CC BY
63
Онкология
on patient survival // J. Urol. - 1982. - Nov; № 128 (5). - Р. 913-915.
РОЛЬ ЧРЕСКОЖНОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК
А.С. Калпинский1- 2, Б.Я. Алексеев1- 2,
А.Д. Каприн12, Н.В. Воробьев1,
К.М. Нюшко1, К.Ю. Канукоев, Д.С. Вокач3
!МНИОИ им. П.А. Герцена, г. Москва, Россия 2РУДН, г. Москва, Россия 3ЦКБ, г. Дубны, Россия
E-mail авторов: [email protected]
Цели и задачи: радиочастотная чрескожная абляция (РЧА) применяется в лечении опухолей почек малого размера у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском проведения хирургического вмешательства. Цель нашего исследования оценить результаты РЧА опухолей почек.
Материал и методы: с 2006 по 2014 года в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена, выполнено 66 РЧА процедур 56 больным с опухолью почки. Средний возраст пациентов составил 68±9,4 лет (4684). Большинство больных относились к группе высокого риска проведения хирургического вмешательства, у 12 (21,4%) больных диагностировали опухоль единственной почки. У 26 (46,4%) больного диагностирован первично множественный рак. Среднее время РЧА составило 13,5±3,4 мин. (6-26). Эффективность лечения оценивали с помощью КТ и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проводившихся каждые 6 и 3 мес., соответственно. Результаты и обсуждение: средний размер опухоли составил
27,7±8,2 мм (11-44 мм). Перед РЧА больным выполнили биопсию, ПКР подтвердили в 89,3% случаев. Средняя температура в ткани опухоли после завершения РЧА составила 69,2+10,7С (50-94С). Медиана времени наблюдения составила 42мес. (1-72мес.). У 2 (3,6%) больных зарегистрированы осложнения лечения - субкапсулярная гематома и мочевой свищ, закрывшийся на фоне стентирования. У 14 (25%) больных диагностирован продолженный рост опухоли почки, в связи с чем 10 (17,8%) больным выполнен повторный сеанс РЧА, 4 (7,2%) пациентам - оперативное лечение и у 1 (2,2%) больного выявлены отдаленные метастазы ПКР, по поводу чего ему назначили таргетную терапию. Таким образом, 2-х летняя общая выживаемость составила 86,2+5,2% и опухолево-специфическая выживаемость - 96,9+2,9%. За время наблюдения 1
(1,8%) больной умер от прогрессирования ПКР, и 7 (12.5%) пациентов от сопутствующих заболеваний.
Выводы: РЧА у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией имеет ряд преимуществ перед общепринятыми открытыми хирургическими вмешательствами: короткий период восстановления и сохранение функционирующей паренхимы при низкой частоте осложнений.
Ключевые слова: рак почки, почечно-клеточный рак, радиочастотная абляция.
Почечно-клеточный рак (ПКР) занимает 3 место в мире по заболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы после опухолей предстательной железы и мочевого пузыря [4]. В России стандартизованный показатель заболеваемости злокачественными опухолями почки в 2013 году составил 9,39 на 100000 населения, зарегистрировано 20892 новых случаев заболевания ПКР. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает второе место после рака предстательной железы, в период с 2003 по 2013 годы прирост заболеваемости составил 29,14%. Однако, несмотря на увеличивающиеся показатели заболеваемости с 2012 года впервые за последнее время отмечено снижение прироста показателя смертности с 2003 по 2013 годы на 4,25% [1].
Повсеместное внедрение современных методов диагностики привело к увеличению выявля-емости ПКР ранних стадий. В настоящее время наблюдается уменьшение размеров первично выявляемых опухолей почки с увеличением доли опухолей T1 с 36,6 до 44,2% и уменьшением доли распространенного ПКР с 46,4% до 33.7% [13]. Количество больных с опухолью <4 см в диаметре увеличилось от 30 до 39%. Выявленные тенденции, несомненно, привели к улучшению показателей выживаемости в этих группах ПКР [19]. В связи с миграцией стадии опухолевого процесса в сторону локализованного ПКР с опухолью маленьких размеров, в последние 2 десятилетия разработали новые органо-сберегающие методики лечения ПКР, такие как лапароскопическая резекция почки и аблативные малоинвазивные методики.
Суть относительно нового малоинвазивного направления в онкоурологии состоит в локальном уничтожении опухолевого процесса, когда к очагу поражения подводят энергию, приводящую к повреждению (абляции) этого участка. Эти технологии получили общее название - аблативные методики. Современные аблативные методы включают, как гипертермальные методы, такие как радиочастотная абляция (РЧА), так и гипо-
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
39
Онкология
термальные методы, такие как криоабляция [7, 8, 15, 22, 25].
Аблативные методики разрушают опухолевую ткань на месте, не требуя удаления. К основным потенциальным преимуществам аблативных методик относят низкую частоту осложнений, короткий койко-день, ранее возвращение к нормальному образу жизни, а также сохранение паренхимы и функции почки, более низкую стоимость лечения и возможность проведения лечения больных с тяжелой сопутствующей патологией
[3, 9].
РЧА вызывает разрушение опухоли посредством подведения высоких температур выше 50 C через игольчатые электроды. В основе РЧА методики лежит преобразование энергии радиочастотных волн в нагрев тканей и последующий коагуляционный некроз. Высокочастотное излучение, исходящее от игольчатого электрода к опухолевой ткани приводит к возбуждению ионов и нагреву тканей, обусловленному молекулярной фрикцией, что приводит к денатурации белков и разрушению мембран клетки. Эти изменения возникают через 4-6 минут при температуре > 50 C или незамедлительно при температуре выше 60 C. Температуры >105 C приводят к закипанию и обугливанию ткани, что приводит к формированию пузырьков газа и снижает эффективность РЧА для образования большего очага коагуляционного некроза. Основной целью РЧА является подведение температуры в 50-100 C к всему объему опухолевой ткани [11]. Размер зоны коагуляционного некроза зависит от импеданса ткани, времени проведения РЧА, количества подведенной энергии и площади поверхности РЧА электродов. Экзофитные опухоли, окруженные авас-кулярной паранефральной жировой клетчаткой более желательны для РЧА воздействия, чем центральные опухоли, окруженные хорошо кровоснабжаемой, пронизанной сосудами паренхимой, которая действует как радиатор, рассеивая тепло [26]. Временное пережатие почечной артерии, также может увеличить эффективность РЧА [5].
Проведение РЧА возможно открытым, лапароскопическим и чрескожным доступами. РЧА с использованием лапароскопического доступа обладает рядом преимуществ, таких, как мобилизация опухоли, предотвращение повреждения прилежащих органов и структур, а также установка РЧА электродов под визуальным контролем. В настоящее время более распространена РЧА, проводимая чрескожным доступом, которая может проводиться амбулаторно. РЧА электроды могут
быть установлены под УЗИ, КТ и МРТ наведением. Однако образование пузырьков газа ограничивает использование УЗИ для визуализации РЧА в реальном времени. Поскольку коагуляционная ткань не кровоснабжается внутривенное контрастирование при КТ и МРТ исследовании также малоинформативны. Исследование, выполненное сразу после РЧА процедуры также трудно интерпретируемо из-за возникающего периферического воспаления. Эффективность РЧА может быть оценена не ранее чем через 1 месяц после проведения манипуляции при этом по результатам КТ исследования опухолевая ткань не должна накапливать контрастный препарат.
Основным показанием для выполнения РЧА опухоли почки является хорошо визуализируемое опухолевое образование размерами менее 4 см в диаметре, локализующееся по периферии почки. Большинство больных с маленькой опухолью почки могут подойти для выполнения РЧА. В частности применение РЧА опухоли почки рекомендуют использовать у пожилых пациентов с сопутствующей патологией, такой как артериальная гипертензия, сахарный диабет, почечнокаменная болезнь, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания и, в том числе, инфаркт миокарда в анамнезе. Также допустимо применение криоабляции у больных с единственной почкой и при наличие наследственных заболеваний, таких как болезнь von Hippel-Lindau, туберозный склероз, и наследственный папиллярный ПКР [6, 24]. К противопоказаниям относят местно-распространённый и/или метастатический ПКР и неконтролируемые коагулопатии. Относительные противопоказания включают опухолевые образования, прилежащие к кишке, крупным сосудам, и/или опухоли почки размером более 5 см в диаметре, а также кистозные образования [16].
Материал и методы.
С апреля 2006 по декабрь 2014 года в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена, выполнено 66 РЧА процедур 56 больным с опухолью почки. Средний возраст пациентов варьировал от 46 до 84 лет и составил 68±9,4 лет. В нашем исследовании из 56 больных ПКР диагностировали у 31 (55,4%) мужчин и 25 (44,6%) женщин. Большинство больных относились к группе высокого риска проведения хирургического вмешательства, у 12 (21,4%) больных диагностировали опухоль единственной почки. У 26 (46,4%) больного диагностирован первично множественный рак. Для проведения чрескожной
40
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
РЧА использовали монополярную установку Cool-Tip RF, компании Covidien с одноигольча-тым зондом и набором пассивных электродов, а также аппарат для ультразвукового исследования (УЗИ) с набором датчиков. Введение РЧА-зонда производили под УЗ-контролем. Эффективность лечения оценивали с помощью компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, проводившейся каждые 6 мес., и УЗИ с цветным доплеровским картированием, проводившемся каждые 3 мес.. Не ранее чем через 6 мес. Больным выполняли биопсию под контролем УЗИ. К основным признакам эффективности проведенного лечения относили отсутствие накопления контраста и кровотока в опухоли, а также отсутствие опухолевой ткани по результатам биопсии.
Результаты исследования.
По данным предоперационного обследования средний размер опухоли почки составил 27,7±8,2мм (11-44 мм). Перед РЧА больным выполнили биопсию, ПКР подтвердили в 89,3% случаев.
У 25 (44,6%) больных опухоль почки была размером более 25 мм. Больным с опухолью почки размером менее 25 мм проводили РЧА из 1 позиции, больным с опухолью более 25 мм проводили РЧА из 2-х позиций. Среднее время РЧА зависело от сопротивления ткани и размера опухоли, и составило 13,5±3,4 мин. (6-26). Средняя температура в ткани опухоли после завершения РЧА составила 69,2+10,7С (50-94С). Температура в ткани опухоли и на периферии опухолевого образования после завершения сеанса РЧА зависела от расположения опухоли, экстра- или интрапа-ренхиматозно. Медиана времени наблюдения в нашем исследовании составила 42 мес. (1-72 мес.). Медиана койко-дня составила 4 дня (3-5 дней). Осложнения лечения зарегистрировали у 2 (3,6%) больных: у 1 (1,8%) пациента - субкапсулярная гематома и еще у 1 (1,8%) пациента мочевой свищ, закрывшийся на фоне стентирования. При проведении динамического наблюдения у 14 (25%) больных диагностировали продолженный рост опухоли почки, подтвержденный по данным УЗИ, КТ и результатам биопсии, в связи, с чем 10 (17,8%) больным выполнен повторный сеанс РЧА, 4 (7,2%) пациентам - оперативное лечение и у 1 (2,2%) больного выявлены отдаленные метастазы ПКР, по поводу чего ему назначили таргет-ную терапию. У всех больных, у которых выявлен продолженный рост опухоли размер опухоли был
более 25 мм, то есть риск рецидивирования коррелировал с размером опухоли более 25 мм (p<0,05; R=0,28) За время наблюдения 1 (1,8%) больной умер от прогрессирования ПКР, и 7 (12.5%) пациентов от сопутствующих заболеваний.
Таким образом, двухлетняя общая выживаемость составила 86,2+5,2% и опухолевоспецифическая выживаемость - 96,9+2,9%, безрецидивная выживаемость 69,1+7,8%. При проведении сравнительного анализа выживаемости в группе больных с размером опухоли почки более 25 мм и менее 25 мм выявлены достоверные различия в показателях кумулятивной 3-х летней безрецидивной выживаемости, 46,2% против 86,2%, соответственно (рис. 1).
о Завершенные + Цензурированные
---< 25 mm
— > 25 mm
Рис. 1. Безрецидивная выживаемость в группах больных с размером опухоли более 25 мм и менее 25 мм.
Обсуждение результатов.
В настоящее время, в литературе широко освящены вопросы эффективности и безопасности использования РЧА опухоли почки различными доступами. В таблице 1 представлены результаты наиболее крупных исследований посвященных этой проблеме [8, 17, 18, 21, 27]. После получения безопасных и эффективных результатов, РЧА опухоли почки уже вошла во все ведущие рекомендации по лечению ПКР [14, 20].
Одно из наиболее крупных исследований провели Zagoria с соавторами. Исследователи оценили эффективность чрескожной РЧА опухоли почки, выполненной под контролем КТ, у 125 больных с верифицированным по данным биопсии ПКР [27]. Размер опухоли почки варьировал от 0,6 см до 8,8 см (средний: 2,7 см).
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
41
Онкология
Исследования по РЧА опухолей почки
Таблица 1
Авторы Доступ Кол-во опухолей Медиана размера, см Время наблюдения, мес. ОСВ, % Рецидив после 1 сеанса, %
Zagoria чск. 125 (125 - ПКР) 2.7 13,8 (ср.) 98 13*
McDougal чск. 20 (20 - ПКР) 3.2 55,2 (мед.) 94 5
Hegarty чск. 82 (нет данных) 2.5 12 (мед.) 100 11.1
Park лап./ чск. 94 (65 - ПКР) ср. 2.4 25 (ср.) 98,5 3,2
Matsumoto лап./ чск. 109 (нет данных) ср. 2.4 19 (ср.) (12-33) - 2
Сокращения: лап. - лапароскопический, чск. - чрескожный, ОСВ - опухолеспецифическая выживаемость, мед. - медиана, ср. -среднее, * - все опухоли с рецидивом были размером более 3,7 см.
Все 95 больных ПКР с опухолью размером менее 3,7 см, были полностью излечены, но у 9 больных с опухолями больших размеров при контрольном обследовании выявили продолженный рост опухоли. По мнению авторов, размер опухоли менее 3,7 см достоверно ассоциируется с вероятностью полной эрадикации опухоли. (p <0.001).
McDougal с соавторами провели исследование с наиболее продолжительным периодом наблюдения [18], но ценность его ограничена из-за небольшого количества включенных пациентов. Авторы провели чрескожную РЧА 16 больным с 20 опухолями, при этом минимальное время наблюдения составило 4 года. Все экзофитные и центральные опухоли почки были с успехом пролечены в среднем после 1,1 и 1,8 сеансов РЧА, соответственно. Из 16 пациентов, 5 умерли от причин, несвязанных с ПКР, и у 1 больного развился рецидив опухоли
Исследователи во главе с Matsumoto [17] выполнили РЧА 91 пациенту (109 опухолей почки), из них 63 больным выполнили чрескожную РЧА под контролем КТ и 46 пациентам - лапароскопическую РЧА опухоли почки. Средний размер опухоли составил 2,4 см (0,8-4,7 см). С помощью однократного сеанса РЧА успешно излечили 107 (98%) опухолей. Из 60 пациентов с периодом наблюдения более 1 года, 60 % больных имели доказанный при биопсии ПКР. Среднее время наблюдения составило 19,4 месяцев. Местный рецидив выявили у 1.7 % больных, отдаленного метастазирования не выявили ни у одного пациента.
Для РЧА, как и для криоабляции, в настоящее время пока не существует четких радиологических критериев оценки успешного воздействия и полного излечения. Так Klingler с соисследователями [12] выявили, что вероятность местного ре-
цидива после РЧА составила 18% (4 из 22 больных). Данные были получены на группе пациентов, которым выполнили РЧА с последующей лапароскопической резекцией почки. Это исследование подтвердило результаты других авторов [16, 23].
Авторы во главе с Gervais [10] провели РЧА 100 опухолей почки у 85 пациентов. Полный некроз опухоли независимо от размера зарегистрировали у 52 (61,2%) больных с опухолью почки размером 3 см и у 68 (80%) больных с экзофитными опухолями. Для опухолей размером более 3 см часто требовался второй сеанс РЧА. По мнению авторов, небольшой размер опухолевого образования и экзофитное его расположение были независимыми прогностическими факторами вероятности полного некроза после однократного сеанса РЧА. К основным осложнениям РЧА относятся кровотечение, воспаление по ходу РЧА иглы, непостоянная боль в поясничной области, ранение мочеточника и ожоги кожи.
По данным литературы вероятность местного рецидива после 1 сеанса РЧА варьирует от 5 до 18% и напрямую зависит от размера опухоли почки. По данным большинства исследований при размере опухоли >3 см вероятность местного рецидива значительно увеличивается, что приводит к увеличению частоты повторных сеансов РЧА. В нашем исследовании частота местного рецидива соответствовала данным литературы и составила 20,4%. Высокая частота местного рецидива в нашем исследовании, вероятно, связана с тем, что у 25 (56,8%) больных опухоль почки была размером более 25 мм.
Процент осложнений в нашем исследовании соответствовал данным большинства исследований и не превысил 4,5%, что подтвердило преимущество использования этой малоинвазивной
42
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
методики у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией.
По данным литературы, показатели 5-летней опухолево-специфической выживаемости колеблются от 94 до 100%, в нашем исследовании показатели 2-х летней опухолево-специфической выживаемости также были высоки и составили > 96,9%, в то время как показатели общей выживаемости оказались 86,2%; что также подтверждало целесообразность применения малоинвазивных аблативных методик у пожилых пациентов и больных, непригодных к хирургическому лечению.
Несомненно, перед рекомендацией применения РЧА более широкой когорте больных, эффективность и отдаленные результаты лечения аблативными методами, должны быть дополнительно оценены в более долгосрочной перспективе.
Выводы:
Уменьшение среднего размера первично выявляемых опухолей почки и появление новых малоинвазивных методик для лечения локализованного ПКР, предоставило возможность лечения пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, и больных, непригодных к хирургическому лечению. Результаты нашего исследования подтвердили целесообразность применения РЧА у данной категории пациентов и продемонстрировали ряд преимуществ перед общепринятыми открытыми хирургическими вмешательствами, такими как, короткий период восстановления и сохранение функционирующей паренхимы при низкой частоте осложнений.
Литература:
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред). Злокачественные новообразования в России в 2013 году: заболеваемость и смертность, Москва, 2015.
2. Ankem M.K., Nakada S.Y. Needle-ablative nephronsparing surgery // BJU Int. - 2005. - № 95 (Suppl 2). -Р. 46-51.
3. Aron M., Gill I.S. Minimally invasive nephron-sparing surgery (MINSS) for renal tumours, part II: probe ablative therapy // Eur. Urol. - 2007. - № 51. - Р. 348-357
4. Cohen H., McGovern F. Renal сell carcinoma // N. Engl. J. Med. - 2005. - № 353. - Р. 3477-3490.
5. Corwin T.S., Lindberg G., Traxer O. et al. Laparoscopic radiofrequency thermal ablation of renal tissue with and without hilar occlusion // J. Urol. 2001. - № 166. -Р. 281-284.
6. Fergany A.F., Hafez K.S., Novick A.C. Long term results of nephron sparing surgery for localized kidney cell carcinoma: 10 year follow-up // J. Urol. - 2001. -№ 163. - Р. 442-445.
7. Havranek E., Anderson C. Future prospects for nephron conservation in renal cell carcinoma. In: Kirby RS,O’ Leary MP, editors. Hot topics in urology. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier, 2004. - Р. 227-238.
8. Hegarty N.J., Gill I.S., Desai M.M. et al. Probe-ablative nephron-sparing surgery: cryoablation versus radiofrequency ablation // Urology. - 2006. - № 68 (Suppl 1).
- Р. 7-13.
9. Heuer R., Gill I.S., Guazzoni G. et al. A critical analysis of the actual role of minimally invasive surgery and active surveillance for kidney cancer // Eur. Urol. -2010. - № 57. - Р. 223-232.
10. Gervais D.A., McGovern F.J., Arellano R.S. et al. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1, indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors // AJR Am. J. Roentgenol. - 2005. - № 185. - Р. 64-71.
11. Goldberg S.N., Gazelle G.S., Mueller P.R. Thermal ablation therapy for focal malignancy: A unified approach to underlying principles, techniques and diagnostic imaging guidance // Am. J. Roentgenol. - 2000.
- № 174. - Р. 323-331.
12. Klingler H.C., Marberger M., Mauermann J. et al. Skipping is still a problem with radiofrequency ablation of small renal tumours // BJU Int. - 2007. - № 99. - Р. 998-1001.
13. Kummerlin I.P., ten Kate F.J., Wijkstra H. et al. Changes in the stage and surgical management of renal tumours during 1995-2005: an analysis of the Dutch national histopathology registry // BJU Int. - 2008. - № 102. - Р. 946-951.
14. Ljungberg B., Cowan N., Hanbury D.C. et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update // Eur. Urol. - 2010. - № 58. - Р. 398-406
15. Marberger M., Mauerman J. Energy ablation nephronsparing treatment of renal tumors // AUA Update Series. - 2004. - № 23. - Р. 178-183.
16. Matlaga B.R., Zagoria R.J., Woodruff R.D. et al. Phase II trial of radio frequency ablation of renal cancer: evaluation of the kill zone // J. Urol. - 2005. - № 168.
- Р.2401-2405.
17. Matsumoto E.D., Johnson D.B., Ogan K. et al. Shortterm efficacy of temperature-based radiofrequency ablation of small renal tumors // Urology. - 2005. - № 65. -Р. 877-881.
18. McDougal W.S., Gervais D.A., McGovern F.J., Mueller P.R. Long-term followup of patients with renal cell carcinoma treated with radiofrequency ablation with curative intent // J. Urol. - 2005. - № 174. - Р. 61-63.
19. Nguyen M.M., Gill I.S., Ellison LM. The evolving presentation of renal carcinoma in the United States: trends from the surveillance, epidemiology, and end results program // J. Urol. - 2006. - № 176. - Р. 23972400, discussion 2400.
20. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney
cancer.Version 2/2011. National Comprehensive Cancer Network Web site.
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
43
Онкология
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guid elines.asp Доступно в сети интернет с 2011.
21. Park S., Anderson J.K., Matsumoto E.D. et al. Radiofrequency ablation of renal tumors: intermediate-term results // J. Endourol. - 2006. - № 20. - Р. 569-573.
22. Reddan D.N., Raj G.V., Polascik T.J. Management of small renal tumors: an overview // Am. J. Med. - 2001. - № 110. - Р. 558-562.
23. Rendon R.A., Kachura J.R., Sweet J.M. et al. The uncertainty of radio frequency treatment of renal cell carcinoma: findings at immediate and delayed nephrectomy // J. Urol. - 2002. - № 167. - Р. 1587-1592.
24. Uchida M., Imaide Y., Sugimoto K. et al. Percutaneous cryosurgery for kidney tumors // Br. J. Urol. -1995. - № 45. - Р. 132-137.
25. Weld K.J., Landman J. Comparison of cryoablation, radiofrequency ablation and high-intensity focused ultrasound for treating small renal tumours // BJU Int. -2005. - № 96. - Р. 1224-1229.
26. Zagoria R.J., Hawkins A.D., Clark P.E. et al. Percutaneous CT guided radiofrequency ablation of renal neoplasms: factors influencing success // AJR. - 2004. - № 183. - Р. 201-207.
27. Zagoria R.J., Traver M.A., Werle D.M. et al. Oncologic efficacy of CT-guided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas // AJR Am. J. Roentgenol. - 2007. - № 189. - Р. 429-436.
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА
А.А. Кельн, А.В. Лыков, Е.Ю. Калугина
МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия
Изучены результаты последовательного комбинированного лечения пациентов метастатическим почечноклеточным раком. Положительный ответ в виде частичной регрессии, стабилизации и полной регрессии отмечен у 32 пациентов. В ходе лечения в группе благоприятного и промежуточного прогноза (n=84) безрецидивная выживаемость составила 12 мес., общая выживаемость - 21 мес. Проанализированы все осложнения, связанные с применением данного вида лечения. Результаты лечения позволяют утверждать, что данный вид терапии увеличивает общую, безрецидивную выживаемость и улучшает качество жизни.
Ключевые слова: почечно-клеточный рак, расширенная нефрэктомия, таргетная терапия.
На долю почечно-клеточного рака (ПКР) в РФ приходится 4,7% случаев всех злокачественных новообразований у взрослых, при этом заболеваемость раком почки (РП) возрастает в большинстве развитых стран: ежегодный прирост со-
ставляет 1,5-5,9% [8]. В структуре онкоурологической заболеваемости ПКР занимает первое место по темпу прироста. С 2003 по 2013 г. прирост заболеваемости составил 41% при среднегодовом темпе прироста 3,35%. В 2013 г. зарегистрировано 5890 смертей от ПКР при ежегодном приросте 0,8%, а с 2003 по 2013 г. прирост смертности составил 8,39%. По темпам прироста заболеваемости РП уступает только новообразованиям предстательной и щитовидной железы [2, 3]. Рак почки относится к агрессивным и непредсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. Хирургическое вмешательство - единственный эффективный метод лечения локализованного ПКР, позволяющий помочь большинству больных на ранних стадиях заболевания [1]. При первичном обращении у 25-30% больных имеются отдаленные метастазы, а после хирургического лечения больных с локализованной и местнораспространенной стадиями заболевания вероятность возникновения рецидива и метастазов составляет 2030% [13]. Наиболее часто метастатические очаги обнаруживают в легких (55%), лимфатических узлах (34%), костях (32%), печени (32%), надпочечниках (19%), контралатеральной почке (11%) и головном мозге (5,7%) [9, 11]. Прогноз течения заболевания при развитии метастатического процесса у больных ПКР крайне плохой: при отсутствии специфического лечения период до прогрессирования составляет 2-4 мес., а средняя продолжительность жизни после выявления метастазов - не более 10-13 мес. [16].
Лечение метастатических новообразований почки является крайне трудной задачей, так как ПКР относится к опухолям, практически не чувствительным к гормональной, цитостатической терапии. Одним из наиболее изученных механизмов, объясняющих устойчивость опухолей почки к химиотерапии, является гиперэкспрессия белка множественной лекарственной устойчивости [5].
Лучевая терапия используется только у больных ПКР с нерезектабельными метастазами в головной мозг или костными метастазами, не отвечающими на другие консервативные методы лечения. Лучевая терапия костных метастазов позволяет значительно снизить болевой синдром и улучшить качество жизни больных [14]. Важным патогенетическим механизмом роста злокачественного новообразования и диссеминации опухолевого процесса является ангиогенез, в связи с чем, одними из основных целей противоопухолевой терапии являются внутриклеточные мишени, вовлеченные в процесс стимуляции ангиогенеза и
44
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
