CC BY
34
Онкология
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guid elines.asp Доступно в сети интернет с 2011.
21. Park S., Anderson J.K., Matsumoto E.D. et al. Radiofrequency ablation of renal tumors: intermediate-term results // J. Endourol. - 2006. - № 20. - Р. 569-573.
22. Reddan D.N., Raj G.V., Polascik T.J. Management of small renal tumors: an overview // Am. J. Med. - 2001. - № 110. - Р. 558-562.
23. Rendon R.A., Kachura J.R., Sweet J.M. et al. The uncertainty of radio frequency treatment of renal cell carcinoma: findings at immediate and delayed nephrectomy // J. Urol. - 2002. - № 167. - Р. 1587-1592.
24. Uchida M., Imaide Y., Sugimoto K. et al. Percutaneous cryosurgery for kidney tumors // Br. J. Urol. -1995. - № 45. - Р. 132-137.
25. Weld K.J., Landman J. Comparison of cryoablation, radiofrequency ablation and high-intensity focused ultrasound for treating small renal tumours // BJU Int. -2005. - № 96. - Р. 1224-1229.
26. Zagoria R.J., Hawkins A.D., Clark P.E. et al. Percutaneous CT guided radiofrequency ablation of renal neoplasms: factors influencing success // AJR. - 2004. - № 183. - Р. 201-207.
27. Zagoria R.J., Traver M.A., Werle D.M. et al. Oncologic efficacy of CT-guided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas // AJR Am. J. Roentgenol. - 2007. - № 189. - Р. 429-436.
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА
А.А. Кельн, А.В. Лыков, Е.Ю. Калугина
МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия
Изучены результаты последовательного комбинированного лечения пациентов метастатическим почечноклеточным раком. Положительный ответ в виде частичной регрессии, стабилизации и полной регрессии отмечен у 32 пациентов. В ходе лечения в группе благоприятного и промежуточного прогноза (n=84) безрецидивная выживаемость составила 12 мес., общая выживаемость - 21 мес. Проанализированы все осложнения, связанные с применением данного вида лечения. Результаты лечения позволяют утверждать, что данный вид терапии увеличивает общую, безрецидивную выживаемость и улучшает качество жизни.
Ключевые слова: почечно-клеточный рак, расширенная нефрэктомия, таргетная терапия.
На долю почечно-клеточного рака (ПКР) в РФ приходится 4,7% случаев всех злокачественных новообразований у взрослых, при этом заболеваемость раком почки (РП) возрастает в большинстве развитых стран: ежегодный прирост со-
ставляет 1,5-5,9% [8]. В структуре онкоурологической заболеваемости ПКР занимает первое место по темпу прироста. С 2003 по 2013 г. прирост заболеваемости составил 41% при среднегодовом темпе прироста 3,35%. В 2013 г. зарегистрировано 5890 смертей от ПКР при ежегодном приросте 0,8%, а с 2003 по 2013 г. прирост смертности составил 8,39%. По темпам прироста заболеваемости РП уступает только новообразованиям предстательной и щитовидной железы [2, 3]. Рак почки относится к агрессивным и непредсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. Хирургическое вмешательство - единственный эффективный метод лечения локализованного ПКР, позволяющий помочь большинству больных на ранних стадиях заболевания [1]. При первичном обращении у 25-30% больных имеются отдаленные метастазы, а после хирургического лечения больных с локализованной и местнораспространенной стадиями заболевания вероятность возникновения рецидива и метастазов составляет 2030% [13]. Наиболее часто метастатические очаги обнаруживают в легких (55%), лимфатических узлах (34%), костях (32%), печени (32%), надпочечниках (19%), контралатеральной почке (11%) и головном мозге (5,7%) [9, 11]. Прогноз течения заболевания при развитии метастатического процесса у больных ПКР крайне плохой: при отсутствии специфического лечения период до прогрессирования составляет 2-4 мес., а средняя продолжительность жизни после выявления метастазов - не более 10-13 мес. [16].
Лечение метастатических новообразований почки является крайне трудной задачей, так как ПКР относится к опухолям, практически не чувствительным к гормональной, цитостатической терапии. Одним из наиболее изученных механизмов, объясняющих устойчивость опухолей почки к химиотерапии, является гиперэкспрессия белка множественной лекарственной устойчивости [5].
Лучевая терапия используется только у больных ПКР с нерезектабельными метастазами в головной мозг или костными метастазами, не отвечающими на другие консервативные методы лечения. Лучевая терапия костных метастазов позволяет значительно снизить болевой синдром и улучшить качество жизни больных [14]. Важным патогенетическим механизмом роста злокачественного новообразования и диссеминации опухолевого процесса является ангиогенез, в связи с чем, одними из основных целей противоопухолевой терапии являются внутриклеточные мишени, вовлеченные в процесс стимуляции ангиогенеза и
44
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
опухолевого роста. Они определяются в нормальных клетках и тканях организма, обеспечивая их физиологические функции (рост, дифференциацию, репарацию и т.д.).
Таким образом, токсический спектр целенаправленной терапии определяется механизмом действия и распределением препарата в организме, дозой и длительностью его применения, а также временем полужизни лекарственного средства. Прогресс в понимании молекулярной биологии привел к открытию новых препаратов для лечения метастатического ПКР, относящихся к группе ингибиторов ангиогенеза: сунитиниб, со-рафениб, темсиролимус, эвералимус, бевацизу-маб, акситиниб и другие.
Цель исследования: изучить отдаленные результаты комбинированного лечения пациентов ПКР.
Материал и методы.
Проведен ретроспективный анализ базы данных, включавшей 2118 пациентов с локализованным и местно-распространенным ПКР, получавших лечение в хирургическом отделении №2 с 2002 по 2014 года. Структура хирургического лечения ПКР представлена расширенной нефрэк-томией - 64,1% (n=1358), комбинированной нефрэктомией при опухолевом тромбозе нижней полой вены - 2,1% (n=44), резекцией почки -29,5% (n=624), видеоэндоскопическими операциями - 3,8% (n=82), черезкожной радиочастотной термоабляцией опухолей почки - 0,5% (n=10).
В исследование были включены 84 пациента с метастатическим ПКР, которым первым этапом выполнено хирургическое лечение с последующим проведением таргетной терапии, из них 72,8% (n=59) мужчин и 27,1% (n=22) женщин. Средний возраст больных составил 57,5±19,5 года (30-77 лет). Первичная опухоль у 45,7% (n=37) локализована в правой почке, у 53,1% (n=43) - в левой, двусторонняя локализация (при подковообразной почке) - у 1,2% (n=1). По результатам планового морфологического исследования у 74,7 (n=74) пациентов выявлен светлоклеточный вариант ПКР из них смешанный вариант - 3,7% (n=4), у 11,1% (n=9) - хромофобный, у 1,2% (n=1) - саркомоподобный. Синхронный метастатический процесс выявлен у 65,4% (n=53) пациентов, ме-тахромный у - 34,5% (n=28). У 34,5 (n=28) больных распространенный процесс выявлен до хирургического этапа лечения, в связи с чем операция носила циторедуктивный характер. Среднее время прогрессирования после хирургического лечения до появления метастатической патологии
составило 36,3 мес. Локализация специфических первичных очагов у пациентов с синхронным ме-тастическим процессом, в легкие и медиастеналь-ные лимфоузлы у 33,3% (n=28), висцеральные (кроме метастазов в легкие) - 9,5% (n=8), в кости
- 10,7% (n=9), сочетание в легкие и внутренние органы - 3,6% (n=3), сочетание в легкие и кости -5,9% (n=5). Локализация специфических отдаленных очагов у пациентов с метахромным метастатическим процессом, в легкие, медиастинальные лимфоузлы и местные рецидивы у 14,3% (n=12), висцеральные (кроме метастазов в легкие) - 9,5% (n=8), в головной мозг - 2,4% (n=2). Сочетанное метастатическое поражение легких и внутренних органов - 4,7% (n=4), легких и костей - 1,2% (n=1), костей и внутренних органов - 1,2% (n=1). Все пациентам проводилась таргетная терапия с учетом статуса пациента, клинической картины заболевания, прогностических шкал и материального обеспечения таргетными препаратами.
По видам проводимой терапии пациенты разделились в следующие группы: бевацизумаб в комбинации с интерфероном получили 19 пациентов, сунитиниб - 16, сорафениб - 9, пазопаниб
- 50, эверолимус - 19, темсиролимус - 8. Терапия каждым препаратом проводилась в стандартном режиме с соблюдением дозирования и кратности введения препарата. Лечение проводили до подтвержденного прогрессирования заболевания, развития выраженных побочных эффектов или прекращения приема по желанию пациента. Мониторинг проводили каждые 30 дней. При визитах выявляли нежелательные явления, проводили лабораторные исследования; один раз в 3 мес. Пациентам выполнялось КТ грудной клетки, брюшной полости, органов малого таза с болюсным усилением либо ПЭТ-КТ с ФДГ; один раз в 6 мес. - остеосцинтиграфия, при наличии клинических проявлений - КТ головного мозга.
Результаты и обсуждение.
Представлен анализ результатов лечения пациентов с благоприятным и промежуточным прогнозом заболевания. При проведении терапии положительный ответ в виде частичной регрессии, стабилизации и полной регрессии отмечен у 32 (38,1%). Основными нежелательными явлениями, выявленными при терапии, были слабость, гипертензия, диарея, гипотиреоз. В процессе применения таргетных препаратов в стандартном режиме в первой и второй линии терапии почечно-клеточного рака нами было выявлено, что безрецидивная выживаемость у больных составила 12 мес., общая выживаемость - 21 мес. Получен-
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
45
Онкология
ные клинические данные сходны с данными других авторов и международных исследований [4, 6, 7, 15, 17]. При анализе токсичности выявлено: слабость - в той или иной степени у всех больных, слабость III степени - у 14 (16,6%) больных, что потребовало временной отмены препарата, слабость II степени - у 34 (40,5%) больных и не требовала никаких дополнительных действий. Повышение артериального давления отмечено у 48 (57,1%) больных, из которых 28 (33,3%) пациента уже до начала таргетной терапии принимали гипотензивные препараты по поводу гипертонической болезни. Со стороны желудочнокишечного тракта диарею наблюдали практически у всех больных в разной степени выраженности. У 16 (19%) больных диарея достигала III, что потребовало временной отмены проводимой терапии. Диарея II степени отмечена у 28 (33,3%) больных и не требовала отмены препарата и редукции дозы. Изменения со стороны кожных покровов отмечены у 15 (17,8%) больных и не превышали I. Нарушение функции щитовидной железы выявлено у 20 (23,8%) больных, 13 (15,5%) пациентам потребовалась дополнительная заместительная терапии в связи с нарушением ее функции II - гипотиреоз.
Выводы.
Проведение таргетной терапии в ряде случаев вызывает нежелательные побочные явления, что необходимо принимать во внимание и своевременно корригировать. Проведение хирургического лечения с назначением таргетных препаратов при метастатическом ПКР у больных увеличивает общую, безрецидивную выживаемость и улучшает качество жизни, что определяет необходимость проведение последовательной терапии.
Литература:
1. Зырянов А.В., Пономарев А.В. Робот-ассистированная резекция почки. Технические аспекты и первые собственные результаты // Омский научный вестник. - 2013. - № 2. - С. 37-40.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2013 году. - М., 2015.
3. Петросян А.С. Онкоурологическая патология на юге Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 4. - С. 58-59.
4. Chu D., Fillos Т., Wu S. Risk of hand-foot skin reaction with sorafenib: а systematic review and meta-analysis // Acta Oncol. - 2008. - Vol. 47. - P. 176-186.
5. Fojo A.T., Shen D.W., Mickley L.A. et al. Intrinsic drug resistance in human kidney cancer is associated with expression of a human multidrug-resistance gene // J. Clin. Oncol. - 1987. - № 5. - Р. 1922-1927.
6. Frenette G., Puzanov L., Cranmer L. et al. Double-blind randomized phase II study of the combination of sorafenib and dacarbazine in patients with advanced melanoma: a report from the 11715 Study Group // Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26, № 13. - P. 2178-2185.
7. Giberti C., Oneto F., Martorana G. et al. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors on a series of 328 cases // Europ. Urol. - 1997. - Vol. 31, № 1. - P. 40-48.
8. Godley P.A., Taylor M. Renal cell carcinoma // Curr. Opin. Oncol. - 2001. - № 13. - Р. 199-203.
9. Hamdy F.C. Managment of urologic malignancies // N. Engl. J. Med, 2002. - P. 325-329
10. Herbert T., Cohen M.D., Francis J. et al. Renamed сarcinoma // N. Engl. J. Med. - 2005. - № 353. - Р. 2477-2490.
11. Janzen N.K., Kim H.L., Figlin R.A., et al. Surveilance after radical or partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma and management of recurrent disease // Urol. Clin. North. Am. - 2003. - Vol. 30, № 4. - Р. 843-852.
12. Jemal A., Tiwari R.C., Murray T. et al. Cancer statistics, 2004. CA // Cancer J. Clin. - 2004. - Vol. 54, №
I. - Р. 8-29.
13. Keane T., Gillatt D., Evans C. P., et al. Current and future trends in treatment of renal cancer // Eur. Urol. -2007. - Suppl, № 6. - Р. 374-384.
14. Ljungberg B., Hanbury D.C., Kuczyk M.A., et al. Guidelines on renal cell cancer. European Association of Urology, 2007.
15. Motzer R. J., Michaelson M. D., Rosenberg J. et al. Sunitinib efficacy against advanced renal cell carcinoma // J. Urol. 2007. - Vol. 178. - P. 1883-1887.
16. Motzer R.J., Bacik J., Murphy B.A. et al. Interferon-alpha as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma //
J. Clin. Oncol. - 2002. - № 20. - Р. 289-296.
17. Perez E. A., Koehler M., Byrne J. et al. Cardiac safety of lapatinib: pooled analysis of 3689 patients enrolled in clinical trials // Mayo Clin. Proc. - 2008. - Vol. 83, № 6. - P. 679-686.
БИЛАТЕРАЛЬНЫЙ ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
А.А. Кельн, А.В. Лыков, А.В. Купчин МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия
Почечно-клеточный рак (ПКР) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии в связи с возрастанием заболеваемости [1, 6, 7]. В Российской Федерации в 2013 г. зарегистрировано 14560 новых случаев заболевания ПКР. В структуре онкоурологической заболеваемости ПКР занимает первое место
46
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
