CC BY
84
УДК 611.1+618.2:618.36:618-29
Т.Л. Боташева, В.В. Баринова, В.В. Авруцкая, В.С. Гимбут, Е.С. Емельяненко, Е.А. Капустин
ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА ВО ВНУТРИУТРОБНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛОВОГО ДИМОРФИЗМА ПРИ
РАЗЛИЧНОЙ СТЕРЕОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД»
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
В статье представлены результаты исследования сердечно-сосудистой системы у плодов во внутриутробном периоде развития в зависимости от полового диморфизма. Обнаружена гетерохрония формирования механизмов регуляции вариабельности сердечного ритма у плодов мужского и женского пола на различных этапах физиологической беременности. Выявлено более раннее появление мгновенных осцилляций, акцелераций, децелераций, а также более высокие значения базального ритма на кардиотахографической кривой во втором триместре беременности у плодов мужского пола. Указанные отличия, по-видимому, обусловлены различной толерантностью к гипоксии у мальчиков и девочек во внутриутробном периоде развития.
Ключевые слова: пол плода, морфофункциональные особенности сердца, кардиотокография, эхокарди-ография, маточная активность, асимметрия репродуктивной системы.
T.L. Botasheva, V.V. Barinova, V.V. Avrutskaya, V.S. Gimbut, E.S. Emelyanenko, E.A. Kapustin
PEQULIARITIES OF FETUS' CARDIOVASCULAR SYSTEM IN INTRAUTERINE PERIOD OF ONTOGENESIS IN DEPENDENCE
ON SEXUAL DIMORPHISM AND STEREOFUNTIONAL ORGANISATION OF «MOTHER- PLACERTA-FETUS» SYSTEM
Rostov-on-Don scientific research institute of obstetrics and pediatrics
The article presents the results of the research of the fetal cardiovascular system in dependence on sexual dimorphism in pre-natal period. We discovered the heterochrony of formation of heart rate variability' regulatory mechanisms in fetuses of both sexes at different stages of physiological pregnancy. We detected earlier appearance of instant oscillations, accelerations, decelerations, as well as higher values of basal rhythm on cardiotachographic curve in the second trimester of pregnancy in male fetuses. These differences probably are due to different tolerance to hypoxia in male and female fetuses in pre-natal development.
Key words: fetal gender, morphofunctional cardiac features, cardiotocography, echocardiography, uterine activity, asymmetry of reproductive system.
Введение
В последние годы отмечена тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности [1,2,3]. Несмотря на ряд крупных достижений акушерства и перинатологии, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологи-ческим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности [2,4].
Согласно данным литературы, одним из значимых факторов, определяющих характер течения беременности, формирование ребенка во внутриутробном и последующих этапах онтогенеза, является половой диморфизм [5,6]. Значительный интерес представляют собой исследования, посвящённые течению перинатального периода в зависимости от половой принадлежности. Общеизвестным является тот факт, что мужской пол плода является независимым фактором риска для неблагоприятного исхода беременности. А плоды женского пола имеют явное преимущество над плодами мужского пола в благоприятном течении перинатального периода, особенно при преждевременных родах [7].
Хроническая фетоплацентарная недостаточность значительно чаще сопровождает течение беременностей с плодами мужского пола, чем женского, что может быть объяснено нарушением инвазии трофобласта в результате иммунного ответа со стороны материнского организма. При беременностях, осложнённых поздним гестозом, задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) в три раза чаще встречалась у девочек, чем у мальчиков. При беременности, осложнённой токсикозом первой половины, чаще рождаются девочки [8].
Девочки имеют более высокий уровень катехо-ламинов после перенесённой асфиксии, что может объяснять лучшие исходы для них после перенесённых гипоксических состояний [9]. Согласно данным литературы [10], в родах для плодов женского пола более характерна тахикардия (150200 ударов в минуту), тогда как для плодов мужского пола - брадикардия (50-119 ударов в минуту). Этим фактом может быть объяснён более высокий процент кесаревых сечений среди беременных мальчиками, так как акушеры-гинекологи традиционно более настороженно относятся к явлениям брадикардии у плодов. Данные национального исследования, проведённые в Швеции (1999-2000), убедительно демонстрируют, что процент кесаревых сечений среди беременных плодами мужского пола выше (8.3%) по сравнению с плодами женского пола (7.1%).
Ацидемия (РН< 7) была найдена у 61 новорожденного, из которых 39 (64%) были мальчики, что достоверно превышает количество девочек с этим состоянием (36%). Соотношение мальчиков к де-
вочкам при pН в пределах от 7 до 7.04 было практически равнозначным и аналогичным для младенцев без ацидемии [11].
По данным шведского национального регистра рождаемости, частота мертворождения примерно одинакова среди плодов мужского пола (3.8 на 1000) и женского пола (3.9 на 1000). Тем не менее, наблюдалось 50% увеличение показателей младенческой смертности среди плодов мужского пола. Согласно литературным данным [12], частота перинатальной смертности варьировала от 3.44 на 1000 среди мальчиков до 2.18 на 1000 среди девочек. Другие исследования также обнаружили отличия в показателях перинатальной и младенческой смертности в зависимости от гендерной принадлежности. В случае отслойки плаценты мертво-рождаемость была выше среди мальчиков [13]. Согласно данным литературы [14], было установлено 30% увеличение риска для плодов мужского пола с нормальным кариотипом при самопроизвольных абортах. Аналогичные исследования [15] признали пол плода статистически значимым для показателей перинатальной смертности. Мертворождение среди мальчиков составило 89.2% интранатально и 62.5% антенатально.
В исследовании, оценивающем допплеровские параметры функционирования сердечно-сосудистой системы на ранних сроках беременности, было обнаружено, что пульсационный индекс вен, пик скорости во время желудочковой систолы были значительно ниже у плодов мужского пола по сравнению с плодами женского [16]. Выявлены определенные закономерности в состоянии сердечно-сосудистой системы у плодов мужского и женского пола в зависимости от толщины воротникового пространства: была обнаружена более выраженная релаксация и повышенная постнагрузка правого желудочка у плодов женского пола [17].
Связь с половым диморфизмом была также отмечена в исследовании, оценивавшем объем легких 78 плодов мужского и женского пола с 18 по 34 недели гестации согласно трехмерному ультразвуковому измерению. Средний объем легких плодов мужского пола превышал таковой у плодов женского пола на 4,3%. Эти различия более заметны во втором триместре беременности, нежели в третьем. По результатам исследования были составлены диаграммы и таблицы объемов правого и левого легкого в зависимости от полового диморфизма и гестационного срока [18].
Хотя половая принадлежность плодов, по-видимому, может запускать различное течение внутриутробного периода и влиять на исходы беременности [7], точные механизмы этого явления остаются недостаточно изученными на сегодняшний день.
Поскольку сердечно-сосудистая система обеспечивает наиболее важные адаптационные процессы, влияет на уровень трансплацентарного обмена, рост и развитие плода, представляет значительный интерес изучение особенностей ее формирования во внутриутробном периоде онтогенеза в зависимости от полового диморфизма.
Цель настоящего исследования - изучение и сопоставление анатомо-функциональных особенно-
стеи сердечно-сосудистои системы у плодов мужского и женского пола во внутриутробном периоде онтогенеза.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели было обследовано 1560 женщин с физиологическим течением одноплодной беременности, наблюдавшихся по системе «Акушерский мониторинг» в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии с 2009 по 2011 гг., из которых 824 женщины были беременны плодами мужского пола, а 736 — плодами женского пола.
Критериями включения в исследование были одноплодная беременность, отсутствие врожденных пороков развития плода, хромосомных аномалий. Критериями исключения были осложнения в течение беременности (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, угрожающие преждевременные роды), экстрагени-тальная патология.
У всех беременных была зарегистрирована кардиотокограмма в сроки 24, 28, 32 и 36 недель беременности. Наружная кардиотокография проводилась в течение 60 минут на кардиотокографе «Сономед-200», Россия, ТУ 9442-042-313220512006. Кардиотографический датчик закрепляли на передней брюшной стенке в области наилучшей локации сердцебиения плода. Регистрацию механогистерограмм осуществляли параллельно с симметричных участков правых и левых отделов передней брюшной стенки [19] по 60 минут с каждой стороны. При оценке КТГ мы учитывали следующие параметры: базальный ритм, амплитуду вариабельности базального ритма, амплитуду и частоту осцилляций, количество акцелераций и децелераций, состояние маточной активности и двигательной активности плодов за 60 минут регистрации. Все исследования проводились в одно и то же время суток (с 10:00 до 12:00). Регистрация кардиотокограмм проводилась в положении «полулежа» для профилактики синдрома сдавления нижней полой вены. Оценивали характер базального ритма плода. Учитывали паттерны вариабельности средней периодичности (акцелерации и децелера-ции): их частоту появления за 60 мин. регистрации, амплитуду, форму, длительность, а также паттерны кратковременной вариабельности (амплитуда и частота мгновенных осцилляций). Акцелерации и децелерации сопоставляли с маточными контракциям и эпизодами двигательной активности плода.
При анализе механогистерограмм учитывали наличие и отсутствие контракций на правой и левой половинах матки.
Фетальная эхокардиография была выполнена с использованием ультразвукового прибора Voluson Expert 730 в сроке 24 недель. При проведении УЗ исследования сердца плода учитывали: пик Е на трехстворчатом клапане, пик А на трехстворчатом клапане, соотношение пиков Е/А на трикуспидаль-ном клапане, индекс производительности миокарда правого желудочка, пик Е на митральном клапане, пик А на митральном клапане, соотношение пиков Е/А на митральном клапане, индекс произ-
водительности миокарда левого желудочка, время ускорения потока на клапане легочной артерии, конечно-диастолический размер правого желудочка, конечно-диастолический размер левого желудочка, диаметр легочной артерии, диаметр аорты, толщина миокарда правого и левого желудочков.
Процедура статистической обработки полученных эмпирических данных предусматривала последовательное выполнение нескольких этапов. Вначале рассчитывались описательные статистики и находились средние величины, стандартные ошибки, дисперсии, коэффициенты асимметрии и эксцесса, медианы, моды и доверительные интервалы. Для выявления основных групп признаков, а также группировки переменных и выявления иерархии признаков, на следующем этапе, использовался кластерный анализ. Контроль статистической значимости полученных результатов осуществляется целым комплексом эффективных и современных статистических методов (логистическая регрессия, ROC-анализ, метод максимального правдоподобия), включая методы рандомизированного тестирования. Обработка данных осуществлялась с использованием пакетов STATISTICA версии 6.0, EXCEL 2003 с надстройкой AtteStat, MedCalc и пакетом Deductor Studio Pro версии 5.2.
Для анализа многомерных нелинейных зависимостей использовали пакет PolyAnalist 3.5 Pro, одна из функций которого включает в себя технологию «эволюционного программирования».
Результаты
Сопоставление результатов исследования выявило отличия в показателях КТГ у плодов мужского и женского пола.
Нами было обнаружено, что частота сердцебиений плода в обследуемой выборке в 1 триместре беременности колебалась от 120 до 180 ударов в минуту. Сравнительный анализ частоты сердечных сокращений в зависимости от пола плода не проводился в связи с низкой достоверностью визуализации пола при УЗИ в эти сроки беременности.
Результаты экспериментальных исследований на животных свидетельствуют о том, что у эмбрионов мышей и кроликов на ранних этапах беременности, не зависимо от пола плода, отмечается монотонность базального ритма [20], которая является проявлением сердечного автоматизма и обусловлена отсутствием зрелых симпато-парасимпатических влияний на сердечную мышцу плода. Пилотные исследования у беременных женщин (данные УЗИ) [21] свидетельствуют о том, что частота сердечных сокращений у эмбрионов при неосложненном течении беременности постепенно возрастает с 110130 ударов в минуту в 6-8 недель до 190 ударов в минуту в 9-10 недель, после чего снижается до 140160 ударов в минуту во втором триместре беременности и остается на этом уровне до родов. В связи с этим говорят о миграции базального ритма частоты сердечных сокращений по мере созревания кардиореспираторной системы внутриутробного плода. Известно, что начало развития нервных элементов в сердце человеческого эмбриона при-
ходится на конец 4-ой — начало 5ой недели беременности. Еще Шенк в 1867 г. [20] подчеркивал, что эмбриональное сердце в начальные периоды своего развития совершенно не зависит от каких-либо регулирующих влияний центральной нервной системы. Деятельность сердца в эмбриональном периоде возникает как типичная автоколебательная. Условия для спонтанного возникновения автоматизма лежат в самом сердце и обеспечиваются образованием атипичной ткани ведущего узла. Последний, вступая в сопряженное взаимно пери-электротоническое взаимодействие с миокардом, обусловливает автоматическое возникновение того устойчивого незатухающего ритма возбуждений, который длится в течение всей жизни индивида, подвергаясь с определенных этапов онтогенеза воздействию новых форм регулирующих влияний центральной нервной системы. Отсутствие реакции сердца эмбриона на ваготонические и симпа-тотонические импульсы побуждает предполагать, что на этом этапе онтогенеза еще не проросли в сердечную мышцу окончания парасимпатической и симпатической нервной регуляции. Монотонность ритма сердечных сокращений в первом триместре беременности считается вариантом физиологической нормы, тогда как на более поздних сроках
расценивается как реакция на хроническую антенатальную гипоксию плода в стадии декомпенсации.
В третьем триместре беременности наблюдались статистически достоверные (р<0,01) расхождения базального ритма плодов мужского и женского пола. Так, у девочек этот показатель составил 142,21+2,125 уд/мин., у мальчиков - 150,62+ 4,102 уд/мин. В единичных случаях как во втором, так и в третьем триместрах беременности мы регистрировали умеренную тахикардию (от 160 до 180 уд/мин) и умеренную брадикардию (от 120 до 100 уд/мин) плодов, не зависящую от пола, что, согласно данным литературы [22], можно расценивать как вариант физиологической нормы.
При оценке паттернов кратковременной вариабельности во 2 триместре беременности было обнаружено, что амплитуда и частота мгновенных осцилляций у плодов мужского пола составили соответственно 18,03+3,239 уд/мин. и 9,67+ 2,471 мин-1; у плодов женского пола - 12,23+ 0,897 уд/мин и 7,112+2,204 мин-1. В третьем триместре беременности амплитуда и частота осцил-ляций, зарегистрированные у плодов мужского пола, были достоверно выше, чем у плодов женского пола (табл. 1).
Таблица 1.
Особенности кардиотокограммы во 2-3 триместрах физиологической беременности
в зависимости от пола плода
Паттерны кратко-, средне- и долговременной вариабельности за 60 мин. регистрации КТГ Плоды женского пола (п=736) Плоды мужского пола (п=824)
2 триместр 3 триместр 2 триместр 3 триместр
1 2 3 4 5
Базальный ритм: 153,44+4,321° 142,21+2,125*° 158,11+3,891° 150,62+2,802*°
Умеренная тахикардия, абс.числ. (%) 4 (0,54%) 5 (0,68%) 8 (0,97%) 9 (1,09%)
Умеренная брадикардия, абс.числ. (%) 2 (0,27%) 1 (0,14%) 4 (0,49%) 7 (0,85%)
Амплитуда вариабельности базаль-ного ритма, уд/мин 5,02+2,126 6,43+2,035* 10,24+2,791 12,02+2,649*
Амплитуда осцилляций, уд/мин 12,23+0,897* 14,21+1,549* 18,03+3,239* 22,41+5,019*
Частота осцилляций, мин-1 7,112+2,204 6,001+2,109* 9,67+2,471 10,682+1,021*
Характер акцелераций, абс. числ. (%)
Число женщин, у которых зарегистрированы спорадические акцеле-рации 727 (98,77%) 713 (96,88%) 810 (98,31%) 790 (95,87%)
Число женщин, у которых зарегистрированы регулярные акцелера-ции 9 (1,23%) 23 (3,12%) 14 (1,69%) 34 (4,13%)
Форма акцелераций, абс.число (%)
закругленные 36 (4,9%) 42 (5,7%) 28 (3,4%) 48 (5,8%)
многовершинные 55 (7,5%) 38 (5,2%) 126 (15,3%) 91 (11%)
пикообразные 92 (12,5%) 102 (13,9%) 110 (13,3%) 122 (14,8%)
Акцелерации спорадические
частота, мин-1 6,23+1,149*° 12,02+1,371*° 11,09+2,591*° 16,32+2,201*°
1 2 3 4 5
амплитуда, уд/мин 21,44+2,023 22,02+3,021* 23,13+5,461 28,14+2,407*
длительность, сек 21,81+2,651 22,11+2,014* 23,12+2,981 28,61+3,122*
Характер децелераций, абс. числ. (%)
Число женщин, у которых зарегистрированы спорадические децеле-рации 119 (16,2%)* 191 (25,9%)* 210 (25,5%)* 411 (49,9%)*
Число женщин, у которых зарегистрированы регулярные децелера-ции 4 (0,54%) 14 (1,9%) 8 (0,9%) 27 (3,3%)
Число женщин, у которых зарегистрированы ранние децелерации 8 (1,09%) 25 (3,39%) 13 (1,58%) 38 (4,61%)
Форма децелераций, абс.число(%)
пикообразные 94 (12,77%) 112 (15,22%) 109 (13,23%) 145 (17,59%)
V-образные 2 (0,27%) 3 (0,41%) 1 (0,12%) 4 (0,49%)
"-образные 1 (0,14%) 5 (0,68%) 4 (0,49%) 7 (0,85%)
и-образные 0 (0,00%) 2 (0,27%) 0 (0,00%) 3 (0,36%)
Децелерации спорадические
частота, мин-1 0,92+0,243* 1,02+0,201* 2,98+0,112* 2,60+0,623*
амплитуда, уд/мин 8,91+1,996 9,20+2,098* 10,02+2,671 13,34+1,341*
длительность, сек 11,92+0,969 13,29+2,190 13,11+1,304 17,38+2,012
Децелерации ранние
частота, мин-1 0,39+0,012 1,81+0,112* 0,51+0,137 3,21+0,631*
амплитуда, уд/мин 12,02+0,749 12,29+0,929 11,75+1,984 13,12+2,310
длительность, сек 12,58+1,981 12,02+0,812 11,73+1,087 12,74+2,094
Актограмма (число шевелений за 60 мин) 9,23+1,022*° 13,02+2,219*° 14,49+2,732* 17,59+1,069*
* - достоверность отличий в исследуемых показателях в одноименных по сроку беременности подгруппах при различной половой принадлежностью (р<0,01).
° - достоверность отличий в исследуемых показателях в различных по сроку беременности подгруппах при одноименной половой принадлежности (р<0,01).
По мере увеличения срока беременности отмечалось нарастание частоты и амплитуды акце-лераций и децелераций. При этом у плодов мужского пола частота обнаружения спорадических акцелераций во втором триместре беременности была выше по сравнению с плодами женского пола (11,09+2,591 и 6,23+1,149 мин-1 соответственно). В третьем триместре беременности спорадические акцелерации достоверно чаще регистрировались у плодов мужского пола (16,32+2,201 и 12,02+ 1,371 мин-1) (р<0.01); амплитуда их у мальчиков составила 28,14+2,407 уд/мин, у девочек - 22,02+3,021 уд/мин., длительность 28,61 + 3,122 сек. и 22,11+2,014 сек. соответственно. Регулярные акцелерации, характерные для патологических состояний плода обнаруживались в единичных случаях, что обусловлено характером выборки (физиологическое течение беременности), однако отмечалась тенденция к увеличению их числа у плодов мужского пола (табл. 1).
Существенные отличия были выявлены при сравнении количества беременных женщин плодами мужского и женского пола, у которых были зарегистрированы спорадические децелерации во
2 и 3 триместрах беременности: во втором триместре они обнаруживались у 25,5% мальчиков и 16,2% девочек, в третьем триместре — у 49,9% и 25,9% соответственно. Регулярные децелерации регистрировались у 0,54% плодов женского пола и 0,9% плодов мужского пола во втором триместре беременности, в третьем триместре беременности -у 1,9% плодов женского пола и 3,3% плодов мужского пола.
Частота обнаружения спорадических децеле-раций у плодов мужского пола была достоверно выше (р<0,01), чем у плодов женского пола как во втором, так и в третьем триместрах беременности (2,98+0,112 мин1№ у мальчиков и 0,92+ 0,243 мин1№ у девочек во втором триместре; 2,60+0,623 мин1и 1,02+0,201 мин-1 соответственно в третьем триместре беременности). Амплитуда де-целераций в зависимости от пола плода отличалась только в третьем триместре беременности и составила 13,34+1,341 уд/мин у мальчиков и 9,20+2,098 уд/мин у девочек. Длительности децелераций в сравниваемых группах достоверно не отличалась.
Ранние единичные децелерации достоверно чаще регистрировались у плодов мужского пола в
третьем триместре беременности: их частота составила у мальчиков 3,21+0,631 мин-1, у девочек -1,81+0,112 мин-1. При анализе глубины ранних децелераций и их длительности существенных отличий между плодами мужского и женского пола обнаружено не было.
Неотъемлемой частью кардиотокографическо-го исследования является механогистерография и актография, включающие в себя регистрацию маточных контракций и двигательной активности плода. Данные об асимметрии маточной активно-
сти [23,24] послужили поводом для изучения особенностей контрактильной активности правых и левых отделов матки. Учитывали четыре градации: отсутствие маточных контракций, правосторонние, левосторонние и двусторонние контракции.
Было обнаружено, что отсутствие контракций достоверно чаще (р<0,01) выявлялось у женщин, вынашивающих плодов женского пола как во втором, так и в третьем триместрах беременности (табл. 2).
Таблица 2
Особенности контрактильной активности правых и левых отделов матки в обследуемой
выборке с учетом пола плода
Паттерны кратко-, средне- и долговременной вариабельности за 60 мин. регистрации КТГ Число женщин с плодами женского пола (п=736) Число женщин с плодами мужского пола (п=824)
2 триместр 3 трисметр 2 триместр 3 триместр
Механогистерография: отсутствие контракций, абс.число (%) К0 554 (75,27%) 315 (42,79%) 502 (60,92%) 232 (28,15%)
Правосторонние контракции Кп 156 (21,19%) 369 (50,13%) 267 (32,40%) 501 (60,80%)
Левосторонние контракции Кл 8 (1,08%) 14 (1,90%) 23 (2,79%) 43 (5,22%)
Двусторонние контракции К2 18 (2,46%) 38 (5,16%) 32 (3,88%) 48 (5,83%)
Во втором триместре этот показатель составил 75,27% против 60,92% у мальчиков, в третьем — 42,79% против 28,15% соответственно. Независимо от пола плода удельный вес правосторонней маточной активности в обследуемой выборке был наибольшим как во втором, так и в третьем триместрах беременности. В зависимости от пола плода правосторонние контракции регистрировались чаще у беременных с плодами мужского пола (32,40% и 21,19% во втором триместре; 60,80% и 50,13% в третьем триместре соответственно). Согласно результатам многофакторного анализа, при сопоставлении маточной активности с параметрами кардиотахограммы плода, независимо от пола, реакции кардиореспираторной системы (выраженные в изменениях паттернов кратковременной, средней периодичности и долговременной вариабельности) взаимодействовали с контрактильной активностью преимущественно правых отделов матки.
Определенные отличия у плодов мужского и женского пола были обнаружены при анализе двигательной активности плода. Как во втором, так и в третьем триместрах беременности число зарегистрированных за 60 минут шевелений плода было достоверно выше (р<0,01) у плодов мужского пола: во втором триместре этот показатель составил 14,49+2,732 у мальчиков и 9,23+1,022 у девочек, в третьем триместре - 17,59+1,069 и 13,02+2,219 соответственно.
При анализе результатов эхокардиографическо-
го исследования в зависимости от пола плода большинство показателей достоверно не отличались (табл. 3).
Достоверные отличия отмечены по времени ускорения (АТ) на клапане легочного ствола, которое было ниже у плодов женского пола (33,2+5,1 и 42,5+4,1 мс соответственно), что соответствует данным литературы [17].
Обсуждение
Более раннее обнаружение паттернов кратковременной вариабельности и вариабельности средней периодичности на кривой КТГ у плодов мужского пола во II триместре физиологической беременности свидетельствует о гетерохронии формирования механизмов регуляции сердечного ритма в зависимости от полового диморфизма. В норме повышение лабильности сердечного ритма плода, по мере приближения срока родов, осуществляется за счет созревания симпато-парасимпати-ческих нервных и гуморальных влияний на сердце [20]. Принцип анатомо-функциональной гетерохронии, постулированный И.А. Аршавским (1960), свидетельствует о не одновременном созревании анатомо-функциональных структур плода во внутриутробном периоде онтогенеза. Время и темпы максимального развития тех или иных систем определяется принципом биологической целесообразности, наиболее актуальными потребностями на
Таблица 3
Результаты эхокардиографического исследования у плодов мужского и женского пола
Плоды мужского пола (n=824) Плоды женского пола (n=736)
TV E, см/с 27,9+8,1 25,3+3,7
TV A, см/с 46,8+7,3 44,9+4,8
TV E/A 0,596+0,12 0,563+0,1
RV MPI 0,325+0,15 0,394+0,11
MV E см/с 24,5+6,8 24,8+6,3
MV A см/с 42,7+9,3 45,8+10,2
MV E/A 0,574+0,11 0,541+0,12
LV MPI 0,284+0,12 0,326+0,14
DV PIV 1,52+0,6 1,32+0,6
P AT, мсек 42,5+4,1* 33,2+5,1*
КДР ПЖ, мм 8,1+0,9 6,9+1,2
КДР ЛЖ, мм 7,4+1,2 5,5+1,3
d ЛА, мм 3,4+0,6 3,1+0,8
d аорты, мм 2,9+0,4 2,8+0,7
ТМПЖ, мм 2,3+0,6 2,2+0,5
ТМЛЖ, мм 2,4+0,3 2,0+0,5
* - различия показателей между группами достоверны (р<0,01)
TV E - пик Е на трикуспидальном клапане; TV A - пик А на трикуспидальном клапане; TV E/A - соотношение пиков E/A на трику-спидальном клапане; RV MPI - индекс производительности миокарда правого желудочка; MV E - пик Е на митральном клапане; MV A - пик А на митральном клапане; MV E/A - соотношение пиков Е/А на митральном клапане; LV MPI - индекс производительности миокарда левого желудочка; DV PIV - пульсационный венозный индекс венозного протока; P AT - время ускорения на клапане легочного ствола; КДР ПЖ - конечно-диастолический размер правого желудочка; КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка; d ЛА - диаметр легочной артерии; d аорты - диаметр аорты; ТМПЖ - толщина миокарда правого желудочка; ТМЛЖ -толщина миокарда левого желудочка.
определенном этапе. Смещение времени созревания кардиорегуляторных механизмов на более ранний период, а также преобладание показателей базального ритма у плодов мужского пола, на наш взгляд, обусловлены процессами различной толерантности к гипоксии у мальчиков и девочек.
Возможно эти же процессы лежат в основе отличий резистентности кардиореспираторной системы в постнатальном периоде и на последующих этапах онтогенеза. Более высокие показатели времени ускорения потока на клапане легочной артерии у
плодов мужского пола обусловлены, по-видимому, также гетерохронией морфофункциональных процессов, свидетельствующей о целесообразности поддержания более высоких параметров давления в правом желудочке, что сопровождается увеличением жесткости миокарда.
Полученные данные позволяют выдвинуть гипотезу о различных путях формирования сердечно-сосудистой системы и механизмов ее регуляции у плодов во внутриутробном периоде онтогенеза в зависимости от половой принадлежности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сухих Г.Т., Павлова Ю.В., Ерофеева Л.В., Юсупова А.Н. Перспективы формирования национального законодательства в сфере охраны репродуктивного здоровья граждан. Акушерство и гинекология, 2010.-К 5.-С.3-5.
2. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. М., Медиздат 2003., с. 702.
3. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. М., Эксмо, 2009, с. 288.
4. Шалина Р.И., Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. Достижения перинатальной медицины. Российский медицинский журнал, 2004.-К 1.-С.3-7
5. Геодакян В.А. Роль полов в передаче и преобразовании генетической информации. Пробл. передачи информ. 1965a, т. 1, № 1, с. 105-112.
6. Геодакян В. А. Гормональный пол. XIX Любищевские чтения. «Современные проблемы эволюции». Ульяновск, 5-7 апреля 2005 года.
7. Di Renzo GC, Rosati A, Sarti RD, Cruciani L, Cutuli AM. Does fetal sex affect pregnancy outcome? Gend Med. 2007 Mar;4(1):19-30.
8. Del Mar Melero-Montes M, Jick H. Hyperemesis Gravidarum and the Sex of the Offspring. Epidemiology. 2000 Jan;12(1):123-124.
9. Greenough A, Lagercrantz H, Pool J, Dahlin I. Plasma catecholamine levels in preterm infants. Effect of birth asphyxia and Apgar score. Acta Paediatr Scand. 1987 Jan;76(1):54.
10. Dawes NW, Dawes GS, Moulden M, Redman CW. Fetal heart rate patterns in term labor vary with sex, gestational age, epidural analgesia, and fetal weight. Am J Obstet Gynecol. 1999 Jan; 180(1 Pt 1):181-7.
11. Ingemarsson I, Herbst A, Thorngren-Jerneck K. Long term outcome after umbilical artery acidaemia at term birth: influence of gender and duration of fetal heart rate abnormalities. Br J Obstet Gynaecol. 1997 Oct;104(10):1123-7.
12. Ingemarsson I. Gender aspects of preterm birth. BJOG. 2003 Apr;110 Suppl 20:34-8. Review.
13. Nwosu EC, Kumar B, El-Sayed M, Hollis S. Is fetal gender significant in the perinatal outcome of pregnancies complicated by placental abruption? J Obstet Gynaecol. 1999 Nov; 19(6):612-4.
14. Hassold T, Quillen SD, Yamane JA. Sex ratio in spontaneous abortions. Ann Hum Genet. 1983 Jan;47(Pt 1):39-47.
15. Sami S, Baloch SN. Perinatal mortality rate in relation to gender. J Coll Physicians Surg Pak. 2004 Sep;14(9):545-8.
16. Prefumo F, Venturini PL, De Biasio P. Effect of fetal gender on first-trimester ductus venosus blood flow. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Sep;22(3):268-70.
17. S. A. B. Clur, K. Oude Rengerink, B. W. Mol, J. Ottenkamp, C. M. Bilardo Is fetal cardiac function gender dependent?
Prenatal Diagnosis - 2011 May.
18. F. A. Gerards, M. A. J. Engels, J. W. R. Twisk and J. M. G. Van Vugt Normal fetal lung volume measured with three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 134-144.
19. Боташева Т.Л. Хронофизиологические и стереофункцио-нальные особенности системы «мать-плацента-плод» при нормальном и осложненном течении беременности: авто-реф. дис. ... д-ра. мед. наук / Т.Л. Боташева. - М., 1999. - 37 с.
20. Аршавский, И.А Физиология кровообращения во внутриутробном периоде. М.: Медицина, 1960. 336 с.
21. Molina FS, Faro C, Sotiriadis A, Dagklis T, Nicolaides KH. Heart stroke volume and cardiac output by four-dimensional ultrasound in normal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:181-7.
22. Heinrich J., Seidenschnur G. Praktische Kardiotokographie. Johann Hubrosius Barth Leipzig 1985, 176.
23. Порошенко А.Б. Значение гестационной межполушарной асимметрии для диагностики состояния функциональной системы „ мать-плод" / А.Б. Порошенко, В.И. Орлов, Г.А. Кураев // Научно-технический прогресс и здоровье человека. - Полтава, 1987. - C. 230-231.
24. Орлов В.И. Межполушарная асимметрия мозга в системной организации процессов женской репродукции / В.И. Орлов, А.В. Черноситов, К.Ю. Сагамонова // Функциональная меж-полушарная асимметрия; хрестоматия. - М.: Научный мир, 2004. - С.411-443.
