CC BY
21
БИОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Тихомирова Галия Имамутдиновна
Доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» МЗ РФ
Халимов Эдуард Вагизович
Доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» МЗ РФ
Паньков Вячеслав Павлович
Врач высшей квалификационной категории БУЗ УР «Республиканский Наркологический Диспансер» МЗ УР
АННОТАЦИЯ
Одной из причин возникновения язвенной болезни и ее осложнений является психоэмоциональный стресс. После примененных консервативных и оперативных методов лечения больных с патологией органов пищеварения, включающие сеансы психокоррекции, наблюдаются снижение частоты и выраженности признаков социально-психологической дезадаптации. Одним из проявлений психоэмоциональной дезадаптации является депрессия, которая оказывает существенное влияние на симптоматику и течение данных заболеваний. Снижение уровня депрессии значительно улучшает показатели восстановительной терапии. ABSTRACT:
One of the causes ofpeptic ulcer disease and its complications is the psycho-emotional stress. After application of conservative and surgical treatment of patients with disorders of the digestive system, including the sessions of psychological correction, observed reduction in the frequency and severity of symptoms of social and psychological maladjustment. One manifestation of psycho-emotional maladjustment is depression, which has a significant impact on the symptoms and course of these diseases. Reduced levels of depression significantly improves regenerative therapy.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: заболевания желудочно-кишечного тракта, психоэмоциональный стресс, дезадаптация, депрессия, психокоррекция.
KEYWORDS: disease of the gastrointestinal tract, psycho-emotional stress, maladjustment, depression, psychological correction.
Одной из характеристик язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), а также желчнокаменной болезни (ЖКБ) является потенциальная возможность к спонтанной ремиссии и, вместе с тем, склонность к рецидивированию. В связи с этим целесообразно рассматривать применительно к новым хирургическим технологиям предложенные рядом авторов семь критериев эффективности лечения заболеваний, в частности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: купирование болевого и диспепсического синдромов; ускорение заживления язвы; подавление секреции соляной кислоты и пепсина; усиление защитных механизмов гастродуоде-нальной слизистой; предотвращение рецидивов заболевания; предотвращение хирургических осложнений; минимизация побочных эффектов [9]. Исследованиями Ю.М. Губачёва и соавт. установлена необходимость введения восьмого критерия - это устранение или уменьшение признаков социально-психологической дезадаптации, уменьшение личностных нарушений и сцепленных с ними психосоматических сдвигов [4]. Кроме того, Н.В. Коро-чанской предложен девятый критерий - восстановление механизмов регуляции органов пищеварения, функциональных межорганных и межсистемных связей после проведённых реабилитационных мероприятий [6].
Нам представляется целесообразным учёт ещё и десятого критерия - восстановление механизмов регуляции органов пищеварения и сопряжённых функционирующих систем после реабилитации с помощью методов психокоррекции.
Комплексная система по изучению психологического статуса пациентов, страдающих заболеваниями органов пищеварения, включала диагностику психофизиологического состояния с помощью методик Спилбергера-Ханина по шкалам ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ), стрессоустойчивости (СУ) личности.
С целью оценки критериев самочувствия, активности и настроения применялся опросник САН. Он состоял из 30 пар противоположных характеристик, по которым
обследуемый отмечал степень актуализации той или иной характеристики своего состояния в настоящий момент. При подсчёте крайнюю степень выраженности негативного полюса пары оценивали в один балл, а крайнюю степень выраженности позитивного полюса пары - в семь баллов. Полученные баллы группировали в соответствии с ключом в 3 категории и подсчитывали количество баллов по каждому из них: самочувствие, активность, настроение. Полученные результаты по каждой категории делили на 10. Средний балл шкалы был равен 4. Оценки, превышающие 4 балла, свидетельствовали о благоприятном состоянии, а оценки ниже - о негативном.
После медикаментозных и хирургических методов лечения наблюдалось снижение частоты и выраженности признаков социально-психологической дезадаптации у больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта. Так, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще, чем у здоровых лиц, выявлялись высокий уровень тревожности (личностной и реактивной), психологических отклонений невротического и смешанного характера. Полученные нами результаты не расходятся с данными некоторых исследователей [2].
Наиболее перспективным в исследованиях психологического аспекта патогенеза ЯБ является подход, учитывающий фазность нейро-эндокринных сдвигов. В наших исследованиях первые 2 недели рецидива заболевания (острая фаза) у 16,0% больных имелись признаки нарушения центральной нервной регуляции (невротический синдром), у 42,0% - проявления вегетоневроза по типу ваготонии, у 21,0% - клиника солярита, а у 7,0% -различные их сочетания. Выявленные сдвиги в нейроэн-докринной регуляции уменьшались на 3 -4 неделе рецидива (подострая фаза) и, особенно, в фазу рубцевания и эпителизации (5-6 недель рецидива). В период рецидиви-рования ЯБДПК уровень реактивной тревожности в группе наблюдаемых нами больных, не зависел от длительности анамнеза и не отличался от показателей здоровых лиц. По сравнению со здоровыми уровень личностной
тревожности у больных язвенной болезнью достоверно увеличивался (здоровые - 33,3±1,1; язвенная болезнь с длительностью анамнеза менее 10 лет - 39,4±1,2; более 10 лет - 42,2±1,2; р<0,05).У больных с ЖКБ аналогичный тест показал, что при длительном течении заболевания личностная тревожность увеличивалась (с длительностью течения более 10 лет - 37,8±1,1; р<0,05).
Обследованные нами больные в 51,1% случаях в качестве причин возникновения заболевания и его обострений или осложнений отметили нервно-психические перегрузки и стрессы. Больные в возрастных группах 36-45 лет и 46-60 лет чаще указывали на связь своего заболевания с психоэмоциональным перенапряжением, в возрастных группах 18-35 лет и старше 60 лет - несколько реже (рисунок 1).
80 70 60 50 40 30 20 10 0
18-35 лет 36-45 лет 46-60 лет старше 60 лет □ основная группа □ группа сравнения
Рисунок 1. Частота случаев связей возникновения заболевания со стрессами, в зависимости от возраста,
в сравниваемых группах (на 100 больных)
Анализ психоэмоциональных нарушений показал, что уровни реактивной и личностной тревожности у больных с заболеваниями органов пищеварения всех возрастных групп были выше соответствующих контрольных показателей. С возрастом реактивная тревожность нара-
Таблица1
Результаты исследования реактивной, личностной тревожности и депрессии в сравниваемых группах в зависимости
стала. Показатель личностной тревожности в группах больных 18-35 лет, 36-45 лет, 46-60 лет был одинаково высоким, в группе больных старше 60 лет отмечался его рост (таблица 1).
Показатель Возраст Группы
наблюдения сравнения контрольная группа
ЯБ ЖКБ ЯБ ЖКБ
РТ 18-35 лет 28,6±0,06 27,8±0,06 27,3±0,09 28,1±0,06 25,8±1,3
36-45 лет 39,4±0,09 33,4±0,08 38,8±1,2* 34,2±0,07
46-60 лет 41,2±1,2 36,7±0,09 33,8±0,07* 36,8±0,08
старше 60 лет 37,5±0,09* 35,8±0,09* 37,8±0,09* 36,6±0,09*
ЛТ 18-35 лет 41,5±1,2 40,2±1,1 42,08±0,33* 41,4±1,2 32,83±1,4
36-45 лет 43,7±1,3 43,1±1,2 41,44±0,29* 46,7±1,3
46-60 лет 42,6±1,2 46,6±1,3 41,19±0,07* 48,2±1,4
старше 60 лет 44,3±1,3 42,4±1,2 50,05±0,07* 47,6±1,4
Шкала депрессии 18-35 лет 35,2±0,09 35,7±0,07 34,3±0,85 36,6±0,09 36,02±0,9
36-45 лет 37,8±1,1 36,6±0,09 36,19±0,10 38,5±1,0
46-60 лет 42,3±1,2 41,6±1,2 41,65±0,13* 42,6±1,2
старше 60 лет 41,5±1,2 41,2±1,2 41,71±0,26* 44,1±1,3
Примечание: * - достоверность по отношению к контрольной группе.
В исследованиях, проведённых Ф.В. Белоусовым и соавт. (2001) было установлено, что до 18 лет степень беспокойства за состояние своего здоровья невелика и невысок уровень психосоматического реагирования [3]. В группе до 30 лет возникает беспокойство за ограничение
трудоспособности. В группе больных 31-45 лет и 46-60 лет велика степень психосоматического реагирования из-за изменения отношения к своему здоровью. В наших исследованиях данная тенденция была подтверждена достоверно (р<0,01).
Таким образом, для больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, независимо от возраста, характерна высокая тревожность, обусловленная различными причинами.
Следовательно, у больных была значительно повышена, как реактивность на внешние и внутренние раздражители, так и увеличена частота устойчивых личностных расстройств, характеризующих склонность воспринимать большой круг ситуаций угрожающими. Полученные данные согласуются с результатами исследования Э.И. Бело-бородовой и соавт. (2001) о повышении тревожного компонента в структуре личности больных [1].
Одним из проявлений психо-эмоциональной дезадаптации является депрессия. Предыдущими исследованиями было показано, что депрессивные расстройства оказывают существенное влияние на симптоматику и течение заболеваний органов пищеварения [5].
В целом уровень депрессии у наблюдаемых нами больных язвенной болезнью в группе наблюдения был выше контрольного показателя (36,0±0,9 баллов) на 10,1% (р<0,01) и составил 40,1±0,02 балла, в группе сравнения -(39,1±1,1 балла) на 10,6%, что составило 43,1±0,07 балла. Среди больных с ЖКБ в сравниваемых группах 32,7±0,7 и 36,0±0,8; 33,6±0,6 и 38,5±0,9 баллов соответственно.
В группах больных в возрасте 18-35 и 36-45 лет уровень депрессии не отличался от контрольного показателя. У больных в возрасте 46-60 лет и старше 60 лет наблюдалось углубление депрессии (таблица 2).
Нарушения психо-эмоционального состояния могут возникать как под воздействием социальной среды, так и под влиянием внутренних факторов, обусловленных нарушением гомеостатических возможностей организма в связи с длительностью заболевания. В этом случае можно ожидать рост показателей тревожности и уровня депрессии у больных в зависимости от продолжительности язвенной болезни.
Действительно, признаки психо-эмоциональной нестабильности углублялись у пациентов с более продолжительным течением заболевания. Таким образом, психо -
эмоциональная дисфункция, часто являясь пусковым механизмом возникновения язвенной болезни, сопутствуя ей в дальнейшем, нарастала с увеличением продолжительности заболевания, усугубляла её течение. В этой связи был вызван интерес к наличию связи между функциональным состоянием гастродуоденальной зоны и уровнем личностной тревожности, характеризующим достаточно устойчивую черту личности.
Методом корреляционного анализа выявлена обратная слабая связь между показателем личностной тревожности и значением базального интрагастрального рН (г=-0,3; р<0,05), что согласуется с данными А.П. Кузнецова и соавт. (2004) о зависимости уровня кислотопродук-ции от типа личности [7]. Вместе с тем, между уровнем личностной тревожности и размером язв (г = -0,02; р>0,05) корреляция отсутствовала. Не было также линейной корреляционной связи между личностной тревожностью и общим конъюнктивным индексом (г = -0,02; р>0,05), но была выявлена прямая средней силы корреляция между показателем личностной тревожностью и индексом, характеризующим сосудистые изменения (г = 0,6; р<0,05), выявленные эндоскопическим методом. Методом корреляции Спирмана установлена прямая связь между наличием в анамнезе различных осложнений язвенной болезни и личностной тревожностью (г = 0,6; р<0,05).
Интересным было и то, что признаки психо-эмоци-ональной дезадаптации у больных с желудочной и дуоденальной язвой проявлялись по-разному. Уровень реактивной и личностной тревожности не отличался у больных ЯБЖ и ЯБДПК, а депрессия была наиболее выражена у больных с локализацией язвы в желудке (р<0,01) (табл. 2).
Возможно, тревожные и депрессивные состояния по-разному влияют на регуляторные механизмы га-стродуоденальной зоны, характер кислото-слизеобразова-ния.
Следовательно, у всех наблюдаемых нами больных были выявлены признаки психоэмоциональной дезадаптации в виде высокого уровня реактивной и личностной тревожности и депрессии.
Таблица 2
Результаты исследования психоэмоционального состояния в зависимости от локализации язвы (в баллах)
Локализация язвы Реактивная тревожность Личностная тревожность Шкала депрессии
Язва желудка 28,5±0,9 41,7±0,8 43,4±1,1
Язва 12-перстной кишки 28,9±0,1 41,0±0,1 36,0±0,9*
Примечание: * - достоверность по отношению к группе больных с локализацией язвы в желудке (р<0,01)
В период рецидивирования ЯБДПК по редакции теста А. Бека была выявлена мягкая депрессия. Низкие оценки по шкале САН отмечались в период рецидивиро-вания заболевания независимо от течения болезни. После заживления околоязвенного дефекта психические нарушения сохранялись у 25-54% больных. С медленным заживлением язвы ассоциировалась тревога (р<0,05), в частности высокий уровень тревоги приводил к 4-х кратному увеличению риска (формула Байеса) персистирования язвы, что также не расходится с данными, полученными другими авторами [10].
Таким образом, личностный портрет больных с заболеваниями органов пищеварения в разных возрастных группах отличается между собой в зависимости от вида проведенного оперативного и послеоперационного консервативного лечения. Длительные негативные переживания ведут к возбуждению эмоциональных структур мозга (ретикулярной формации, гипоталамуса). В этих структурах формируется «застойное» возбуждение за счёт выра-
женных изменений химической чувствительности составляющих их нейронов к нейромедиаторам и нейропепти-дам. На этом фоне в головном мозге происходят изменения нейрохимических процессов, которые нарушают деятельность регуляторных систем и ведут к сомато-веге-тативным расстройствам [8]. Обнаруженная нами дисфункция психо-эмоционального состояния, коррелирующая с нарушением желудочного кислотообразования и микроциркуляции, является патогенетическим обоснованием использования психокоррекции, как метода лечения данной группы пациентов в комплексной программе.
Список литературы
1. Белобородов Э.И., Писаренко И.В., Доброхотова Т.А. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки... С.60-64.; Психология личности: тесты, опросники, методики / авт. сост.: Киршев Н.В., Рябчиков Н.В. М.: Геликон, 1995. - 236 с.
2. Белобородова Э.И., Писаренко И.В., Дорохова Т.А. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки в зависимости от типа личности и эффективности дифференцированной психотропной терапии // Терапевт. архив. 2002. - № 8. - С. 60-64.
3. Белоусов Ф.В., Циммерман Я.С., Трегубов Л.З. Проблема выбора органа-мишени в психосоматической медицине (на примере язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии 2001. - №12. -С.16-18.
4. Губачев Ю.М., Жузжанов О.Т., Симаненков В.И. Психосоматические аспекты язвенной болезни. Алма-Ата: "Казахстан", 1990. - 215 с.
5. Загромова Т.А., Корнетов Н.А., Белобородова Э.И. Язвенная болезнь: некоторые аспекты коморбидно-сти с тревожными и депрессивными расстройствами // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2001. -№ 12. - С. 14-16.; Загромова Т.А., Крицкая Л.И., Куряев О.В. Влияние комор-бидной депрессии на течение язвенной болезни // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатоло-гии. 2002. - № 14. - С. 36-37.; Фирсова Л.Д. Особенности психической сферы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на разных
стадиях заболевания // Тер. архив. 2003. - № 2. - С. 21-23.
6. Корочанская Н. В. Центральная гемодинамика и психоэмоциональный статус у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста: автореф. дис.... канд. мед. наук. Краснодар, 1993. - 20 с.
7. Кузнецов А.П. Взаимосвязь психологических маркеров личности с показателями желудочной секреции / А.П. Кузнецов [и др.] // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. -№ 5. - с. 122.
8. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. М. 1981. - 231с.
9. Фишер А.А., Радбиль О.С. Критерии оценки эффективности лечения язвенной болезни (обзор литературы) // Новости медицины. М., 1985. - Вып. 11-12. - С. 1-70.
10. Psychologic predictors of duodenal ulcer healing / S. Levenstein [et al.] // J Clin Gastroenterol. 1996. - Vol. 22 (2). - P. 84-89.
ИЗУЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ И ВАРИАНТОВ РАЗВИТИЯ СТОПЫ
Цыпуштанова Мария Михайловна
студентка Пермского Государственного Медицинского Университета им. ак. Е. А. Вагнер, 3 курс, 309 группа
Объектом данного исследования является трупный материал - стопа человека.
Стопа - это дистальный отдел свободной части нижних конечностей человека. Она представляет собой свод, который непосредственно соприкасается с поверхностью земли и служит опорой при стоянии и передвижении [1, с. 153].
Основные функции стопы: рессорная, толчковая, балансировочная, рефлексогенная и опорная. Последняя заключается в удерживании массы тела и обеспечение движения тела в пространстве. В связи с этим стопа человека имеет три точки опоры: две располагаются в переднем отделе (головка третьей плюсневой кости и головка пятой плюсневой кости), одна в заднем (бугор пяточной кости). Для нормального функционирования стопы необходимо интенсивное кровоснабжение и иннервация этого участка конечности [4, с. 8]. Изучение нормальной анатомии стопы, вариантов ее строения, кровоснабжения и иннервации имеет определяющее значение в выявлении патологии данного органа. Это важно использовать и в хирургии, ведь от особенности строения, а особенно и вариантов развития, будет зависеть ход и методика той или иной операции, проводимой на стопу [2, с. 43].
Одним из методов изучения нормальной и вариативной анатомии данной области является препарирование [5, с. 11]. Препарирование — процесс изготовления препарата для научных исследований, а также вскрытие материала (труп) для изучения структуры исследуемого материала, а также отделение препарируемого органа от близлежащих тканей, выделение органа или части органа от сопутствующих ему анатомических структур [3, с. 5].
В связи с вышесказанным, целью данной работы является: препарирование сосудов и нервов стопы и изучение анатомических особенностей полученного препарата.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести обзор литературы по данной теме;
2. Выполнить препарирование стопы;
3. Оформить дневник препаровки;
4. Выявить анатомические варианты строения данной
стопы;
5. Сделать вывод на основе полученных данных.
В ходе препарирования мной были обнаружены некоторые варианты развития сосудов и нервом стопы, отличающихся от литературных данных.
Согласно атласу на тыле стопы проходит a. dorsalis pedis, тыльная артерия стопы, которая представляет собой продолжение передней больше-берцовой артерии. Пересекает сзади сухожилие m. extensor hallicis longus и после выхода из-под нижнего края retinaculum mm. extensorum inferius ложится с латеральной стороны от этой мышцы Кроме 2 — 3 кожных веточек, разветвляющихся в коже тыла и медиальной стороны стопы, тыльная артерия стопы отдает следующие ветви: аа. tarseae mediales, а. tarsea lateralis, а. arcuata, а. metatarsea dorsalis prima, ramus plantaris profundus.
На препарате тыльная артерия стопы имела некоторое другое расположение. Она локализована прямо под фасцией, и просматривалась уже после снятия кожи (рис. 1). А. dorsalis pedis на данной стопе лежала на retinaculum mm. extensorum inferius (рис. 2). На уровне основания плюсневых костей, артерия уходит в более глубокие слои, возможно, для образования дуговой артерии.
