CC BY
31
жается потребление глюкозы инсулинозависимыми тканями: скелетной мускулатурой, печенью, жировой тканью. В формировании этого состояния имеют значение как генетические факторы, реализующиеся в виде дефекта инсулиновых рецепторов или пострецепторньгх дефектов, так и влияние фенотипа - низкая физическая активность, приводящая к снижению объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры в результате их вазоконстрикции, гиперкалорийное питание с формированием избыточной жировой ткани, а также хронио-стресс, сопровождающийся продукцией контраинсулярных гормонов.
В последнее время установлена связь изменения липид-ного и углеводного обмена, обусловленных беременностью, с язвенной болезнью, хроническим гастродуоденитом, панкреатитом, жировым гепатозом, гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью, синдромом раздраженного кишечника.
Таким образом, помимо широко известных механизмов, таких как релаксация гладкомышечных структур и кишечника, механическое давление растущей матки, увеличение объема циркулирующей жидкости, можно выделить и другие факторы, способствующие развитию симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и некоторых распространенных заболеваний.
Пищеварительный тракт является своеобразной ареной сражения уже на ранних стадиях гестации и, более того, полученные данные говорят о необходимости первичной реализации повреждающих факторов на уровне пищеварительной трубки как важного этапа поддержания гомеостаза и предупреждения поражения сердечно-сосудистой и репродуктивной систем.
Общеизвестно, что в период беременности имеются ряд эндогенных факторов (релаксация гладкой мускулатуры желчного пузыря, холестаз, дисфункция сфинктера Одди), способных провоцировать клинически манифестные формы гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей. Ожирение и чрезмерная прибавка массы тела способствуют развитию болезней желчного пузыря и онкологических процессов желудочно-кишечной локализации, дисгормональных нарушений репродуктивной системы и психосоциальных проблем (Всемирная организация здравоохранения, 1997). Видимо, установленный в ходе настоящего исследования факт связан с тем, что все испытуемые в период беременности резко ограничивают употребление копченых, жирных и жареных блюд, а также избегают употребления алкоголя и питаются более регулярно, чем обследованные небеременные женщины аналогичного возрастного диапазона.
Выводы
1. У беременных женщин имеют место основные симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта различной степени выраженности и сочетания.
2. Необходимо выявлять ранние симптомы заболеваний пищеварительной системы, что позволит своевременно проводить необходимые лечебно-диагностические и профилактические мероприятия, повысить качество жизни беременных и улучшить прогноз.
3. Комплексная терапия обеспечивает достижение стойкой ремиссии ЯБ, ХГД, СРК и ДЖВП в оптимальные сроки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. -М. 1998. - 483 с.
2. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: патофизиология, диагностика и лечебные подходы /О.Н. Минушкин. - М. 2002. - 16 с.
3. Панков Ю.А. Молекулярные и генетические исследованияроли гормонов, рецепторов и ферментов в регуляции физиологических функций человека / Ю.А. Панков, М.К. Черанова, С.К. Карпова и др. // Вест. РАМН. 2005. № 9. С. 6-13.
4. Barker DJP (ed.) (2001) Fetal Origins of Cardiovascular and Lung Disease, 1st edn. Decker, New York.
5. Crosignani PG, Colombo M, Vegetti W, Somigliana E, Gessati A and Ragni G (2003) Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Hum Reprod 18,1928-1932.Cunningham F.G., Lindheimer M.D.
6. Gluckman PD, Hanson MA (2004) Living with the past: evolution, development, and patterns of disease. Science 305,17331736.
7. Rasmussen KM. Association of maternal obesity before conception with poor lactation performance. Annu Rev Nutr. 2007;27:103-21.
8. Schwartz, M.W. Central nervous system control of food intake / M.W. Schwartz, S.C. Woods, D. Porte Jr. et al. // Nature. 2000. № 404. P. 661-671.
УДК 616.342-002.44
ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
В. А. Шкитин, Н. А. Панисяк
ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра факультетской терапии
Резюме
При обострении ЯБДПК отмечается повышение уровня тревожности и депрессии. Под влиянием лечения отмечалась положительная динамика, но нормализации показателей не происходило. Более выраженные нарушения показателей психологического статуса были выявлены у женщин, в частности занимающихся физическим трудом, и лиц из старшей возрастной группы. Наименьший уровень тревожности и депрессии среди мужчин наблюдался в подгруппе некурящих.
Ключевые слова: язвенная болезнь, психологический статус, тревожность, депрессия.
CHANGES OF INDICATORS OF THE PSYCHOLOGICAL STATUS IN PATIENTS WITH DUODENAL ULCER
V.A. Shkitin, N.A. Panisyak
Summary
Increasing of anxiety and depression level during exacerbation of duodenal ulcer was revealed. Under the influence of treatment positive dynamics was marked, but without normalization of the indicators. More expressed abnormalities of indicators of the psychological status were found in women group, especially with physical work, and persons from the senior age group. The least level of anxiety and depression among men was observed in a nonsmoking subgroup.
Keywords: stomach ulcer, psychological status, anxiety, depression.
В настоящее время язвенную болезнь (ЯБ) принято рассматривать как многофакторное заболевание. Основную роль в механизме образования пептической язвы играет взаимодействие факторов агрессии и защиты. Однако традиционно язвенная болезнь относится к группе психосоматических патологий, но имеет ряд особенностей [3, 5, 6]. При этом клиническая симптоматика во многом зависит от психологического состояния, поэтому для более объективного представления о течении заболевания необходимо проводить психологическое тестирование.
Для оценки психологической составляющей используются специфические тесты и вопросники, при помощи которых были выявлены определенные закономерности. Так, для больных ЯБ характерны высокий уровень тревожности, внутренняя напряженность, беспокойство, повышенная раздражительность, пониженное настроение, нарушение межличностных отношений, что сопровождается снижением их социальной адаптации и, соответственно, качества жизни (КЖ)[4, 12]. Исследования последних десятилетий [2, 9] подтвердили значимость в развитии заболевания аффективных расстройств, чаще всего тревоги и депрессии, что может способствовать возникновению и стабилизации нейрогуморальных и местных нарушений. Болезнь в свою очередь является стрессовым фактором для психической сферы больного. Таким образом, «всегда налицо сложные кольцевые зависимости психического и соматического по типу порочного круга» [8, 9].
По данным литературы, формирование психической симптоматики опережает клинические проявления ЯБ на 1-3 недели. У 6,1% больных с депрессией выявляется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у 25% язва сочетается с маниакально-депрессивным психозом [7].
Соответственно, оценка и коррекция психосоматического статуса являются неотъемлемой частью терапии ЯБ, имеют перспективный характер и высокую клиническую значимость с целью повышения КЖ больных.
Таким образом, нарушение психологического статуса больных ЯБ подлежит индивидуальной оценке и коррекции, наряду с собственно клиническими проявлениями заболевания, что, в свою очередь, необходимо учитывать при комплексной терапии.
Целью данной работы являлось изучение изменений показателей психологического статуса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в период обострения и под влиянием лечения.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 138 больных ЯБДПК в период обострения: 76 мужчин и 62 женщины в возрасте от 18 до 56 лет. Диагноз ЯБДПК устанавливался при общеклиническом обследовании и фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Эрадикационная терапия, которую назначали врачи поликлиник, проводилась в течение 7 дней. Всем больным после окончания эрадикационной терапии в течение 1 недели назначался омепразол 20 мг 1 раз в день.
У всех больных при первичном обследовании, а также после повторной ФГДС для определения наличия рубцевания проводился контроль показателей психологического статуса. Для его определения использовались шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности, шкала депрессии и методика «ТиД».
При статистической обработке полученных результатов использовался непараметрический многофункциональный статистический критерий - угловое преобразование Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе показателей психологического статуса у больных при обострении ЯБДПК с помощью шкалы оценки уровня реактивной и личностной тревожности было выявлено, что реактивная тревожность у большинства пациентов была на низком и умеренном уровне. Только у незначительной части больных наблюдались высокие показатели реактивной тревожности. В отличие от этого личностная тревожность у половины пациентов находилась на умеренном и высоком уровне (табл. 1).
При анализе уровня депрессии оказалось, что у абсолютного большинства пациентов депрессии не наблюдалось, и только у 4,9% отмечались признаки легкой депрессии и субдепрессивного состояния. Истинная депрессия не была выявлена ни у одного пациента (табл. 2).
Анализ шкалы «ТиД» показал, что только около половины пациентов при обострении ЯБДПК находились в хорошем психическом состоянии. В то же время значительное количество больных имели повышенный уровень тревожности и депрессии (табл. 3).
После лечения наблюдалось статистически значимое улучшение всех показателей психического статуса (табл. 4), что проявлялось прежде всего в уменьшении тревожности (табл. 1, табл. 3) и количества больных в субдепрессивном состоянии (табл. 2).
Таблица 1. Результаты анализа психологического теста «Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности» у больных ЯБДПК
Психол. статус менее 31 балла от 31 до 45 баллов более 45 баллов
РТдо 56,8% 35,8% 7,4%
РТ после 64,2% 30,9% 4,9%
ЛТ до 3,7% 51,9% 44,4%
ЛТ после 7,4% 58,0% 34,6%
Таблица 2. Результаты анализа психологического теста «Шкала депрессии» у больных ЯБДПК
Психол. статус менее 50 баллов от 50 до 59баллов от 60 до 69баллов более 70баллов
УД до 95,1% 3,7% 1,2% 0%
УД после 93,8% 6,2% 0% 0%
Таблица 3. Результаты анализа психологического теста «Методика ТиД» у больных ЯБДПК
Психол. больше -1,28 до меньше
статус 1,28баллов 1,28баллов -1,28баллов
Кт до 56,8% 18,5% 24,7%
Кт после 61,7% 16,0% 22,2%
Кд до 48,1% 17,3% 34,6%
Кд после 55,6% 13,6% 30,9%
Таблица 4. Показатели психологических тестов до и после лечения (баллы)
Пси-хол. статус Медиана ДИ до лечения Медиана ДИ после Лечения р
РТ 30 (28;33) 25 (24;30) <0,001
ЛТ 44 (41;49) 42 (37;44) <0,001
УД 35 (33;38) 32 (29;35) <0,001
Кт 1,91 (0,48;3,68) 3,44 (1,19;4,55) 0,013
Кд 0,91 (-0,85;2,11) 2,6 (0,13;3,25) 0,043
Обращало на себя внимание то обстоятельство, что личностная тревожность была более выражена, чем реактивная до и после лечения. То есть на восприятие болезни оказывали влияние личностные эмоциональные характеристики, обратное же воздействие болезни на эмоциональное состояние
Четкой зависимости показателей психологических тестов от наличия курения в анамнезе выявлено не было. Однако учитывая различия между мужчинами и женщинами по частоте курения и по психологическим показателям, был проведен анализ влияния курения с учетом половой принадлежности. В подгруппе мужчин оказалось, что наименьший
больного (реактивная тревожность) было выражено в меньшей степени.
При анализе результатов анкетирования с помощью теста «ТиД» у пациентов депрессивные проявления были более выражены, чем тревожностные.
При анализе влияния различных факторов на психический статус при ЯБДПК оказалось, что все показатели психологического состояния достоверно не зависят от наследственной предрасположенности к ЯБДПК. В то же время, у женщин при обострении ЯБДПК показатели психологического статуса оказались хуже, чем у мужчин, причем достоверная разница наблюдалась как до, так и после лечения, что находит объяснение в более высоком уровне психологической лабильности у женщин во всей популяции (табл. 5). Полученные результаты соответствуют современным представлениям, согласно которым соотношение мужчин и женщин, страдающих тревожностны-ми расстройствами, составляет примерно 1:4 [1, 10].
уровень тревожности и депрессии наблюдался у некурящих пациентов (табл. 6), что, возможно, связано с частым использованием в мужской среде курения как «антидепрессивного средства». В то же время у женщин показатели психологического статуса от курения не зависели (табл. 7).
Таблица 6. Показатели психологических тестов в зависимости от наличия курения в анамнезе у мужчин
До лечения РТ ЛТ УД Кт Кд
Не курит 24(21;27) 38(35;41) 29(24;33) 5,38 (3,84;6,11) 2,11(0,98;4,04)
курит 30(28;33) 44(41;47) 36(31;41) 1,91(0,18;4,90) 0,78(-1,23;2,64)
Р 0,083 0,006 0,002 0,055 0,162
После лечения
Не курит 21(17;26) 36(31 ;42) 26(21;34) 5,1(3,88;6,14) 4,92(3,17;5,02)
курит 26(22;29) 43(40;46) 34(31;36) 3,13 (2,26;4,97) 1,38(-0,18;3,02)
Р 0,083 0,020 0,006 0,212 0,153
До лечения РТ ЛТ УД Кт Кд
Не курит 37(34;42) 50(46;54) 38(34;42) -0,94(-2,16;1,93) -2,86(-3,36;-0,66)
курит 29(26;34) 52(47;56) 39(35;43) -0,43(-1,98;1,44) -0,93(-2,46;1,07)
0,489 0,489 0,513 0,9084 0,969
После лечения
Не курит 31(28;34) 47(44;52) 37(34;44) 1,32(0,14;3,06) 0,61(-1,29;2,37)
курит 33(29;37) 48(46;51) 35(32;43) -1,44(-2,23;0,17) -2,73 (-3,86;0,04)
0,701 0,187 0,419 0,129 0,215
Таблица 5. Показатели психологических тестов в зависимости от половой принадлежности
До лечения РТ ЛТ УД Кт Кд
Мужчины 28(24;30) 39(37;43) 33(31;35) 4,03(2,39;5,32) 1,72(0,78;4,32)
Женщины 35(31;39) 51,5(48;54) 39(36;43) -0,69(-2,28;1,14) -1,65 (-3,54;1,28)
Р 0,001 <0,001 0,004 <0,001 0,004
После лечения
Мужчины 23(20;25) 37(36;41) 30(27;33) 4,41(3,28;5,88) 3,05(1,55;4,6)
Женщины 31,5(26;35) 48(43;53) 36(32;40) 0,72(-1,15;2,38) 0,03(-2,24;2,36)
Р 0,003 <0,001 0,007 0,005 0,008
Таблица 7. Показатели психологических тестов в зависимости от наличия курения в анамнезе у женщин
Четкой зависимости показателей психологических тестов от длительности язвенного анамнеза выявлено не было. После разделения больных на группы по половому признаку оказалось, что в мужской подгруппе показатели депрессии и тревожности минимально выражены при впервые выявленной язвенной болезни (до лечения Кд равнялось 2,94 (1,79;4,22), Кт равнялось 5,62 (4,56;6,12) и со сроком заболевания не более 5 лет (до лечения Кд равнялось 4,32 (2,95;5,89), Кт равнялось 4,5 (3,84;5,12). У женщин зависимости психологического статуса от стажа болезни выявлено не было.
В процессе анализа влияния возраста на психологический статус у больных ЯБДПК было выявлено, что с возрастом достоверно увеличиваются показатели тревожности, в основном за счет личностной, а также показатели депрессии (табл. 8). Проведение противоязвенной терапии приводит к снижению психологической напряженности, при этом максимальное улучшение наблюдалось в группе до 30 и младше.
Таблица 8. Результаты психологического тестирования в зависимости от возраста
До лечения РТ ЛТ УД Кт Кд
< 30 лет 30(29;32) 39(35;43) 36(32;38) 3,15 (1,34;4,49) 2,13 (0,94;3,98)
От 30 до 49 лет 29,5(25;32) 44(41;47) 34(31;37) 1,83 (-1,34;3,06) 0,75 (-1,04;1,96)
> 50 лет 33(30;37) 50(47;53) 44(41;49) -0,28 (-1,94;1,56) -2,17 (-3,74;0,56)
После лечения
РТ ЛТ УД Кт Кд
< 30 лет 23(20;25) 37(35;39) 30(27;33) 4,44 (3,04;5,56) 3,505 (1,98;4,86)
От 30 до 49 лет 25,5(22;27) 42(39;45) 31,5(27;33) 2,83 (-1,14;3,55) 2,52 (1,34;3,56)
> 50 лет 36(33;39) 48(45;51) 48(45;51) -1,44 (-2,98;1,98) -4,61 (-5,94;-3,43)
При анализе влияния рода деятельности на психологические показатели оказалось, что между группами достоверной разницы не было. Подобная ситуация наблюдалась и в подгруппе мужчин. Однако в женской подгруппе наблюдалось более выраженное депрессивное состояние в группе женщин физического труда, при этом после лечения достоверного улучшения не происходило (табл. 9). Показатели в группе умственного труда были достоверно лучше и после лечения наблюдалось значительное улучшение психологи-
ческого состояния. Данные результаты могут быть объяснены тем, что женщины умственного труда лучше представляют суть заболевания, цели, процесс и результаты лечения. Кроме того, вероятно, данная категория пациентов лучше благоустроена в жизни. Приведенные данные согласуются с результатами исследования Cheng (2005), где было показано, что общее благополучие и удовлетворенность жизнью тесно связаны с финансовым положением, образованием и культурой [11].
Таблица 9. Результаты психологического тестирования в зависимости от рода работы у женщин
До лечения РТ ЛТ УД Кт Кд
Умств. 35(33;39) 51(47;54) 37(35;41) 0,23 (-1,54;1,73) -0,93 (-1,98;0,74)
Физич. 37(34;40) 52(48;55) 41(38;44) -1,23 (-2,15;0,56) -1,67 (-3,06;0,18)
Р 0,358 0,340 0,020 0,096 0,377
После лечения
Умств. 30(27;33) 48(45;51) 32(28;35) 3,53 (1,82;4,98) 0,61 (-1,24;1,38)
Физич. 33(30;35) 48(45;52) 40(37;44) 0,17 (-1,38;2,18) -0,02 (-1,78;1,56)
Р 0,244 0,217 0,002 0,231 0,244
Выводы
1. При обострении ЯБДПК отмечается повышение уровня тревожности и депрессии. Под влиянием лечения отмечалась положительная динамика, но нормализации показателей не происходило.
2. Более выраженные нарушения показателей психологического статуса были выявлены у женщин, в частности зани-
мающихся физическим трудом, и лиц из старшей возрастной группы.
3. Наименьший уровень тревожности и депрессии среди мужчин наблюдался в подгруппе некурящих.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акжигитов Р.Г. Возрастные, клинические и терапевтические аспекты тревоги в общей медицинской практике // Лечащий врач.- 2001. - № 2.- С. 31-35.
2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 2000. - 496 с.
3. Белобородова Э.И., Корнетов Н.А., Орлова Л.А. Психофизиологические аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста // Клин. мед.- 2002.- № 7.- С. 36-38.
4. Колесникова И.Ю., Беляева Г.С. Качество жизни и вегетативный статус больных язвенной болезнью // Тер. архив.-2005. - № 2.- С. 34-38.
5. Леонтьева В.А. Особенности психологического статуса у больных язвенной болезнью // Клин. мед.- 2007. - № 3.-С. 51-53.
6. Мавиди И.П. Эффективность хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с различными личностно-психологическими особенностями: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.-СПб., 2006.- 20 с.
7. Миронычев Г.Н., Логинов А.Ф., Калинин А.В. Психосоматические аспекты язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол. - 1996. - T.6, № 3. - C. 35-40.
8. Опарин А.Г., Опарин А.А. Окислительный стресс в механизме реабилитации психосоматических расстройств при дуоденальной язве у стедентов // Тер. архив.- 2005. - № 2.- С. 32-34.
9. Румянцева Г.М., Соколова Т.Н.Терапия аффективных расстройств при язвенной болезни препаратом коаксил // Consilium medicum.- 2002.- Т.4, № 2.- С. 5-8.
10. Чуркин А.А., Касимова Л.Н. Распространенность тревожных и фобических расстройств в популяции промышленного города // Рос.психиатр.журн.- 2000. - № 3.- С. 14-20.
11. Cheng H., Hu F.L. The epidemiology of H.pylori to antibiotics in Beijing // Zhonghua Yi Xue Za. Zhi.- 2005.- Vol.85, № 39.- P. 2754-2757.
12. Jones M.P. The role of psychosocial factors in peptic ulcer disease: beyond Helicobacter pylori and NSAIDs // J. Psychosom. Res. - 2006. - Vol.60. - P. 407-412.
УДК: 616.342-002.44
КЛАСТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
В. А. Шкитин, Н. А. Панисяк
ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра факультетской терапии
Резюме
Наиболее высокие показатели КЖ наблюдались в группах с низким уровнем тревожности и депрессии. При выраженном изменении психологического состояния все показатели качества жизни были достоверно ниже. Учитывая, что в группе больных с высокими показателями тревожности и депрессии определялся низкий уровень качества жизни, это требует направления данной категории больных к психотерапевту.
Ключевые слова: язвенная болезнь, качество жизни, психосоматика, психологический статус.
CLUSTER ANALYSIS OF QUALITY OF LIFE AND PSYCHOLOGICAL STATUS INDICATORS IN PATIENTS WITH DUODENAL ULCER
V.A. Shkitin, N.A. Panisyak
Summary
The highest indicators of quality of life were observed in groups with low level of anxiety and depression. All indicators of quality of life were significantly decreased in case of expressed change of a psychological condition. Considering that in group of patients with high level of anxiety and depression was defined low degree of quality of life, it demands referral of this category of the patients to the psychotherapist.
Keywords: stomach ulcer, quality of life, psychosomatics, the psychological status.
В настоящее время традиционные методы клинического об- Исследование КЖ таких больных с помощью специфи-
следования ориентированы в основном на оценку физического ческих опросников открывает большие перспективы для ши-состояния больного. При этом вне поля зрения оказываются рокого использования этого метода в России в клинических проблемы, связанные с психосоциальным функционировани- исследованиях и клинической практике. В ряде исследований ем пациента [1, 3]. Однако важную информацию о состоянии было доказано, что показатели качества жизни являются не-больного[6, 10, 11] можно получить при использовании мето- зависимым прогностическим фактором развития и исходов дологии исследования качества жизни (КЖ). Это открывает гастроэнтерологических заболеваний [7, 8, 9, 12]. путь к интегральной оценке влияния болезни на физическое, Однако самоощущение больного, а значит и само поня-
психологическое и социальное функционирование больных, а тие КЖ неразрывно связаны с психологическим состоянием также помогает оценивать их динамику в процессе лечения. Во пациента. Как известно, ЯБ является психосоматическим многих исследованиях была доказана необходимость контроля заболеванием, то есть на возникновение этого заболевания КЖ у пациентов с язвенной болезнью (ЯБ) для определения существенное влияние оказывают личностные особенности. эффективности проводимой терапии [7, 8, 9]. Данная патология развивается преимущественно у тревож-
