CC BY
112
В августе 2012 г. в Бразилии прошел 19-й Всемирный конгресс по медицинскому праву. Это был первый подобный конгресс, проводимый в Южной Америке, что не могло не сказаться на составе участников. Параллельно с мероприятиями конгресса проходили национальные мероприятия, которые, к сожалению, не всегда были доступны участникам, не владеющим португальским языком. Отсюда впечатления о конгрессе связаны с определенной неполнотой. Каковы же эти впечатления?
Поразило обилие проблем и тем, заявленных для обсуждения. Здесь были программные выступления по международным проблемам развития медицинского права, обсуждались вопросы и опыт работы национальных ассоциаций медицинского права. В связи с этим организаторам было очень непросто составить логичную программу, а участникам - охватить как можно больше секционных заседаний [1].
Особенностью конгресса было то, что, несмотря на достаточно большое число сообщений, содержащих дескрипцию конкретных случаев, в выступлениях участников отчетливо просматривались апелляции не к позитивному, а к естественному праву. Как известно, естественное право - в теории государства и права - совокупность принципов, правил, прав и ценностей, продиктованных природой человека и не зависящих от законодательного признания или непризнания их в конкретном государстве. Позитивное право - право, действующее в данный момент. Именно тяготение к размышлениям в терминах естественного права проявилось на конгрессе в том, что было много выступлений с сугубо биоэтическим контекстом, более того, немало чисто философских размышлений о смысле жизни и смерти, соотношении профессиональной ответственности и личных предпочтений врача, размышлений о медицинском работнике как о человеке: страдающем, понимающем, ошибающемся, творческом. Наиболее отчетливо это стремление к раскрытию проблем в терминах естественного права наблюдалось в докладах, посвященных танатологическим проблемам и проблеме эвтаназии.
В принципе, четкая граница между биоэтикой и медицинским правом пока никем не обозначена, да и вряд ли может быть определена. Но на персональном уровне известно, кто чем занимается. Часто на биоэтических конгрессах, которые тоже проводятся один раз в два года, приходилось сожалеть о невысоком уровне юридической подготовки докладчиков, которые вторгались в область медицинского права. То же самое можно сказать и о выступлении юристов, анализирующих биоэтические проблемы. Но, тем не менее, развитие этих двух нормативных дисциплин тесно связано, более того, взаимообусловлено, что и показал данный конгресс. Это подтвердил и проведенный в рамках конгресса семинар WAML об интернациональных аспектах обучения биоэтике и медицинскому праву.
В отношении обучения биоэтике и медицинскому праву, в основном дебатировался вопрос о соответствии национальных и интернациональных моделей. Решение найдено не было, но все согласились с тем, что здесь нужен единый подход. Биоэтике «повезло» больше - в этой области выше уровень согласованности национальных и международных стандартов обучения. В области медицинского права пока такой согласованности нет. Но прежде чем вести речь о согласовании национальных программ изучения биоэтики и медицинского права, полезно было бы рассмотреть вопрос о том, как соотносятся сами учебные курсы биоэтики и права.
В России проблема соотношения биоэтики и права в высшем медицинском образовании в настоящее время решается сугубо эмпирически, поскольку в основу Госстандартов высшего профессионального образования закладываются количественные показатели (кредиты, номенклатура компетенций и т.п.), а не методология научного познания, которая позволила бы структурировать логику образовательного процесса по содержательным критериям. Отсюда - дефрагментация учебных программ, которую можно увидеть, сравнив, например, учебные программы по биоэтике для специальностей 060101 (лечебное дело), 060601 (медицинская биохимия), 060201 (стоматология), 060105 (медико-профилактическое дело). Они имеют серьезные различия и по структуре, и по содержанию, и по периоду преподавания. Это свидетельствует о том, что единый подход к биоэтике как учебному предмету пока не выработан [2, с. 24]. Мы полагаем, что в основу преподавания
* Всемирная ассоциация медицинского права.
биоэтики должны быть положены междисциплинарные связи и, прежде всего, принцип комплементарности биоэтики и права.
И здесь следует отметить, что биоэтика - это не только и не столько учебная дисциплина. Она базируется на определенных теоретических результатах специальных исследований нравственного отношения к живому, но сами эти результаты несут не столько гносеологический, сколько деонтологический смысл. Они нормируют поведение, но лишь в самом общем плане. Индивидуальные же поступки конкретных людей определяются выработанными на основе указанных знаний и норм персонифицированными установками. Причем данные поступки также относятся к сфере биоэтики, поскольку изменяют жизненное пространство других индивидов.
Следовательно, существует три уровня в том интегративном единстве знаний, норм (оценок) и поведения, которое называют биоэтикой [3, с. 12]. Первый уровень - теоретический. Он связан с фактами и истинами. При их осмыслении часто прибегают к методам философской рефлексии, поскольку междисциплинарный характер биоэтики требует присутствия не просто истинных знаний, но целостного образа науки. На теоретическом уровне осуществляется анализ новейших научных достижений и возможных рисков, решаются принципиальные вопросы соотношения истин и ценностей, свободы и ответственности, добра и зла. Субъект теоретизирования в данном случае не определен: это могут быть как индивиды, так и научные сообщества, как специалисты-медики, так и представители других наук, прежде всего философии, социологии, психологии, юриспруденции и этики. Обучение в данном случае может и должно вестись в тесной «привязке» к изучению философии. Только так формируются представления о должном, о единстве природной и социальной жизни, о ценностях, свободе, достоинстве. Интеллектуальное поле фундаментальных дисциплин, изучаемых на 1-3 курсах медицинских вузов, предоставляет возможность адекватной интерпретации философских абстракций в контексте биоэтики. Следовательно, в этот период полезней всего начинать ее изучение.
Второй уровень связан с установлением определенных норм и правил поведения, контролем за их выполнением и оценкой результатов выполнения/невыполнения норм. Соответственно, на этом уровне субъект оценки и контроля должен иметь институционализированный статус, поскольку речь идет непосредственно о социальных последствиях принимаемых решений. Такими специально организованными субъектами практической биоэтики могут выступать и этические комитеты, и редакции профильных изданий, и авторские коллективы биоэтических сайтов, и даже методические комиссии в системе образования постольку, поскольку они регламентируют образование в области биоэтики. Именно здесь биоэтика может и должна изучаться как часть естественного права. Основной идеей этого этапа обучения может стать положение о том, что все законы когда-то были нормами морали, но далеко не все моральные нормы интегрируют в закон. Логично предположить, что период преподавания данного блока проблем биоэтики должен соответствовать периоду преподавания правоведения в медицинских вузах. В России это всегда были старшие курсы, на которых студенты уже обладают клиническими знаниями и, следовательно, могут соотносить этико-правовые нормы и медицинскую практику. Цель указанного этапа изучения биоэтики - формирование представлений о предельных границах профессиональной деятельности и установок на ее оптимизацию. Сейчас, когда преподавание правоведения перенесено на 1-й курс, эта цель становится недостижимой.
Третий структурный уровень биоэтики связан с индивидуальным поведением, сформированным на основе какого-то объема знаний и норм, регулирующих их применение. Здесь возможны как типовые модификации, так и варьирующие их индивидуальные поступки. Этот уровень мы называем прикладным, поскольку любая попытка его описания будет выглядеть как интерпретация конкретного случая. Но для успешного овладения такой методикой нужно уже не просто учиться, необходимо заниматься практической деятельностью, поскольку именно прикладаная биоэтика коррелирует с принятием решений в практической медицине. Следовательно, она должна присутствовать во всех курсах на стадии поледипломного образования врачей. Здесь конкретизируется связь биоэтики и позитивного права, поэтому оптимальным было бы создание одного учебного цикла в системе повышения квалификации врачей «Этико-правовая регламентация медицинской деятельности». Важным является то, что на этом этапе все нормы медицинской морали рассматриваются уже как действующие внутри юридического поля.
Таким образом, можно представить схему взаимосвязи образовательных блоков философии, биоэтики и права в системе высшего медицинского образования как основанную на их внутренней методологической комплементарности.
Современное состояние биоэтики оценивается по-разному. С одной стороны, острая социальная востребованность этической экспертизы новых научных достижений и общественных реалий, связанных с жизнью и здоровьем, делает несомненным приоритет практической биоэтики. С другой стороны, потребность определенных профессиональных групп (в основном в здравоохранении) актуализирует интерес к прикладной биоэтике. Теоретическая биоэтика развивается гораздо медленнее и, как правило, в ответ на запросы практической биоэтики. Отставание философского осмысления проблем ощущается довольно сильно, поэтому в решении практических вопросов в биоэтике начинают все больше обращаться к другим теоретическим источникам: праву, социологии, теории религии, политологии, даже к экономике. Возникает опасность дефрагментации философских основ и редукции теоретической биоэтики. Опасность эта генетически заложена в сложной структуре биоэтического знания и в его нормативной аранжировке. Вспомним, что классическая этика состоит из двух частей: аксиологии и деонтологии. Они тесно связаны в теории, но эта связь может быть разорвана, когда в практике нормы и оценки приходят в противоречие, внеэтические обстоятельства нарушают ценностную детерминацию норм и порождают способ оценивания, теоретически обоснованный не ценностью мотива, а результата. При этом мотив и цель оказываются разными. Другими словами, базисный элемент принятия решений «оценка - норма - оценка» подменяется таким, как: «норма - оценка - норма». Конечно, эта «связка» может быть описана в категориях
философии прагматизма, но именно описана, а не выведена из них, поскольку исходная ценность в прагматизме не подменяется пользой как целью, а ею и является. В данном же случае происходит подмена ценности. Если образование в области биоэтики завершается на этом этапе, то ее аксиологическое содержание отрывается от деонтологического. И тогда изучение права превращается в самостоятельный, логически не связанный с ценностным обоснованием компонент учебной программы.
Все три уровня биоэтики существуют только в единстве, связь между ними носит векторный характер, поэтому и система преподавания биоэтики должна иметь трехуровневую структуру. Методическим обеспечением преподавания, в этом случае, может стать разработка комплексной программы этико-правовой подготовки врачей. В условиях существующих Госстандартов высшего профессионального образования это маловероятно, но уже сейчас существуют возможности разработки учебных материалов в соответствии с предложенной нами структурой, а также реализация последовательного изучения философии, биоэтики и права через элективные курсы [4].
Таким образом, комплементарность изучения биоэтики и права актуализируется в качестве поэтапного процесса:
1 этап - биоэтика изучается как источник права в курсе философии;
2 этап - изучаются нормы биоэтики и нормы права как взаимодополняемые;
3 этап - медицинское право изучается как детерминирующее применение биоэтических норм.
Особенностью высшего медицинского образования является то, что с медициной как культурной
конфигурацией связаны многие культурные комплексы. Проблемное поле биоэтики не просто комплементарно их проблемному полю, оно подвергается активной экспансии предлагаемых ими методов и ориентаций. Полезное взаимодействие часто трансформируется в зависимость и соподчиненность, что негативно сказывается как раз на аксиологической составляющей биоэтики. С другой стороны, нормативная составляющая биоэтики нуждается в адресации к устоявшимся нормам позитивного права, хотя их взаимоотношение можно трактовать в рамках диалектики позитивного и естественного права только условно. Для более глубокого понимания проблемы необходимо обнаружить многоуровневый характер указанного взаимодействия и определить векторы данного влияния в нем.
Этика как теория морали кореллирует с теорией права, но теоретическая биоэтика имеет самостоятельное отношение к теории права вне своего статуса как включенного множества по отношению к этике вообще. Практическая и, в меньшей степени, прикладная биоэтика социально структурируются в рамках принятого законодательства, когда же происходит выход за пределы закона, вопрос решается в терминах теории права и затем его решение реализуется в изменении
законодательства. Так, например, в нашей стране проводится большое число клинических испытаний с участием человека. Существуют международные документы, регламентирующие эти испытания, но национальных законов нет, кроме кратких рамочных положений. Регламентация клинических испытаний происходит на основе этических документов. Это ненормально для правового поля государства, потому в Государственной Думе, как на Парламентских слушаниях, так и на заседаниях комитетов, разрабатывается проект закона «О биомедицинских исследованиях». К сожалению, этот процесс не прекращается уже около десяти лет. В какой-то степени его интенсифицировало принятие Закона РФ «Об обращении лекарственных средств» в 2010 г., но данный закон все-таки описывает другие проблемы.
Биоэтика как источник права имеет свои отличия от морали вообще и от этики, в частности. Она больше нуждается в правовом оформлении своих принципов и по содержанию и механизму нормативной регуляции ближе к позитивному праву, чем другие области этики. Именно практическая биоэтика, демонстрируя деонтологическую доминанту, комплементарна позитивному праву, но нормативный кроссинг биоэтики и права со всей очевидностью обнаруживается только на уровне прикладной биоэтики и медицинского права.
Официально взаимоотношения биоэтики и права оформлены в российском законодательстве. При этом действуют: один общий документ - Федеральный закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и несколько отдельных законов по наиболее проблематичным отраслям охраны здоровья.
В вышеназванном законе перечислены сферы общественной жизни, комплементарно сочетающиеся с положениями, в которых он действует и, следовательно, может быть дополнен этической компонентой. Удивительно, что моральная регуляция не внесена в число мер по охране здоровья граждан. В статье 2 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» зафиксировано:
«... 2) охрана здоровья граждан (далее - охрана здоровья) - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарнопротивоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи. ».
Можно предположить, что «моральная регуляция» включена в понятие «меры культурного характера», хотя она может быть выделена как самостоятельная категория.
Примечательно, что в законе при констатации международных обязательств России не содержится подробного перечня видов международных документов, которые, будучи приняты Россией, становятся юридическими на ее территории. Почему необходимо обратить внимание на этот аспект проблемы? Потому что некоторые биоэтические документы на международном уровне обладают юридической силой. Так, например, Конвенция по биомедицине становится юридически обязательным национальным документом тогда, когда государство к ней присоединяется. Наша страна пока не присоединилась, но собирается. Следовательно, уже сейчас необходима разработка законодательных актов по отдельным положениям этой Конвенции. В целом она не может стать национальным законом, не претерпев изменений или не будучи дефрагментирована в отдельные законы и подзаконные акты - ее положения носят общий характер. Если такая работа не будет начата уже сегодня, то может сложиться положение, как и при подписании Болонской конвенции, договоренности по которой были проигнорированы отечественными законодателями, поэтому в ее адаптации к российским условиям возникли серьезные трудности.
Принципы биоэтики имеют тенденцию интегрироваться в нормы закона, но в разной степени. Наибольшим юридическим потенциалом обладает принцип уважения автономии пациента, который уже нашел свое отражение в ряде законодательных актов. Он реализуется только тогда, когда выступает предпосылкой соответствующих правовых норм. Это объясняется тем, что юридическим аналогом биоэтического принципа уважения автономии пациента является концепция прав человека.
Ее конкретизация для медицины часто трактуется как концепция прав пациента, хотя права медицинских работников также существуют и нуждаются в защите.
Таким образом, нынешняя несогласованность в изучении биоэтики и права в высшей школе есть следствие несогласованности правовой и этической регуляции вопросов охраны жизни и здоровья на государственном уровне. И до тех пор пока эта проблема не будет решена, трудно решать задачи интеграции в систему международного медицинского права. Но что конкретно можно сделать уже сейчас?
1. Привести в соответствие образовательные программы и структуру учебных курсов по биоэтике и праву в тех вузах, где преподавание биоэтики является обязательным.
2. Ввести обязательную этическую экспертизу законопроектов, регламентирующих сферу здравоохранения [5, с. 10].
3. Внести в законодательство положение о необходимости принятия судами и другими правоохранительными органами заключений этических комитетов в качестве официальных юридических документов.
4. Открыть научную специальность «Биоэтика и биомедицинское право» с целью интенсификации научных исследований в этом направлении.
Литература
1. 19th World Congress on Medical Law. Maceio, Brazil . 7-10 August, 2012. - Programm // Режим доступа http://www.2012wcml.com/files/uploads/PRGGRAM/Abstract%20v20120710.pdf- 24.08.2012.
2. Седова Н.Н., Сергеева Н.В. Нужно ли идти по пути дегуманизации высшего медицинского образования?/Alma mater (Вестник высшей школы). 2010. № б.
3. Седова Н.Н. Биоэтика как прикладная философия // Биоэтика. 2010. № 1.
4. Седова Н.Н. От философии к праву - это ли судьба биоэтики? // Философия в современном мире: диалог мировоззрений. Н. Новгород, 2012. Т. З.
5. Седова Н.Н., Приз Е.В. Об этической экспертизе законопроектов в сфере здравоохранения // Биоэтика. 2011. № 2.
