CC BY
135
Онкология
78 (18,7%) случаях. Нами отдельно выделены больные ПКР с саркомоподобной дифференци-ровкой опухоли - 16 (3,8%) случаев.
Гистологические опухолевые некрозы отмечались в 130 (31,2%) случаях ПКР: мелкоочаговые - 106 (25,4%), обширные - 24 (5,8%).
Инвазия опухоли почки в окружающие ткани встречалась у 86 (20,6%) пациентов. Злокачественные опухоли почки в основном образуются в корковом слое паренхимы органа и характеризуются преимущественно экстраренальным ростом, в связи с чем, поражение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) встречается довольно редко. В нашем исследовании поражение полостной системы почки выявлено у 31 (7,4%) больного.
Ангиолимфатическая инвазия отмечалась у 125 (30%) больных ПКР, при этом ее частота при I и II стадиях заболевания составляла 13%, при III стадии была выше - 47,1% (р<0,001), при IV стадии частота инвазии значимо превышала все предшествующие показатели - 87,5% случаев
(р<0,001).
При оценке степеней гистологической злокачественности по S.A. Fuhrman у 417 наблюдаемых больных ПКР получены следующие результаты: I степень встречалась у 41,0% больных, II - у 29,7%, III - у 16,3%, IV - у 13,0%.
Инфильтрация стромы опухоли лимфогистиоцитами выявлена у 78,4% больных ПКР. Выраженность лимфогистиоцитарной стромальной инфильтрации опухоли почки напрямую зависела от стадии заболевания. Так, при I и II стадиях ПКР в 21,6% случаев она отсутствовала, при III и IV стадиях - выявлена в 100% наблюдений.
Согласно критерию V. Крамера статистически значимую взаимосвязь средней силы с показателями 5-летней опухолеспецифической выживаемости у больных ПКР продемонстрировали 6 параметров: размер опухоли (0,335), гистотип ПКР (0,338), гистологические опухолевые некрозы (0,305), инвазия в ЧЛС (0,287), наличия инфильтрации стромы опухоли лимфогистиоцитами (0,298). Относительно сильная взаимосвязь с выживаемостью отмечена для 6 параметров: градации «Т» (0,514) и «М» (0,510) классификации TNM, инвазии в окружающие ткани (0,482), степени инфильтрации стромы опухоли лимфогистиоцитами (0,568). Сильная взаимосвязь - у 3 параметров: градации «N» (0,662) классификации TNM, стадии ПКР (0,710) и ангиолимфатической инвазии (0,756), очень сильная - у одного: степени гистологической злокачественности по S.A. Fuhrman (0,836).
Выводы.
Таким образом, проведенное исследование позволило охарактеризовать основные морфологические факторы при ПКР и ранжировать их в зависимости от прогностической значимости.
Литература:
1. Algaba F., Akaza H., Lor pez-Beltram A. et al. Current pathology keys of renal cell carcinoma // Eur. Urol. -2011. - Vol. 60. - P. 634-643.
2. Ferlay J., Shin H.R., Bray F. et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 // Int. J. Cancer. - 2010. - Vol. 15. - P. 2893-2917.
3. Sun M., Shariat S.F., Cheng C. et al. Prognostic factors and predictive models in renal cell carcinoma: a contemporary review // Eur. Urol. - 2011. - Vol. 60. - P. 644-661.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БИЛАТЕРАЛЬНЫМ РАКОМ ПОЧЕК
А.С. Калпинский12, Б.Я. Алексеев12,
А.Д. Каприн12, Н.В. Воробьев1,
К.М. Нюшко1, К.Ю. Канукоев12
!МНИОИ им П.А. Герцена - ф-л ФМИЦ им. П.А. Герцена, г. Москва, Россия 2РУДН, г. Москва, Россия
Почечно-клеточный рак (ПКР) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии. В США в период с 1983 по 2002 год заболеваемость ПКР возросла с 7,1 до 10,8 случаев на 100000 населения, в то время как специфическая и общая смертность увеличилась с 1,2 до 3,2 и с 1,5 до 6,5 на 100000 населения соответственно [4].
В России стандартизованный показатель заболеваемости злокачественными опухолями почки в 2013 году составил 9,39 на 100000 населения, зарегистрировано 20892 новых случаев заболевания ПКР. В структуре онкоурологической заболеваемости ПКР занимает одно из ведущих мест по темпу прироста. В период с 2003 по 2013 годы прирост заболеваемости составил 29,14%. Однако, несмотря на увеличивающиеся показатели заболеваемости с 2012 года впервые за последнее время отмечено снижение прироста показателя смертности с 2003 по 2013 годы на 4,25% [2].
Частота встречаемости двустороннего ПКР по данным авторов составляет 2-6% среди общей популяции больных ПКР [5, 7, 9]. Различают синхронный и метахронный двусторонний ПКР; ко-
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
33
Онкология
торый может быть наследственным или спорадическим. У больных наследственной формой ПКР имеется семейный анамнез заболевания ПКР либо болезнь Фон Хипель - Линдау. ПКР у этих больных чаще развивается в более молодом возрасте [3, 5, 10]. Согласно американской базе данных SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) с 1988 до 2002 года средний размер впервые выявленных опухолей почки уменьшился с 67 до 59 мм. Результатом миграции стадии ПКР стала смена стандартов хирургического лечения, а так же увеличение продолжительности жизни пациентов, что в свою очередь может способствовать увеличению числа случаев выявления метахрон-ного ПКР.
Несмотря на рост числа больных билатеральным ПКР, к настоящему времени опубликовано не так много работ, посвященных изучению факторов прогноза и результатов лечения данного контингента больных. В данной статье представлен анализ клинических характеристик больных двусторонним ПКР, приведены онкологические и функциональные результаты хирургического лечения пациентов с данной патологией.
Материал и методы.
В исследование включен 31 больной билатеральным локализованным и местно - распространенным ПКР с отсутствием отдаленных метастазов ПКР, которому в период с 2001 по 2012 годы в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена провели хирургическое лечение.
В исследование включили 20 (64,5%) мужчин и 11 (35,5%) женщин. Средний возраст больных составил 58,2+8 лет (40-77 лет). Синхронный ПКР диагностировали у 25 (80,6%) больных, ме-тахронный - у 6 (19,4%) больных. У 29 (93,6%) пациентов диагностировали по одной опухоли в каждой почке, у 1 (3,2%) больного - 2 опухоли в одной и 1 опухоль в другой почке, и у 1 (3,2%) больного - по 2 опухоли в каждой почке. Средний диаметр наибольших опухолевых образований по данным предоперационного обследования составил - 52,4+27,1 мм (14-150 мм).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от размера
наибольшего опухолевого образования почки
Размер опухоли, мм Кол-во больных
n %
< 20 4 12,1
21-40 11 35,5
41-70 10 32,2
> 71 6 19,2
В таблице 1 отражено распределение больных в зависимости от размера наибольших опухолевых образований почек.
Экстраорганное расположение опухоли отмечено у 19 (61,3%) больных, интрапаренхиматозную локализацию образований в почке зарегистрировали у 12 (38,7%) пациентов. У большинства больных отсутствовала специфическая симптоматика. У 8 (25,8%) больных наблюдались болевые ощущения в поясничной области. С целью верификации процесса 9 (29%) больным выполнили биопсию опухолевого образования почки. Медиана предоперационной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в зависимости от данных динамической нефросцинтиграфии приведена в таблице 2.
Всем больным перед операцией выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, оценивали локализацию опухоли, расположение по отношению к почечным сосудам и чашечно-лоханочной системе (ЧЛС). Для определения функционального состояния почечной паренхимы всем больным выполняли динамическую нефросцинтиграфию и оценивали СКФ. Стандартный объем предоперационного обследования включал в себя также обследование зон регионарного и отдаленного метастазирования. Все осложнения оценивали согласно классификации Clavien-Dindo. Для статистической обработки данных применяли программу Statistica 8.
Результаты исследования.
Тактику хирургического лечения выбирали, учитывая размер и расположение опухоли, а также функцию почек. Резекцию единственной почки выполнили 6 (19,4%) больным метахронным ПКР. Из 25 больных синхронным ПКР у 6 (19,4%) больных выполнена нефрэктомия с резекцией контралатеральной почки стандартным («открытым») или лапароскопическим доступом. 19 (61,3%) больным проведена одномоментная двусторонняя резекция почек. В зависимости от размера и расположения опухоли оперативное вмешательство выполняли с аноксией или с пальцевым пережатием паренхимы. Оперативное вмешательство с аноксией паренхимы почки выполнено 18 (58%) больным, при этом среднее время аноксии составило 17,7+4,9 мин (7-25 мин). Остальным 13 (42%) больным резекцию почки проводили с пальцевым пережатием паренхимы.
Медиана времени оперативного вмешательства и объема кровопотери варьировала в зависи-
34
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
мости от типа выполненного оперативного вмешательства. Медиана времени операции при выполнении двусторонней резекции составила 180 минут (интеркв. размах 155-220 мин), при выполнении резекции почки с одной стороны и нефрэк-томии с другой - 185 минут (интеркв. размах 140240), при выполнении резекции единственной почки 115 минут (интеркв. размах 80-150). Медиана объема кровопотери также зависела от объема выполненного оперативного вмешательства. В группе больных, которым выполнили двустороннюю резекцию, объем кровопотери составил 900 мл (интеркв. размах 700-1350 мл), в группе нефр-эктомии с резекцией почки - 1050 мл (интеркв. размах 200-1700 мл) и в группе резекции единственной почки - 400 мл (интеркв. размах 200-900 мл).
Снижение показателей СКФ в раннем послеоперационном периоде варьировало от 10,9% до 21,7% и зависело от первоначальных значений СКФ и снижения функции почек по данным динамической нефросцинтиграфии. Через 6 месяцев после хирургического вмешательства медиана СКФ у больных с нормальной функцией почек достигла предоперационного уровня и составила 84 мл/мин (интеркв. размах 75-90 мл/мин). В группе больных со снижением функции одной почки через 6 месяцев после хирургического вмешательства отмечено уменьшение СКФ на 15%, в группе больных со снижением функции единственной почки уменьшение СКФ составило 8%. В то время как в группе пациентов со снижением функции обеих почек было зарегистрирова-
Изменение СКФ в зависимости от у]
но значительное снижение СКФ на 47%. Незначительное снижение СКФ у пациентов со снижением функции единственной почки, вероятно, обусловлено небольшим размером опухолевых образований, диагностированных в процессе динамического наблюдения больных (табл. 2).
В 25 (80,6%) случаях оперативное вмешательство выполнено без осложнений. У 3 (9,7%) больных возникли специфические послеоперационные осложнения, у 3 (9,7%) - неспецифические послеоперационные осложнения (тромбоз вен нижних конечностей). Согласно классификации Clavien-Dindo осложнения II степени тяжести зарегистрировали у 3 (9,7%) больных, IIIa степени -у 1 (3,2%) больного и IVa степени - у 2 (6,5%) пациентов. Отмечены следующие специфические осложнения: мочевой свищ - у 1 (3,2%) больного, острая почечная недостаточность - у 2 (6,5%) больных. Больному с наличием мочевого свища выполнили стентирование мочеточника, на фоне которого мочевой свищ закрылся через 10 дней. Двум пациентам в раннем послеоперационном периоде в связи с развившейся острой почечной недостаточностью проводили запрограмирован-ный гемодиализ в течение 1 месяца. У обоих пациентов после завершения гемодиализа уровень СКФ вырос с 5-7 мл/мин до 25-35 мл/мин. При анализе взаимосвязи между частотой осложнений, размером опухоли, предоперационным уровнем функции почки, временем аноксии и расположением опухоли почки (интрапаренхиматозное или эстраорганное) достоверной корреляции не выявлено (p>0,05).
Таблица 2
я предоперационной функции почек
Предоперационная функция почек по данным динамической нефросцинтиграфии n, % Медиана предопер. СКФ, мл/мин, (интеркв. размах) Медиана послеопер. СКФ, мл/мин, (интеркв. размах) % снижения СКФ в раннем послеопер. периоде Медиана СКФ через 6 мес после опер., мл/мин, (интеркв. размах)
Норма 19 61,3 82 (79-92) 73 (54-86) 10,9 84 (75-90)
Снижение функции одной 5 83 68 18,1 70
почки 16,1 (80-92) (60-92) (55-109)
Снижение функции обеих 5 66 56 17,8 35
почек 16,1 (62-66) (39-87) (30-90)
Снижение функции един- 2 Ср. 62 + 7,1 Min. - Мах 48,5 + 0,7 Мш. - Мах 21,7 57 + 12,7 Мш. - Мах
ственной почки 6,5 (57-67) (48-49) (48-66)
Сокращения: предопер. - предоперационная, послеопер. - послеоперационная, интеркв. - интерквартильный размах, СКФ -скорость клубочковой фильтрации, Ср. - среднее.
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
35
Выжившие пациенты
Онкология
Согласно результатам планового морфологического исследования у 22 (71%) пациентов выявлен светлоклеточный вариант ПКР, у 6 (19,3%)
- папиллярный вариант, у 3 (9,7%) - хромофобный. Больные классифицированы по наибольшей стадии опухолевого процесса. Стадия pTiaN0M0 верифицирована у 10 (32,3%) больных, pT1bN0M0
- у 10 (32,3%), РТ2ЛМ0 - у 3 (9,7%), РТ3ЛМ0 -у 6 (19,3%) пациентов. У 2 (6,4%) больных выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах (pN+). Положительный хирургический край диагностировали у 1 (3,2%) больного.
Медиана времени наблюдения составила 25 месяцев (интеркв. размах 18-47 мес.). За время наблюдения умерли 3 (9,6%) больных: 2 (6,4%) -от прогрессирования ПКР и 1 (3,2%) от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (острый инфаркт миокарда). Прогрессирование опухолевого процесса зарегистрировали у 5 (16,1%) пациентов, из них у 1 (3,2%) больного выявлен местный рецидив, по поводу чего выполнили повторное хирургическое вмешательство (резекцию единственной почки), у 4 (12,8%) больных при контрольном обследовании выявлены отдаленные метастазы, по поводу чего 2 (6,4%) пациентам выполнено хирургическое удаление метастатических очагов, 2 (6,4%) в связи с наличием нере-зектабельного метастатического процесса назначена таргетная терапия. Таким образом, трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 75,1+10,2%. Трехлетняя кумулятивная общая и опухолево-специфическая выживаемости составили 82,9+8,5% и 84,8+8,2%; соответственно (рис. 1, 2).
Безрецидивная выживаемость
о Завершенные + Цензурированные
Рис. 1. График безрецидивной выживаемости больных.
Регрессионный анализ по Коксу продемонстрировал тенденцию к влиянию стадии опухоле-
вого процесса (р=0,058) и степени дифференци-ровки (р=0,063) на показатели безрецидивной выживаемости больных. При оценке влияния на безрецидивную выживаемость больных таких факторов, как размер опухоли, гистологический вариант ПКР достоверной корреляции не отмечено.
Опухоле-специфическая выживаемость
о Завершенные + Цензурированные
Рис. 2. График опухоле-специфической выживаемости больных.
Обсуждение результатов.
Не смотря на рост числа случаев билатерального ПКР, эта патология встречается достаточно редко. Частота встречаемости двухстороннего ПКР по данным разных авторов составляет 2-6% в общей популяции больных ПКР [8]. В настоящее время единственным эффективным методом лечения билатерального ПКР является хирургическое лечение: радикальная нефрэктомия или резекция почки с использованием различных вариантов доступа - стандартного («открытого») или лапароскопического. Выполнение радикальной нефрэктомии в случае двустороннего поражения почек в значительной мере повышает риск развития почечной недостаточности, а в случае выполнения двустороннего органо-уносящего лечения обрекает больного на пожизненный гемодиализ. Выполнение резекции почки позволяет сохранить функционирующую паренхиму пораженного органа, а так же достигнуть удовлетворительных онкологических результатов. При двустороннем поражении почек показания к выполнению органо-сохранного лечения могут быть расширены: при опухоли размером > 4 см и при центральном ее расположении выполнение резекции почки оправдано в случае возможности со-
36
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
хранения функции остающейся почечной паренхимы и соблюдении радикальности хирургического вмешательства.
Группа авторов во главе с G. Grimaldi [5] из базы данных больных ПКР, насчитывающей 698 пациентов, пролеченных в период с 1898 по 1997 гг, в анализ включили 33 случая двустороннего ПКР. По данным авторов частота встречаемости двустороннего ПКР составила 4,73%. У 29 больных, в семейном анамнезе которых не было случаев заболевания ПКР, данная патология расценена как спорадическая форма. По данным гистологического исследования у 17 из этих больных выявлен светлоклеточный вариант ПКР, у 5 - папиллярный и у 3 - онкоцитома. Стоит отметить, что частота встречаемости папиллярного варианта у больных билатеральным ПКР по данным исследования выше, чем в общей популяции больных ПКР. Всем больным выполнено органо-сохранное лечение. Медиана времени наблюдения составила 52 месяца. Общая и опухолеспецифическая выживаемость составили 84,5% и 93,3%; соответственно. Тем не менее, в данном анализе не проведена оценка функциональных результатов лечения.
T. Klatte и соавт. [6] проанализировали результаты лечения 10377 больных из 12 урологических клиник, среди которых синхронные опухоли почек выявлены у 153 пациентов, у 135 из них выявлен ПКР. Спорадический двусторонний ПКР верифицирован у 91% больных. Распределение по гистологическим типам было следующим: светлоклеточный вариант составил 76%, папиллярный - 19%. Мультифокальное поражение выявлено у 54% больных двусторонним ПКР. В данном исследовании папиллярный гистологический вариант так же встречался чаще у больных двусторонним ПКР по сравнению с больными унилатеральным ПКР (19% и 12%, соответственно). По данным мультивариантного анализа независимыми прогностическими факторами, влияющими на выживаемость данного контингента больных, явились общий статус пациента по шкале ECOG, размер опухоли и степень ее диффе-ренцировки по Фурману.
В другой работе [5] оценены отдаленные результаты лечения 66 пациентов двусторонним ПКР. Из них синхронное заболевание выявлено у 43,9% больных, метахронное - у 56,1%. Частота встречаемости данной патологии в общей популяции больных ПКР составила 3,5%. У пациентов
с синхронным заболеванием по данным гистологического исследования значительно выше встречался папиллярный вариант ПКР (36%). 5-летняя выживаемость больных билатеральным ПКР составила 82%. У больных метахронным ПКР наиболее частой гистологической формой являлся светлоклеточный вариант, а показатель 5-летней общей выживаемости данного контингента пациентов составил 61%.
По результатам еще одного исследования, проведенного H. Zincke и соавт. [11] и включившего 27 больных билатеральным ПКР, 5-летняя выживаемость пациентов с синхронным двусторонним ПКР была значительно выше (77,8%), чем у больных метахронным билатеральным ПКР (37,5%).
В статье S. Pahernik и соавт. [8] описали клинико-патологические особенности и результаты лечения 57 больных спорадическим синхронным двусторонним ПКР. Радикальная нефрэктомия с резекцией контралатеральной почки выполнена 28 (49%) пациентам, двусторонняя резекция почек выполнена 22 (39%), двусторонняя нефрэктомия - 3 (5%) больным. У 4 (7%) пациентов по данным гистологического исследования выявлены доброкачественные опухоли. Из дальнейшего анализа исключены пациенты, которым выполнили двустороннюю нефрэктомию, а так же пациенты с доброкачественными опухолями. Распределение 44 больных по стадиям было следующим: 13 (30%) - pTu; 10 (23%) - pTjb; 9 (17%) - pT2; 12 (27%) pT3. 5- и 10-летняя общая выживаемость составила 86% и 75% соответственно, а безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость - 87% и 80%, соответственно. Медиана уровня креатинина по результатам контрольного обследования составила 1,18 мг/дл (104,4 ммоль/л) у больных перенесших двустороннюю резекцию почек и 1,4 мг/дл (123,8 ммоль/л) у больных после радикальной нефрэктомии и резекции контралатеральной почки.
Ю.Г. Аляев и соавт. [1] представили результаты лечения двустороннего ПКР в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова. Из 1430 больных, проходивших лечение в период с 1973 по 2006 гг. двусторонние опухолевые образования обнаружены у 117 (8,2%), при этом у 81 (5,7%) пациента диагностирован двусторонний ПКР. Среди этих больных у 51 (62,96%) имел место синхронный процесс. Из них 40 больным выполнено хирургическое лечение обеих почек
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
37
Онкология
(двусторонняя резекция почки или радикальная нефрэктомия и резекция контралатеральной почки), 5 больным операция выполнена с одной стороны. Среди 30 больных асинхронным раком у 27 больных ранее выполнена нефрэктомия, 3 - резекция почки. В случае последующего выявления асинхронного новообразования проперированы 27 из 30 больных, 26 из них выполнена органосохранная операция, 1 - радикальная нефрэктомия. Опухолево-специфическая 5-летняя выживаемость составила 68,6% при синхронном и 60,0% при метахронном раке почки.
Таким образом, частота выявления двухстороннего ПКР в среднем не превышает 4% в общей популяции больных ПКР. Большинство авторов у больных билатеральным ПКР отмечает повышение частоты несветлоклеточных вариантов ПКР и мультифокального поражения. По мнению авторов, синхронный двусторонний ПКР характеризуется лучшим прогнозом по сравнению с ме-тахронным вариантом. При выборе тактики лечения этой патологии необходимо учитывать такие факторы, как возраст больного, его соматический статус, наличие сопутствующей патологии, гистологическую структуру опухоли, а так же риск развития рецидива заболевания. В то же время, выполнение резекции обеих почек не всегда возможно без ущерба для радикальности. В таких случаях целесообразно выполнять нефрэктомию с резекцией контралатеральной почки. Наконец, в специализированных учреждениях, обладающих возможностью проведения гемодиализа, возможно выполнение двусторонней нефрэктомии, однако перед проведением оперативного вмешательства в данном объеме необходимо тщательно оценить возможные исходы запланированного лечения.
Заключение.
Таким образом, частота выявления двухстороннего ПКР в нашем исследовании сопоставима с данными других авторов и составила 2,8%. Согласно нашим данным и результатам других исследований, у больных билатеральным ПКР отмечено повышение частоты выявления папиллярного варианта ПКР до 19% и наличие мультифокального поражения. Хирургическое лечение двухстороннего ПКР является единственным эффективным методом, позволяющим добиться удовлетворительных онкологических результатов при низкой частоте осложнений. Так, по результатам проведенного в нашем исследовании анали-
за 3-х летняя безрецидивная выживаемость составила 75,1%; 3-х летняя общая выживаемость -82,9% и опухолево-специфическая - 84,8%; соответственно. Специфические послеоперационные осложнения в нашем исследовании зарегистрированы у 9,7%, при этом тяжелые осложнения IVa степени по классификации Clavien-Dindo только у 2 (6,5%) пациентов. Наиболее оправданным вариантом лечения билатерального ПКР является выполнение двустороннего органосохраняющего лечения, позволяющего добиться оптимальных функциональных результатов. Так, в нашем исследовании у больных с нормальной функцией почек по данным предоперационного обследования медиана СКФ достигла предоперационного уровня уже через 6 месяцев после хирургического вмешательства.
Литература:
1. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. Двусторонний рак почек // Онкоурология. - 2008. - № 3. - Р. 16-24.
2. Каприн А.Д., Старинский В. В., Петрова Г.В. (ред). Злокачественные новообразования в России в 2013 году: заболеваемость и смертность. - Москва, 2015.
3. Farrow G. Diseases of the kidney // In Murphy W. ed. Urological рathology. - Philadelphia: WB Saunders, 1997. - Р. 464-470.
4. Hollingsworth J.M., Miller D.C., Daignault S., Hollenbeck B.K. Rising incidence of small renal masses: a need to reassess treatment effect // J. Natl. Cancer. Inst. - 2006. - № 98. - Р. 1331-1334.
5. Grimaldi G., Reuter V., Russo P. Bilateral non-familial renal cell carcinoma // Ann. Surg. Oncol. - 1998. - № 5. - Р. 548-552.
6. Klatte T., Wunderlich H., Patard J.J. et al. Clinico-pathological features and prognosis of synchronous bilateral renal cell carcinoma: an international multicentre experience // BJU Int. - 2007. - Jul., № 100 (1). - Р. 21-25.
7. McDonald M.W. Current therapy for renal cell carcinoma // J. Urol. - 1982. - № 127. - Р. 211-217.
8. Pahernil S., Cudovic D., Roos F. et al. Bilateral synchronous sporadic renal cell carcinoma: surgical management, oncological and functional outcomes // BJU int. - 2007. - № 100. - Р. 26-29
9. Siemer S., Uder M., Zell A. et al. Bilateral kidney tumor. Therapy management and histopathological results with long-term follow-up of 66 patients // Urologe. -2001. - № 40. - Р. 114-120.
10. Steinbach F., Novick A.C., Zincke H. et al. Treatment of renal cell carcinoma in von Hippel-Lindau disease: a multicenter study // J. Urol. - 1995. - № 153. - Р. 1812-1816.
11. Zincke H., Swanson S.K. Bilateral renal cell carcinoma: influence of synchronous and asynchronous occurrence
38
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
