CC BY
38
ЛИТЕРАТУРА
1. Акжигитов Р.Г. Возрастные, клинические и терапевтические аспекты тревоги в общей медицинской практике // Лечащий врач.- 2001. - № 2.- С. 31-35.
2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 2000. - 496 с.
3. Белобородова Э.И., Корнетов Н.А., Орлова Л.А. Психофизиологические аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста // Клин. мед.- 2002.- № 7.- С. 36-38.
4. Колесникова И.Ю., Беляева Г.С. Качество жизни и вегетативный статус больных язвенной болезнью // Тер. архив.-2005. - № 2.- С. 34-38.
5. Леонтьева В.А. Особенности психологического статуса у больных язвенной болезнью // Клин. мед.- 2007. - № 3.-С. 51-53.
6. Мавиди И.П. Эффективность хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с различными личностно-психологическими особенностями: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.-СПб., 2006.- 20 с.
7. Миронычев Г.Н., Логинов А.Ф., Калинин А.В. Психосоматические аспекты язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол. - 1996. - T.6, № 3. - C. 35-40.
8. Опарин А.Г., Опарин А.А. Окислительный стресс в механизме реабилитации психосоматических расстройств при дуоденальной язве у стедентов // Тер. архив.- 2005. - № 2.- С. 32-34.
9. Румянцева Г.М., Соколова Т.Н.Терапия аффективных расстройств при язвенной болезни препаратом коаксил // Consilium medicum.- 2002.- Т.4, № 2.- С. 5-8.
10. Чуркин А.А., Касимова Л.Н. Распространенность тревожных и фобических расстройств в популяции промышленного города // Рос.психиатр.журн.- 2000. - № 3.- С. 14-20.
11. Cheng H., Hu F.L. The epidemiology of H.pylori to antibiotics in Beijing // Zhonghua Yi Xue Za. Zhi.- 2005.- Vol.85, № 39.- P. 2754-2757.
12. Jones M.P. The role of psychosocial factors in peptic ulcer disease: beyond Helicobacter pylori and NSAIDs // J. Psychosom. Res. - 2006. - Vol.60. - P. 407-412.
УДК: 616.342-002.44
КЛАСТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
В. А. Шкитин, Н. А. Панисяк
ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра факультетской терапии
Резюме
Наиболее высокие показатели КЖ наблюдались в группах с низким уровнем тревожности и депрессии. При выраженном изменении психологического состояния все показатели качества жизни были достоверно ниже. Учитывая, что в группе больных с высокими показателями тревожности и депрессии определялся низкий уровень качества жизни, это требует направления данной категории больных к психотерапевту.
Ключевые слова: язвенная болезнь, качество жизни, психосоматика, психологический статус.
CLUSTER ANALYSIS OF QUALITY OF LIFE AND PSYCHOLOGICAL STATUS INDICATORS IN PATIENTS WITH DUODENAL ULCER
V.A. Shkitin, N.A. Panisyak
Summary
The highest indicators of quality of life were observed in groups with low level of anxiety and depression. All indicators of quality of life were significantly decreased in case of expressed change of a psychological condition. Considering that in group of patients with high level of anxiety and depression was defined low degree of quality of life, it demands referral of this category of the patients to the psychotherapist.
Keywords: stomach ulcer, quality of life, psychosomatics, the psychological status.
В настоящее время традиционные методы клинического об- Исследование КЖ таких больных с помощью специфи-
следования ориентированы в основном на оценку физического ческих опросников открывает большие перспективы для ши-состояния больного. При этом вне поля зрения оказываются рокого использования этого метода в России в клинических проблемы, связанные с психосоциальным функционировани- исследованиях и клинической практике. В ряде исследований ем пациента [1, 3]. Однако важную информацию о состоянии было доказано, что показатели качества жизни являются не-больного[6, 10, 11] можно получить при использовании мето- зависимым прогностическим фактором развития и исходов дологии исследования качества жизни (КЖ). Это открывает гастроэнтерологических заболеваний [7, 8, 9, 12]. путь к интегральной оценке влияния болезни на физическое, Однако самоощущение больного, а значит и само поня-
психологическое и социальное функционирование больных, а тие КЖ неразрывно связаны с психологическим состоянием также помогает оценивать их динамику в процессе лечения. Во пациента. Как известно, ЯБ является психосоматическим многих исследованиях была доказана необходимость контроля заболеванием, то есть на возникновение этого заболевания КЖ у пациентов с язвенной болезнью (ЯБ) для определения существенное влияние оказывают личностные особенности. эффективности проводимой терапии [7, 8, 9]. Данная патология развивается преимущественно у тревож-
ных, раздражительных людей с повышенным чувством долга [2, 4, 5].
Общеизвестно, что уровень КЖ и психологический статус пациентов взаимозависимы. Поэтому комплексный анализ этих показателей у больных ЯБДПК приобретает еще большую ценность.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 138 больных ЯБДПК в период обострения: 76 мужчин и 62 женщины в возрасте от 18 до 56 лет. Диагноз ЯБДПК устанавливался при общеклиническом обследовании и фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Эрадикационная терапия, которую назначали врачи поликлиник, проводилась в течение 7 дней. Всем больным после окончания эрадикационной терапии в течение 1 недели назначался омепразол 20 мг 1 раз в день.
У всех больных при первичном обследовании, а также после повторной ФГДС для определения наличия рубцевания проводились контроль качества жизни (КЖ) и психологического статуса (ПС). Для оценки КЖ использовался специфический вопросник оценки симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, ПС - методика «ТиД».
При обработке полученных результатов применялся иерархический кластерный анализ (метод «ближнего соседа»).
Результаты исследования и их обсуждение
Учитывая, что ЯБ относится к психосоматическим заболеваниям, с целью более детального изучения связи между психологическим статусом пациента и язвенной болезнью был проведен иерархический кластерный анализ, в основу которого были положены результаты вопросника «Методика ТиД». В результате все больные были разделены на 4 группы. Наилучшие показатели психологического статуса отмечались в группе 4, самые выраженные изменения - в группе 1. Вторая и третья группы по психологическим показателям занимали промежуточное положение (табл. 1). Реактивная и личностная тревожность в 4-й группе была достоверно ниже чем в остальных трех группах как до, так и после лечения. Такие же отличия отмечались между 4-й и остальными группами и по показателям УД, Кт, Кд. У больных третьей группы все психологические показатели были достоверно лучше, чем в 1-й и 2-й группах. Пациенты из 2-й группы достоверно не отличались от 1-й по всем показателям, кроме Кд. После лечения в большинстве случаев отмечалась положительная динамика. При исходно хороших психологических показателях динамика отсутствовала. Обращает на себя внимание то, что во 2-й группе после лечения отсутствовало изменение показателей РТ и Уд, а Кд даже ухудшалось, хотя исходные показатели в этой группе были значительно изменены.
Таблица 1. Показатели психологических тестов в кластерных группах
Псих. статус 1 класт.группа 2 класт.группа 3 класт.группа 4 класт.группа
РТ до 34(29;38) 35(29;43) 27(23;34) 23,5(17;30)
РТ после 30(26;34) 36(24,42) 25(18;30) 19(11;24)
Р 0,015 0,735 0,025 0,010
ЛТ до 51(46;56) 54(41;60) 41(37;46) 36(31;43)
ЛТ после 44(39;49) 48(41;69) 37(35;42) 33(26;43)
Р 0,002 0,047 0,001 0,029
Кт до -0,15 (-2,21;1,75) 2,12 (-4,48;-0,94) 3,05 (1,84;4,44) 6,55 (5,38;7,47)
Кт после -0,09 (-2,67;2,53) -1,75 (-3,25;2,7) 4,34 (2,53;5,06) 6,76(4,35;8,38)
0,224 0,176 0,022 0,916
Кд до -3,54 (-4,48;-1,75) 0,91 (-2,67;2,03) 2,16 (1,32;3,6) 6,53 (4,51;7,78)
Кд после -0,02 (-2,72;1,84) 1,77 (-3,35;1,75) 3,44 (2,72;4,6) 5,86 (3,91;7,78)
Р 0,041 0,735 0,036 0,109
УД до 40(36;44) 39(32;46) 33(27;41) 28,5(25;32)
УД после 37,5(33;45) 38(25;48) 29(27;33) 25,5(22;30)
Р 0,149 0,208 0,061 0,013
При анализе КЖ в группах больных, полученных при кластерном анализе, оказалось, что наиболее высокие показатели КЖ наблюдались в 3-й и 4-й группах, а в 1-й и 2-й качество жизни было ниже (табл. 2). При этом все категории в 1-й кластерной группе достоверно отличались от 4-й группы. Кроме того отмечалась достоверная разница с 3-й группой
по категориям «общий симптом», «ГЭР» и «диспепсический синдром». Также качество жизни в 3-й группе по категории "общий симптом" достоверно отличалась от КЖ во 2-й и 4-й группах. Кроме этого 3-я и 4-я группа достоверно отличались по выраженности категории "абдоминальная боль".
Таблица 2. Показатели КЖ в зависимости от принадлежности к кластерной группе.
Показатели КЖ 1 класт. группа 2 класт. группа 3 класт. группа 4 класт. группа
Общ. симптом 3,00(1,73;4,50) 2,86(1,66;2,93) 2,20(1,73;3,00) 1,66(1,06;3,00)
Абд.боль 4,00(2,50;4,50) 3,75(3,50;4,50) 4,00(2,50;5,00) 3,00(1,00;6,00)
Диспепс. синдром 3,50(3,00;4,50) 2,50(2,00;3,50) 2,50(1,50;3,50) 1,75(1,00;4,50)
ГЭР 3,00(2,50;3,50) 2,50(1,33;3,66) 1,66(1,66;3,00) 2,17(1,33;4,33)
Диарея 1,33(1,00;2,00) 1,50(1,00;2,66) 1,33(1,00;2,33) 1,00(1,00;2,33)
Запор 2,66(1,73;3,00) 1,83(1,00;3,33) 1,66(1,00;3,00) 1,00(1,00;3,33)
Был проведен анализ влияния на КЖ следующих факторов: наличие рубцевания через 2 недели; распределение по половому признаку; распределение по возрастным группам; курение в анамнезе; наследственный анамнез; длительность болезни.
При сравнении кластерных групп между собой по наличию рубцевания через 4 недели достоверной разницы между ними выявлено не было (табл. 3).
Таблица 3. Анализ кластерных групп с учетом демографических показателей
Демограф. показатели 1 кл. группа (п=57) 2 кл. группа (п=12) 3 кл. группа (п=46) 4 кл. группа (п=23)
Отсутствие рубцевания через 2 нед. 36,8% 41,67% 28,26% 21,74%
Доля женщин 59,6% 41,67% 30,43% 8,69%
Средний Возраст 38,94±1,84 40,43±4,20 31,82±2,22 32,36±3,09
Курение в анамнезе 50,9% 75,00% 45,65% 56,52%
Наследственный анамнез 40,4% 25,00% 54,34% 56,52%
Стаж болезни 7,88±1,34 5,00±2,89 5,38±1,23 4,29±1,22
Статистически достоверная разница наблюдалась при сравнении групп по половому признаку. Наибольшее количество женщин находилось в группе 1 (с наиболее низкими показателями КЖ) (1-3 р=0,013; 1-4 р<0,001). В то же время в группе с максимальными показателями качества жизни (группа 4) наблюдалось наименьшее количество лиц женского пола (4-2 р=0,027; 3-4 р=0,022). По количеству курящих статистически значимой разницы между кластерными группами выявлено не было.
Учитывая неравномерное распределение по половому признаку и малый процент курящих женщин в нашем исследовании (25,5%) был, произведен подсчет курящих мужчин во всех кластерных группах. Оказалось, что в группе с самым низким качеством жизни (1-я группа) наблюдалось наибольшее количество курящих мужчин, что достоверно отличалось от 3 других групп (1-3 - р<0,001; 1-4 р<0,001; 1-2 р=0,049) (табл. 4).
Таблица 4. Доля курящих мужчин в каждой кластерной группе
Класт. группы 1 класт.группа 2 класт.группа 3 класт.группа 4 класт.группа
Курящие мужчины 91,3% 71,4% 59,4% 61,9%
При сравнении по наследственной предрасположенности лей все пациенты были разбиты на 3 группы (табл. 5):
статистически значимой разницы между кластерными груп- 1) возраст менее 30 лет;
пами выявлено не было. 2) возраст от 30 лет до 49 лет включительно;
Для оптимизации сравнения распределения пациентов по 3) возраст более 49 лет. кластерным группам в зависимости от возрастных показате-
Таблица 5. Распределение пациентов по возрасту в кластерных группах
Возраст менее 30 лет от 30 лет до 49 лет более 49 лет
1 класт.группа (п=57) 28,1% 59,6% 12,3%
2 класт.группа (п=12) 25% 58,3% 16,7%
3 класт.группа (п=46) 50% 43,5% 16,5%
4 класт.группа (п=23) 43,5% 56,5% 0%
При анализе подгрупп было выявлено, что в группах 1 и 2, обладающих наихудшими показателями качества жизни, пациенты до 30 лет встречались достоверно реже, чем в группах 3 и 4 (1-3 - р=0,01; 2-3 р=0,046; 1-4 р=0,049; между группами 2-4 достоверная разница не достигалась, вероятно, в связи с малым количеством пациентов во 2 группе). При сравнении других возрастных показателей в других группах статистически значимой разницы выявлено не было. Т.о., у более молодых пациентов показатели качества жизни лучше, чем в более старшем возрасте.
В ходе исследования оценивалась длительность заболевания ЯБДПК. Было выявлено, что пациенты с высокими показателями качества жизни (4 группа) имели достоверно меньший стаж болезни, чем больные из 1-й и 2-й групп (1-4 - р=0,015, 2-4 - р=0,03) (табл. 72).
С целью оценки влияния длительности болезни на качество жизни были проанализированы группы пациентов
с впервые возникшей язвой и имеющие стаж более 10 лет (рис. 1).
Из приведенной выше таблицы видно, что в 1-й кластерной группе отмечалось минимальное среди групп количество пациентов с впервые возникшей язвой, но при этом самое большое количество пациентов, страдающих ЯБДПК больше 10 лет. В это же время во 2-й группе, также демонстрирующей плохие показатели качества жизни, отмечалось максимальное среди всех групп количество больных со впервые выявленной язвой и близкое к минимальному количество больных со стажем болезни больше 10 лет. При этом 1-я группа достоверно отличалась от других среди пациентов с впервые возникшей язвой (1-3 - р=0,37; 1-2 р=0,008; 1-4 р=0,055).
Меньше всего пациентов со стажем ЯБДПК более 10 лет выявлялось в группе 3, характеризующейся наилучшими показателями качества жизни (1-3 - р<0,001; 4-3 р=0,012; 2-3 р=0,085).
Как видно из приведенных результатов, у людей умственного труда чаще показатели качества жизни находятся на более высоком уровне, нежели чем у пациентов, занимающихся физическим трудом (1-3 - р<0,001; 1-4 р=0,046) (рис. 2).
Выводы
1. Наиболее высокие показатели КЖ наблюдались в группах с низким уровнем тревожности и депрессии. При
выраженном изменении психологического состояния все показатели качества жизни были достоверно ниже.
2. Учитывая, что в группе больных с высокими показателями тревожности и депрессии определялся низкий уровень качества жизни, это требует направления данной категории больных к психотерапевту.
70,0% -I 60,0% -50,0% -40,0% -30,0% -20,0% -10,0% -0,0%
58,3%
22,8%
45,6% ■ 43,2%
— Н 39,1% —
I I 30,4% ■ 25,0% ■ ш
II ■ Ii I
1 (п=57) 2 (п=12) 3 (п=46) 4{п=23)
I Впервые возникшая Я БД ПК оСтажЯБДПКболее 10 лет
Рис. 1. Показатели КЖ в кластерных группах в зависимости от давности возникновения язвенного дефекта
ЛИТЕРАТУРА
1. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко. - М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - 704 с.
2. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика. М.: Эксмо, 2008. -1024 с.
3. Малов Ю.С. Язвенная болезнь.Лекция / Ю.С Малов. -Л.: Б.и., 1991. - 43с.
4. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М.: Институт позитивной психотерапии, 2006. - 464 с
5. Сандомирский М.Е. Психосоматика и телесная психотерапия: Практическое руководство. - М.: Независимая фирма «Класс», 2005. - 592 с.
6. Трофимова Т.Н. Лучевая диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Т.Н. Трофимова, Ю.В. Васильков, А.Д. Халиков. - Спб.: СПбМАПО, 2002. - 30с.
7. Kamolz T. The impact of gastroesophageal reflux disease on quality of life / T. Kamolz, R. Pointner, V. Velanovich // Surg Endosc. - 2003. - Vol. 17 № 6. - P.880-885.
8. Novik A.A. Quality of life of the population of St. Petersburg / A.A. Novik, T.I. Ionova, A.A. Tzepkova // Quality of life research. - 2000. - Vol. 9, N3. - P.308.
9. Velanovich V. The Effect of Chronic Pain Syndromes and Psychoemotional Disorders on Symptomatic and Quality-of-Life Outcomes of Antireflux Surgery / V. Velanovich // J Gastrointest Surg. - 2003. - Vol.7 N1. - P. 53-58.
10. Ware J.E. The MOS 36-item short form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection / J.E. Ware, CD. Sherbourne // Medical Care. - 1992.-Vol. 30.-P. 473-483.
11. Welcker K. Surgery and adjuvant therapy in patients with diffuse peritonitis: cost analysis / K. Welcker, J. Lederle, M. Schorr, M. Siebeck // World J Surg. - 2002. - Vol.26 № 3. - P.307-313
12. Wilhelmsen I. Quality of life and Helicobacter pylori eradication / I. Wilhelmsen // Scand J Gastroenterol. - 1996. - Suppl. 221. - P.18-20.
