CC BY
14
УДК 616.342-002.44-005.1-06:616.12-008.331]-06:616.839-02:613.863]-008.6 КРАВЦОВА Т.Ю., КРАВЦОВА Е.Ю.
ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава»
ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА КАК МАРКЕР АДАПТАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Резюме. При изучении психовегетативных расстройств при сочетанной патологии — артериальной гипертензии и язвенной болезни, осложненной кровотечением, — выделены 5 групп пациентов с нарушением адаптации. 1-ю группу риска дезадаптации составили женщины с артериальной гипертензией, страдающие высокой тревожностью, легкой и средней депрессией. 2-ю группу составили мужчины с напряженностью и срывом адаптационных механизмов на фоне преобладания симпатических и гуморальных влияний. 3-ю группу составили лица старше 35 лет, страдающие язвенной болезнью, осложненной острой кровопотерей, у которых на фоне высокой тревожности и депрессии развивалось большее количество язв. У пациентов 4-й группы отмечено сочетание артериальной гипертензии и язвенной болезни, причем на фоне напряженности адаптации уменьшался минутный объем крови. 5-ю группу дезадаптации составили лица с избыточным весом с превалированием симпатических влияний на фоне «агрессивных» показателей суточного мониторирования артериального давления.
Ключевые слова: язвенное кровотечение, психовегетативные расстройства.
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Несмотря на значительное число публикаций, посвященных многим аспектам клиники, диагностики и лечения язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и артериальной гипертензии (АГ), патогенетические основы психовегетативных нарушений и их место в клинической картине болезни остаются недостаточно разработанными. Отсутствуют также четкие представления об особенностях функционирования интегративных систем мозга при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, в сочетании с АГ, ярким проявлением дисфункции которых и являются эмоциональные и вегетативные расстройства, в связи с чем при лечении больных вопросам коррекции этих нарушений уделяется недостаточное внимание.
Целью исследования явилось изучение психовегетативных нарушений при язвенном кровотечении (ЯК).
Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 380 человек. Критериям включения и исключения соответствовали 108 пациентов. В зависимости от наличия сопутствующей АГ больные были разделены на две группы. В первую группу включены 63 больных ЯБ ДПК, осложненной ЯК, с нормотензивными значениями артериального давления (АД). Вторая группа состояла из 45 больных
АГ с высоким сердечно-сосудистым риском (ESH/ ESC/ВНОК, 2003/2007 гг.) в сочетании с ЯБ ДПК, осложненной острым ЯК.
Критерии включения в исследование: больные АГ 1-3-й степени, II стадии, высокой (3) группы сердечно-сосудистого риска (ESH/ESC/ВНОК, 2003/2007 гг.); пациенты с ЯК без АГ; больные ЯК с АГ 1-3-й степени, II стадии, высокой (3) группы сердечно-сосудистого риска; письменное информированное согласие.
Критерии исключения из исследования: вторичные АГ; ишемическая болезнь сердца; постоянная форма фибрилляции-трепетания предсердий; хроническая сердечная недостаточность выше I функционального класса (NYHA, 1964); острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; тяжелые заболевания печени и почек; несоответствие критериям включения.
Суточное мониторирование АД проводили системой B.P. Lab (П. Телегин, Нижний Новгород, Россия) согласно рекомендациям Объединенного национального комитета по лечению повышенного АД (ОНК VI, 1997) и рекомендациям Европейского общества по АГ (ESH/ESC/ ВНОК, 2003/2007 гг.) [3, 9].
Психологический статус у всех пациентов исследовали с помощью тестов MPI [8], CES-D (Center for Epidimiologic Studies of USA-Depression) [10] и
Ч.Д. Спилбергера — Ханина [6]. Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали по результатам исследования исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения физической и умственной деятельности [2]. В качестве интегративного показателя состояния ВНС использовали данные, полученные методом вариационной кардиоинтервалографии [1].
Статистический анализ данных выполнен с использованием пакетов программ BioStat (Россия), Statistika 6.0 и Statistika 6.1 (StatSoft, Inc., США).
Результаты
На момент начала исследования 51,61 % пациентов с сочетанным течением ЯК и АГ имели гипертензив-ные значения АД. Сочетание высокого пульсового АД с систолическим АД > 120 мм рт.ст. имело место у 41,93 % больных ЯК в ассоциации с АГ (по результатам Фрамингемского исследования, это увеличивает риск развития ишемической болезни сердца).
Больные с ЯК без АГ сохраняли нормальный цир-кадный профиль АД (dipper). При сочетанном течении ЯБ с АГ и ЯК с АГ выявлялось недостаточное ночное снижение АД (nondipper).
При анализе показателей исследования эмоционально-личностной сферы в обеих группах больных выявлялись высокие величины по шкалам нейротизма и реактивной тревожности, достоверно более выраженные во 2-й группе больных, то есть при сочетании ЯК с АГ (табл. 1).
Сочетание ЯК с АГ характеризовалось преобладанием симпатических проявлений в исходном вегетативном тонусе (у 50 % больных), в то время как при изолированном ЯК выявлялись парасимпатические реакции (у 82,69 % больных; z = 3,41; р < 0,001). Вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы по данным индекса Кердо, индекса минутного объема крови в обеих группах больных характеризовал состояние эйтонии. Соотношения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, изучаемые с помощью коэф-
фициента Хильдебранта, в обеих группах наблюдений в целом не изменялись. Для преобладающего числа больных ЯК в фоновой записи первого исследования были свойствены высокие показатели АМ , ИН,
о' '
характеризующие перенапряжение эрготропных влияний, причем во второй группе больных, при сопутствующей АГ, симпатикотония оказалась более выраженной (табл. 2).
Первые 5 суток после кровопотери характеризовались недостаточным нарастанием ЧСС при нагрузках, более выраженным во второй группе больных, что свидетельствовало о недостаточности вегетативного реагирования при сочетании ЯК с АГ (табл. 1). Математический анализ кардиоциклов при выполнении проб на вегетативную реактивность также выявил значительные сдвиги адаптационно-компенсаторных реакций. У большинства больных ЯК при выполнении орто- и клиностатических проб определялись высокие показатели АМо, ИН и, напротив, низкие величины Мо и ДХ, характеризующие перенапряжение эрготропных влияний, причем в первой группе больных, при «изолированном» ЯК, симпатикотония была выражена ярче (табл. 2). Вегетативное обеспечение физической деятельности по данным вариационной кардиоин-тервалографии также было избыточным, преимущественно в первой группе, без АГ. Проба с умственной нагрузкой тоже выявила гиперактивацию симпатической нервной системы (высокие значения АМо, ИН), но межгрупповая разница не прослеживалась.
В последующие 6-10-е сутки в обеих группах сохранялась избыточная активация симпатических влияний, более выраженная в первой группе больных, однако достоверных различий между анализируемыми группами не зарегистрировано.
Ассоциация ЯК с АГ характеризовалась меньшими значениями АМ и ИН и большими показателями М
оо
при проведении проб на вегетативные реактивность и обеспечение физической деятельности.
При изучении корреляционных взаимоотношений нами выявлено, что высокая эмоциональная
Таблица 1. Показатели эмоционально-личностной сферы, вегетативного тонуса, изменения ЧСС при ЯК в зависимости от наличия или отсутствия АГ
Показатель Больные с язвенным кровотечением (М ± а) р
Без ассоциации с АГ (n = 63) В ассоциации с АГ (n = 45)
Возраст, годы 37,50 ± 12,21 49,00 ± 11,37 0,001
Длительность ЯБ, годы 6,00 ± 7,69 8,00 ± 6,64 0,55
Величина нейротизма, баллы 11,67 ± 3,74 13,58 ± 3,57 0,05
Симпатикотония, % 31,81 ± 13,97 52,6 ± 27,0 0,005
Изменение ЧСС в ортостатической пробе
10 с 22,26 ± 9,12 16,88 ± 8,89 0,05
20 с 21,83 ± 9,44 16,58 ± 9,12 0,004
50 с 22,71 ± 10,61 16,71 ± 9,83 0,05
60 с 22,73 ± 10,81 18,05 ± 9,29 0,03
5 мин 21,32 ± 12,14 14,58 ± 8,90 0,04
лабильность больных с сочетанным течением ЯК и АГ приводила к уменьшению пульсового АД (г = —0,47; р < 0,05) и снижению скорости утреннего подъема АД (г = —0,60; р < 0,05), способствуя увеличению риска общей смертности, тромбозов, ишемических осложнений со стороны сердца и головного мозга. Показатели нагрузки давлением, утренней динамики АД при сочетанном течении ЯК и АГ обусловлены
преимущественно симпатоадреналовой активностью и гуморальными влияниями, а суточный тип АД, напротив, обеспечивается в основном холинергическими влияниями. У больных с нормотензивными значениями АД в условиях ЯК корреляционных связей между показателями суточного мониторирования АД и ВНС мы не выявили (табл. 3).
Таблица 2. Динамика МО, АМО, АХ и ИН в ортостатической пробе у больных с ЯК в зависимости
от наличия или отсутствия АГ
Показатель Больные с язвенным кровотечением, 2-5-е сутки (М ± а) Р
Без ассоциации с АГ (n = 63) В ассоциации с АГ (n = 45)
Исходный фон
М0, с 0,81 ± 0,12 0,81 ± 0,13 0,73
АМ0, % 44,88 ± 16,85 47,61 ± 19,97 0,57
Л с 0,11 ± 0,05 0,10 ± 0,04 0,45
ИН, усл.ед. 355,00 ± 304,93 536,08 ± 747,31 0,2
Ортостатическая проба, 20 с
Мо, с 0,61+0,08 0,70 + 0,11 0,002
АМ0, % 58,86+17,98 52,21 + 19,64 0,27
Л с 0,05+0,03 0,07 + 0,02 0,48
ИН, усл.ед. 1203,19 ± 1020,90 766,74 ± 1350,06 0,14
Ортостатическая проба, 60 с
Мо, с 0,60 ± 0,06 0,68 ± 0,12 0,007
АМ0, % 60,09 ± 17,57 47,89 ± 14,68 0,01
Л с 0,05 ± 0,02 0,07 ± 0,04 0,07
ИН, усл.ед. 1299,46 ± 991,81 685,72 ± 429,39 0,01
Ортостатическая проба, 5 мин
Мо, с 0,59 ± 0,12 0,71 ± 0,11 0,002
АМ0, % 55,42 ± 16,47 51,59 ± 17,63 0,44
Л с 0,06 ± 0,03 0,07 ± 0,03 0,29
ИН, усл.ед. 1111,89 ± 1123,57 658,45 ± 475,75 0,1
Показатели кардиоинтервалографии Сравниваемые показатели Коэффициент корреляции Спирмена, р < 0,05, r, ЯК с АГ Коэффициент корреляции Спирмена, р < 0,05, г, ЯК без АГ
Мо, с Суточный индекс диастолического АД, % -0,51 Нет
Индекс времени ночного диастолического АД, % 0,40-0,71 Нет
Величина утреннего подъема систолического АД, мм рт.ст. -0,56 Нет
Величина утреннего подъема диастолического АД, мм рт.ст. -0,47 Нет
Л с Суточный индекс систолического АД, % 0,48 Нет
Индекс времени дневного систолического АД, % -0,46 Нет
ИН, усл.ед Индекс времени ночного диастолического АД, % 0,40-0,71 Нет
Величина утреннего подъема систолического АД, мм рт.ст. -0,52...-0,55 Нет
Таблица 3. Корреляционная зависимость показателей суточного мониторирования АД и кардиоинтервалографии при изучении вегетативного обеспечения ортостаза при ЯК
Результаты и их обсуждение
Нам удалось выявить наиболее уязвимые в отношении дезадаптации группы больных.
Первую группу дезадаптации составили женщины с АГ, у которых на протяжении всего периода наблюдения отмечались высокая степень реактивной и личностной тревожности, нейротизм, а также умеренная и легкая депрессия. По нашему мнению, это обусловлено конституциональными (гендерными) особенностями (известно, что женщины изначально имеют наиболее высокий уровень тревожности и склонность к депрессивным расстройствам). Реактивная тревожность повышена, возможно, уже как в преморбиде АГ, так и на фоне диагностики и подбора терапии. Депрессия у пациенток с АГ носит тревожный характер и является по происхождению как психогенной, так и соматогенной.
Вторую группу дезадаптации составили мужчины, у которых в клинике дисрегуляции преобладали, в соответствии с результатами вариационной кардиоинтерва-лографии, напряженность и срыв адаптационных механизмов мозга на фоне превалирования симпатических и гуморальных влияний.
Третью группу дезадаптации составили лица старше 35 лет, страдающие ЯК, у которых на фоне высокой личностной, реактивной тревожности и депрессии отмечалось достоверно большее количество язв в сочетании с кровотечением на фоне перенапряжения центрального контура нервной регуляции и избыточных эрготропных влияний. Возможно, в данном случае на развитие множественных язв повлияло и нарушение нейротрофических влияний, обусловленное описанными выше дисфункциями инте-гративных систем мозга.
Четвертую группу дезадаптации составили пациенты с сочетанным течением АГ и ЯК, у которых на фоне напряженности адаптационных механизмов мозга с превалированием эрготропных влияний в ассоциации с высокой тревожностью и умеренной депрессией уменьшался минутный объем крови.
Пятую группу дезадаптации составили лица с избыточным индексом массы тела, у которых отмечено превалирование симпатических влияний на фоне агрессивных показателей СМАД, ригидной ВАР дневного диастолического АД (р = 0,04).
Считаем целесообразным выделить пять вышеописанных групп дезадаптации для адекватной своевременной диагностики указанных расстройств (прежде всего психовегетативных симптомов — маркеров адаптации). Это приведет к разработке правильных своевременных алгоритмов терапии, способствующих саногенезу.
Для реабилитации пациенток первой группы риска следует помимо проведения гипотензивной терапии купировать и предупреждать тревожно-депрессивные расстройства. В комплекс мероприятий должны входить традиционные воздействия: при легкой степени психоэмоциональных расстройств — психотерапевтические методики, прогулки, гидротерапия, фитотерапия (настои трав зверобоя, мелиссы, валери-
аны); при средней степени — психотерапевтические методы, назначение противотревожных средств (бен-зодиазепины) и трициклических антидепрессантов; при тяжелой степени — лечение трициклическими антидепрессантами и нейролептиками по назначению психиатра.
Пациентам второй группы риска целессообразно своевременное назначение адаптогенов, нейропротек-торов, оказывающих вегетотропный эффект, а также общепринятых методик для лечения вегетативных расстройств: дозированные физические нагрузки на свежем воздухе, физиотерапевтические воздействия и т.д. В качестве возможного варианта можем предложить разработанную и апробированную нами (совместно с профессором Е.В. Рыболовлевым) ранее методику терапии магнитопунктурой переменным магнитным полем, приведшую к улучшению психовегетативных отношений, функционирования неспецифических систем мозга, более раннему купированию основных проявлений ЯБ, ускорению рубцевания язвенного дефекта, более длительной ремиссии [4].
В алгоритм комплексной реабилитации пациентов третьей группы риска целесообразно включить: купирование тревожно-депрессивных расстройств с помощью психотерапевтических методик, а также назначения по показаниям противотревожных средств (бензодиазе-пины) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина; назначение ноотропных препаратов, оптимизирующих нейрометаболизм.
Для четвертой группы риска оптимальным является воздействие на регуляторные механизмы мозга ноотропами и нейропротекторами (курс 1—2 месяца); противотревожными средствами; трициклическими антидепрессантами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. При легких психовегетативных расстройствах рекомендуются прогулки, сон, психотерапия, рефлексотерапия, гидротерапия, оказывающие вегетотропный, седативный, укрепляющий, противотревожный эффект.
Для пациентов пятой группы риска дезадаптации целесообразным является: нормализация массы тела; проведение общеукрепляющих процедур (дозированные физические нагрузки, пребывание на свежем воздухе, гидротерапия — йодобромные, хвойные, морские ванны, контрастные души, подводный душ-массаж и т.д., рефлексотерапия; психотерапевтическое воздействие; адекватная гипотензивная терапия с воздействием на тромбофилию, присущую АГ (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента)).
Список литературы
1. Баевский Р.М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р.М. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. — М.: Наука, 1984. — 221 с.
2. Вейн А.М. Вегетососудистая дистония / А.М. Вейн, А.Д. Соловьева, О.А. Колосова. — М.: Медицина, 1981. — 320с.
3. КобалаваЖ.Д. Рекомендации по артериальной гипертонии 2007: текст, контекст и размышления / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, С.В. Виллевальде//Кардиология. — 2008. — № 2. — С. 72-87.
4. Кравцова Т.Ю. Психовегетативный синдром у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и его коррекция переменным магнитным полем / Т.Ю. Кравцова, Е.В. Рыболовлев, А.А. Шутов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1993. — № 6. — С. 50-52.
5. Михеева О.М. Язвенная болезнь у пожилых пациентов с артериальной гипертонией / О.М. Михеева // Клиническая геронтология. — 2008. — № 1. — С. 17-29.
6. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению теста реактивной и личностной тревоги Ч.Д. Спилбергера / Ю.Л. Ханин. — Л.: Медицина, 1976.
7. Mancia G. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, G. De
Backer, A. Dominiczak etal. //Eur. Heart. J. — 2007. — Vol. 28. — P. 1462-1536.
8. RadloffL.S. The CES-D Scale: a self-report depression scale for research in the general population/ L.S. Radloff // Appl. Psychol. Meas. — 1977. — Vol. 1. — P.385-401.
9. Schmitz, N. Mental Disordes and Hypertension: factors as-soctiated with awareness and treatment of hypertension in the general population in Germany/N. Schmitz,, W. Thefeld, J. Kruse//Psy-chosomatic Medicine. — 2006. — Vol. 28. — P. 246-252.
10. Witte K. Circadian and short-term regulation of blood pressure and heart rate in transgenic mice with cardiac overexpression of the beta1-adrereceptor / K. Witte, S. Engelhardt, B.J. Janssen et al. // Chronobiol. Int. — 2004. — Vol. 21, № 2. — P. 205-216.
Получено 29.04.11 □
Кравцова Т.Ю., Кравцова О.Ю.
ДОУ ВПО «Пермська державна медична академ!я ¡мен! академ!ка £.А. Вагнера Росздраву»
ПСИХОВЕГЕТАТИВН РОЗЛАДИ ЯК МАРКЕР АДАПТАЦП ПРИ ВИРАЗКОВМ КРОВОТЕЧ1 НА ФОН АРТЕР|АЛЬНО1 ППЕРТЕНЗП
Резюме. При вивченш психовегетативних розладгв при по-еднанш патологи — артерiальнrй ггпертензй i виразковш хвороб^ ускладненш кровотечею, — видщет 5 груп пащенлв iз порушенням адаптаци. 1-шу групу ризику дезадаптацл склали жшки з артерiаль-ною гiпертензieю, яи страждають вщ високо! тривожносп, легко! й середньо! депресй. 2-гу групу склали чоловжи iз напружетстю й зривом адаптацшних механзиш на фот переважання симпа-тичних i гуморальних впливш. 3-ю групу склали особи старше 35 роюв, яю страждають вщ виразково! хвороби, ускладнено! гострою крововтратою, у яких на фот високо! тривожносп й депресй роз-винулась велика ыльюсть виразок. У пащентш 4-1 групи в!дзначено сполучення артерiальноl гiпертензiI i виразково! хвороби, причому на фот напруженосп адаптацiI зменшувався хви^инний об'ем кровь 5-ту групу дезадаптацiI склали особи з надлишковою вагою з переважанням симпатичних вплив1в на фот «агресивних» по-казник1в добового мониорування артерiа^ьного тиску.
Ключовi слова: виразкова кровотеча, психовегетативш розлади.
Kravtsova T.Yu., Kravtsova Ye.Yu.
SEIHPE Perm State Medical University named after
Ye.A. Wagner of Roszdrav, Perm, Russia
PSYCHOVEGETATIVE DISORDERS AS A MARKER OF ADAPTATION AT ULCERATIVE HEMORRHAGE SECONDARY TO HYPERTENSION
Summary. At studying of psychovegetative disorders in combined pathology — hypertension and peptic ulcer, complicated by a bleeding, — there were defined 5 groups of patients with adaptation disorders. 1st risk group was consisted of women with hypertension, suffering from high anxiety, mild and moderate depression. Men with tenseness and failure of adaptive mechanisms against prevalence of sympathetic and humoral effects made up 2nd group. 3rd group was consisted of persons older than 35 years, suffering from peptic ulcer, complicated with acute bleeding in which greater quantity of ulcers developed against high anxiety and depression. In patients of 4th groups the combination of hypertension and peptic ulcer at that secondary to intensity of adaptation the minute volume of blood decreased. 5th group was consisted of overweight persons with prevalence of sympathetic effects against «aggressive» indicators of daily monitoring of blood pressure.
Key words: ulcerative hemorrhage, psychovegatative disorders.
