CC BY
43
Онкология
ные клинические данные сходны с данными других авторов и международных исследований [4, 6, 7, 15, 17]. При анализе токсичности выявлено: слабость - в той или иной степени у всех больных, слабость III степени - у 14 (16,6%) больных, что потребовало временной отмены препарата, слабость II степени - у 34 (40,5%) больных и не требовала никаких дополнительных действий. Повышение артериального давления отмечено у 48 (57,1%) больных, из которых 28 (33,3%) пациента уже до начала таргетной терапии принимали гипотензивные препараты по поводу гипертонической болезни. Со стороны желудочнокишечного тракта диарею наблюдали практически у всех больных в разной степени выраженности. У 16 (19%) больных диарея достигала III, что потребовало временной отмены проводимой терапии. Диарея II степени отмечена у 28 (33,3%) больных и не требовала отмены препарата и редукции дозы. Изменения со стороны кожных покровов отмечены у 15 (17,8%) больных и не превышали I. Нарушение функции щитовидной железы выявлено у 20 (23,8%) больных, 13 (15,5%) пациентам потребовалась дополнительная заместительная терапии в связи с нарушением ее функции II - гипотиреоз.
Выводы.
Проведение таргетной терапии в ряде случаев вызывает нежелательные побочные явления, что необходимо принимать во внимание и своевременно корригировать. Проведение хирургического лечения с назначением таргетных препаратов при метастатическом ПКР у больных увеличивает общую, безрецидивную выживаемость и улучшает качество жизни, что определяет необходимость проведение последовательной терапии.
Литература:
1. Зырянов А.В., Пономарев А.В. Робот-ассистированная резекция почки. Технические аспекты и первые собственные результаты // Омский научный вестник. - 2013. - № 2. - С. 37-40.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2013 году. - М., 2015.
3. Петросян А.С. Онкоурологическая патология на юге Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 4. - С. 58-59.
4. Chu D., Fillos Т., Wu S. Risk of hand-foot skin reaction with sorafenib: а systematic review and meta-analysis // Acta Oncol. - 2008. - Vol. 47. - P. 176-186.
5. Fojo A.T., Shen D.W., Mickley L.A. et al. Intrinsic drug resistance in human kidney cancer is associated with expression of a human multidrug-resistance gene // J. Clin. Oncol. - 1987. - № 5. - Р. 1922-1927.
6. Frenette G., Puzanov L., Cranmer L. et al. Double-blind randomized phase II study of the combination of sorafenib and dacarbazine in patients with advanced melanoma: a report from the 11715 Study Group // Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26, № 13. - P. 2178-2185.
7. Giberti C., Oneto F., Martorana G. et al. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors on a series of 328 cases // Europ. Urol. - 1997. - Vol. 31, № 1. - P. 40-48.
8. Godley P.A., Taylor M. Renal cell carcinoma // Curr. Opin. Oncol. - 2001. - № 13. - Р. 199-203.
9. Hamdy F.C. Managment of urologic malignancies // N. Engl. J. Med, 2002. - P. 325-329
10. Herbert T., Cohen M.D., Francis J. et al. Renamed сarcinoma // N. Engl. J. Med. - 2005. - № 353. - Р. 2477-2490.
11. Janzen N.K., Kim H.L., Figlin R.A., et al. Surveilance after radical or partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma and management of recurrent disease // Urol. Clin. North. Am. - 2003. - Vol. 30, № 4. - Р. 843-852.
12. Jemal A., Tiwari R.C., Murray T. et al. Cancer statistics, 2004. CA // Cancer J. Clin. - 2004. - Vol. 54, №
I. - Р. 8-29.
13. Keane T., Gillatt D., Evans C. P., et al. Current and future trends in treatment of renal cancer // Eur. Urol. -2007. - Suppl, № 6. - Р. 374-384.
14. Ljungberg B., Hanbury D.C., Kuczyk M.A., et al. Guidelines on renal cell cancer. European Association of Urology, 2007.
15. Motzer R. J., Michaelson M. D., Rosenberg J. et al. Sunitinib efficacy against advanced renal cell carcinoma // J. Urol. 2007. - Vol. 178. - P. 1883-1887.
16. Motzer R.J., Bacik J., Murphy B.A. et al. Interferon-alpha as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma //
J. Clin. Oncol. - 2002. - № 20. - Р. 289-296.
17. Perez E. A., Koehler M., Byrne J. et al. Cardiac safety of lapatinib: pooled analysis of 3689 patients enrolled in clinical trials // Mayo Clin. Proc. - 2008. - Vol. 83, № 6. - P. 679-686.
БИЛАТЕРАЛЬНЫЙ ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
А.А. Кельн, А.В. Лыков, А.В. Купчин МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия
Почечно-клеточный рак (ПКР) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии в связи с возрастанием заболеваемости [1, 6, 7]. В Российской Федерации в 2013 г. зарегистрировано 14560 новых случаев заболевания ПКР. В структуре онкоурологической заболеваемости ПКР занимает первое место
46
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
по темпу прироста. С 2003 по 2013 г. прирост заболеваемости составил 41% при среднегодовом темпе прироста 3,35%. В 2013 г. зарегистрировано 5890 смертей от ПКР при ежегодном приросте 0,8%, а с 2003 по 2013 г. прирост смертности составил 8,39% [3, 5]. Частота встречаемости двустороннего ПКР, по данным разных авторов, составляет 2-6% среди общей популяции больных ПКР [8, 9, 10]. Различают синхронный и ме-тахронный двусторонний ПКР, который может быть наследственным или спорадическим. У больных с наследственной формой ПКР имеется семейный анамнез заболевания ПКР либо болезнь Фон Хиппеля-Линдау. Несмотря на рост числа больных билатеральным ПКР, к настоящему времени опубликовано не много работ, посвященных изучению распространенности и результатов лечения данного контингента больных [2-4].
Цель исследования: провести анализ клинических характеристик больных двусторонним ПКР, изучить онкологические и функциональные результаты хирургического лечения.
Материал и методы.
Проведен ретроспективный анализ базы данных, включавшей 1260 пациентов с локализованным и местно-распространенным ПКР, получавших лечение в хирургическом отделении №2. В исследование были включены больные билатеральным ПКР. С 2000 по 2014 г. хирургическое лечение по поводу билатерального ПКР выполнено 41 (3,2%) больному, из них 24 (58,5%) мужчин и 17 (41,5%) женщин. Средний возраст больных составил 59,6± 11,8 года (39-75 лет). Синхронный ПКР диагностирован у 27 (65,8%) больных, ме-тахронный - у 14 (34,2%). Средний диаметр наибольших опухолевых образований, по данным предоперационного обследования, составил 82±64 мм (5-150 мм). Экстраорганное расположение опухоли отмечено у 36 (87,8%) больных, интрапаренхиматозная локализация образований в почке наблюдалась у 5 (12,2%) пациентов. Медиана предоперационной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в зависимости от результатов динамической нефросцинтиграфии составила 83 мл/мин (61-110). Объем исследований перед операцией включал: ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, динамическую нефросцинтиграфию. Проводилась оценка локализации опухоли, расположение по отношению к почечным сосудам и чашечнолоханочной системе, функциональное состояние почечной паренхимы.
Результаты исследования.
Тактика и объем хирургического лечения определялись в зависимости от размера, расположения опухоли и функции почек. Из 27 больных синхронным ПКР у 9 (21,5%) выполнена нефрэк-томия с резекцией контралатеральной почки открытым или видеоэндоскопическим доступом. У 18 (43,9%) больных проведена одномоментная двусторонняя резекция почек. В зависимости от размера и расположения опухоли оперативное вмешательство выполняли с тепловой ишемией или с пальцевым пережатием паренхимы. Оперативное вмешательство с аноксией паренхимы почки выполнено 10 (24,4%) больным, при этом среднее время аноксии составило 15,4±4,9 мин (623 мин). Остальным 8 (19,5%) больным резекцию почки проводили с пальцевым пережатием паренхимы. Из 14 больных асинхронным ПКР 10 (24,4%) выполнена нефрэктомия с резекцией контралатеральной почки открытым или видеоэндоскопическим доступом. У 4 (9,7%) больных проведена поэтапная двусторонняя резекция почек. Оперативное вмешательство с аноксией паренхимы почки выполнено 2 (4,8%) больным при этом среднее время аноксии составило 18,4. Медиана времени при выполнении двусторонней резекции составила 160 мин (120-210 мин), при выполнении резекции почки с одной стороны и нефрэкто-мии с другой - 190 мин (150-280 мин). Медиана объема кровопотери также зависела от объема выполненного оперативного вмешательства. В группе больных, которым выполнили двустороннюю резекцию, объем кровопотери составил 303 мл (100-650 мл), в группе нефрэктомии с резекцией почки - 450 мл (300-900 мл). В 35 (85,4%) случаях оперативное вмешательство выполнено без осложнений. У 6 (14,6%) больных возникли послеоперационные осложнения, у 3 (7,3%) - неспецифические послеоперационные осложнения (двусторонняя пневмония, эвентрация петель кишечника, расхождение краев раны). Специфические осложнения возникли у 3 (7,3%) пациентов и имели следующий характер: кровотечение из зоны резекции опухоли, гематома забрюшинного пространства, острая почечная недостаточность. Согласно классификации Clavien, осложнения II степени тяжести зарегистрированы у 3 больных, III степени - 2 и IV - 1. Снижение показателей СКФ в раннем послеоперационном периоде в среднем составило 30% и зависело от первоначальных значений СКФ и снижения функции почек до операции. Через 6 мес. после хирургического вмешательства снижение медианы СКФ у
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
47
Онкология
больных составило 20% от дооперационных величин. По результатам планового морфологического исследования у 36 (87,8%) пациентов выявлен светлоклеточный вариант ПКР, У 4 (9,7%) -папиллярный, у 1 (2,5%) - хромофобный. Больные классифицированы по наибольшей стадии опухолевого процесса. Стадия pTiaN0M0 верифицирована у 4 (9,7%) больных, pTJbN0M0 - у 17 (41,5%), PT2N0M0 у 5 (12,2%), РТ3ЛМ0 - у 11 (26,8%), pT36N0M0 - у 2 (4,9%) пациентов. У 2 (4,9%) больных выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах (pN+).
Обсуждение. Несмотря на рост числа случаев билатерального ПКР, эта патология встречается достаточно редко (частота встречаемости двустороннего ПКР, по данным разных авторов, составляет 2-6% в общей популяции больных ПКР). В настоящее время единственным эффективным методом лечения билатерального ПКР является хирургическое лечение: радикальная нефрэктомия или резекция почки с использованием различных вариантов доступа - стандартного открытого или видеоэндоскопического лечения. Выполнение радикальной нефрэктомии в случае двустороннего поражения почек в значительной мере повышает риск развития почечной недостаточности, а в случае выполнения двустороннего органоуносящего лечения обрекает больного на пожизненный гемодиализ. Выполнение резекции почки позволяет сохранить функционирующую паренхиму пораженного органа и достигнуть удовлетворительных онкологических результатов. При двустороннем поражении почек показания к выполнению органосохраняющего лечения могут быть расширены: при опухоли размером >4 см и центральном ее расположении выполнение резекции почки оправданно в случае возможности сохранения функции остающейся почечной паренхимы и соблюдении радикальности хирургического вмешательства [1].
Выводы.
Таким образом, частота выявления двустороннего ПКР в нашем исследовании составила 3,2%, что сопоставимо с данными литературы. Хирургическое лечение двустороннего ПКР является единственным эффективным методом, позволяющим добиться удовлетворительных онкологических результатов при низкой частоте осложнений. Наиболее оправданным вариантом лечения билатерального ПКР является выполнение двустороннего органосохраняющего лечения, позволяющего добиться оптимальных функциональных результатов.
Литература:
1. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. Двусторонний рак почек // Онкоурология. - 2008. - № 3. - Р. 16-24.
2. Журавлёв В.Н., Зырянов А.В., Машковцев А.В., Пономарёв А.В. Малоинвазивные органосохраняющие операции при почечно-клеточном раке. Результаты первых 30 операций // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 11-15.
3. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Баженов И.В., Пономарев А.В. Сравнение результатов резекции почки из малоинвазивных и традиционных доступов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №
2. - С. 58-62.
4. Зырянов А.В., Пономарев А.В. Робот - ассистиро-ванная резекция почки. Технические аспекты и первые собственные результаты // Омский научный вестник. - 2013. - № 2. - С. 37-40.
5. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). - М.: «МНИОИ имени П.А. Герцена» Минздрава РФ, 2012. - 250 с.
6. Петросян А.С. Онкоурологическая патология на юге Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 4. - С. 58-59.
7. Синяков А.Г., Зотов П.Б., Ральченко С.А., Вшивков
В.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 1. - С. 3-6.
8. Grimaldi G., Reuter V., Russo P. Bilateral non-familial renal cell carcinoma // Ann. Surg. Oncol. - 1998. -Vol. 5, № 6. - Р. 548-552.
9. McDonald M.W. Current therapy for renal cell carcinoma // J. Urol. - 1982. - Vol. 127. - P. 211-217.
10. Siemer S., Uder M., Zell A. et al. Bilateral kidney tumor. Therapy management and histopathological results with long-term follow-up of 66 patients // Urologe A. -2001. - Vol. 40, № 2. - Р. 114-120.
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ В ГАУЗ ТО МКМЦ «МЕДИЦИНСКИЙ ГОРОД»
А.В. Лыков, А.В. Лебедев, А.В. Купчин,
А.А. Келън, Н.М. Фёдоров
МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия Тюменская ГМА, г. Тюмень, Россия
Среди злокачественных новообразований мочеполовой системы рак почки по частоте занимает третье место после рака предстательной железы и мочевого пузыря, а по показателям смертности выходит на первое место [1, 7, 8, 9]. Опухоли почечной паренхимы составляют около 3% всех
48
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
