CC BY
36КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.89-008.464
Для корреспонденции
Кекелидзе Зураб Ильич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95
З.И. Кекелидзе, М.А. Ларцев, А.В. Милехина, Л.В. Полякова
Биографическая амнезия
(сообщение 2)*
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Описаны расстройства психики, объединенные под названием «Биографическая амнезия». Приведены данные обследования психических расстройств больных 2-й группы (8 человек - мужчины). Наряду с собственно амнестическими расстройствами у них описаны преходящие грубые нарушения психики, отражающие в том числе нарушения основных инстинктов. Изложены структура и динамика выявленных расстройств. Описаны личностные особенности и психопатологическая симптоматика у обследованных с данным диагнозом.
Biographic amnesia
(report 2)
Z.I. Kekelidze, M.A. Lartsev, A.V. Milekhina, L.V. Polyakova
The paper treats psychic disturbances combined under the general heading of «Biographic amnesia». Data on examination of psychic disorders in patients with second degree of disability (8 males) are presented. Apart from amnesic disorders also reported are transient gross mental disturbances reflecting, among other things, derangements of basic instincts. The pattern and dynamics of revealed disorders are outlined. Personality traits and psychopathologic symptomatics of patients diagnosed with this disorder are emphasized.
В представленной группе обследованных после окончания периода расстроенного сознания в клинической картине заболевания помимо биографической амнезии, интеллектуального снижения и ригидности аффекта имели место и более грубые психические расстройства.
По возрасту больные были распределены следующим образом: от 16 до 20 лет - 4 человека, от 21 до 30 лет - 3 человека, от 31 до 40 лет - 1 человек. Как видно из приведенных данных, все обследуемые находились в трудоспособном возрасте. В обследованной группе в 5 (62,5%) случаях имела место наследственная отягощенность наркологическими заболеваниями (в 4 - алкоголизмом страдал отец, в одном случае - мать), один из родителей страдал судорожным синдромом, в связи, с чем находился под наблюдением специалистов (точный диагноз не известен).
Что касается анамнестических сведений самих обследуемых, то здесь наблюдается следующая картина. У 2 пациентов с шизоидным типом акцентуации характера (25%) до наступления периода расстроенного сознания отмечалась легкая ранимость, они с трудом сходились с другими людьми, в малознакомой компании, как правило, чувствовали себя скованными. В школе учились неровно, хотя по тем предметам, которые они любили, успеваемость была хорошей. С пренебрежением относились к своему внешнему виду и одежде.
Сообщение 1 см. в «Российском психиатрическом журнале» № 4, 2008.
48
*
В 3 (37,5%) наблюдениях можно было говорить о психастеническом типе акцентуации личности, на первый план выступала легкая истощаемость пациентов, они с трудом справлялись с поручениями. Их характеризовали как людей аккуратных, пунктуальных. Они были склонны избегать ответственности при осуществлении коллективных поручений, так как испытывали затруднения при выполнении заданий, требующих длительной концентрации внимания. После возвращения с учебы домой старались отдохнуть, полежать, набраться сил.
О 2 (25%) пациентах с истероидным типом акцентуации характера их близкие отзывались как об индивидах, думающих только о себе. Они постоянно перечили взрослым, настаивали на своем мнении. Соглашались с родителями лишь тогда, когда новое предложение сулило им выгоду. Под разными предлогами часто пропускали занятия в школе.
У одного (12,5%) больного на первый план выступала любовь к чистоте и порядку, он отличался пунктуальностью, педантичностью. В беседе и в действиях был обстоятелен, склонен к детализации, с трудом переносил, когда его перебивали, не давали высказаться или старались переключить на другую тему или работу. Вместе с тем при необходимости был внимательным, чутким, а порой и льстивым. Обиду помнил долго, к обидчикам относился враждебно. Эти его особенности позволили нам говорить об эпилептоидной акцентуации характера.
В одном наблюдении в анамнезе имела место черепно-мозговая травма средней степени тяжести (пациент получал лечение стационарно).
Перед наступлением биографической амнезии все пациенты 2-й группы (так же как и больные 1-й группы) внезапно исчезали из поля зрения родных, близких, знакомых. В части случаев это происходило, когда пациенты направлялись на работу или учебу, уезжали на небольшие расстояния чтобы посетить родных или друзей, устроиться на новую работу. Следует особо подчеркнуть, что и в данной группе биографическая амнезия ни в одном случае не наступала, когда больные находились у себя дома или в присутствии своих близких.
В последующем через 12-48 ч пациенты «приходили в себя». Ретроспективный анализ информации с того момента, когда обследуемые исчезли из поля зрения родственников (близких), и до момента, когда они «приходили в себя», показал, что обследуемые этой группы также не совершали никаких противоправных действий, их поведение не привлекало внимание общественности и представителей органов правопорядка. Этот период, по аналогии с 1-й группой, нами условно был обозначен как период расстроенного сознания.
Одни пострадавшие «приходили в себя» лежа на земле, другие обнаруживали, что сидят на скамейке в метро, третьи - что идут в неизвестном для них направлении.
Все исследуемые были одеты в верхнюю одежду (на одних она была относительно чистой, аккуратной, на других выглядела несвежей). В нескольких случаях отсутствовали некоторые предметы одежды (шапка, куртка).
В период расстроенного сознания практически у всех пациентов пропали документы, удостоверяющие личность. У некоторых обследованных 2-й группы, так же как и у представителей 1-й группы, пропали деньги и личные вещи, а у части обследованных оказались в наличии собственные ученические тетради, личная записная книжка.
Через 30 и более мин после того как обследуемые «приходили в себя», они обнаруживали, что не помнят число, день недели, месяц, год (дезориентация во времени), не могли вспомнить никаких сведений о себе (ни из настоящего, ни из прошлого). У всех обнаруживалась дезориентация в месте. Правильно определяя место своего расположения (лес, вокзал и т.д.), они не могли вспомнить (объяснить), как они оказались в этом месте.
После окончания периода расстроенного сознания практически все обследуемые высказывали жалобы на выраженную головную боль, сухость во рту, общую разбитость и слабость. Головная боль носила интенсивный приступообразный характер и с большим трудом снималась приемом препаратов различных групп. Указанные головные боли длились у пациентов несколько месяцев и постепенно, одновременно с улучшением их общего состояния, редуцировались. У 2 пациентов, после того как они пришли в себя, обнаруживалось также и головокружение, которое им мешало передвигаться. В 1 случае пациент жаловался на наличие «тумана в голове». Еще 1 больной отмечал «нечеткость зрения» (затруднение аккомодации) и наличие «тумана перед глазами».
Практически все обследуемые жаловались на жажду, сухость рта и видимых слизистых. Один из них обратил внимание на наличие во рту неприятного вкуса горечи. В другом случае в течение периода расстроенного сознания (24 ч) у пациента появились «заеды» в уголках рта. У всех пациентов в первые 2-3 сут после выхода из состояния расстроенного сознания имели место затруднение засыпания («голова пустая, а все равно не могу заснуть») и частые ночные просыпания.
Пациенты 2-й группы в течение первых 2-4 дней после окончания периода расстроенного сознания либо находились поблизости от места, где обнаружили себя, наблюдали за другими лицами, повторяя их поведение (один сидел на вокзале в течение суток, пока на него не обратили внимание сотрудники милиции; другой вслед за окружавшими его людьми сел в электричку и поехал до конечной станции).
У представителей 2-й группы в клинической картине заболевания на первый план выступают пре-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ходящие грубые нарушения психики, в том числе нарушения основных инстинктов. В первую очередь это утрата способности отличать живые существа от неживых перемещающихся в пространстве объектов - в одном случае исследуемый прятался от проходящего мимо поезда, воспринимая его как живое существо, другой пациент проезжающие по шоссе автомашины воспринимал как живые существа, которые могли причинить вред, в связи с чем отходил от дороги и прятался в кустах.
В одном случае имела место «деформация» инстинкта самосохранения, выражавшаяся в нарушении связи между чувством голода и осознанием необходимости приема пищи. Так, обследуемый в течение суток испытывал выраженное чувство внутреннего дискомфорта, которое не мог ни с чем связать, не знал, как от него избавиться. После того как ему предложили принять пищу и пациент съел булку, он понял, что его беспокоило чувство голода. Поняв, что дискомфорт - это и есть чувство голода, пациент расплакался.
Временно был нарушен и половой инстинкт, что выражалось в разрушении полового поведения вплоть до утраты восприятия различий между мужчиной и женщиной. Пациент не понимал, что «толпа» состоит из мужчин и женщин. Причем внешне мужчин от женщин отличал, но не понимал, в чем состоит различие. Другой пациент, с рассказа его жены, не помнил о том, что сексуальный акт совершается между мужчиной и женщиной, не помнил последовательность действий во время сексуального акта, не знал, что наступают семяизвержение и оргазм. Не помнил также об эмоциональных чувствах, которые возникают во время оргазма.
Представители 2-й группы не понимали (не помнили?), что люди живут не каждый сам по себе, а объединены в общество, которое имеет свое социально- политическое и экономическое устройство и функции. Они не помнили, что в обществе установлен определенный правопорядок и что милиционер является представителем органов правопорядка. Не помнили, какие функции он выполняет. Также они не понимали, что для проезда в поезде нужно иметь билет, и что контролер должен проверять проездные документы.
Двое обследуемых не понимали (не помнили?) функцию часов, а также зачем люди смотрят на прибор, расположенный на левом запястье. Еще трое пациентов не понимали, почему люди «обмениваются какими-то бумажками», т.е. не помнили, что такое деньги и какую функцию выполняют денежные купюры. В одном случае пациент с табачной зависимостью не смог самостоятельно правильно раскурить сигарету, и только после того как он увидел, как это делают другие, раскурил ее правильно.
Особо следует отметить, что в одном случае пациент с симптомами патологического влечения к азартным играм в анамнезе забыл о своем пристрастии
после периода расстроенного сознания. Увидев игровые аппараты, не мог понять, «зачем они стоят» и какова их функция. Отметил, что при их разглядывании у него усилилась головная боль, появилось желание уйти. Когда родные стали его расспрашивать об этой «встрече», спокойно объяснил, что никаких особенных чувств в момент нахождения рядом с игровым залом не испытал, был удивлен их расспросами.
У всех исследуемых 2-й группы обнаружились затруднения в самообслуживании и соблюдении элементарных гигиенических правил (не знали, как надеть брюки, принять ванну, побриться). Правилам гигиены их приходилось обучать заново.
Следует отметить чрезмерную подчиняемость больных. Они пассивно (без всякой критики и анализа) выполняли просьбы окружающих. Например, один из пациентов указывал, что, когда его просили поднять руку, он ее поднимал и держал поднятой, пока ему не говорили, что руку можно опустить.
При первичном осмотре у представителей 2-й группы на первый план выступали общая скованность, олигокинезия. Пациенты, как правило, сидели в согбенной позе, голова была опущена, не отмечалось спонтанных движений. Лицо было гипо-мимичным, жестикуляция практически отсутствовала. Голос тихий маломодулированный, речь в большинстве случаев смазана, имели место элементы дизартрии (в одном случае - ранее не отмечаемое заикание).
На простые вопросы больные отвечали после паузы, кратко, последовательно, по-существу. На сложные вопросы отвечать затруднялись, указывали, что не понимают, о чем их спрашивают. Внешне выглядели несколько подавленными, неуверенными в себе, вместе с тем субъективное ощущение снижения настроения у них отсутствовало.
Необходимо отметить, что представители 2-й группы не могли вспомнить вкусовые ощущения, возникающие при приеме тех или иных пищевых продуктов или алкогольных напитков. Также у всех обследуемых возникли трудности в понимании значения некоторых слов и названий («Что такое фрукт?», «Что такое парикмахерская, касса?»).
Обследуемые 2-й группы обнаруживали разнообразные нарушения письма (пропуск букв, разная высота букв, сползание строчек и т.д.). Трое из 8 больных не могли расписаться, хотя у них сохранились навыки письма. Один пациент забыл, как произносится шесть букв русского алфавита.
Пациенты 2-й группы не могли воспроизвести общих школьных знаний - не помнили общеизвестных стихотворений (А.С. Пушкина, А. Барто и др.), как выглядят геометрические фигуры, «забыли» детские песенки («В лесу родилась елочка»).
Пациенты затруднялись описать свое эмоциональное состояние, однако все они испытывали
50
чувство страха и были напуганы произошедшим. Следует отметить, что их больше пугало будущее -«вдруг меня не найдут», чем то, что они потеряли память и большинство навыков.
Неврологическое обследование. Менингеаль-ные симптомы не выявляются. Речь у 5 пациентов несколько смазана (в одном наблюдении имело место не выявляемое ранее заикание). Глазные щели у одного больного D>S. У 3 пациентов отмечена слабость конвергенции.
Сухожильные рефлексы: во всех наблюдениях неравномерность брюшных рефлексов (их асимметрия, угнетение верхних и средних), коленные рефлексы также угнетены или отсутствуют. Отмечается асимметрия р^) ахилловых рефлексов (5 случаев).
В простой позе Ромберга - раскачивание назад, вперед, появление горизонтального нистагма (5 наблюдений), в большинстве случаев (7 человек) пошатывания с отклонением в одну сторону, тремор пальцев рук. В усложненной позе Ромберга все больные не удерживают равновесие. У одного пациента выявлен слабоположительный синдром Маринеско-Радовичи с 2 сторон.
В 7 (87,5%) наблюдениях имели место вегетативная лабильность и дистальный гипергидроз.
При эхоэнцефалографическом обследовании у 4 пациентов патологические изменения не выявлены. В остальных 4 наблюдениях отмечены дополнительные эхосигналы в области боковых желудочков.
Электроэнцефалографическое обследование. У 3 больных среди тех, кто был обнаружен в течение 15 дней, имела место слабовыраженная межполушарная асимметрия. В одном наблюдении обнаружена ирритация возбуждения в базальных структурах.
Еще у одного пациента на 12-й день после обнаружения выявлены признаки дисфункции неспецифических стволово-диэнцефальных структур с вовлечением медиобазальных отделов височной доли на фоне слабой реактивности коры головного мозга. Отмечены снижение амплитуды альфа-колебаний справа, а также снижение порога судорожной готовности при нагрузке с ритмичной фотостимуляцией.
Соматическое состояние. Частота дыхания не изменена. Показатели артериального давления колебались - сист. 105-130 мм рт. ст., диаст. 70-90 мм рт. ст. В 3 (37,5%) случаях терапевтом был выставлен диагноз «вегетососудистая дистония».
Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы.
У двух обследуемых в биохимических анализах крови в первые дни после обнаружения отмечено увеличение аспартатаминотрансферазы - 81;70 (норма - от 0 до 50 ед/л), аланинаминотрансфера-зы - 53;54 (норма - от 0 до 50 ед/л ), гамма-глута-милтрансфераза - 55;60 (норма - от 0 до 50 ед/л ).
У одного из вышеуказанных пациентов были также повышены триглицериды 1,79 (норма 1,7) и креати-нин - 106 (норма 50-100 ммоль/л). Следует отметить, что в течение последующих 15 дней указанные параметры стабилизировались в пределах нормы. Тем не менее данные показатели указывают на печеночный воспалительный процесс, нарушение функций почек.
При поступлении в стационар у одного из всех обследованных (на 2-й день после окончания периода расстроенного сознания) лабораторно выявлено наличие следов бензодиазепинов в моче.
Психологическое обследование. Внешне все обследуемые напряжены, напуганы, скованы, мимика бедная, эмоциональные реакции слабовыражен-ные. Умственные способности у пациентов невысокие (ниже возрастных требований). Выявляется значительная ограниченность запаса общих знаний. Обнаруживается несостоятельность в решении логических задач (8 человек), создании ассоциативных опосредованных образов (7 человек). Процесс образования ассоциативных связей в 7 наблюдениях представляет собой серьезную трудность. При усложнении материала выявляется тенденция к актуализации конкретно-ситуационных связей с опорой на функциональные или наглядные признаки взамен наиболее существенных. В одном случае обследуемый неплохо использовал самостоятельно установленные ассоциативные смысловые связи. Объем памяти, особенно оперативной, несколько ниже возрастных требований. В 3 случаях во время обследования на основании ассоциативных связей происходило «возвращение» некоторых эпизодов детства. Следует отметить, что обследуемые сами этот факт не фиксировали. Обнаруживаются нарушения работоспособности (колебания психического тонуса). Внимание устойчиво, но пассивно.
Исследование с помощью проективных методик выявляло у пациентов переживание глубокого одиночества и отверженности, коммуникативные трудности, изоляцию от действительности, бегство от неприятной реальности.
В одном наблюдении удалось провести повторное обследование через 4 мес после выписки -внимание стало более устойчивым, а работоспособность равномерной, возросла продуктивность кратковременного запоминания, приблизился к норме объем оперативной памяти.
Важно отметить, что все обследуемые стремились к самоидентификации и желали найти своих родных. Часть пострадавших высказывали опасение, что они совершили какое-нибудь противоправное действие - «боюсь, совершил что-то плохое». В связи с этим они просили врачей «показать их по телевизору», дабы окружающие не подумали, что они «прячутся» от правосудия. В других случаях пациенты больше были озабочены тем, что с ними «произошло что-то плохое».
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В течение первого месяца эмоционально-волевые проявления у всех больных были похожи: они не нарушали распорядок дня, принятый в отделении, охотно помогали персоналу, на беседу с врачом приходили своевременно, назначения выполняли исправно. Старались на врачей и персонал произвести благоприятное впечатление. В поведении пациентов 2-й группы, в отличие от 1-й группы, отмечались пассивность, вялость, малая инициативность даже в вопросах самоидентификации.
Вместе с тем они стремились получить как можно больше информации об окружающем мире. Без разбора, не вникая в суть, смотрели телепередачи, указывая, что «все интересно». Однако смотреть передачи удавалось только 1-2 ч, так как после этого начинали слезиться глаза (у части появлялась резь в глазах) и усиливалась головная боль.
В дальнейшем (через месяц) начинали проявляться индивидуальные особенности каждого, различным стало и поведение в отделении.
Необходимо отметить, что все обследуемые крайне неохотно соглашались на прогулки вокруг Центра, стремились избежать этого. Несмотря на то что пациентам выдавали справку, что они находятся на лечении в ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» высказывали опасения, что могут вновь «потеряться» или кто-то «нанесет вред».
Представители 2-й группы, в отличие от 1-й, догадки о своем прошлом не строили - «не могли вспомнить» ни свое семейное положение, ни род занятий. Имеющиеся на теле рубцы (предположительно от перенесенных хирургических вмешательств), татуировки (числа, имя, символ) не вызывали никаких воспоминаний или эмоций.
До момента идентификации обследуемые в разговоре со средним медицинским персоналом и врачами высказывали опасения, что не смогут узнать родных при личной встрече. Перед встречей с родными проводилась подготовительная беседа с пациентами, во время которой им задавались целенаправленные вопросы на основании уже известных о них сведениях («как зовут твою мать, отца», «есть ли у тебя жена, дети» и т.д.). Очень часто на один или два вопроса ответы давались правильно. Уже затем, в целях снижения напряжения и тревоги, пациентам перед встречей с родными сообщали краткую информацию об их жизни и семье.
В ожидании встречи с родными пациенты волновались, были напряжены, растеряны. Сидели, крепко сжав пальцы, в части случаев отмечался тремор пальцев рук или кистей. Имел место гипергидроз ладоней, подмышечных впадин. Пульс был учащен. Показатели артериального давления у разных обследуемых колебались от 130/80 до 145/80 мм рт. ст.
Непосредственно во время встречи больные своих близких (жену, родителей, родных братьев и сестер) не узнавали. Только после того как им подсказывали, что нужно подойти и обнять родных, подходили, формально здоровались и обнимались. В движениях ощущались скованность и некоторое напряжение. На протяжении всей встречи пациенты пассивно действовали по подсказке врача (садились за стол, брали родных за руку и т.д.), вопросов о своей жизни родным не задавали, двигательная скованность оставалась. В случае возникновения «нештатных» ситуаций (просьбы родных, вопросы телеведущих) взглядом обращались за помощью к врачу.
В целом встреча с родственниками для обследуемых 2-й группы также представляла собой тяжелое испытание. После окончания встречи признавались, что родных не узнали. Отмечали, что родственники -это люди, которых «возможно, раньше знал, но воспоминаний о них нет». Предъявляли жалобы на интенсивную головную боль, «хаос в голове» из-за избытка поступившей информации. Не стремились к общению с окружающими и рано засыпали, «так как устали».
Во время второй встречи родственники показывали старые фотографии, где больные были изображены вместе со своими близкими, обсуждали также вопросы восстановления утерянных документов пациентов, выстраивали планы на дальнейшую жизнь. Как правило, именно после второй беседы пациенты допускали, что за ними действительно приехали родные люди, так как «так заботиться может только мать, жена». В последующем пациенты, несмотря на уговоры врачей, о том что курс лечения еще не окончен, выписывались, и уезжали домой.
В части случаев родственники, имея возможность наблюдать обследуемых с первых дней после их обнаружения, отмечали, что больной изменился по характеру «в лучшую сторону, стал более покладистым, сговорчивым, вежливым». Иногда они просили врачей «оставить характер таким, каким он был в эти первые дни (недели)».
На фоне проводимой терапии динамика улучшения состояния у пациентов 2-й группы была менее значительной, чем у пациентов 1-й группы: несколько снизились моторная заторможенность, скованность. Эмоциональная ригидность несколько редуцировалась, одновременно с этим появилось недержание аффекта.
Таким образом, исследование показало, что в 2 группах обследованных биографическая амнезия возникала у мужчин трудоспособного возраста с различными личностными особенностями и разной наследственной отягощенностью. В период расстроенного сознания, длящийся от 12 до 24 ч, обследуемые находились вне своего жилища, вне поля зрения близких (родных) или перемещались из одного пункта в другой.
52
Так же как и у 1-й группы, в данных наблюдениях во время периода расстроенного сознания отсутствуют аутоагрессивные и гетероагрессивные действия, поведение обследуемых не привлекает внимания общественности и представителей правоохранительных органов.
В период расстроенного сознания, с нашей точки зрения, имеет место фиксационная амнезия. После окончания периода расстроенного сознания практически все пациенты высказывают жалобы на головную боль, жажду, сухость рта и видимых слизистых, общую разбитость и слабость.
У представителей 2-й группы обнаруживалось выраженное органическое психическое расстройство, проявляющееся интеллектуальным снижением (невозможность справляться с повседневными элементарными обязанностями по самообслуживанию, отсутстви умений использовать часы, денежные знаки, отсутствие способности дифференциации индивидов по профессии и возложенным на них функциям).
В клинической картине заболевания у пациентов 2-й группы на первый план выступают преходящие расстройства, связанные с нарушением основных инстинктов:
1) инстинкта самосохранения, что выражается в нарушении связи между чувством голода и осознанием необходимости приема пищи;
2) полового инстинкта, что выражается в разрушении полового поведения вплоть до утраты восприятия различий между мужчиной и женщиной;
3) утраты способности отличать живые существа от неживых перемещающихся в пространстве объектов. Нарушение памяти характеризовалось утратой не только биографических сведений, но и приобретенных в течение жизни знаний, навыков и умений (в тои числе профессиональных).
Аффективные нарушения проявлялись в первую очередь в виде аффективной ригидности, доходящей до нивелировки характерологических и личностных особенностей.
Следует отметить, что данные расстройства нивелировались постепенно, общее улучшение состояния отмечалось только через 3-4 мес и более, после выхода из состояния расстроенного сознания, и только примерно через 6 мес и более интеллектуальные способности и объем памяти приближались к возрастным требованиям. К этому времени признаки снижения работоспособности отсутствовали, пациенты справлялись с повседневными обязанностями. Вместе с тем воспоминания о прошлом носили фрагментарный характер. Несмотря на те же методы лечения, что использовались в 1-й группе, ситуацию, с которой была связана потеря памяти, восстановить не удалось.
