CC BY
577
УДК 618.2-07
© М.Н. Мочалова, Ю.Н. Пономарева, В.А. Мудров, Е.М. Чацкие, Е.С. Ахметова, Е.В. Казанцева, 2015
14.01.00 - Клиническая медицина
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИУТРОБНОГО СОСТОЯНИЯ ПЛОДА
Мочалова Марина Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39А, тел.: 8-924-360-28-90, e-mail: [email protected].
Пономарева Юлия Николаевна, кандидат медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Россия, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, тел.: 8-915-001-30-31, e-mail: [email protected].
Мудров Виктор Андреевич, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», Минздрава России, Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39А, тел.: 8-914-480-22-98, e-mail: mudrov viktor@mail. ru.
Чацкие Елена Михайловна, заведующая отделением ультразвуковой диагностики, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Чита-2 ОАО «РЖД», Россия, 672010, г. Чита, ул. Ленина, д. 4, тел.: 8-924-384-18-95, e-mail: [email protected].
Ахметова Елена Сергеевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39А, тел.: 8-914-522-89-30, e-mail: [email protected].
Казанцева Елена Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39А, тел.: 8-914-463-45-94, e-mail: [email protected].
Сегодня не существует ни одного абсолютно достоверного метода диагностики внутриутробного состояния плода во время беременности и в родах. Однако комплексный и рациональный подход порой подсказывает акушеру единственно правильный метод оптимального родоразрешения. Поэтому оценка состояния плода должна быть многофакторной, то есть включать в себя рассмотрение всех параметров деятельности плода. Односторонний подход, при котором обращают внимание на одну из характеристик без учета остальных, чреват необоснованной гипердиагностикой состояния плода. Для осуществления принципа многофакторности представляется важным последовательное рассмотрение всех значимых факторов.
Ключевые слова: состояние плода, гипоксия плода, кардиотокография, ультразвуковая допплерография, ультразвуковое исследование.
MODERN METHODS OF DIAGNOSTICS OF INTRAUTERINE FETAL CONDITION
Mochalova Marina Nikolaevna, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Head of Department, Chita State Medical Academy, 39A Gorky St, Chita, 672090, Russia, tel: 8-924-360-28-90, e-mail: [email protected].
Ponomareva Yuliya Nikolaevna, Dr. Sci. (Med.), Professor of Department, Moscow State Medical Dental University named after A. I. Evdokimov, 20, building 1 Delegatskaya St., Moscow, 127473, Russia, tel: 8-915-001-30-31, e-mail: [email protected].
Mudrov Viktor Anclreevich, Assistant, Chita State Medical Academy, 39A Gorky St., Chita, 672090, Russia, tel: 8-914-480-22-98, e-mail: mudrov [email protected].
Chatskis Elena Mikhaylovna, Head of Department, Road clinical hospital at the station Chita-2 of the OJSC "Russian Railways", 4 Lenin St., Chita, 672010, Russia, tel: 8-924-384-18-95, e-mail: [email protected].
Akhmetova Elena Sergeevna, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Chita State Medical Academy, 39A Gorky St, Chita, 672090, Russia, tel: 8-914-522-89-30, e-mail: [email protected].
Kazantseva Elena Victorovna, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Chita State Medical Academy, 39A Gorky St, Chita, 672090, Russia, tel: 8-914-463-45-94, e-mail: [email protected].
Currently there is no absolutely reliable method of diagnosing fetal condition during pregnancy and childbirth. However, an integrated and rational approach sometimes suggests the obstetrician the only correct method of optimal delivery. Assessment of the status of a fetus should be multifactorial, include consideration of all the parameters of fetal activity. A one-sided approach, which draws attention to one of the characteristics without considering the others, can lead to unreasonable overdiagnosis of a fetus condition. Consecutive consideration of all significant factors is important for implementation of the principle of comprehensiveness.
Key words: fetal condition, fetal hypoxia, cardiotocographv, Doppler ultrasound, ultrasound examination.
Современные методы диагностики внутриутробного состояния плода представляют собой комплекс исследований, позволяющих проводить динамическое наблюдение за состоянием плода с самых ранних этапов его развития. Методы диагностики состояния плода обладают различными степенями надежности, что ограничивает возможность их изолированного использования. Однако комплексный и рациональный подход в оценке состояния плода позволяет определить и предупредить развитие критических ситуаций, требующих немедленного медицинского вмешательства.
Основными показателями функционального состояния плода являются реактивность его сердечно-сосудистой системы и двигательная активность. Распознавание ранних изменений этих показателей имеет не только диагностическое значение, но и является важным критерием, позволяющим своевременно применить необходимые меры профилактики, а также выбор срока родоразрешения [24].
В настоящее время с целью определения реактивности сердечной деятельности плода широко используется кардиотокография (КТГ), основанная на принципе Допплера. Современные кардиомо-ниторы позволяют регистрировать изменения интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода. Кроме того, приборы оснащены датчиками, позволяющими регистрировать сократительную деятельность матки и движения плода в режиме реального времени. Различают прямую и непрямую кардиотокографию [23]. В III триместре беременности используют только непрямую кардиотокографию, она же наиболее распространена в родах. Наружный кардиографический датчик фиксируется на передней брюшной стенке в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки - в области ее дна [15]. Для оценки реактивности сердечной деятельности плода, которая косвенно свидетельствует о его состоянии, изучают базальный ритм, вариабельность частоты сердечных сокращений (ЧСС) - частоту и амплитуду осцилляций, амплитудное изменение ЧСС (акцелерации и децеле-рации) [5]. Для унификации и упрощения трактовки данных КТГ (W. Fischer, 1973) предложена балльная оценка (табл. 1) [25].
Таблица 1
Оценка сердечной деятельности плода в III триместре беременности_
Показатели Оценка в баллах
0 1 2
Базальный ритм (уд./мин) < 100 > 180 100-120 160-180 120-160
Вариабельность амплитуды осцилляций (уд./мин) <5 5-9 10-25
Частота осцилляций в минуту <3 3-6 >6
Акцелерации 0 Периодические или спорадические (1-4) Спорадические (> 5)
Децелерации Повторяющиеся поздние Вариабельные Отсутствуют
или выраженные вариабельные или единичные поздние или ранние
Оценка 8-10 баллов свидетельствует об удовлетворительной реактивности сердечной деятельности плода, 7 баллов - о начальных признаках нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода, 5-6 баллов - умеренно выраженные признаки нарушения реактивности сердечнососудистой системы плода, 4 балла и менее - выраженные признаки нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода.
При интерпретации данных КТГ и оценке их взаимосвязи с состоянием плода и новорожденно-
го следует исходить из того, что полученная запись отражает, прежде всего, реактивность автономной нервной системы плода, состояние его миокардиального рефлекса и других компенсаторно-приспособительных механизмов на момент исследования в зависимости от наличия и степени выраженности плацентарной недостаточности (ПН) [4, 12].
Изменения сердечной деятельности плода только косвенно свидетельствуют о характере патологических процессов, происходящих в фетоплацентарном комплексе и о степени сохранности компенсаторно-приспособительных механизмов [7].
Ответная реакция сердечно-сосудистой системы плода возникает, прежде всего, из-за наличия и степени выраженности гипоксемии. В ряде случаев возможно также относительно кратковременное нарушение кровотока в сосудах пуповины, например, вследствие их прижатия предлежащей частью. В качестве компенсаторной реакции у плода снижается потребляемость кислорода тканями, повышается устойчивость к гипоксии при гипоксемии [33].
В то же время при различных патологических состояниях возможно снижение способности тканей к утилизации кислорода при нормальном его содержании в крови, что может не вызвать соответствующей реакции сердечно-сосудистой системы плода [31].
Следует помнить, что КТГ является всего лишь дополнительным инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в результате исследования, отражает лишь часть сложных патофизиологических изменений, происходящих в системе «мать-плацента-плод» [19]. Результат анализа каждой конкретной записи КТГ свидетельствует только о степени нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода на момент исследования и косвенно указывает на наличие гипоксемии на фоне той или иной степени выраженности ПН [33]. Поэтому полученную при исследовании информацию сопоставляют с клиническими данными и результатами других исследований [14].
Кроме анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью кардиотокографии можно оценивать реактивность плода в III триместре беременности по изменению его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления, то есть с помощью нестрессового теста (HCT) [2], с которого целесообразно начинать исследование. Его сущность заключается в изучении реакции сердечнососудистой системы плода в ответ на движения. Так, тест рассматривается как реактивный, если в течение 20 мин наблюдается как минимум 2 учащения сердцебиения плода на 15 ударов в минуту и более и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движениями плода. И тест является ареак-тивным, если в течение 40 минут наблюдается менее 2 учащений сердцебиения плода менее чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью менее 15 с, связанных с движениями плода [10].
В.Н. Демидовым (1983) разработан критерий показателя страдания плода (ПСП) [7, 11]. Алгоритм анализа встроен в анализаторы МАК-1, МАК-1а (УНИКОС, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, производится по лицензии). Заявленная точность анализа составляет 89 % [15]. Оценка ПСП заключается в следующем:
• менее 1 - нормальное состояние плода;
• 1,01-2,0 - начальные признаки внутриутробного страдания плода;
• 2,01-3,0 - выраженные нарушения состояния плода;
• более 3 - критическое состояние плода.
Существуют модификации метода (поправка на сон, HCT). Из недостатков метода следует отметить необходимость обучения оператора и стандартизацию исследований.
Отдельного внимания заслуживают современные дистанционные технологии антенатального мониторинга, основанные на анализе сигналов сердцебиения плода. Традиционно используются методы ультразвукового (УЗ) зондирования для получения и интерпретации продолжительных записей частоты сердечных сокращений плода (ЧССП) или последовательностей его сердечных интервалов. Для домашнего мониторинга используются упрощенные версии стационарных кардиотокографов -дорогих и сложных анализаторов. «Облегченные» мониторы остаются избыточными, сохраняя для амбулаторных применений ряд функций своих прототипов, и делают домашний мониторинг весьма затратным.
С другой стороны, производимые в массовом масштабе простые и дешевые ультразвуковые зонды, предназначенные для измерения ЧССП во внебольничных условиях, абсолютно безопасны для матери и плода, известны под общим названием «фетальные допплеры». Они послужили основой для инновационной технологии дистанционного мониторинга, представляющей собой лучшую альтернативу традиционному подходу [28]. Новый подход предполагает использование интеллектуальных сетевых мониторов (веб-мониторов) [29] с ручными или носимыми датчиками и с облачными
сервисами. Здесь мониторинг не ограничивается наблюдением за ЧССП, начинающимся обычно с конца второго триместра беременности, когда многие тяжелые состояния плода уже необратимы. Мониторинг гемодинамических показателей внутрисердечного кровотока плода [1] по допплерогра-фическим сигналам того же зонда с помощью компьютерного интеллекта способен обеспечить предсказание осложнений беременности еще в стадии их зарождения - с начала второго триместра.
Возможность ранней диагностики и применение компьютерного интеллекта - это конкурентные преимущества новой технологии [31], так как в этом случае совмещены как медицинская, так и экономическая эффективность, являющаяся основой для планирования телемедицинского сервиса и разработки системы, поддерживающей технологию.
Фетальный допплер зондирует сердце плода ультразвуком низкой интенсивности 5 мВт/см2 с фиксированной частотой из диапазона 1-3 МГц, воспринимает совокупное уже некогерентное эхо от колеблющихся тканей сердца и его импульсных кровотоков и формирует допплерографический сигнал в области звуковых частот. Этот сигнал несет в себе информацию о сердечном ритме, выражаемом обычно ЧССП, а также сведения о внутрисердечной гемодинамике плода. После обучения беременная женщина, манипулируя зондом, находит и отслеживает допплерографический сигнал, который записывается на смартфон или планшет как обыкновенный звуковой файл [30]. Благодаря ясности цели и звуковой обратной связи беременные легко осваивают методику с помощью дружественного интерфейса мобильного устройства, самостоятельно с нужной регулярностью (чаще всего ежедневно) в течение периода всего мониторинга (1-4 мес.) делают записи длительностью 10-30 мин и передают их в телемедицинский сервис. В системе мониторинга отчет о наблюдении выдается в форме диаграммы трех процессов: ЧССП, апостериорной энтропии ЧССП и кратковременной вариабельности сердечного ритма (8ТУ) по Рэдману [8]. События шевелений плода, ощущаемых беременной, синхронно отмечаются на всех трех диаграммах. В качестве основного критерия оценки состояния плода используется средний за время сеанса записи минутный показатель 8ТУ. Протокол наблюдения в виде тройной диаграммы с одним числовым критерием, несколькими сопутствующими параметрами без второстепенных деталей и с данными самонаблюдения беременной лаконично выражает состояние плода и обеспечивает врачу-наблюдателю надежную базу для аргументированного принятия решения.
Ультразвуковое исследование является наиболее распространенным методом функциональной оценки состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса в III триместре беременности [11, 18].
Данный метод исследования позволяет диагностировать задержку роста плода (ЗРП) и пороки развития с поздней манифестацией, а также оценить функциональное состояние плода (двигательную и дыхательную активность, допплерометрию кровотока в системе «мать-плацента-плод») и определить количество околоплодных вод [6].
При изучении роста и развития плода в III триместре беременности проводят УЗ-фетометрию (измерение размеров плода). Обязательный объем фетометрии включает в себя измерение бипарие-тального размера и окружности головки, диаметров или окружности живота, а также длины бедренной кости (длину трубчатых костей измеряют с обеих сторон). На основании указанных параметров возможно определение предполагаемой массы плода [12].
Благодаря УЗИ возможно диагностировать большинство аномалий развития плода. При проведении эхографии во II и III триместре исследуют структуры головного мозга, скелет, лицевой череп, внутренние органы плода: сердце, легкие, печень, желудок, кишечник, почки и надпочечники, мочевой пузырь [22]. Для детальной оценки анатомии плода дополнительно используют трехмерную эхографию, позволяющую получить объемное изображение изучаемой структуры [3].
С помощью УЗИ можно детально изучить плаценту и получить необходимую информацию о ее толщине, локализации, структуре. Важный показатель состояния плаценты - ее толщина. Для толщины плаценты характерна типичная кривая роста по мере развития беременности. К 36-37 неделе рост плаценты прекращается. В дальнейшем при физиологическом течении беременности ее толщина уменьшается или остается на том же уровне, составляя 3,3-3,6 см [20]. Окончательное заключение о расположении плаценты следует делать в конце беременности в силу ее «миграции». Ультразвуковые признаки изменений в плаценте в разные сроки беременности определяют по степени ее зрелости по Р. Сгаппшп (табл. 2) [27].
Таблица 2
Ультразвуковые признаки степени зрелости плаценты_
Степень Хориальная Паренхима Базальный слой
зрелости мембрана
плаценты
0 Прямая, гладкая Гомогенная Не идентифицируется
I Слегка волнистая Небольшое количество эхо-генных зон Не идентифицируется
II С углублениями Линейные эхогенные уплотнения Линейное расположение небольших эхоген-ных зон (базальный пунктир)
III С углублениями, дос- Округлые уплотнения с раз- Большие и отчасти слившиеся эхогенные зо-
тигающими базального слоя режениями в центре ны, дающие акустическую тень
Изменения структуры плаценты могут быть представлены в виде кист, которые визуализируются как эхонегативные образования различной формы и величины.
Другим высокоинформативным неинвазивным методом является допплерометрическое исследование кровотока в системе «мать-плацента-плод» [11]. При анализе кривых скорости кровотока основное значение имеет не абсолютная ее величина, а соотношение между скоростью кровотока в различные фазы сердечного цикла. Наиболее часто высчитывают отношение скорости кровотока в систоле к скорости в диастоле, пульсационный индекс и индекс резистентности. Для каждого сосуда существуют характерные кривые скорости кровотока. Отношение скорости кровотока в систолу к скорости в диастоле в артерии пуповины считается ненормальным, если оно превышает 95 перцин-тиль гестационного срока, а также при отсутствии или обратном диастолическом кровотоке. Высокая резистентность в артерии пуповины обусловлена плохой васкуляризацией плацентарных ворсин [13].
Для объективной оценки кровообращения в системе «мать-плацента-плод» используют классификацию нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (А.Н. Стрижаков и соавторы, 1989) [17]:
I степень: А - нарушение маточно-плацентарного кровотока (маточные артерии) при сохранении плодово-плацентарного кровотока (артерия пуповины); Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном.
II степень: нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранен диастолический кровоток).
III степень: критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока («нулевой» или ретроградный диастолический кровоток при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном).
Изменения кровотока в аорте плода сопровождаются снижением диастолического компонента. Наиболее неблагоприятным является «нулевой» или ретроградный кровоток. В средней мозговой артерии изменения кровотока сопровождаются, наоборот, увеличением диастолического компонента, что служит проявлением гиперперфузии головного мозга и свидетельствует о компенсаторной централизации плодового кровообращения при гипоксии [2].
Нормативные значения кровотока широко используются в клинической практике с целью оценки функционального состояния системы «мать-плацента-плод» (табл. 3). При нормальном течении беременности происходит постепенное снижение показателей периферического сосудистого сопротивления, выражающееся уменьшением индексов кровотока [13].
Таблица 3
Показатели допплерометрии кровотока в аорте плода, артерии пуповины и маточной артерии
в III триместре беременности
Сосуды Величина систоло-диастолического отношения
в зависимости от срока беременности
27-29 нед. 30-32 нед. 33-35 нед. 36-41 нед.
Аорта 5,69 ±0,7 5,41 ±0,53 5,24 ± 0,66 4,94 ± 0,44
Артерия пуповины 3,19 ±0,4 2,88 ± 0,46 2,52 ±0,31 2,14 ±0,24
Маточная артерия 1,85 ±0,34 1,78 ±0,3 1,69 ±0,3 1,66 ± 0,24
Перинатальная смертность при обратном кровотоке составляет 33 %, при отсутствии кровотока - около 10 % [33].
Весьма важным представляется исследование кровотока в средней мозговой артерии плода. Величина его отношения к скорости кровотока в пуповинной артерии отражает состояние плода.
При оценке состояния плода большое внимание уделяется исследованию кровотока в венозном протоке у плода, который при продольном сканировании визуализируется как продолжение пупочной вены на уровне диафрагмы до впадения в нижнюю полую вену. В венозном протоке содержится высокооксигенированная кровь. Кровоток в данной области характеризуется трехфазной кривой, обусловленной различными фазами сердечного цикла. При анализе кривых скоростей кровотока в венозном протоке плода учитывают максимальную систолическую скорость во время систолы желудочков (первая фаза цикла). Спектр кровотока в венозном протоке во время диастолы характеризуется двухфазностью: максимальная диастолическая скорость отражает открытие трехстворчатого клапана и пассивное заполнение правого желудочка кровью, в то время как минимальная диастолическая скорость является отражением фазы абсолютной рефрактерности сердца непосредственно перед началом очередной систолы желудочков [18].
Сочетание нарушений артериального и венозного кровотоков - крайне неблагоприятный признак. Точность диагностики нарушений состояния плода по данным допплерометрии составляет около 70 %. Существует четкая корреляция между изменениями показателей допплерометрии и задержки роста плода (ЗРП). При одностороннем снижении маточно-плацентарного кровотока ЗРП отмечают в 67 % наблюдений, при билатеральном уменьшении кровотока - в 97 % случаев. При одновременном снижении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока ЗРП развивается почти в 100 % наблюдений [5].
Важное значение имеет проведение эхокардиографии, позволяющей диагностировать врожденные пороки сердца плода [3]. Эхокардиография представляет собой углубленное исследование, заключающееся в детальном рассмотрении сердца у плода с применением высокочастотных звуковых волн (ультразвук). Двухмерная эхокардиография позволяет оценить состояние камер сердца, клапанов, артерий, вен и других структур. Она представляет собой изображение сердца по длинной или короткой оси, выполняемое в режиме реального времени. М-режим представляет собой графическое изображение стенок сердца, створок и клапанов в процессе их движения. Как правило, М-режим используется для определения размеров сердца, а также рациональной оценки систолической функции желудочков. Доппл ер-эхо кардиография позволяет оценить гемодинамику, изучить направление и скорость течения крови через клапаны и сосуды, оценить сердечный ритм. Наиболее оптимальными сроками проведения данной процедуры является середина беременности (18-22 недели). Однако в случае необходимости возможно проведение данного исследования влагалищным доступом в 12-14 недель.
Существует также цветное допплеровское картирование (ЦДК), позволяющее диагностировать сосудистую патологию в плаценте, матке и у плода. ЦДК - совмещение двухмерной эхо-импульсной и цветовой информации о скоростях потоков крови в исследуемых органах. Благодаря высокой разрешающей способности приборов возможно визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла. Это делает метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии, в частности, для выявления ретроплацентарного кровотечения; сосудистых изменений в плаценте (ангиома) и их анастомозов, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов; обвития пуповины. Кроме того, с помощью ЦДК возможно оценить пороки развития сердца и внутрисердеч-ные шунты, идентифицировать анатомические особенности сосудов малого калибра (почечные артерии, виллизиев круг в головном мозге плода), исследовать кровоток в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве [32].
Для оценки состояния плода используют биофизический профиль (БПП), который основан на анализе НТ, дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, количества околоплодных вод, а также степени зрелости плаценты [13]. Максимальная оценка равна 12 баллам (табл. 4).
Таблица 4
Оценка биофизического профиля плода_
Параметр Баллы
2 0
Нестрессовый тест Наличие 2 и более акцелераций Наличие менее 2 акцелераций
с амплитудой не менее 15 ударов с амплитудой не менее 15 ударов
и продолжительностью не менее и продолжительностью не менее
15 с в течение 30 мин исследования 15 с в течение 30 мин исследования
Двигательная Наличие не менее 3 отдельных Наличие 2 и менее отдельных движений
активность плода движении туловища плода на протяжении 30 мин наблюдения туловища плода на протяжении 30 мин наблюдения
Дыхательные Регистрация за 30 мин не менее Отсутствие дыхательных движений
движения плода 1 эпизода дыхательных движений плода или регистрация эпизода
плода продолжительностью дыхательных движении продолжитель-
30 с и более ностью менее 30 с на протяжении 30 мин
Мышечный тонус Конечности плода находятся Конечности и туловище плода частично
плода в состоянии флексии, туловище или полностью разогнуты, кисть
несколько согнуто, головка прижата раскрыта. После совершения движения
к груди. После совершения движения плод не возвращается
плод возвращается в исходное положение к состоянию флексии
Количество Околоплодные воды визуализируются Околоплодные воды не визуализируются
околоплодных вод в большей части полости матки. в большей части полости матки.
Наибольший вертикальный размер свободного участка вод превышает Наибольший вертикальный размер свободного участка вод не превышает
1 см в двух взаимно 1 см в двух взаимно
перпендикулярных сечениях перпендикулярных сечениях
Примечание: сведения приведены по: F.A. Manning и соавторы, 1981 [26]
Для оценки состояния плода определяют сумму баллов:
• 8-10 баллов - нормальное состояние плода; повторное исследование производится через 1-2 недели;
• 6-8 баллов - компенсированное состояние плода; срочное родоразрешение в течение 48 часов;
• 4-6 баллов - декомпенсированное состояние плода; родоразрешение в экстренном порядке;
• 0-2 балла - критическое состояние плода; получение жизнеспособного плода сомнительно; необходимо родоразрешение в экстренном порядке.
Определение БПП для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности [13].
Из-за сложности проведения развернутого исследования применяют сокращенный БПП, который включает в себя НТ и количество околоплодных вод. Этот метод позволяет диагностировать как острую, так и хроническую гипоксию плода [33]. В случае изменения околоплодных вод или данных КТГ показано дополнительное обследование [32].
В комплексной оценке состояния плода большое значение имеет двигательная активность [2]. Различают слабые, сильные и вращательные движения плода. Их либо определяет сама беременная, либо используют ультразвуковое исследование. Повышенная двигательная активность возникает на фоне начального воздействия гипоксии на плод, что связывают с активацией симпатико-адреналовой системы, и направлена на увеличение сердечного выброса. Уменьшение движений плода или изменение их характера следует рассматривать как симптом нарушения его состояния [16].
Оценку течения беременности, диагностику ПН и пренатальную диагностику аномалий развития плода проводят также на основании определения концентрации веществ, выделяемых плацентой или проникающих от плода в организм женщины во время беременности [3]. Анализ гормональных изменений (повышенный синтез прогестерона, хорионического гонадотропина, пролактина и плацентарного лактогена, соматотропного и адренокортикотропного гормонов), происходящих в организме женщины с первых дней беременности, также занимает важную место в диагностике плацентарной недостаточности [9]. Особенности гормонального профиля женщин во время беременности представлены в таблице 5.
Таблица 5
Концентрация гормонов в крови беременных __
Срок гестации, неделя Эстриол, нмоль/л Эстрадиол, нмоль/л Плацентарный лактоген, мг/л Гидрокси-прогестерон, иг/мл тз, нмоль/л Пролактин, иг/мл Прогестерон, нмоль/л
1-4 0-1,42 1,76 (0,8-2,5) — — — — —
5-6 1,15-1,49 5,96 (5,2-7,2) 0,045 ± 0,005 - - - 18,57 ±2,00
7-8 0,138 ±0,017 - - - 32,98 ±3,56
9-10 1,2-5,65 8,86 (7,7-10,0) 0,271 ±0,029 - - - 37,91 ±4,10
11-12 0,468 ± 0,050 - - - 42,80 ±4,61
13-14 4,69-10,76 18,80 (15,8-21,0) 1,095 ±0,118 - - - 44,77 ±5,15
15-16 1,722 ±0,181 - - - 46,75 ± 5,06
17-18 9,96-18,89 29,00 (25,7-32,4) 1,918 ±0,207 - - - 59,28 ± 6,42
19-20 2,114 ±0,228 - - - 71,80 ±7,76
21-22 22,29-31,11 41,70 (37,1-16,4) 3,190 ±0,345 - - - 75,65 ± 8,36
23-24 4,034 ±0,436 - - - 79,15 ±8,55
25-26 26,76-13,12 46,00 (42,1—19,9) 4,878 ± 0,527 - - - 83,89 ±9,63
27-28 5,560 ±0,601 - - - 91,52 ±9,89
29-30 35,31-63,06 50,30 (44,9-55,8) 5,802 ± 0,628 - - - 101,38 ± 10,97
31-32 6,045 ± 0,654 - - - 127,10 ±7,82
33-34 27,50-6,58 67,20 (56,2-78,2) 7,670 ± 0,830 — — — 112,45 ±6,68
35-36 44,10-65,45 61,80 (51,5-72,1) 9,236 ± 1,000 — — — 112,48 ± 12,27
37-38 60,04-87,99 63,50 (48,2-78,0) 8,200 ± 0,887 — — — 219,58 ±23,75
39-40 66,52-106,8 73,60 (61,9-87,3) 7,800 ± 0,600 — — — 273,32 ±29,57
- - - 11,070 ± 1,000* 2,0-12,0** - - -
I триместр - - - - - 9-191 -
II триместр - - - - - 45-266 -
III триместр — — — — 2,104,20 52-350 —
Примечания: *—у больных сахарным диабетом к моменту родов; **- в течение всей беременности
Необходимо подчеркнуть, что определение концентрации ряда специфических гормонов, их предшественников или метаболитов имеет важное значение для диагностики многих патологических состояний еще до рождения ребенка. Так, изучение концентрации гидроксипрогестерона необходимо для диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН), при которой на генетическом уровне блокируются нормальные пути метаболизма стероидов, в частности, развивается недостаточность 21а-гидроксилазы, в результате чего концентрация гидроксипрогестерона возрастает в 510 раз и более [2, 3, 9].
Актуальное значение для пренатальной диагностики имеет определение плацентарного лакто-гена, который можно обнаружить в крови женщин с 5-6 недель беременности, а затем с увеличением массы функционирующей ткани плаценты его продукция и концентрация в крови беременной нарастают. Максимальную концентрацию плацентарного лактогена определяют при сроке беременности 36-37 недель, затем она стабилизируется до 39 недель, а с 40-41 недели - снижается из-за уменьшения плацентарного кровообращения и «старения плаценты» в этот период.
Концентрация плацентарного лактогена в крови беременной снижается при токсикозе с антенатальной гибелью (уменьшение содержания плацентарного лактогена в крови предшествует выкидышу). Низкая концентрация гормона при сроке беременности более 8 недель характерна для пузырного заноса. Концентрация плацентарного лактогена менее 4 мкг/мл при сроке беременности более 30 недель указывает на угрозу для жизни плода. При внутриутробной гибели плода концентрация плацентарного лактогена снижается значительно раньше, чем прекращается сердцебиение у плода.
Динамическое исследование концентрации плацентарного лактогена позволяет контролировать функцию плаценты на протяжении всей беременности и диагностировать плацентарную недостаточность, что служит одной из главных причин изменения плана ведения беременности и способа родо-разрешения. Установлено, что критическое уменьшение содержания плацентарного лактогена на 50 % ниже средней величины в соответствующие сроки беременности позволяет заподозрить развитие ЗРП. При снижении концентрации плацентарного лактогена на 80 % и более происходит антенатальная гибель плода [17, 22]. Поэтому уменьшение концентрации плацентарного лактогена более чем на 50 % является показанием для досрочного родоразрешения.
Как известно, основной синтез половых гормонов происходит в яичниках. Адипоциты являются местом экстрагонадного синтеза эстрогенов из андрогенов путем ароматизации и конверсии анд-ростендиона и тестостерона в эстрон, который, в конечном итоге, превращается в более активный эстроген - эстрадиол.
Соотношение эстрогенов во время беременности изменено в основном за счет увеличения продукции эстриола, который, несмотря на низкую активность, выделяется в очень больших количествах, в связи с чем его действие во время беременности значительно сильнее, чем других эстрогенов. Содержание эстрадиола и эстрона при беременности повышается в 100 раз, а эстриола - в 1 000 раз. Большее количество эстрогенов после 5-7 недели беременности образуется в синцитиотрофобластах плаценты за счет их синтеза из дегидроэпиандростеронсульфата, поступающего из крови плода. Основной функцией эстрогенов во время беременности является усиление кровотока в матке за счет активации синтеза простагландинов. По биологической активности эстрадиол занимает лидирующее положение среди эстрогенов. Он обеспечивает рост и развитие матки в течение беременности [9].
При нормально развивающейся беременности продукция эстриола и его концентрация в крови нарастают с увеличением срока беременности и ростом плода. Определение концентрации эстриола является методом мониторинга состояния плода в течение периода беременности. При осложненном течении беременности снижение концентрации эстриола служит одним из самых ранних диагностических признаков нарушения развития плода. Так, при поздних токсикозах беременных, когда плод испытывает хроническое кислородное голодание, уменьшается продукция эстриола плацентарной системой, его концентрация в крови снижается [9]. Основные причины снижения содержания эстриола в крови беременных: сахарный диабет, перенашивание, преэклампсия, ЗРП, анемия, недостаточность питания, пиелонефрит, заболевания кишечника и гемоглобинопатия, гипоплазия надпочечников плода [21]. Снижение концентрации эстриола возникает также при синдроме Дауна, внутриутробной инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция). При внутриутробной гибели плода синтез гормона и его содержание в крови резко уменьшаются (более чем на 50 %).
Важное значение имеет также определение прогестерона, изменение концентрации которого отмечают при осложненном течении беременности. Содержание в крови прогестерона уменьшается при угрозе выкидыша [9, 17].
Концентрация тестостерона в крови и амниотической жидкости зависит от возраста и пола плода (табл. 6), его концентрация повышается при заболеваниях трофобласта у беременных [17, 18].
Таблица 6
Концентрация тестостерона в амниотической жидкости в зависимости от возраста и пола плода
Возраст плода, недели Концентрация, нмоль/л
М Ж
9-12 0,07-2,52 0,05-0,14
13-16 0,24-2,51 0,05-0,35
17-19 0,29-0,80 0,03-0,31
28-34 0,92-2,91 0,14-0,94
34-40 0,07-0,56 0,08-0,35
Таким образом, в настоящее время не существует ни одного абсолютно достоверного метода диагностики внутриутробного состояния плода во время беременности и в родах. Однако комплексный и рациональный подход порой подсказывает акушеру единственно правильный метод оптимального родоразрешения. Поэтому оценка состояния плода должна быть многофакторной и включать в себя рассмотрение всех параметров деятельности плода. Односторонний подход, при котором обращают внимание на одну из характеристик без учета остальных, чреват необоснованной гипердиагностикой состояния плода. Для осуществления принципа многофакторности представляется важным последовательное рассмотрение всех значимых факторов.
Список литературы
1. Агеева, М. И. Допплерографическое исследование внутрисердечной гемодинамики плода при физиологическом его развитии во II-III триместрах беременности / М. И. Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - № 3. - С. 11-20.
2. Айламазян, Э. К. Акушерство : национальное руководство / Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков,
B. Е. Радзинский, Г. М. Савельева; под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1200 с.
3. Айламазян, Э. К. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Э. К. Айламазян, В. С. Баранов. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 415 с.
4. Баскет, Т. Ф. Оперативное акушерство Манро Керра / Т. Ф. Баскет, Э. А. Калдер, С. Арулкумаран; под. общ. ред. М. А. Курцера; пер. с англ. П. И. Медведевой. - М. : Рид Элсивер, 2015. - 392 с.
5. Бычков, И. В. Вопросы пренатальной диагностики и лечения фетоплацентарной недостаточности в акушерской практике / И. В. Бычков // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т. 7, № 3. -
C. 322-326.
6. Бычков, И. В. Комплексная диагностика гипоксических состояний плода у беременных женщин на современном этапе / И. В. Бычков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. -Т. 8, № 1. - С. 80-82.
7. Демидов, В. Н. Антенатальная кардиотокография / В. Н. Демидов, И. К. Сигизбаева, О. Ю. Огай, JI. Н. Цедвинцева // Здравоохранение и медицина. - 2005. - № 9. - С. 52-55.
8. Казанцев, А. П. Апостериорная энтропия и кратковременная вариабельность частоты сердечных сокращений плода / А. П. Казанцев, Ю. Н. Пономарева, А. В. Шуляков // Биомедицинская радиоэлектроника. -2014.-№ 7.-С. 67-71.
9. Краснопольский, В. И. Система оценки степени тяжести фетоплацентарной недостаточности у беременных и рожениц / В. И. Краснопольский, JI. С. Логутова, В. А. Петрухин, С. В. Новикова, Л. И. Титченко, М. В. Капустина, В. М. Гурьева, Т. В. Реброва, О. А. Салдусова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - № 5. - С. 87-95.
10. Кулаков, В. И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / В. И. Кулаков. - М. : ГЭОТ АР-Медиа, 2006. - Вып. 2. - 543 с.
11. Манухин, И. Б. Пренатальная диагностика : учебно-методическое пособие для врачей / И. Б. Манухин, А. Д. Подтетенев, Ю. Н. Пономарева, М. И. Кузнецов. - М. : Издательский Дом «Медпрактика-М», 2011. - 104 с.
12. Медведев, М. В. Ультразвуковая фетометрия : справочные таблицы и номограммы / М. В. Медведев; под. ред М. В. Медведева. - М. : Реал Тайм, 2009. - 60 с.
13. Митьков, В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В. В. Митьков, М. В. Медведев, М. Н. Скворцова, А. М. Стыгар, С. М. Воеводин, А. В. Михайлов, В. Н. Демидов, И. И. Веро-потвелян, Н. В. Заболотская. - М. : Видар, 2003. - Т. II. - 400 с.
14. Павлова, Н. Г. Кардиотокография : учебно-методическое пособие / Н. Г. Павлова, И. Ю. Коган, Н. Н. Константинова; под ред. акад. Э. К. Айламазяна. - СПб. : Изд-во Н-Л, 2009. - 28 с.
15. Подзолкова, Н. М. Исследование гормонального статуса женщины в практике гинеколога / Н. М. Подзолкова, О. Л. Глазкова. - М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 80 с.
16. Радзинский, В. Е. Акушерская агрессия / В. Е. Радзинский. - М. : Изд-во журнала «StatusPraesens», 2011.-688 с.
17. Стрижаков, А. Н. Физиология и патология плода / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Л. Д. Белоцерковцева, И. В. Игнатко. - М. : Медицина, 2004. - 356 с.
18. Таранов, А. Г. Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии / А. Г. Таранов. - М. : Элик-сКом, 2004. - 80 с.
19. Хофмейр, Д. Ю. Кокрановское руководство : беременность и роды / Д. Ю. Хофмейр, Д. П. Нейлсон, 3. Алфиревич, К. А. Кроутер, А. М. Гюльмецоглу, Э. Д. Ходнетт, Д. М. Гайт, Л. Дули; под общ. ред. Г. Т. Сухих; пер. с англ. В. И. Кандрора, О. В. Ереминой. - М. : Логосфера, 2010. - 440 с.
20. Цидвинцева, Л. Н. Комплексное исследование состояния плода при беременности и в родах / Л. Н. Цидвинцева // АГ-инфо. - 2006. - № 1. - С. 24-27.
21. Шехтман, М. М. Экстрагенитальная патология и беременность / М. М. Шехтман. - М. : Триада-Х, 2008.-412 с.
22. Юдина, Е. В. Основы пренатальной диагностики / Е. В. Юдина, М. В. Медведев; под ред. Е. В. Юдиной, М. В. Медведева. - М. : РАВУЗДПГ, Реальное время, 2002. - 184 с.
23. Barry, S. Fetal hypoxic and ischemic injuries / S. Barry, B. Schifrina, A. Stewart // Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. - 2006. - Vol. 18. - P. 112-122.
24. Callen, P. W. Ultrasonography in obstetrics and gynecology / P. W. Callen - Philadelphia : WB Saunders company, 2000. - 1078 p.
25. Fischer, W. A suggestion for evaluation of the antepartal cardiotocogram / W. Fischer, I. Stude, H. Brandt // Zeitschrift Geburt Perinatol, 1976. - Vol. 180. - P. 117-123.
26. Fleischer, A. C. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology / A. C. Fleischer, R. Romero, F. A. Manning, P. Jeanty, A. E. James. - Norwalk : Appleton and Lange, 1991. - 668 p.
27. Grannum, P. A. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity / P. A. Grannum, R. L. Berkowitz, J. C. Hobbins // Amer. J. Obstet. Gynec. - 1979. - Vol. 133, № 8. - P. 915-922.
28. Kazantsev, A. P. An mHealth approach to remote fetal monitoring / A. P. Kazantsev, A. A. Senin, J. N. Ponomareva, M. N. Mochalova // Proceedings of the International Healthcare Innovation Conference (HIC), 2014, 8-10 Oct., 2014, Seattle, Washington USA. : IEEE, 2014, pp. 239-242.
29. Kazantsev, A. Development of e-health network for in-home pregnancy surveillance based on artificial intelligence / A. Kazantsev, J. Ponomareva, P. Kazantsev, R. Digilov, Ping Huang // Proceedings of 2012 IEEE-EMBS International Conference on Biomedical and Health Informatics (BHI 2012), 2-7 Jan. 2012, Hong Kong and Shenzhen, China. : IEEE, 2014, pp. 82-84.
30. Kazantsev, A. Development and validation of an AI-enabled mHealth technology for in-home pregnancy management / A. Kazantsev, J. Ponomareva, P. Kazantsev // Proceedings of the 2014 International Conference on Information Science, Electronics and Electrical Engineering, 26-28 Apr. 2014, Sapporo City, Hokkaido, Japan. - Beijing : IEEE, 2014.-P. 927-931.
31. Menihan, C. A. Electronic fetal monitoring concept and application / C. A. Menihan, E. Kopel -N.Y.: Lippincott Wiliams, 2008. - 282 p.
32. Nageotte, M. P. Perinatal outcome with the modified biophysical profile / M. P. Nageotte, C. V. Towers, T. Asrat, R. K. Freeman // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 170, № 6. - P. 1672-1676.
33. Zelop, C. M. Outcomes of severely abnormal umbilical artery doppler velocimetry in structurally normal singleton fetuses / C. M. Zelop, D. K. Richardson, L. J. Heffner // Obstetrics and gynecology, 1996. - Vol. 87, № 3. -P. 434-438.
References
1. Ageeva M. I. Dopplerograficheskoe issledovanie vnutriserdechnoy gemodinamiki ploda pri fiziologicheskom ego razvitii vo II—III trimestrakh beremennosti [Dopplerographic examination of the fetus intracardiac hemodynamics at its physiological development during the II—III trimesters of pregnancy]. Ul'trazvukovaya i funktsion-al'naya diagnostika [Ultrasound and functional diagnostics], 2005, no. 3, pp. 11-20.
2. Aylamazyan E. K., Kulakov V. I., Radzinskiy V. E„ Savel'eva G. M. Akusherstvo: natsional'noe rukovod-stvo [Obstetrics: national guidance], Moscow, GEOTAR-Media, 2009, 1200 p.
3. Aylamazyan E. K„ Baranov V. S. Prenatal'naya diagnostika nasledstvennykh i vrozhdennykh bolezney [Prenatal diagnostics of hereditary and congenital diseases]. Moscow, MEDpress-inform, 2006, 415 p.
4. Baskett T. F„ Calder A. A., Arulkumaran S. Operativnoe akusherstvo Manro Kerra [Munro Kerr's Operative Obstetrics] edited by Kurtser M.A., translated into Russian by Medvedeva P.I., Moscow, Reed Elsevier, 2015, 392 p.
5. Bychkov I. V. Voprosy prenatal'noy diagnostiki i lecheniya fetoplatsentarnoy nedostatochnosti v akusher-skoy praktike [Questions of prenatal diagnosis and treatment of fetoplacental insufficiency in obstetrical practice]. Zhurnal teoreticheskoy i prakticheskoy meditsiny [Journal of theoretical and practical medicine], 2009, vol. 7, no. 3, pp. 322-326.
6. Bychkov I. V. Kompleksnaya diagnostika gipoksicheskikh sostoyaniy ploda u beremennykh zhenshchin na sovremennom etape [Complex diagnosis of fetal hypoxic conditions during gestation], Sistemnyy analiz i upravlenie v biomeditsinskikh sistemakh [System analysis and management in biomedical systems], 2009, vol. 8, no. 1, pp. 80-82.
7. Demidov V. N.. Sigizbaeva I. K„ Ogay O. Yu., Tsedvintseva L. N. Antenatal'naya kardiotokografiya [Antenatal cardiotocography], Zdravookhranenie i meditsina [Healthcare and medicine], 2005, no. 9, pp. 52-55.
8. Kazantsev A. P., Ponomareva Yu. N.. Shulyakov A. V. Aposteriornaya entropiya i kratkovremennaya varia-bel'nost' chastoty serdechnykh sokrashcheniy ploda [Aposteriory entropy and short term variation of fetal heart rate]. Biomeditsinskaya radioelektronika [Biomedical radioelectronics], 2014, no. 7, pp. 67-71.
9. Krasnopol'skiy V. I., Logutova L. S., Petrukhin V. A., Novikova S. V., Titchenko L. I., Kapustina M. V., Gur'eva V. M., Rebrova T. V., Saldusova O. A. Sistema otsenki stepeni tyazhesti fetoplatsentarnoy nedostatochnosti u beremennykh i rozhenits [A system for evaluating the severity of fetoplacental insufficiency in pregnant females and puerperas]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian Bulletin of Obstetrician/Gynecologist], 2008, no. 5, pp. 87-95.
10. Kulakov V. I. Klinicheskie rekomendatsii. Akusherstvo i ginekologiya. Vypusk 2 [Clinical guidelines. Obstetrics and gynecology. Issue 2]. Moscow, GEOTAR-Media, 2006, 543 p.
11. Manukhin I. B„ Podtetenev A. D„ Ponomareva Yu. N.. Kuznetsov M. I. Prenatal'naya diagnostika: uchebno-metodicheskoe posobie dlya vrachey [Prenatal diagnosis: teaching manual for doctors]. Moscow, Publishing house "Medpractika-M', 2011, 104 p.
12. Medvedev M. V. Ul'trazvukovaya fetometriya: spravochnye tablitsy i nomogrammy [Ultrasonic fetometry: reference tables and nomograms]. Moscow, Real Time, 2009, 60 p.
13. Mit'kova V. V., Medvedeva V. V., Skvortsova M. N.. Sty gar A. M„ Voevodin S. M„ Mikhaylov A. V., Demidov V. N.. Veropotvelyan I. I., Zabolotskaya N. V. Klinicheskoe rukovodstvo po ul'trazvukovoy diagnostike [Clinical guidelines for ultrasonic diagnosis]. Moscow, Vidar, 2003, vol. II, 400 p.
14. Pavlova N. G., Kogan I. Yu., Konstantinova N. N. Kardiotokografiya: uchebno-metodicheskoe posobie. [Cardiotocography: teaching manual] edited by Aylamazyan E. K. Saint Petersburg, Publishing house "N-L", 2009, 28 p.
15. Podzolkova N. M., Glazkova O. L. Issledovanie gonnonal'nogo statusa zhenshchiny v praktike ginekologa [Study of hormonal status of women in gynecological practice]. Moscow, MEDpress-inform, 2004, 80 p.
16. Radzinskiy V. E. Akusherskaya agressiya [Obstetrical aggression], Moscow, Publishing house "StatusPrae-sens", 2011, 688 p.
17. Strizhakov A. N.. Davydov A. I., Belotserkovtseva L. D., Ignatko I. V. Fiziologiya i patologiya ploda [Physiology and pathology of a fetus]. Moscow, Meditsina [Medicine], 2004, 356 p.
18. Taranov A. G. Laboratornaya diagnostika v akusherstve i ginekologii [Laboratory diagnosis in obstetrics and gynecology]. Moscow, EliksKom, 2004, 80 p.
19. Hofmeyr G. Ju., Neilson G. P., Alfirevic Z., Crowther C. A., Gulmezoglu A. M., Hodnett E. D., Gyte G. M., Duley L. Kokranovskoe rukovodstvo: Beremennost' i rody [A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth], edited by Sukhikh G.T., translated into Russian by Kandror V.I., Eremina O.V. Moscow, Logosfera, 2010, 440 p.
20. Tsidvintseva L. N. Kompleksnoe issledovanie sostoyaniya ploda pri beremennosti i v rodakli [A comprehensive study of the status of the fetus in pregnancy and childbirth], AG-info, 2006, no. 1, pp. 24-27.
21. Shekhtman M. M. Ekstragenital'naya patologiya i beremennost' [Extragenital pathology and pregnancy]. Moscow, Triada-Kh, 2008, 412 p.
22. Yudina E. V., Medvedev M. V. Osnovy prenatal'noy diagnostiki [Fundamentals of prenatal diagnosis]. Moscow, RAVUZDPG, Real'noe vremya [Real time], 2002, 184 p.
23. Barry S., Schifrina B„ Stewart A. Fetal hypoxic and ischemic injuries. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2006, vol. 18, pp. 112-122.
24. Callen, P. W. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. Philadelphia, WB Saunders company, 2000, 1078 p.
25. Fischer W, Stude I., Brandt H. A suggestion for evaluation of the antepartal cardiotocogram. Zeitschrift Geburt Perinatol, 1976, vol. 180, pp. 117-123.
26. Fleischer A. C., Romero R., Manning F. A., Jeanty P., James A. E. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. Norwalk, Appleton and Lange, 1991, 668 pp.
27. Grannum P. A., Berkowitz R. L., Hobbins J. C. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 1979, vol. 133, no. 8, pp. 915-922.
28. Kazantsev A. P., Senin A. A., Ponomareva J. N., Mochalova M. N. An mHealth approach to remote fetal monitoring. Proceedings of 2014 Health Innovations and Point-of-Care Technologies Conference, 8-10 Oct., 2014, Seattle, Washington USA, IEEE, 2014, pp. 239-242.
29. Kazantsev A., Ponomareva J., Kazantsev P., Digilov R., Ping Huang. Development of e-health network for in-home pregnancy surveillance based on artificial intelligence. Proceedings of 2012 IEEE-EMBS International Conference on Biomedical and Health Informatics (BHI 2012), 2-7 Jan. 2012, Hong Kong and Shenzhen, China, IEEE, 2014, pp. 82-84.
30. Kazantsev A., Ponomareva J., Kazantsev P. Development and validation of an Al-enabled mHealth technology for in-home pregnancy management. Proceedings of the 2014 International Conference on Information Science, Electronics and Electrical Engineering, 26-28 Apr., 2014, Sapporo City, Hokkaido, Japan, Beijing, IEEE, 2014, pp. 927-931.
31. Menihan C. A., Kopel E. Electronic fetal monitoring concept and application. New York, Lippincott Wi-liams, 2008, 282 p.
32. Nageotte M. P., Towers C. V., Asrat T„ Freeman R. K. Perinatal outcome with the modified biophysical profile. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 1994, vol. 170, no. 6, pp. 1672-1676.
33. Zelop C. M., Richardson D. K, Heffner L. J. Outcomes of severely abnormal umbilical artery doppler ve-locimetry in structurally normal singleton fetuses. Obstetrics and gynecology, 1996, vol. 87, no. 3, pp. 434-438.
