CC BY
95
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ ПЛОДА
1 2 Филиппова Я.Д. , Ившин А.А.
Email: [email protected]
1Филиппова Яна Дмитриевна - студент, Медицинский институт; 2Ившин Александр Анатольевич - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии, дерматовенерологии, Петрозаводский государственный университет, г. Петрозаводск
Аннотация: проблема своевременной диагностики и лечения интранатальной гипоксии плода остается одной из наиболее актуальных в акушерстве. При ведении родов с интранатальной гипоксией возникает прямая угроза жизни плода. Главной задачей при интранатальной гипоксии будет своевременное и адекватное родоразрешение наиболее оптимальным способом. Это КС и консервативные роды с укорочением второго периода эпизиотомией и вакуум-экстракцией плода или исключением второго периода с помощью акушерских щипцов. Между тем, для изменения плана родов с учётом дистресса плода требуется весомый аргумент -подтверждённая гипоксия, острая или прогрессирующая. Зачастую имеющиеся в арсенале родильных домов средства оценки гипоксии плода не обеспечивают точность диагностики. Поэтому на первый план выходит точная оценка функционального состояния и компенсаторных возможностей плода во время родов. Данная статья представляет собой научный обзор литературы о методах диагностики фетальной гипоксии. В ней отражены преимущества и недостатки современных методов диагностики гипоксии плода, приведены исследования отечественных и зарубежных авторов по данной теме. Применение современных методов диагностики позволит снизить число необоснованных оперативных родоразрешений, улучшить перинатальные исходы.
Ключевые слова: гипоксия плода, кардиотокография, прямая ЭКГ, STAN, Monica, допплерометрия, скальп-лактат, pH-метрия, тропонин, натрийуретический пептид.
ACTUAL ASPECTS OF ASSESSMENT THE FUNCTIONAL STATE
OF THE FETUS
12 Filippova Yа.D. , Ivshin A.A.
1Filippova Yana Dmitrievna - Student, MEDICAL INSTITUTE;
2Ivshin Alexandr Anatolievich - PhD in Medical Sciences, Associate Professor, DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, DERMATOLOGY, PETROZAVODSK STATE UNIVERSITY, PETROZAVODSK
Abstract: the problem of timely diagnosis and treatment of fetal intrapartum hypoxia remains one of the most urgent in obstetrics. When administering labor with intrapartum hypoxia, there is a direct threat to the life of the fetus. The main task with intrapartum hypoxia will be timely and adequate delivery in the most optimal way. This COP and conservative labor with a shortening of the second period of episiotomy and vacuum extraction of the fetus or the exclusion of the second period with the help of obstetric forceps. Meanwhile, to change the plan of births in view of fetal distress, a weighty argument is required - confirmed hypoxia, acute or progressive. Often, the means of assessing fetal hypoxia in the arsenal of maternity hospitals do not provide the accuracy of
diagnosis. Therefore, an accurate assessment of the functional state and compensatory possibilities of the fetus at the time of delivery comes to the fore. This article is a review of the literature on diagnostic methods of fetal hypoxia. It reflects the advantages and disadvantages of modern methods of diagnostics of fetal hypoxia, studies of domestic and foreign authors on the subject. The application of modern diagnostic methods will reduce the number of unjustified surgical delivery, and improve perinatal outcomes. Keywords: fetal hypoxia, cardiotocography, fetal electrocardiography, STAN, Monica, Doppler, lactate, pH-meters, troponin, natriuretic peptide.
УДК 618.5-07
В настоящее время в арсенале акушеров-гинекологов и врачей функциональной диагностики существует множество методов диагностики гипоксии плода. И целью каждого из этих методов является раннее выявление гипоксических изменений и профилактика осложнений уже развившейся гипоксии [2, 10].
Самым распространенным и ведущим методом по-прежнему является кардиотокография (КТГ) [1, 9]. Эта методика не инвазивна, обеспечивает быстрый ответ, но уступает в достоверности ряду других методов и нередко дает ложноположительный результат. Sau A. Ante с соавторами в своих исследованиях установили, что применение КТГ увеличивает процент инструментальных пособий, в том числе и количество операций КС [13]. «Многие отечественные и зарубежные авторы отмечают субъективизм данного метода, вследствие чего снижается его информативность», - утверждает Ольга Вадимовна Еремина с соавторами в их обзоре методов диагностики гипоксии плода [2]. Чувствительность кардиотокографии превышает 80%, что не скажешь о специфичности - 20-50% [1, 4]. Помимо этого, проблема диагностики с использование КТГ в некоторых лечебных учреждениях связана с использованием для интерпретации результатов шкалы «Fisher». В акушерстве сейчас рекомендовано пользоваться с целью интерпретации Международной классификацией типов КТГ в родах («FIGO», 1987) [3,4].
Неинвазивная трансабдоминальная кардиография, как метод диагностики гипоксии плода получил лицензию в 2008 г. и рекомендован к использованию в антенатальном периоде [12]. В работах N. Sänger с соавторами установлено, что при трансабдоминальной кардиографии сигнал по качеству гораздо выше (77,4%), чем при кардиотокографии (73,1%). На сроке 20-26 недель беременности сигнал при использовании фетального ЭКГ-монитора качественнее, чем при кардиотокографии (75,5% против 45,4%). Но на 27-36 неделе применение кардиотокографии показало более высокое качество сигнала по сравнению с фетальным ЭКГ-монитором (82,0% и 72,4% соответственно). Позднее 37 недель беременности показатели качества сигнала были почти идентичными. Также было установлено, что качество сигнала при использовании фетального ЭКГ мониторинга не зависит от индекса массы тела женщины, а во время использования КТГ возникали некоторые проблемы в плане получения должного сигнала в момент обследования беременных с высоким ИМТ [14].
В настоящее время допплерометрия, как и кардиотокография, стала одним из самых необходимых и ведущих методов обследования в акушерской практике [8]. В исследовании Westergaard с соавторами выявлено, допплерометрия в сочетании с КТГ при беременности высоко риска способствовала существенному снижению перинатальной смертности [15].
При проведении допплерометрии исследуется ток крови в артериях матки, пуповинной артерии, средней мозговой артерии, аорте плода [6]. Декомпенсация состояния плода характеризуется критическими значениями кровотока в пуповинной артерии и аорте плода [6]. Для объективной оценки кровообращения системы «мать-плацента-плод» рекомендована классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока Александра Николаевича Стрижакова и соавторов 1989 года [8].
Важным решением проблем интерпретации признан инвазивный метод анализа ЭКГ плода во время родов. При этом проводится оценка сегмента ST плода (в англояз. источниках, STan) [4, 11, 17]. Использование этой методики позволило в значительной степени снизить число необоснованных оперативных пособий, сократить уровень перинатальной смертности и показатель заболеваний, причиной которых является интранатальная гипоксия [4, 11]. Исследования Valverde M. указывают на уменьшение числа экстренного оперативного родоразрешения при применении электронного мониторирования и анализа ST сегмента на электрокардиограмме плода [16]. В то же время, работа Westerhuis с соавт. показала, что мониторинг состояния плода во время родов комбинированно с ST-анализом ЭКГ плода снижает число случаев метаболического ацидоза, зарегистрированного в крови, но не в тканевой жидкости новорожденных и не влияет на значения по Апгар, число случаев гипоксически-ишемической энцефалопатии или уровень оперативного вмешательства [12]. В литературе имеются данные о том, что в ответ на острую или хроническую гипоксию у плода нарушается проводимость и сократимость миокарда, которые эффективно диагностируются по результатам морфологического анализа элементов ЭКГ плода [16]. В исследовании L.D. Devoe и K.G. Rosen установлено, частота дистресса плода повышается с 86 до 93%, а частота операций КС снижается с 43 до 6% при сочетанной оценке кардиотокограммы и ST-сегмента плода [18].
Лабораторные методики оценки гипоксии - PH-метрия и скальп-лактат. При применении данных методик становится возможной диагностика ацидоза в любом периоде родов. Определение pH крови, получаемой из кожи предлежащей части плода (головки) в родах, как метод оценки состояния плода предложил в 1962 году Saling E. В честь автора метода он был назван пробой Залинга [7]. Недостаток метода в невозможности дифференциальной диагностики респираторного и метаболического ацидоза. H. Sabir в 2010 году описал случай геморрагического шока и анемии в результате кровотечения из мест пункции с целью взятия крови на анализ [7]. Однако, нужно отметить, что у обследуемого новорожденного имел место врожденный дефицит IX фактора свертывания крови. Методика не получила широкого применения из-за инвазивности и высокой частоты возникающих осложнений. Это травмы родовых путей матери, травмы предлежащей головки, кровотечение у плода, инфицирование, на это указывают Pachydakis A. с соавторами [19] в своих работах.
При гипоксии плода имеет место ишемия сердечной мышцы, диагнозцируемая посредством биохимических маркеров. V. Stefanovic в 2005 году отметил повышение уровня тропонина при гипоксии в крови пуповины и амниотической жидкости до родов [3]. N. Narin с соавторами доказали, что концентрация тропонина Т растет не только при асфиксии плода, но и при преэклампсии у матери [3]. R.M. Nomura и соавторы зарегистрировали увеличение тропонина у недоношенныхд детей, с подтвержденным диагнозом фетоплацентарная недостаточность [3, 20]. N. Iacovidou с соавт. (2007) сравнивали содержание тропонина I у плодов с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов и у новорожденных с диагностированной асфиксией. Достоверных отличий в группах получено не было, из чего следовал вывод, что у детей в последней группе не наблюдалось ишемии сердечной мышцы [3]. Лабораторные тесты не дают возможность дифференцировать материнский и фетальный белок, что не позволяет считать тропонин маркером ишемии сердечной мышцы плода [3].
Специфичность натрийуретического пептида выше и он не имеет такого числа подтипов. В литературе приводятся данные о корреляции высокой концентрации мозгового и предсердного натрийуретических белков и гипоксии, но эти исследования очень немногочисленны, проведены на небольших выборках [3]. T. Kanbe с соавторами выявили, что содержание мозгового НУП в крови новорожденного растет в случае преждевременных родов, ЗРП, имеющейся гипоксии. Более того, отмечена повышенная концентрация этого пептида при многоплодии.
И авторы связывали это с наличием хронического стресса для плодов [3]. Идентичные показатели получили F. Garofoli с соавторами в своем исследовании (2012 г.) [3].
Из анализа литературных данных следует, что в настоящее время в акушерстве необходим доступный неинвазивный метод диагностики фетальной гипоксии, обладающий оптимальным соотношением чувствительности и специфичности, способный контролировать состояние пациенток вне ЛПУ. Это, несомненно, снизит процент случаев антенатальной гибели плода [5].
Список литературы /References
1. Орлов В.И., Боташева Т.Л. и др. Кардиотокография и допплерометрия в современном акушерстве. Ростов-на-Дону: ЮНЦ РАН, 2007. 300 с.
2. Еремина О.В., Шифман Е.М., Баев O.P., Гус A^. Mетоды изучения сердечной гемодинамики плода в родах: от стетоскопа до оксиметрии I О.В. Еремина, E.M. Шифман, О.Р. Баев, А.И. Гус II Акушерство и гинекология. M., 2011. № 7-1. С. 11-15.
3. Еремина О.В. Совершенствование диагностики и тактики ведения родов при интранатальной гипоксии плода: дис. ... канд. мед. наук 14.01.01 I Еремина О.В. M., 2014. 157 с.
4. Гудков Г.В., Пенжоян ГЛ., Филиппов Е.Ф., Дурлештер М.В. Трансабдоминальная электрокардиография в диагностике критических состояний плода при плацентарной недостаточности. I Г.В. Гудков, Г.А. Пенжоян, Е.Ф. Филиппов, M.B. Дурлештер II Вестник My3 ГБ № 2, 2014. № 1 (31). С. 1-20.
5. Юрьев С.Ю., Мустафина Л.Р., Немцева Т.Н., Кийко Я.В. Перспективные способы оценки состояния кардиорегуляторной системы плода I Юрьев С.Ю., Mустафина Л.Р., Немцева Т.Н., Кийко Я.В., Mихеенко Г.А. II Фундаментальные исследования, 2014. № 10-9. С. 1840-1843.
6. Радецкая Л.Е. Клиническая интерпретация данных кардиотокографии и допплерометрии плода I Радецкая Л.Е. II Охрана материнства и детства, 2010. № 1-15. С. 61.
7. Еремина О.В., Шифман Е.М., Баев O.P., Aлександрова Н.В. Исследование крови из предлежащей части плода в оценке его состояния в родах I О.В. Еремина, ЕМ. Шифман, О.Р. Баев, Н.В. Александрова II Акушерство и гинекология. M., 2011. № 8. С. 16-20.
8. Aйламазян Э.К. Акушерство: национальное руководство I Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, T.M. Савельева; под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, RM. Савельевой. M.: ГЭОТАР-Иедиа, 2014. 1200 с.
9. Макаров И.О., Юдина Е.В. Кардиотокография при беременности и в родах. 2-е. изд. M.: «MЕДпресс-информ», 2013. 112 с.
10. Колыбина П.В., Ившин A.A. Фетальная пульсоксиметрия - новый тренд в диагностике интранатальной гипоксии плода II Проблемы современной науки и образования, 2016. № 13 (55). С. 132-134.
11. Филиппова Я.Д., Ившин A.A., Иванова HA. Фетальная ЭКГ в диагностике интранатальной гипоксии плода II Проблемы современной науки и образования, 2016. №17 (99). С.102-104.
12. Westerhuis M.E., Visser G.H., Moons K.G., Zuithoff N., Mol B.W., Kwee A. Cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram compared with cardiotocography only for intrapartum monitoring: a randomized controlled trial // Obstet. Gynecol., 2011; 117(2 Pt 1): 406.
13. Sau A. Ante- and intrapartum assessment of the fetus / Ashis Sau, Kate Langford // Anesthesia and intensive care medicine, 2004. Р. 228-230.
14. Sänger N. Prenatal Foetal Non-invasive ECG instead of Doppler CTG - A Better Alternative? / N. Sänger, B. R. Hayes-Gill, S. Schiermeier, W. Hatzmann, J. Yuan, E. Herrmann, F. Louwen, J. Reinhard // J. Geburtsh Frauenheilk., 2012; 72. 630-633.
15. Westergaard H.B., Langhoff-Roos J., Lingman G., Marsal K., Kreiner S. A critical appraisal of the use of umbilical artery Doppler ultrasound in high-risk pregnancies: use of meta-analyses in evidence-based obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol., 2001; 17:466-76.
16. Valverde M. Effectiveness of pulse oximetry versus fetal electrocardiography for the intrapartum evaluation of nonreassuring fetal heart rate / M. Valverde [et al.] // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2011. Vol. 159. P. 333-337.
17. Doret M., Constans A., Gaucherand P. Physiologic basis for fetal heart rate analysis during labour / M. Doret, A. Constans, P. Gaucherand // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris), 2010. Vol. 39, 4. P. 276-283.
18. RossM.G. ST-segment analysis of the fetal electrocardiogram improves fetal heart rate tracing interpretation and clinical decision making / M.G. Ross, L.D.Devoe, K.G. Rosen. // J. Matern Fetal Neonatal., 2004. № 15 (3). 181 p.
19. Pachydakis A. Persistent scalp bleeding due to fetal coagulopathy following fetal blood sampling / A. Pachydakis, P. Belgaumkar, A. Sharmah. // International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2006. № 92. P. 69-70.
20. Gender-specific differences in fetal cardiac troponin T in pregnancies complicated by placental insufficiency / R. M. Nomura [et al.] // Gend Med., 2011. Vol. 8. № 3. P. 202-208.
