CC BY
202
УДК 618.33-001.8-07
А.В. ФРИЗИНА1, Р.С. ЗАМАЛЕЕВА2, Н.А. ЧЕРЕПАНОВА1
1Волжская Центральная городская больница МЗ Республики Марий Эл, 425000, г. Волжск, ул. Советская, д. 46
2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Использование антенатальной картиотокографии для диагностики гипоксии плода
Фризина Анастасия Владимировна — врач акушер-гинеколог родильного отделения, тел. (836) 316-37-73 , e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-5181-082
Замалеева Розалия Семеновна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000- 0003-3289-6019
Черепанова Наталия Александровна — кандидат медицинских наук, заведующая родильным отделением, тел. (836) 316-37-73, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-8014-368X
цель работы — представить данные об использовании различных систем оценки внутриутробного состояния плода с помощью кардиотокографии.
Материал и методы. Проанализированы традиционно используемые параметры кардиотахограммы: базальная частота сердечных сокращений плода (БЧСС), вариабельность сердечного ритма (амплитула и частота осцил-ляций), акцелерации, децелерации, эпизоды высокой и низкой вариабельности. Отражены преимущества и недостатки различных шкал КТГ — FIGO, Фишера, Кребса, Доуса — Редмана, их чувствительность и специфичность в диагностике и прогнозировании антенатальной гипоксии.
Результаты. Показано, что на современном этапе, предпочтение отдается автоматизированному анализу, позволяющему выявить модифицированные зависимости между определяемыми параметрами КТГ, коррелирующими с ацидемией и гипоксией плода. Описаны предлагаемые исследователями новые возможности расчетов кривой записи сердцебиения для более точной оценки состояния плода.
Ключевые слова: гипоксия плода, кардиотокография, вариабельность ритма.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-56-60
(Для цитирования: Фризина А.В., Замалеева Р.С., Черепанова Н.А. Использование антенатальной картиотокографии для диагностики гипоксии плода. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 56-60)
A.V. FRIZINA1, R.S. ZAMALEEVA2, N.A. CHEREPANOVA1
1Volzhsk Central City Hospital, 46 Sovetskaya Str., Volzhsk, Russian Federation, 425000
2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
The use of antenatal cardiotocography
for the diagnosis of fetal hypoxia (literature review)
Frizina A.V. — obstetrician-gynecologist of the Maternity Department, tel. (836) 316-37-73, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-5181-0826
Zamaleeva R.S. — D. Sc. (medicine), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-3289-6019
Cherepanova NA — PhD (medicine), Head of the Maternity Department, tel. (836) 316-37-73, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-8014-368X
The review presents data on the use of various systems for assessing the status of the intrauterine fetus using cardiotocography (CTG). The traditionally used parameters cardiotocography are analyzed: basal heart rate of the fetus (BHRF), heart rate variability (amplitude and frequency of oscillations), accelerations, decelerations, episodes of high and low variability. The advantages and disadvantages of various CTG scales are shown — FIGO, Fisher, Krebs, Dawes — Redman, their sensitivity and specificity in the diagnosis and prediction of antenatal hypoxia. It is shown that at the present stage preference is given to automated analysis, which allows identifying the modified dependencies between the determined parameters of CTG, correlating with fetal acidemia and hypoxia. The new techniques of calculating the heartbeat curve for a more accurate assessment of the fetus condition are described.
Key words: hypoxia of the fetus, cardiotocography, the variability of rhythm.
(For citation: Frizina A.V., Zamaleeva R.S., Cherepanova N.A. The use of antenatal cardiotocography for the diagnosis of fetal hypoxia (literature review) . Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 56-60)
Одним из наиболее важных и до конца нерешенных вопросов современного акушерства является диагностика гипоксии плода во время беременности. Являясь универсальным повреждающим фактором, она оказывает значимое отрицательное влияние на внутриутробное состояние плода, обуславливает неблагоприятное последующее развитие ребенка и становление всех его жизненных функций [1]. У детей, перенесших гипоксию, могут формироваться нервно-психические расстройства, девиантные формы поведения [4], нарушения полового созревания [5], что влечет за собой социальную дезадаптацию [6, 7]. Только у 20-30% новорожденных своевременно начатое лечение постгипоксических изменений головного мозга гарантирует полное выздоровление ребенка [2, 3]. В связи с этим, профилактика, диагностика и лечение гипоксии плода очень важны для обеспечения будущего здоровья ребенка.
В настоящее время существует множество способов диагностики внутриутробной гипоксии. Среди них биохимические исследования, УЗИ [9], доппле-рометрия кровотока в артерии пуповины, маточных артерий [10], средней мозговой артерии [11], венозного протока [12], оценка биофизического профиля плода [13], оценка двигательной активности плода, кардиотокография [14]. При этом, несмотря на существование множества способов диагностики гипоксии плода, она своевременно диагностируется лишь у 60-80% беременных [8].
КТГ является самым часто используемым и доступным методом контроля состояния плода и представляет собой непрерывную синхронную регистрацию частоты сердечного сокращения плода — кардиотахограммы и тонуса матки — токограм-мы. Она относится к ультразвуковой диагностике и позволяет оценить состояние внутриутробно находящегося «по характеру и частоте его сердцебиений».
После внедрения кардиотокографии в клиническую практику в конце 60-х годов Е. С1гоп [15] и использования результатов исследования деятельности сердца плода при определении показаний к кесареву сечению, увеличились положительные исходы беременности и родоразрешения. Но в литературе имеются единичные сообщения об антенатальных потерях даже при непрерывном мониторинговом контроле деятельности сердца плода [16, 17].
Основными анализируемыми параметрами КТГ на сегодняшний день являются: базальная частота сердечных сокращений плода (БЧСС), вариабель-
ность ритма (амплитуда и частота осцилляций), ак-целерации, децелерации, эпизоды высокой и эпизоды низкой вариабельности.
Базальной частотой сердечных сокращений плода (БЧСС) называется средняя частота сокращений сердца плода, при которой не учитываются акце-лерации и децелерации, и остающаяся неизменной в течение 10 минут и более. В противном случае базальный ритм не определяется и требует определения в последующие 10 минут. Базальный ритм в интервале 110-160 уд/мин соответствует нормальному состоянию плода, менее 110 уд/мин расценивается как брадикардия, свыше 160 уд/мин — как тахикардия [18].
Вариабельность ритма отражает реактивность нервной системы плода и ее компенсаторные возможности. Уровень вариабельности характеризуется наличием осцилляций, их амплитудой и частотой. Частотой вариабельности ритма называется количество однотипных колебаний базальной частоты, совершающихся в одну минуту. При высокой вариабельности ритма сердца плода отсутствует хроническая гипоксия и отмечаются хорошие компенсаторных резервы плода [18, 19]. В норме вариабельность колеблется от 5 до 25 уд/мин.
Осцилляции — быстрые колебания частоты сокращений сердца плода относительно ее среднего уровня в одну минуту. Различают медленные и мгновенные (быстрые) осцилляции. Мгновенные (быстрые) осцилляции — short term variation (STV) (кратковременная вариабельность) — индикатор степени оксигенации тканей плода. Этот показатель можно рассчитать как разность между средними пульсовыми интервалами, которые регистрировались в течение предыдущего и последующего промежутков времени, равного 4 сек. Норма — более 5 мс. Уровень STV менее 3 мс говорит о неблагоприятном состоянии плода и требует немедленного решения вопроса: улучшить состояния плода или срочно родоразрешить. При значении STV в пределах от 3 мс до 5 мс состояние плода расценивается как подозрительное и требуется дальнейших тщательных обследований пациентки иными методами и приборами. Медленные осцилляции — long term variation (LTV) — индикатор оксигенации плода и его компенсаторных реакций на стресс. LTV — долговременная вариабельность, рассчитывается как среднее значение разницы между минимальными и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту или в случае длительной акцелерации между максимумом и базальным уровнем. Для того, чтобы децелерации не влияли на LTV-минуты, где
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
они встречаются, необходимо исключить из подсчета. Нормальное значение LTV при физиологически протекающей беременности соответствует 50 мс, что почти эквивалентно 17 уд/мин. Нижняя граница нормальных значений LTV — 30 мс.
Еще одним критерием, по которому оценивают вариабельность сердечного ритма плода, являются эпизоды высокой и низкой вариабельности. Эпизоды высокой вариабельности — это те части регистрации сердцебиений, в которых, как минимум, 5 из каждых 6-ти последовательных минут имеют LTV выше, а к низкой — ниже определенного уровня. У уровня нет абсолютного значения. Сначала его устанавливают в 32 мс — для эпизодов высокой вариабельности и 30 мс — для эпизодов низкой вариабельности. Если за двадцать минут регистрации программа не обнаруживает эпизоды высокой вариабельности, проводится повторный анализ со значениями уровней 24 и 22 мс, соответственно [19, 20].
Амплитуда осцилляций характеризует максимальные пределы осцилляций, определяется по величине отклонений от базальной частоты. Нормальная или высокая вариабельность говорит об отсутствии у плода метаболического ацидоза и поддержание мозговой перфузии на достаточном уровне. Снижение вариабельности, вплоть до ее отсутствия, наблюдается при гипоксии плода, когда компенсаторные механизмы фетоплацентарного комплекса не в состоянии поддерживать насыщение мозга кислородом на достаточном уровне, при анэнцефалии, может свидетельствовать о применении беременной наркотических средств. Ухудшение состояния плода сопровождается снижением вариабельности и увеличением числа интервалов одинаковой длительности [21, 22].
Акцелерации — ускорения ритма сердца не менее чем на 15 секунд на 15 уд/мин и более, имеют изменчивые форму и амплитуду. Акцелерации отражают степень компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода и являются достоверным показателем его благополучия.
Децелерации — замедления (урежения) сердечного ритма на 15 уд/мин и более продолжительностью не менее 15 секунд, как правило, являются свидетельством внутриутробного страдания плода. Антенатально децелерации очень часто появляются при фето-плацентарной недостаточности (ФПН), нарушениях пуповинного кровотока.
Длительное время для оценки кривой КТГ использовался визуальный метод, при котором расхождение при оценке одних и тех же кривых, который проводился разными экспертами, колебался от 37 до 78%. Различия в интерпретации одной и той же кардиотокограммы, которая проводилась одним и тем же специалистом через некоторое время, достигали 22-28% [23]. Недостатком данного подхода была трудоемкость и субъективность процесса [24].
На современном этапе предпочтение отдается автоматизированному анализу, позволяющему выявить модифицированные зависимости между определяемыми параметрами КТГ, коррелирующими с ацидемией и гипоксией плода.
Для оценки кардиотокограммы используются различные шкалы. Часть из них предполагают бальную оценку записи по сумме измененных и нормальных параметров (Фишер, Кребс, FIGO), либо констатируют нормальное или измененное состояние плода на основании математически выводимого параметра (Доус — Редман, Уникос). Историческое зна-
чение имеют шкалы, предложенные T.C. Jomse, Е.С. Готье (1982 г.), U.J. Ott (1989 г.), не получившие широкого применения.
Наиболее часто используется система балльной оценки W. Fischer, предложенная в 1976 г. Данную систему модифицировал в 1978 Н. Krebs [25]. Каждому из анализируемых параметров (базальная частота сердечных сокращений, амплитуда осцил-ляций, частота осцилляций, акцелерации, децеле-рации) присваивались от 0 до 2 баллов. По сумме баллов делается заключение о состоянии плода. Критерии оценки состояния плода по Фишеру были следующими: от 8 до 10 баллов — отсутствие гипоксии у плода; от 5 до 7 баллов — начальные признаки гипоксии; 4 балла и менее — выраженные признаки гипоксии. Критерии оценки состояния плода по Кребсу: от 9 до 12 баллов — удовлетворительное состояние плода; от 6 до 8 баллов — гипоксия плода, угрозы гибели в ближайшие сутки нет; 5 баллов и менее — выраженная гипоксия плода, угроза внутриутробной гибели. Применение данной методики, по мнению авторов, позволяет правильно оценить состояния плода до 73-76% [14].
В начале 80-х годов Raubaru предложил наряду с сердечной деятельностью определять и его двигательную активность. Исследование сердечной деятельности плода в ответ на шевеления легло в основу нестрессового теста, что стало основанием деления КТГ на реактивные (при появлении акце-лераций на шевеления) и нереактивные (при отсутствии акцелераций на шевеления плода).
В середине 80-х годов В.Н. Демидов, А.В. Логви-ненко и Б.Е. Розенфельтд осуществили математический анализ КТГ. Сначала анализ осуществлялся с ручной обработкой кривой, а затем — с компьютерной, с расчетом показателя состояния плода (ПСП). На основе данного показателя был создан компьютеризированный антенатальный кардиомонитор «Анализатор состояния плода во время беременности» («Уникос»). Этот аппарат производит поправку на сон, определяет длительность исследования, а также учитывает двигательную активность плода. Чувствительность автоматизированного анализа КТГ при обнаружении гипоксии плода составила 77%, специфичность — 91,8% и средняя точность — 84,4% [26].
В 1989 г. профессорами Daves и C. Redman предложен метод анализа КТГ, основанный на определении показателя вариабельности коротких отрезков (STV — short term variability). Этот метод был положен в основу автоматизированного анализа состояния сердечной деятельности плода. При автоматизированном анализе КТГ по методу Доуса — Редмана точность правильной оценки по данным литературы: E.R. Guzman et al. (1996) — 83,6%, A.M. Vintzileos et al. (1993) — 72,8%, Е.В. Поплав-ская (2005) — 67,8% [27]. На сегодняшний день критерии Доуса — Редмана широко используются в акушерской практике. С учетом этих критериев, включающих 5 параметров (STV, акцелерации, де-целерации, эпизоды высокой вариабельности, эпизоды низкой вариабельности) сердечные ритмы подразделяются на физиологические, которые сопутствуют удовлетворительному состоянию плода и патологические — отражающие неудовлетворительное состояние [28].
По данным FIGO, нормальными параметрами КТГ считается: базальная частота сердечных сокращений плода 110-160 уд./мин, вариабельность 5-25 уд./мин, наличие минимум 2 акцелераций,
отсутствие децелераций. Критериями патологической КТГ является: БЧСС менее 100 или более 170 ударов в минуту, вариабельность менее 5 ударов в минуту в течение более 60 секунд, при наличии синусоидного ритма КТГ. Претерминальная КТГ — отсутствие вариабельности (менее 2 уд/мин), наличие децелераций или брадикардия плода. Между явной нормой и выраженной патологией существует множество неоднозначно трактуемых клинических вариантов — сомнительные варианты КТГ. При сомнительных вариантах КТГ общая частота ошибочного диагноза варьирует от 34 до 75%. Обнаружение этих ритмов может быть результатов сна плода, следствием медикаментозной терапии, нарушения методики исследования. Во многих ситуациях они являются предвестниками или симптомами гипоксии плода. Сомнительная КТГ диагностируется при наличии базальной частоты сердечных сокращений — 100-110 или 160-170 уд./мин, отсутствии акце-лераций в течение 1 часа, вариабельности менее 5 ударов в минуту или повышенной вариабельности более 25 уд./мин в течение 40-60 минут [29].
Несмотря на существенно возросшую точность диагностики нарушений состояния плода по данным КТГ, некоторые авторы отмечают высокую частоту ложноотрицательных и ложноположитель-ных заключений, частота которых может достигать от 20 до 90% [30]. Поэтому продолжается поиск возможностей,улучшающих качество оценки КТГ.
Предлагается при определении акцелерации дополнительно находить повышение частоты сердечных сокращений в единицу времени. Способ диагностики хронической гипоксии плода при наличии акцелерации в базальном ритме частоты сердечных сокращений плода состоит в том, что определяют отношение амплитуды акцелерации (уд/мин) к интервалу времени от начала каждой акцелерации до ее пика. Хроническую гипоксию плода диагностируют при получении отношения 45 уд/мин2 и меньше [31].
Для более точной диагностики гипоксии плода проводят дополнительную кардиотокографию в вертикальном положении беременной [32]. Окончательный показатель состояния плода выявляется при совпадении показателей горизонтального и вертикального положения.
Для прогнозирования угрозы развития хронической гипоксии плода после 30 недель беременности, на кардиотокограмме измеряют амплитуды ос-цилляций сердечного ритма на первой, четвертой, восьмой и двенадцатой минутах записи, определяют амплитуду максимальной осцилляции и усредненную амплитуду осцилляций, находят отношение амплитуды максимальной осцилляции к усредненной амплитуде осцилляций и при получении значения меньше 3,4 прогнозируют угрозу развития хронического дистресс состояния плода [33].
Исследована методология интерпретации результатов КТГ, включающая исследование сердца плода с позиции «окрашенных» шумов и мультифрак-тального анализа, основанного на способе оценки вариабельности межударных интервалов, который обеспечивает высокую степень точности не только диагностики критического состояния плода (93%), но и прогнозирования перинатальных исходов (86%) [34].
Заслуживают внимания современные дистанционные технологии антенатального мониторинга, основанные на анализе сигналов сердцебиения плода. Для домашнего мониторинга используются
упрощенные версии стационарных кардиотокогра-фов — «фетальные допплеры». Предполагают использование интеллектуальных сетевых мониторов (веб-мониторов) с ручными или носимыми датчиками и с облачными сервисами. Мониторинг гемоди-намических показателей внутрисердечного кровотока плода допплерографическим сигналам того же зонда с помощью компьютерного интеллекта способен обеспечить предсказание осложнений беременности еще в стадии их зарождения — с начала второго триместра [35]. Фетальный допплер зондирует сердце плода ультразвуком низкой интенсивности 5 мВт/см2 с фиксированной частотой из диапазона 1-3 МГц, воспринимает совокупное, уже некогерентное эхо от колеблющихся тканей сердца и его импульсных кровотоков, и формирует допплерогра-фический сигнал в области звуковых частот. Этот сигнал несет в себе информацию о сердечном ритме, выражаемом обычно частотой сердечных сокращений плода, а также сведения о внутрисердечной гемодинамике плода. После обучения беременная женщина находит и отслеживает допплерографи-ческий сигнал, который записывается на смартфон или планшет, как обыкновенный звуковой файл, и передается в телемедицинский сервис. В системе мониторинга отчет о наблюдении выдается в форме диаграммы трех процессов: ЧССП, апостериорной энтропии ЧССП и кратковременной вариабельности сердечного ритма (STV). В качестве основного критерия оценки состояния плода используется средний за время сеанса записи минутный показатель STV. Протокол наблюдения в виде тройной диаграммы с одним числовым критерием, несколькими сопутствующими параметрами без второстепенных деталей и с данными самонаблюдения беременной лаконично выражает состояние плода и обеспечивает врачу-наблюдателю надежную базу для аргументированного принятия решения.
Таким образом, антенатальная КТГ остается надежным и доступным методом диагностики гипоксии плода. Будущее, несомненно, за автоматизированной антенатальной кардиотокографией. Именно она в настоящее время является наиболее информативной, позволяющей получить достоверную информацию о состоянии плода, и, основываясь на полученных данных, решить вопрос об оптимальной тактике ведения беременности, родов и способе родоразрешения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Захарова Л.И. Амбулаторная неонатология. Формирование здоровья ребенка первого года жизни. Практическое руководство для врачей-педиатров первичного звена здравоохранения, врачей общей практики, семейных врачей. — Самара: ГБОУ ВПО «Сам-ГМУ» Минздрава России, 2014. — 254 с
2. Линева О.И. Романова О.И., Михальченко С.В. Оксидативный стресс и гипергомоцистеинемия: профилактика гестационных осложнений. // Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: диагностика, лечение, профилактика» Сборник тезисов. — М., 2016. — С. 86-87.
3. Gascoin G., Flamant C. Long-term outcome in context of intra uterine growth restriction and/or small for gestational age newborns // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 2013. — Vol. 42 (8). — P. 911-920.
4. Levine T.A., Grunau R.E., Mcauliffe F.M. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction a systematic review // Pediatrics. — 2015. — Vol. 135 (1). — P. 126-141.
5. Ярыгина Т.В. Формирование репродуктивного потенциала у девочек с задержкой внутриутробного развития при рождении // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2014. — Т. 13, №4. — С. 63-69.
6. Мазур Л.И. Мониторинг показателей физического развития и заболеваемости детей первого года жизни {Электронный ресурс} // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — №2. — С. 24.
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
7. Bale L., Baram T.Z., Brown A. Early life programming and neurodevelopmental disorders // Biol. Psychiatry. — 2010. — Vol. 68, №4. — P. 314-319.
8. Стрижаков А.Н., Липатов И.С., Тезиков Ю.В. Плацентарная недостаточность. Монография. — Самара: ООО «Офорт», 2014. — 239 с.
9. Кравцова Н.В., Мамедалиева Н.М., Утешева Ж.А., Дзоз Л.С. Патент Республики Казахстан 2229837, кл. А 61 В 5/0444, А 61 В 5/0402, Бюл. 7 от 10.03. Номер инновационного патента: 24578 Опубликовано: 15.09.2011
10. Сафонова И.Н. Антенатальные допплерографические мони-торинги при беременности высокого перинатального риска: обзор современной литературы // Медицинские аспекты здоровья женщины. — 2014. — №8 (84). — С. 5-16.
11. Jose Morales-Rosello. Doppler Sonography of Normal Fetal vertebral and Internal Carotid Arteries during Pregnancy // J. of Clinical ultrasound. — June 2002. — P. 257-263.
12. Тянтерева С.Г. Сравнительная характеристика морфологического и ультразвукового методов исследования венозного протока у плодов на разных сроках гестации / Т.А. Федорина, С.Г. Тянтерева, Л.А. Кочергина // Медицинская визуализация. — 2007. — №3. — С. 120-127.
13. Manning F.A., Morrison I., Lange I.R. et al. Fetal biophysical profile scoring: selective use of the non stress test // Am. Journal Obstetrics and Gynecology. — 1987. — March. — 156 (3). — P. 709-12.
14. Демидов В.Н., Сигизбаева И.К., Огай О.Ю., Цидвинцева Л.Н. Автоматизированная антенатальная иинтранатальная кардиотоко-графия // Здравоохранение и медицинская техника. — 2005. — №9. — С. 52-53.
15. Willinger M.1., Ko C.W., Reddy U.M. Racial disparities in stillbirth risk across gestation in the United States // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2009 Nov. — 201 (5). — P. 469.e1-8.
16. Goodlin R.C. History of fetal monitoring / R.C. Goodlin // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1979. — Vol. 3, №133. — P. 323-352
17. Haws R.A. Reducing stillbirths: screening and monitoring during pregnancy and labour / R.A. Haws, M.Y. Yakoob, T. Soomro // BMC Pregnancy Childbirth. — 2009 May 7. — 9 Suppl1. — S5. doi: 10.1186/1471-2393-9-S1-S5.
18. Taralunga D.D., Wolf W., Strungaru R., Ungureanu G. Abdominal fetal ECG enhancement by event synchronous canceller // Conf. Proc. IEEE. Eng. Med. Biol. Soc. — 2008. — P. 5402-5405
19. Рыбалка А.Н. Методы исследования в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие. — Симферополь, 2016. — 649 с.
20. Гус А.И., Баев O.P., Александрова Н.В., Еремина О.В. Ультразвуковые методы в оценке состояния фетоплацентарного комплекса при беременности высокого риска // Ультразвуковая функциональная диагностика. — 2011. — №4. — С. 62.
21. Acker D. Clinical pearls in application of electronic fetal heart rate monitoring. — Accessed November 17, 2008.
22. Alfirevic Z. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour / Z. Alfirevic, D. Devane, G.M. Gyte // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — 3. — CD006066.
23. Alfirevic Z. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008.
24. Garofoli F. et al. Variation of B-type natriuretic peptide concentrations and intrauterine growth restriction: mother, fetus and newborn // J. Biol. Regul. Homeost. Agents. — 2012. — Vol. 26, №4. — P. 733-739
25. Fischer W.M. A suggestion for evaluation of the antepartalcardiotocogram / W.M. Fischer, I. Stude, H. Brandt // Zeitschrift. Geburt. Perinatol. — 1976. — Bd. 180. — P. 117-123.
26. Мочалова М.Н., Пономарева Ю.Н. Современные методы диагностики внутриутробного состояния плода // Астраханский медицинский журнал. — 2015. — С. 15-26.
27. Guzman E., Vintzaileos A., Martins M. et al. The efficacy of individual computer heart rate indices in detecting academia at birth in growth-retarded fetuses // Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 87. — P. 969-974.
28. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотогра-фия. Доплерометрия. Биофизический профиль. — М.: Книжный дом. — 2004. — 304 c.
29. Учебно-методические рекомендации. Кардиотокография плода / Авт.-сост. Л.И. Трубникова, Д.Р. Касымова, Ф.А. Измайлова, В.Ю. Жданова; под ред. проф. Л.И. Трубниковой. — Ульяновск: УлГУ, 2011. — 17 с.
30. Rising trend and indications of caesarean section at the university of Maiduguri teaching hospital, Nigeria / A.D. Geidam, B.M. Audu, B.M. Kawuwa, J.Y. Obed // Ann. Afr. Med. — 2009. — Vol. 8, №2. — P. 127-132
31. Зеленко Е.Н.. Способ диагностики хронической гипоксии плода при наличии акцелераций в базальном ритме частоты сердечных сокращений плода. Патент Республики Беларусь. Номер патента: 17901.от 28.02.2014.
32. Зеленко Е.Н., Воскресенский С.Л. Способ прогнозирования угрозы развития хронического дистресс-состояния плода: Патент BY 9313 C1 2007.06.30
33. Агеева М.И. Допплерографическое исследование внутри-сердечной гемодинамики плода при физиологическом его развитии во II-III триместрах беременности // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2005. — №3. — С. 11-20.
34. Гудков Г.В. Антенатальная кардиотокография в снижении перинатальных потерь: автореф. ... док. мед. наук.
35. Menihan C.A. Electronic fetal monitoring concept and application / C.A. Menihan, E. Kopel. — N.Y.: Lippincott Wiliams, 2008. — 282 p.
