CC BY
26БИОФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПЛОДА ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Гайбуллаева Динара Фатхуллаевна Парвизи Назли Ибрагимовна Раззакова Нилюфар Саидазимовна
Ташкентская медицинская академия
Определение состояния внутриутробного плода является важной акушерской и социальной задачей. Несмотря на многолетнее использование биофизического профиля плода, существует много мнений о его чувствительности и специфичности в ситуациях внутриутробного неблагополучия. Исследованы параметры БФПП при преэклампсии легкой и тяжелой степени тяжести, изучены чувствительность и специфичность параметров.
Ключевые слова: преэклампсия, состояние новорожденного, биофизический профиль плода.
BIOPHYSICAL ACTIVITY OF FETUS IN PREECLAMPSIA
Determining the condition of the intrauterine fetus is an important obstetric and social task. Despite the long-term use of the biophysical profile of the fetus, there are many opinions of its sensitivity and specificity in situations of intrauterine dysfunction. The parameters of BFP in light and severe pre-eclampsia were investigated, sensitivity and specificity of the parameters were studied.
Keywords; preeclampsia, state of newborn, biophysical profile of fetus.
ПРЕЭКЛАМПСИЯДА Х.ОМИЛАНИНГ БИОФИЗИК ФАОЛЛИГИ
Кнорин ичидаги х,омиланинг х,олатини аницлаш мух,им акушерлик ва ижтимоий вазифа х,исобланади. Куп йиллар мобайнида х,омиланинг биофизик профилидан фойдаланилишига карамасдан, унинг корин ичида нокулай мух,ит х,олатларига сезувчанлиги тугрисида куплаб фикрлар мавжуд. Преэклампсиянинг енгил ва огир даражаларида Х.БФП параметрлари урганилди, параметрларнинг сезувчанлиги ва спецификлиги текширилди.
Калит сузлар: преэклампсия, янги тугилган чацалоцнинг х,олати, х,омиланинг биофизик профили.
Введение. Преэклампсия является одним из наиболее тяжелых осложнений беременности, оказывающей непосредственное влияние на внутриутробное развитие плода [3,4,6]. Высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности при данном осложнении беременности обусловливают необходимость поиска исследования его состояния гораздо раньше развития трагических событий. Кроме того, это важно для оценки основных функциональных параметров фетоплацентарного комплекса в целях своевременного принятия решения о методах и сроках родоразрешения женщин с преэклампсией [3,5,6,7]. На сегодняшний день мы имеем небольшие возможности, чтобы определить самочувствие внутриутробного пациента. Существующие рутинные клинические методы диагностики при их простоте выполнения не дают достаточной информации, в связи с этим наибольшее распространение приобретают методы лабораторно-инструментального обследования плода, что позволяет получить более
полные сведения о нарушениях в фетоплацентарном комплексе [6, 12, 14, 16]. Большое распространение в современном акушерстве получило определение при эхографическом исследовании биофизического профиля плода (БФПП) [2, 3, 6, 13]. БФПП представляет собой совокупность параметров биофизической активности плода и факторов его обитания.
Рутинное применение зарубежными исследователями методики БПП в акушерской практике на протяжении нескольких десятилетий, накопленный клинический опыт сформировали объективный и весьма критический взгляд на методику с позиций практического использования и прогностической ценности [1,8,14]. Мнения об эффективности теста противоречивы. Некоторые обсервационные исследования показали связь между аномальным БПП и перинатальной смертностью и церебральным параличом [15], в то время как другие свидетельствуют об отсутствии этой ассоциации и показывали низкую диагностическую эффективность методики на фоне высокой частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов [15]. Также противоречивы данные об ассоциации результата БПП с фетальной ацидемией 16]. В большом обсервационном исследовании частота ложноотрицательных результатов БПП составила 0,8/1000, но 60 % аномальных тестов имели ложноположительный результат [17].
Тем не менее, опираясь на рекомендации ВОЗ, Национальные руководства по дородовому наблюдению поддерживают концепцию необходимости биофизического тестирования с кратностью 2 раза в неделю при высоком перинатальном риске, в частности при пролонгировании беременности после 42 нед.
Учитывая беременность, осложненную преэклампсией, являющуюся фактором высокого риска, целью нашего исследования явилось исследовать изменения параметров БПП, как один из показателей нарушения его состояния при данной патологии.
Материалы и методы. Обследовано 127 беременных. В контрольную группу вошли беременные, не имевшие признаков ПЭ, без экстрагенитальной патологии (п=42). В основную группу были включены пациентки с признаками преэкламспии (п=85), и по клиническим симптомам они были также разделены группы с легкой (п=50) и тяжелой (п=35) формы течения преэклампсии. Исследование проводили в сроке 34-40 недель. Оценку степени преэклампсии, общеклинические диагностические, функциональные исследования, лечение, оказание помощи проводились согласно протоколу Национального руководства ведения беременных с преэклампсией. Ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате «ALOKA-630» (Япония) работающем в реальном масштабе времени, с использованием секторного механического датчика 3 МГц совместно со специалистом УЗИ врачом Высшей категории. Оценивались следующие параметры биофизического профиля плода по шкале А. М. Vintzeleos и соавт. (1983): дыхательные движения плода, шевеления, разгибания и сгибания (тонус плода), количество околоплодных вод, нестрессовый тест, степень зрелости плаценты [14].
Каждый параметр БФПП оценивался в баллах: 0-2 балла. С целью стандартизации условий, оценка БФПП проводилась в одно и то же время (11-13 часов) через 2 часа после приема пищи. Оценка БФПП в 8-10 баллов характеризовала нормальное состояние плода; 4-6 баллов — компенсированное; 0-2 балла — патологическое состояние [13,14].
Проведен анализ результатов БФПП с изучением основных параметров, определена чувствительность и специфичность определения данных маркеров. Специфичность определяли как вероятность получения отрицательного результата
диагностического теста при отсутствии заболевания, чувствительность как вероятность получения положительного результата диагностического теста при наличии патологии. Чувствительность и специфичность теста определяли по формулам: чувствительность = (а/(а+с)) * 100 %; специфичность = (d/(b+d)) * 100 %, где а — истинно положительный результат, b — ложноположительный результат, с — ложноотрицательный результат, d — истинно отрицательный результат [2]. Расчет показателей проводился с помощью ППП «Microsoft Excel 2010» и (ППП) «Statistica for Windows 6.0». Рассчитали отношение шансов риска и исхода параметров БФПП при легкой и тяжелой преэклампсии, и доверительные интервалы.
Один эпизод дыхательной активности продолжительностью более 60 секунд за 30 минут наблюдения оценивался как 2 балла. При продолжительности эпизода дыхательной активности плода от 30 до 60 секунд этот признак оценивался в 1 балл. Отсутствие эпизодов дыхательной активности плода или их продолжительность менее 30 секунд за 30 минут наблюдения расценивались как 0 баллов.
Критерием нормальной двигательной активности плода являлось наличие трех и более движений туловища и конечностей в течение 30 минут наблюдения. Нормальным тонус плода считается при сохранении способности сгибать и разгибать конечности, при этом позвоночник должен находиться в положении полного сгибания. Атония плода предполагалась при визуализации полного разгибания (раскрытая кисть) при полном отсутствии движений плода. Количество околоплодных вод оценивали при измерении индекса амниотической жидкости. Индекс амниотической жидкости определяли как сумму вертикальных размеров наибольших карманов околоплодных вод в каждом из четырех квадрантов матки. Измерения производили при продольном положении датчика, размеры каждого квадранта, свободного от петель пуповины и мелких частей плода, суммировали [1].
Нестрессовый тест выполнялся по правилам антенатальной кардиотокографии. В качестве критерия состояния плода принималось количество акцелераций, происшедших на протяжении 20 минут записи частоты сердцебиения плода. За учитываемые акцелерации принимались увеличения частоты сердечного ритма на 15 уд/мин, продолжающиеся более 15 секунд [1,8]. Наличие четыре акцелерации за 20 мин оценивалось как удовлетворительное состояние плода (реактивный тест), если количество акцелераций было ниже тест считали как неудовлетворительный (нереакивный тест).
В обследование не включали беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями, психическими расстройствами центральной нервной системы и другой сопутствующей экстрагенитальной патологией. Все женщины были информированы о проведении процедур исследования и согласны с обследованием.
Результаты исследований. Возраст беременных в разных группах значительно не отличался и составил 25±1,65. Все беременности были одноплодными. В контрольной группе 83,3%(n=35) беременных были первородящими, 16,7% (n=7) беременных повторнородящими. В группе с легкой преэклампсией было больше первородящих 80%(n=40), а в группе с тяжелой преэклампсией больше было повторнородящих - 71,4%(n=25).
При УЗИ обследовании беременных и их плодов обнаружено, что синдром ограниченного роста плода в группе с тяжелой преэклампсией выявлен в 65% (23) случаев.
Результаты ультразвукового сканирования групп обследованных показали, что наибольшие изменения в плаценте отмечались у беременных с тяжелой преэклампсией, в частности в 91% -97%случаев, в виде утолщения плацентарной ткани, образования кальциноза.Табл1.
Таблица 1
Ультразвуковые характеристики плаценты у обследованных
^^^^^Обследованные Контрольная Легкая Тяжелая
УЗИ- ^^^^^^^ N=42 преэклампсия N=35
параметры N=50
1 Толщина плацентарной ткани 38±0,52 42±0,33 46±0,76
2 Преждевременное «старение» плаценты 2(4,7%) 40(80%) 32(91%)
3 Кальциноз плацентарной ткани 0 25(50%) 34(97,4%)
4 Включения в околоплодные воды 10(23,8%) 25(50%) 28(80%)
5 Маловодие 2(4,7%) 8(16%) 18(51,4%)
6 Многоводие 3(7,1%) 4((8%) 4(11,4%)
p<0,05
Таблица 2
Изменения параметров биофизического профиля плода у обследованных
Параметры биофизического профиля плода Контрольная N=42 Легкая преэклампсия N=50 Тяжелая N=35
Баллы 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1. Двигательная активность - - 42 (100%) 2 (4%) 22 (44%) 26 (52%) 5 (14%) 20 (57,1%) 10 (28,5%)
2. Дыхательные движения 3 (7,1%) - 39 (92%) 10 (20%) 25 (50%) 15 (30%) 30 (85%) 5 (15%) 0
3. Мышечный тонус плода - - 42 (100%) 3 (6%) 27 (54%) 20 (40%) 10 (28,5%) 15 (42,8%) 10 (28,5%)
4. Количество околоплодных вод
норма 37 (88%) 33 (66%) 13 (37,1%)
маловодие 2 (4,7%) 11 22%) 18 (51,4%)
многоводие 3 (7,1%) 6 (12%) 4 (11,4%)
5. Кардиотокография
реактивный 42 (100%) 38 (76%) 10 (28,5%)
нереактивный 0 12 (24%) 25 (71,5%)
При оценке биофизической активности плода, в 85% случаев выявлено значительное снижение дыхательной активности при преэклампсии в сравнении с легкой и в контрольной группах 7,1%(3) и 20%(10) случаях соответственно. «Отсутствие дыхания» в 2 балла отмечено у плодов женщин с тяжелой преэклампсией. Двигательная активность выявлена у всех плодов контрольной группы. И была оценена в 2 балла при тяжелой преэклампсии у трети плодов (28,5%(10)). Дыхательная
активность в 1 балл была отмечена у 15% плодов, в то время как двигательная -у половины при тяжелой преэклампсии. Чувствительность определения дыхательной активности в случаях рождения новорожденных в тяжелом состоянии составила 86%, специфичность 64%. Отношения шансов между риском и исходом в изучении влияния определения дыхательной активности плода выявило различия при 95% ОШ=2(ДИ1,24-1,98) при тяжелой преэклампсии. Для двигательной активности- при 95% ОШ=2 (ДИ1,32- 1,76).
Отсутствие реактивности сердечного ритма больше отмечено в случаях тяжелой преэклампсии 71,5%(25), где в 2,5 раза меньше встречался ареактивный тест у беременных с легкой преэклампсией, и у всех отмечалась реактивность у беременных с физиологиеским течением беременности. Высокоспецифичными параметрами БФПП в диагностике ПН являлись: НСТ — 98,7 %>, ДДП — 93,1 %>. Маловодие было выявлено у половины беременных с тяжелой формой ПЭ, и это имело положительную сильную корреляционную связь с отсутствием дыхательной активности у плода (г=0,87).
Обсуждения. Более чем полувековой опыт применения оценки состояния биофизической активности внутриутробного плода демонстрирует отсутствие точных показателей внутриутробного страдания. В нашей работе мы попытались определить наиболее чувствительный параметр указывающий на отсутствие благополучия внутриутробного пациента при преэклампсии.
Практический опыт использования метода показывает, что оценка мышечного тонуса и разных типов движений плода в той или иной мере подвержена не только объективным факторам, но и субъективизму исследователя. К недостаткам метода относят его высокую экономическую затратность в связи с регламентированным 30-минутным временем мониторинга. Кроме того, присутствие эпизодов сна плода как важный фактор фетальной поведенческой модели фактически требует еще более значительных затрат времени и другие факторы, которые оказывают непосредственное влияние на параметры БПП [10], усложняют интерпретацию и снижают диагностическую ценность методики. Однако, многие исследователи указывают на важность уменьшения двигательной активности и мышечного тонуса при внутриутробном инфицировании. С нашей точки зрения, высокая специфичность и чувствительность определения дыхательной активности при страдании плода, может быть связана с тем, что формирование центра регуляции дыхательной активности происходит гораздо позже, чем формирование других центров регуляции биофизических функций, как более молодой области, и поэтому, более уязвимой при недостатке оксигенации организма плода. Мнения об эффективности теста противоречивы. Некоторые обсервационные исследования показали связь между аномальным БПП и перинатальной смертностью и церебральным параличом [4], в то время как другие не демонстрировали этой ассоциации и показывали низкую диагностическую эффективность методики на фоне высокой частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов [16]. Все же, при беременности с высоким риском, особенно в случаях пролонгирования выше 42 недель, большое количество исследований рекомендуют проводить изучение биофизической активности плода, как дополнительный метод с оценкой клинической ситуации.
ЛИТЕРАТУРА:
1.Воскресенский С. Л. Оценка состояния плода (кардиотоко-графия, допплерометрия, биофизический профиль). — Минск: Кн. дом, 2004. — 304 с.
2.Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. Руководство к практическим занятиям: учеб. пособие / Под ред. В. И. Покровского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 400 с.
3.Преэклампсия / Под ред. Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2010.
4. Сидорова, И.С. Современная тактика лечения пациенток с преэклампсией различной степени тяжести / И.С. Сидорова, Н.Б. Зарубенко, О.И. Гурина // Акушерство и гинекология. 2011. № 6. С.42-46.
5. Сидорова И.С., Никитина Н.А. Особенности патогенеза эндотелиоза при преэклампсии // Акушерство и гинекология. 2015. № 1. С.72-78.
6. Сидорова И.С. Патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к ведению беременных с артериальной гипертензией и преэклампсией / И.С. Сидорова, Н.А.Никитина, А.Л Унанян, А.А. Рзаева, В.В. Кинякин // Акушерство и гинекология. 2013. №2. С. 35-40
7.Сидорова И.С. Причины материнской смертности отпреэклампсии и эклампсии в 2013 году / И.С. Сидорова, О.С. Филиппов., Н.А. Никитина, Е.В. Гусева // Акушерство и гинекология. 2015. № 4. С.11-18.
8. Фризина А.В, Замалеева Р.С., Черепанова Н.А.Использование антенатальной картиотокографии для диагностики гипоксии плода /Практическая медицина. 2019.т16. №6, с56-61
9.Ходжаева З.С. Клинико-патогенетические особенности ранней и поздней преэклампсии / З.С. Ходжаева, Е.А. Коган, Н.И. Клименченко, А.С. Акатьева, А.Д. Сафонова, А.М. Холин, О.В. Вавина, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. 2015. № 1. С.12-17.
10.Cosmi E., Ambrosini G., D'Antona D., Saccardi C., Mari G. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses // Obstet. Gynecol. 2005; 106: 1240-5.
11.Figueras F., Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204 (4): 288-300.
12.Guimaraes Filho H.A., Araujo Júnior E., Nardozza L.M. et al. Ultrasound assessment of the fetal biophysical profile: what does an radiologist need to know? // Eur. J. Radiol. 2008; 66 (1): 122-6.
13.Habek D. [et al.] Zentralbl. Gy Modified fetal biophysical profile in the assessment of perinatal outcome / Zentralbl. Gynakol. — 2001. — Vol. 123, № 7. — P. 411-414. 14.Okamura K., Watanabe T., Endo H. et al. Biophysical profile and its relation to fetal blood gas level obtained by cordocentesis // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1991; 43: 1573-7.
15. Vintzileos A. M. Antenatal assessment for the detection of fetal asphyxia. An evidence-based approach using indication-specific testing // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2000. — Vol. 900.
— P. 137-150.
16. RoshanD. PetrikovskyB. Predictive values of modified biophysical profile // Obstet. Gynecol.
— 2006. — Vol. 107, 4 Suppl. — P. 97S-98S.
