals with the main approaches to diagnosis and treatment of back pain in general practice. The management of patients with back pain depends on diagnostic group. The authors discuss differential diagnosis of infectious, neoplastic, inflammatory lesions of the spine, and vertebral compression. The main approaches to the treatment of nonspecific back pain are presented.
Key words: back pain, low back pain, nonspecific back pain, specific back pain, NSAIDs, Movalis.
