CC BY
61
Принципы терапии спондилогенной дорсалгии
МАРТ
PEME0UUM
россиискии и зарубежный рынки
Н.В. ПИЗОВА, д.м.н., профессор, ЯГМУ
С УЧЕТОМ КОМОРБИДНОСТИ
Боль в спине (дорсалгия) является одной из актуальных проблем современной медицины, занимая второе место после острыгх респираторныгх заболеваний по частоте обращений за врачебной помощью и третье — среди причин госпитализации [1, 2]. Периодической болью в спине страдает 70— 90% взрослой популяции населения [3], при этом около половины людей трудоспособного возраста переносят эпизоды боли в спине, связанные с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночных сегментах (спондилогенная, или вертеброгенная, дорсалгия).
Наиболее частыми причинами спондилогенной дорсалгии являются остеохондроз и спон-дилоартроз (греч. spondylos — позвонок, агШгоп — сустав, osis — суффикс, обозначающий патологическое состояние). Согласно литературным данным, спондилоартроз в 35% случаев является причиной спондилогенной дор-салгии у лиц трудоспособного возраста и в 65% случаев — у людей старше 65 лет [4].
Спондилоартроз является частной формой остеоартроза, который представляет собой гетерогенную форму заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхонд-ральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикуляр-ных мышц. Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (иди-опатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний. Первичный (идиопатический) остеоар-троз подразделяется на локализованный (менее 3 суставов) и генерализованный (3 и более суставов). Остеоарт-роз может затрагивать суставы различной локализации: суставы кистей, стоп, коленные и тазобедренные суставы, суставы позвоночника и др. Признается факт, что нарушения в межпозвоночных суставах могут быть причиной формирования болевого синдрома в
Ключевые слова:
боль в спине, дорсалгия, остеоартроз, коморбидность, Терафлекс, Терафлекс Адванс
спине [5]. Факторами риска развития ос-теоартроза считают генетические (женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов), приобретенные (пожилой возраст, избыточный вес, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах, например менискэктомия) и факторы внешней
Keywords: back pain, dorsalgia, osteoarthritis, comorbidity, Theraflex, Theraflex Advance
Back pain (dorsalgia) is one of the most relevant healthcare issues today, which, after acute respiratory infections, is the second most frequent cause of seeking medical aid and the third most common cause of hospitalization. Periodic back pain affects 70-90% of adult population, with about half of working-age people suffering from episodes of back pain associated with degenerative-dystrophic changes of vertebral segments (spondylogenic, or verte-brogenic, dorsalgia).
N.V. PIZOVA, MD, Prof., YSMU. THERAPEUTIC PRINCIPLES FOR SPONDYLOGENIC DORSALGY BASED ON COMO-RBIDITIES
среды (избыточная нагрузка на суставы, травмы суставов и др.). В основе патогенеза основных форм остеоартроза лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани с преобладанием ката-болических процессов над анаболическими. Спондилоартроз может развиться как в сочетании с другими дистрофическими изменениями позвоночника (хондроз, остеохондроз), так и самостоятельно при деформациях позвоночника — гиперлордозах, сколиозах. Спон-дилоартроз сопровождается поражением мелких суставов позвоночника, преимущественно дугоотростчатых (фасеточных) с воспалительными изменениями хряща и синовиальной оболочки суставов, что приводит к анкилозирова-нию суставов, образованию клиновидных и шиловидных остеофитов по краям позвонков (деформирующий спон-дилоз), изменениям межпозвоночных дисков, нарушению стабильности позвоночника, гипертрофии связочного аппарата [6]. Так, при компьютерной томографии среди 3 529 участников Фра-мингемского исследования в возрасте от 40 до 80 лет выявлена высокая распространенность остеоартроза фасеточных суставов (59,6% у мужчин и 66,7% у женщин). Распространенность остеоартроза увеличивалась с возрастом и составила 44,7% на пятом десятилетии, 74,2% — на шестом, 89,2% — на седьмом и 69,2% — на восьмом десятилетии. Спи-нальным уровнем местонахождения ос-теоартроза в 15,1% был L2-L3, в 30,6% — L3-L4, в 45,1% — М-Ь5 и в 38,2% — L5-S1 [7]. При вовлечении в патологический процесс корешков развивается радику-лопатия, которая сопровождается компрессионным болевым синдромом, обусловленным растяжением, раздражением или сдавливанием корешка, что приводит к его асептическому воспалению, а также окружающих тканей, воздействию медиаторов воспаления на нервные окончания твердой мозговой
МАРТ 2 0 15
оболочки и периневральной соединительной ткани. Данный процесс сопровождается демиелинизацией, поражением осевого цилиндра нервных волокон, периваскулярным отеком корешка и окружающих тканей [8]. В большинстве случаев симптоматика острого верте-брогенного болевого синдрома регрессирует в течение 4—6 нед., однако в четверти случаев развивается хроническая боль, которая сопровождается увеличением частоты тревожных и депрессивных расстройств с развитием нейропа-тической боли [9]. При обследовании пациентов с болью в области поясничного отдела позвоночника необходимо помнить о других причинах боли в спине: травмах, компрессионных переломах при остеопорозе, инфекционных поражениях, первичных опухолях и метастазах в позвоночнике, заболеваниях органов малого таза, неинфекционных воспалительных спондилопати-ях, аномалиях развития и дисплазии позвоночника [10].
С учетом того, что одним из ключевых факторов риска развития остеоартроза является пожилой возраст, неудивительно, что данная патология относится к заболеваниям с высоким уровнем ко-морбидности — наличием > 2 заболеваний у одного пациента, которые патогенетически взаимосвязаны между собой или совпадают по времени. Так, доказано, что у пациентов с остеоартрозом значительно выше риск развития ко-морбидных состояний, чем у лиц без данной патологии [11, 12]. Остеоартроз чаще сочетается с артериальной гипер-тензией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца — ИБС), ожирением, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В целом сердечно-сосудистые заболевания отмечают у 50% пациентов с остеоартрозом [11]. Так, согласно результатам исследования, проведенного в 2005 г. R. Caporali и соавт., у 52% пациентов с остеоартрозом выявили наличие артериальной гипертензии, у 21% — остеопороз, у 15% — сахарный диабет II типа, у 12% — хроническую об-структивную болезнь легких, у 9% — ИБС, у 6% — пептическую язву P.S. Wang и соавт. в исследовании при участии 13
577 пациентов с остеоартрозом показали, что 80% обследуемых применяют антигипертензивные препараты [12, 13]. В другом исследовании, проведенном британскими учеными, при сравнении частоты развития сопутствующих заболеваний у 11 375 пациентов с остеоарт-розом по сравнению с 11 780 пациентами без данной патологии в результате показано повышение частоты развития следующих заболеваний на фоне остео-артроза: ожирения — в 2,25 раза, гастрита — в 1,98 раза, флебита — в 1,8 раза, грыжи диафрагмы — в 1,8 раза, ИБС — в 1,73 раза, дивертикулеза кишечника — в 1,63 раза [14]. По данным российского исследования, среди 175 больных ос-теоартрозом коленных суставов, средний возраст которых составил 68,2 ± 5,8
года, ИБС выявлялась в 87,4% случаев, повышение артериального давления — в 44,6%, цереброваскулярные заболевания — в 32,6%, гастрит и гастродуоденит — в 36,6% [15]. В последних рекомендациях Международного общества по изучению остеоартроза (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 г. [17] сделана попытка выделения дифференцированного подхода к лечению остеоартроза с учетом локализации поражения и наличия коморбидно-сти (табл.) [18].
Традиционно считается, что лечение боли (например, компенсация разницы длины ног, лечение дегенеративных изменений хряща фасеточных суставов, удаление грыжи межпозвоночного дис-
ка и т. д.) должно в первую очередь воздействовать на этиологические факторы, однако этиотропная терапия часто не прекращает ни острую, ни хроническую боль [16]. Это связано с тем, что в основе острых болей чаще всего лежит воспаление, что означает необходимость использования противовоспалительных препаратов для быстрого купирования болевого синдрома. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают важное место в лечении болевого синдрома при заболеваниях позвоночника. По заключению экспертов Cochran, НПВП действительно эффективны для купирования как острой, так и хронической боли в спине независимо от причинного фактора боли [19]. Эти препараты должны
назначаться в качестве первого шага ступенчатой терапии боли в спине прежде всего врачами общей практики, а не только узкими специалистами (неврологи, ортопеды, ревматологи). Следует помнить, что НПВП особенно эффективны на ранних стадиях развития боли. При хронизации болевого синдрома, когда включаются центральные патофизиологические механизмы боли, монотерапия НПВП вряд ли будет эффективна [1, 20, 21]. При острой боли дополнительно применяют ненаркотические анальгетики и миорелаксанты [22], целесообразно проведение параар-тикулярной блокады местным анестетиком подозрительного межпозвонкового сустава.
таблица Г; Дифференцированный подход к лечению остеоартроза с учетом наличия коморбидности
Нет коморбидности Пациент с остеоартрозом, не имеющий коморбидных состояний
Пациент с остеоартрозом, имеющий коморбид-ные состояния, отражающиеся на здоровье Диабет, гипертония, кардиоваскулярные болезни, почечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, депрессия, физические повреждения, ограничивающие активность, включая ожирение. 1. Умеренный коморбидный риск: пациент с остеоартрозом, имеющий диабет, пожилой возраст, гипертонию, кардиоваскулярные болезни, почечную недостаточность, ЖКТ-осложнения, физические повреждения, ограничивающие активность, включая ожирение. 2. Высокий коморбидный риск: пациент с остеоартрозом, имеющий ЖКТ-кровотечения, инфаркт миокарда, хроническую почечную недостаточность и др.
PEMEOUUM
российский и зарубежный рынки
46
кроме того..,
Китайская вакцина обеспечила долговременную защиту от вирусного гепатита Е
Сотрудники Сямэньского университета (Китай) объявили об успешном завершении масштабного клинического исследования вакцины для профилактики вирусного гепатита Е — инфекции, распространенной в КНР и других странах Юго-Восточной Азии. Отчет о результатах исследования, в котором приняли участие 100 тыс. человек в возрасте от 16 до 65 лет, публикует The New England Journal of Medicine. Наблюдение за участниками продолжалось в течение 4,5 года, за это время было выявлено 60 случаев вирусного гепатита Е, 53 из них — в группе плацебо. Эффективность иммунопрофилактики оценивается в 86,8%. Полученные данные говорят о том, что гепатит Е перешел в категорию поддающихся иммунопрофилактике инфекций, отмечается в публикации. Ежегодно в мире регистрируется более 20 млн случаев гепатита Е, более чем у 3 млн заболевших инфекция приводит к острому гепатиту.
Новые обезболивающие ищут в яде пауков
Сотрудники Университета Квинсленда (Австралия) обнаружили в яде пауков несколько пептидов, обладающих мощным обезболивающим эффектом. Отчет об исследовании опубликован в British Journal of Pharmacology. Задачей австралийских ученых был поиск пептидов, способных избирательно блокировать ионные каналы Nav1.7, играющие ключевую роль в передаче болевых импульсов. С этой целью они изучили состав ядов 205 видов пауков. Из 7 наиболее активных соединений удалось выбрать одно, обладающее высокой химической, биологической и термической стабильностью, что делает возможным его использование в медицине. В мире насчитывается около 45 тыс. видов пауков, используемые ими яды содержат свыше миллиона различных пептидов, фармакологические свойства которых практически не изучены. Новейшие методы протеомных исследований в ближайшее время позволят выявить среди них большое число потенциальных лекарств, отмечают авторы публикации.
Основным недостатком НПВП, который, к сожалению, существенно снижает их терапевтические достоинства, является опасность развития класс-специфических побочных эффектов. В первую очередь для этих препаратов весьма типично развитие патологии верхних отделов ЖКТ, характеризующейся наличием эрозий, язв и гастроинтестиналь-ных катастроф — кровотечения и перфорации (НПВП-гастропатия). Риск появления данных осложнений у лиц, регулярно принимающих НПВП, возрастает по сравнению с популяцией более чем в 4 раза и составляет примерно 0,5—1 эпизод на 100 пациентов в год. Пациенты, регулярно принимающие НПВП, погибают от подобных осложнений в 2—3 раза чаще, чем люди, не получающие каких-либо НПВП [19, 23, 24]. По данным метаанализа 28 исследований, проведенных в период 1980—2011 гг., в которых проанализировано 16 наиболее часто применяемых НПВП, было показано, что самый низкий относительный риск (ОР) осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ наблюдался у ацеклофенака, целекоксиба и ибупро-фена, а наибольший — у пироксикама, кеторолака и азапропазона. Промежуточный ОР, в диапазоне от 2 до 4, наблюдался у остальных НПВП (рофекок-сиб, сулиндак, диклофенак, мелоксикам, нимесулид, кетопрофен, теноксикам, напроксен, индометацин и дифлуни-сал); наименьший ОР по кровотечениям из верхних отделов ЖКТ был у целекок-сиба, ацеклофенака и ибупрофена (при анализе 8 НПВП) [25]. Следует отметить, что факторами риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ при применении НПВП, определенными Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE), являются возраст ± 65 лет, наличие в истории болезни случаев развития гастродуоде-нальной язвы, желудочно-кишечного кровотечения или язвенной перфорации; одновременное применение препаратов, которые, как известно, повышают риск развития побочных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ, например кортикостероидов и антикоагулянтов, а также наличие серьезных сопутствующих заболеваний, таких как
сердечно-сосудистая патология, почечная или печеночная недостаточность, сахарный диабет и артериальная гипер-тензия и пр. [26].
Серьезной проблемой, связанной с использованием НПВП, является опасность развития класс-специфических осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. К ним относится дестабилизация артериальной гипертензии, прогрессирование сердечной недостаточности и повышение риска кардиова-скулярных катастроф, прежде всего инфаркта миокарда и ишемического инсульта [19]. Согласно результатам исследования VIGOR, у пациентов с ревматоидным артритом, получавших селективный НПВП рофекоксиб по сравнению с неселективным НПВП напроксен, показана значительно большая частота развития инфаркта миокарда. Такой высокий уровень кардиоваскулярных осложнений при применении селективных НПВП может быть связан с тем, что некоторые из них подавляют синтез про-стациклина и недостаточно влияют на продукцию тромбоксанов, регулирующих агрегацию тромбоцитов и время кровотечения. При этом может нарушаться равновесие между синтезом тромбоксанов, оказывающих протром-богенное действие, и «антитромбоген-ных» эйкозаноидов (простациклин), что ведет к повышению риска развития тромбозов [24]. После проведения вышеуказанных исследований озабоченность со стороны врачей по поводу сердечно-сосудистой токсичности ЦОГ-2-ингибиторов — селективных НПВП — значительно возросла. Так, например, Агентство по регулированию лекарственных средств и медицинских изделий Великобритании (UK Medicines and Health care products Regulatory Agency — MHRA) разработало рекомендации, согласно которым не рекомендовалось назначать целекоксиб и другие коксибы пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями [28]. Результаты проведенного метаанализа показали, что среди широко применяемых НПВП напрок-сен и низкие дозы ибупрофена в наименьшей степени увеличивают риск развития сердечно-сосудистых событий. Диклофенак в дозах, доступных без рецепта, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий. Данные
МАРТ 2 0 15
по эторикоксибу немногочисленны, но в парных сравнениях этот препарат имел значительно более высокий процент в сравнении с ибупрофеном и на-проксеном. Индометацин является давно применяемым и достаточно токсичным препаратом, и доказательства его влияния на сердечно-сосудистую систему ставят под сомнение его дальнейшее клиническое использование [29]. Относительно безопасным стандартом НПВП с коротким периодом полураспада (меньше 6 ч), который не кумулиру-ется при нарушении метаболических процессов у данной категории больных и приводит к быстрому анальгетическо-му эффекту, является ибупрофен. При анализе 184 946 кардиоваскулярных катастроф более чем у 2,7 млн пациентов, принимавших различные НПВП, было отмечено, что относительно безопасными являются низкие дозы ибупро-фена (до 1 200 мг/сут), назначение которых незначительно изменяло риск данных катастроф [25]. На основании анализа 2 984 статей и 28 исследований по приему НПВП также показано, что низкие дозы ибупрофена (до 1 200 мг/сут) обладают благоприятным профилем безопасности в отношении осложнений верхних отделов гастроинте-стинального тракта [25]. Наряду с НПВП, современные принципы комплексного лечения остеоартроза позвоночника включают использование препаратов, структурно модифицирующих хрящ. Эти препараты обладают обезболивающим и противовоспалительным действием. Данные эффекты обеспечиваются за счет подавления активности лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов. Использование препаратов этой группы позволяет значительно уменьшить дозировки применяемых НПВП, что существенно снижает риск развития побочных эффектов. В последнее время наблюдается тенденция использования симптоматических препаратов медленного действия также и при нарушении функции суставов позвоночника. К симптоматическим препаратам медленного действия относятся лекарства, принадлежащие к различным по химической структуре субстанциям, например глюкозамин, хондроитина сульфат [30]. Начало действия этих лекарств раз-
вивается медленно, в течение 4—6 нед., но, что представляется крайне важным, сохраняется на протяжении 2 и более месяцев после окончания лечения [31]. Поэтому применение глюкозамина и хондроитина сульфата является патогенетически обоснованным. Глюкозамин и хондроитина сульфат являются естественными метаболитами хрящевой ткани. Глюкозамин является аминомо-носахаридом, в организме он используется хондроцитами как исходный материал для синтеза протеогликанов, гли-козаминогликанов и гиалуроновой кислоты. Хондроитина сульфат образуется из глюкозамина. Крупная полианионная молекула хондроитина сульфата является важной частью структуры хряща и определяет его физико-химические свойства, а также служит основой для синтеза гиалуроновой кислоты. Эти два средства являются наиболее изученными и с позиций доказательной медицины. При одновременном приеме хонд-роитина сульфата и глюкозамина происходит синергизм их действия, поскольку оба препарата обладают противовоспалительной активностью. Они также оказывают анаболический эффект на метаболизм хрящевой ткани и тормозят в ней катаболические процессы, моделируют важнейшие функции хондроцитов в поврежденном остеоар-трозом хряще. Однако существуют некоторые особенности механизмов действия этих двух солей. Так, хондроити-на сульфат оптимизирует состав синовиальной жидкости, а глюкозамина гидрохлорид самостоятельно стимулирует выработку хондроитина сульфата [32—35].
Комбинация анальгетиков и хондро-протекторов формирует приверженность к лечению у пациентов. Эффект комбинации ибупрофена с глюкозами-ном признан синергическим, причем анальгезирующий эффект данной комбинации обеспечивает в 2,4 раза меньшая доза ибупрофена [36], что уменьшает риск побочных эффектов. Препаратом, при применении которого наблюдается сочетание противовоспалительного и обезболивающего действия со стойким модифицирующим эффектом, является Терафлекс Адванс, в состав которого входит 250 мг глюкоза-мина сульфата, 200 мг хондроитина
кроме того...
Солифенацин предложили использовать в лечении рассеянного склероза
Препарат солифенацин, применяемый при гиперактивности мочевого пузыря, способствует ремиелиниза-ции нервных волокон при рассеянном склерозе. К таким выводам приходят американские исследователи, работа которых опубликована в Journal of Neuroscience. Авторы публикации демонстрируют, что сбой в процессе образования миелиновой оболочки, ведущий в к развитию тяжелого неврологического заболевания, может быть вызван активизацией мускаринового рецептора 3-го типа в клетках-предшественниках оли-годендроцитов. Далее в экспериментах на мышиной модели рассеянного склероза было доказано, что блокировка этого рецептора при помощи солифенацина приводит к возобновлению образования миелина и к улучшению ряда неврологических показателей у лабораторных животных. На основании полученных данных ученые планируют добиться разрешения на проведение небольшого клинического исследования солифенацина с участием пациентов с рассеянным склерозом.
Аптекам могут разрешить поштучный отпуск таблеток
Министерство здравоохранения рассматривает возможность разрешить аптекам отпускать таблетки и ампулы ЛС поштучно, а не целыми упаковками. По информации «Российской газеты», проект соответствующих поправок в нормативные документы, регулирующие отпуск медикаментов, уже подготовлен специалистами ведомства. Как поясняют в Минздраве, новая мера призвана предоставить аптекам возможность пойти навстречу нуждам пациентов, финансовое положение которых не позволяет приобрести целую упаковку препарата, в условиях роста цен на фармацевтическом рынке. Согласно пояснениям главы «Аптечной гильдии» Елены Неволиной, в настоящее время аптека может нарушить целостность упаковки ЛС только в том случае, когда у покупателя есть рецепт врача, в котором указано необходимое для лечения число ампул или таблеток, а в продаже имеется лишь укрупненная упаковка. Для безрецептурных ЛС такой нормы не предусмотрено.
российский и зарубежный рынки
48 r ' ^IPEMEOUUM
сульфата и 100 мг ибупрофена. Обычно терапию при наличии болевого синдрома начинают с Терафлекса Адванс — по 2 капсулы 3 раза в сутки после еды. Длительность приема без консультации врача не должна превышать 3 нед. Назначение Терафлекса Адванс в лечении больных остеоартрозом предпочтительно, поскольку препарат имеет преимущества в безопасности благодаря сочетанию малых доз ибупрофена в комбинации с хондроитина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом, что
позволяет рекомендовать прием Тера-флекса Адванс для патогенетического лечения больным остеоартрозом с сопутствующими коморбидными заболеваниями. После курса терапии Тера-флексом Адванс переходят на прием препарата Терафлекс: в первые три недели препарат назначают в дозе 1 капсула 3 раза в день, затем — 2 раза в день. Курс лечения может продолжаться от 3 мес. до полугода и более — только при таком длительном приеме будет наблюдаться эффект, поскольку хондропро-
текторы — это лекарства замедленного действия.
При хроническом течении перспективным представляется лечение, сочетающее применение медикаментозной терапии, включающей миорелаксанты, НПВП, хондропротекторы, антидепрессанты, с лечебной физкультурой, методами мануальной терапии и психотерапевтическими воздействиями (когнитивно-поведенческая психотерапия) [16,21,22].
ИСТОЧНИКИ
1. Вознесенская Т.Г. Боли в спине: взгляд невролога. Consilium medicum, 2006, 8(2): 257-261.
2. Пизова Н.В. Боль в нижней части спины: алгоритм действий. Медицинский совет. В поликлинике, 2014, 11: 56-8.
3. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М., 2001, 1.
4. Мендель О.И., Никифоров А.С. Дегенеративные заболевания позвоночника, их осложнения и лечение. Русский медицинский журнал, 2006, 14(4): 34-39.
5. Воробьева О.В. Фасеточный синдром. Вопросы терапии и профилактики РМЖ Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. чл.-корр. РАМН А.М. Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001: 5-72.
6. Шевага В.М. Остеохондроз хребта: вщ патогенетично обгрунтова-ного дiагнозу характеру больового синдрому до ефективного лжуван-ня. М1жнародний невролопчний журнал. 2006, 3 (7): 40-44.
7. Kalichman L, Li L, Kim DH, Guermazi A. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine 2008, 33: 2560-2565.
8. Хабиров Ф.А Клиническая неврология позвоночника. Казань, 2001. 472.
9. Сон АС., Гончарук Е.А. Дискогенные болевые синдромы пояснично-крестцового отдела позвоночника и роль психоэмоциональной сферы в их возникновении. Нейронауки: теоретические, клинические аспекты. 2008, 4, 1: 96-100.
10. Попелянський Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертебрология). М.: Медпрессинформ, 2003. 672.
11. Проценко ГО., 1ванова К.А. Альтернативний шдхщ до лжування ос-теоартрозу з коморбщними станами. Лжи Украши, 2013, 1: 84-88.
12. Wang PS, Avorn J, Brookhart MA et al. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives. Hypertension, 2005, 46(2): 273-279.
13. Caporali R, Cimmino MA, Sarzi-Puttini P et al. Comorbid conditions in the AMICA study patients: effects on the quality of life and drug prescriptions by general practitioners and specialists. In Seminars in arthritis and rheumatism, 2005, 35(1): 31-37.
14. Kadam UT, Jordan K, Craft PR. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control study of general practice consulters in England and Walls. Ann. Rheum. Dis., 2004, 63: 408-414.
15. Хитров Н.А Многоликость и коморбидность остеоартроза: пути лечения. Медицинский совет, 2014, 10: 98-101.
16. Пизова Н.В. У Вашего пациента боль в нижней части спины. Что делать? Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2013, 1: 69-74.
17. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2014, 22: 363-388.
18. Алексеева Л.И. Рекомендации по ведению больных остеоартрозом коленных суставов в реальной клинической практике. Лечащий врач, 2015, 1: 64-9.
19. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: Алмаз, 2006.
20. Неспецифическая боль в нижней части спины: клинические рекомендации. Под ред. Ш.Ф. Эрдеса. М.: КомплектСервис, 2008. 70.
21. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика, 2009, 1: 19-22.
22. Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение. Русский медицинский журнал, 2003, 11(25): 1395-1401.
23. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Развитие и рецидивирование язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: влияние стандартных факторов риска. Тер. арх., 2008, 5: 62-66.
24. Lain L. Proton pump inhibitor co-therapy with nonsteroidal an-inflam-matory drugs — nice or necessary? Rev. Gastroenterol. Dis., 2004, 4: 33-41.
25. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B et al. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf., 2012, 12: 1127-1146.
26. Price-Forbes AN, Callaghan R, Allen ME et al. A regional audit of the use of COX-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in rheumatology clinics in the West Midlands, in relation to NICE guidelines. Rheumatology, 2005, 44(7): 921-924.
27. Елисеев М.С., Барскова В.Г. Мелоксикам: что мы знаем о кардиовас-кулярной безопасности? Совpeм. ревматология, 2010, 1: 79-83.
28. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (2004) Advice on the use of celecoxib and other selective cox-2 inhibitors in light of concerns about cardiovascular safety. MHRA, London.
29. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with non-steroidal antiinflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies. PLoS Med. 2011, 8(9).
30. Verbruggen G. Chondroprotective drugs in degenerative joint diseases. Rheumatol. (Oxford), 2006, 45(2): 129-138.
31. Hochberg MC, Dougados M. Pharmacological therapy of osteoarthritis. Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol, 2001, 15(15): 583-593.
32. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A meta-analysis of chon-droitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. J. Rheumatol., 2000, 27: 205-211.
23. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA. 2000. 283: 1469-1475.
24. Richy F, Bruyere O, Ethgen O. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch. Intern. Med., 2003, 163: 1514-1522.
35. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2005. CD002946-CD002946.
36. Tallarida RJ, Cowan A, Raffa RB. Antinociceptive synergy, additivity, and subadditivity with combinations of oral glucosamine plus nonopioid analgesics in mice. Journal of Pharmacology аnd Experimental Therapeutics. 2003: 699-704.
