CC BY
47
Онкология
больных составило 20% от дооперационных величин. По результатам планового морфологического исследования у 36 (87,8%) пациентов выявлен светлоклеточный вариант ПКР, У 4 (9,7%) -папиллярный, у 1 (2,5%) - хромофобный. Больные классифицированы по наибольшей стадии опухолевого процесса. Стадия pTiaN0M0 верифицирована у 4 (9,7%) больных, pTJbN0M0 - у 17 (41,5%), PT2N0M0 у 5 (12,2%), РТ3ЛМ0 - у 11 (26,8%), pT36N0M0 - у 2 (4,9%) пациентов. У 2 (4,9%) больных выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах (pN+).
Обсуждение. Несмотря на рост числа случаев билатерального ПКР, эта патология встречается достаточно редко (частота встречаемости двустороннего ПКР, по данным разных авторов, составляет 2-6% в общей популяции больных ПКР). В настоящее время единственным эффективным методом лечения билатерального ПКР является хирургическое лечение: радикальная нефрэктомия или резекция почки с использованием различных вариантов доступа - стандартного открытого или видеоэндоскопического лечения. Выполнение радикальной нефрэктомии в случае двустороннего поражения почек в значительной мере повышает риск развития почечной недостаточности, а в случае выполнения двустороннего органоуносящего лечения обрекает больного на пожизненный гемодиализ. Выполнение резекции почки позволяет сохранить функционирующую паренхиму пораженного органа и достигнуть удовлетворительных онкологических результатов. При двустороннем поражении почек показания к выполнению органосохраняющего лечения могут быть расширены: при опухоли размером >4 см и центральном ее расположении выполнение резекции почки оправданно в случае возможности сохранения функции остающейся почечной паренхимы и соблюдении радикальности хирургического вмешательства [1].
Выводы.
Таким образом, частота выявления двустороннего ПКР в нашем исследовании составила 3,2%, что сопоставимо с данными литературы. Хирургическое лечение двустороннего ПКР является единственным эффективным методом, позволяющим добиться удовлетворительных онкологических результатов при низкой частоте осложнений. Наиболее оправданным вариантом лечения билатерального ПКР является выполнение двустороннего органосохраняющего лечения, позволяющего добиться оптимальных функциональных результатов.
Литература:
1. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. Двусторонний рак почек // Онкоурология. - 2008. - № 3. - Р. 16-24.
2. Журавлёв В.Н., Зырянов А.В., Машковцев А.В., Пономарёв А.В. Малоинвазивные органосохраняющие операции при почечно-клеточном раке. Результаты первых 30 операций // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 11-15.
3. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Баженов И.В., Пономарев А.В. Сравнение результатов резекции почки из малоинвазивных и традиционных доступов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №
2. - С. 58-62.
4. Зырянов А.В., Пономарев А.В. Робот - ассистиро-ванная резекция почки. Технические аспекты и первые собственные результаты // Омский научный вестник. - 2013. - № 2. - С. 37-40.
5. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). - М.: «МНИОИ имени П.А. Герцена» Минздрава РФ, 2012. - 250 с.
6. Петросян А.С. Онкоурологическая патология на юге Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 4. - С. 58-59.
7. Синяков А.Г., Зотов П.Б., Ральченко С.А., Вшивков
В.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 1. - С. 3-6.
8. Grimaldi G., Reuter V., Russo P. Bilateral non-familial renal cell carcinoma // Ann. Surg. Oncol. - 1998. -Vol. 5, № 6. - Р. 548-552.
9. McDonald M.W. Current therapy for renal cell carcinoma // J. Urol. - 1982. - Vol. 127. - P. 211-217.
10. Siemer S., Uder M., Zell A. et al. Bilateral kidney tumor. Therapy management and histopathological results with long-term follow-up of 66 patients // Urologe A. -2001. - Vol. 40, № 2. - Р. 114-120.
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ В ГАУЗ ТО МКМЦ «МЕДИЦИНСКИЙ ГОРОД»
А.В. Лыков, А.В. Лебедев, А.В. Купчин,
А.А. Келън, Н.М. Фёдоров
МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия Тюменская ГМА, г. Тюмень, Россия
Среди злокачественных новообразований мочеполовой системы рак почки по частоте занимает третье место после рака предстательной железы и мочевого пузыря, а по показателям смертности выходит на первое место [1, 7, 8, 9]. Опухоли почечной паренхимы составляют около 3% всех
48
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
злокачественных новообразований. Так, например, по данным канцер-регистра МКМЦ «Медицинский город» с 2008 по 2013 год отмечается рост ПКР с 13,62 до 17,91 на 100 тыс. населения, что составляет 30,6%. До 2008 года данные по раку почки в годовом отчете входили в рубрику «прочие» и не выносились отдельным показателем. Рост заболеваемости в первую очередь связан с улучшением диагностических возможностей (рутинное УЗИ, МСКТ, МРТ), что привело к увеличению выявления небольших бессимптомных образований [3]. Наиболее эффективным методом лечения ПКР является оперативный. Основной концепцией клинической и экспериментальной онкологии является органосохраняющее лечение. Известен тот факт, что при локализованном ПКР выполнение органосохраняющей операции приводит к тем же результатам, что и при проведении радикального оперативного вмешательства [2, 4]. Одним из осложнений органоуносящей операции является почечная недостаточность, которая может достигать до 12% случаев [6].
Цель исследования: оценить ближайшие результаты органосохраняющих операций по поводу опухоли почки за последние 10 лет, выполненные в МКМЦ «Медицинский город».
Материал и методы.
Анализу подвергнуты 520 пациентов онкоурологического отделения МКМЦ «Медицинский город» страдающих опухолью почки, которым с января 2004 по октябрь 2014 гг. выполнена резекция почки.
Результаты и обсуждение.
Подавляющее большинство оперированных больных составили пациенты в возрасте 45 лет. Средний возраст женщин составил 65 лет, мужчин 54 года, из них - 246 (47,3%) женщин и 274 (52,7%) мужчин. Органосохраняющее лечение в стадии Т выполнены у 419 (80,6%) больных, из них - 195 (37,5%) женщин и 224 (43,1%) мужчины, в стадии Т2 выполнены у 17 человек, из них -10 (1,9 %) женщин и 7 (1,3%) мужчин, Т3 - 81 человек, из них 40 (7,7%) женщин, мужчин - 41 (7,9%). В стадии T1-3N0M1 - метастаз в легкие -резекция выполнена у 3 человек (0,6%) - 1 (0,2%) женщины и 2 (0,4%) мужчин.
Билатеральный рак почек диагностирован у 8 человек (1,5%). Все операции выполнялись как по прямым, так и по элективным показаниям. Среднее количество кровопотери составило 238 мл. Среднее время ишемии - 14 мин. Без пережатия
магистрального почечного кровотока резекция выполнена 177 (34%) пациентам. Средний размер резецированной опухоли составлял 3,7 см.
С мая 2013 года в практику внедрена лапароскопическая техника проведения оперативных вмешательств. По состоянию на октябрь 2014 года выполнено 29 (5,6%) лапароскопических резекций почки.
О с л о жне ния : осложнения после резекции почки отмечены в 102 (19,6%) случаях, которые были связаны с кровотечением, гнойносептическими осложнениями, образованием мочевых свищей, что было обусловлено техническими особенностями проведения оперативного вмешательства - реконструкция ЧЛС, объем удаленной почечной паренхимы.
Послеоперационная летальность - 2 (0,4%) пациента (ТЭЛА и инфаркт миокарда).
Выживаемость: показатели 5- и 10-летней выживаемости, оценены у 358 пациентов (данные регистра по состоянию на 11.12.14 г.). Медиана наблюдения составила от 1 до 132 месяцев, средний срок наблюдения 59,5 мес. Пятилетняя выживаемость составила 95,2%, Десятилетняя -89,4%. Местный рецидив выявлен в 2,1% случаев.
Выводы.
На основании анализа исследуемого материала можно сделать выводы, что онкологические результаты резекции почки не уступают органоуносящей операции, и является эффективным методом лечения при ПКР. Нефросохраняющая методика позволяет избежать явлений почечной недостаточности и викарной гиперфункции контрлатеральной почки. Преимуществом лапароскопической резекции почки является ранняя активизация больных и уменьшение времени ре-конвалесценции. Увеличение роста заболеваемости ПКР в Тюменской области сопоставимо с общероссийскими данными [2, 5].
Литература:
1. Ивахно К.Ю., Карнаух П.А. Совершенствование открытой резекции почки с использованием интраоперационного УЗИ // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - № 2. - С. 102-103.
2. Зырянов А.В., Журавлёв В.Н., Пономарёв А.В., Машковцев А.В. Малоинвазивные органосохраняющие операции при почечно-клеточном раке. Результаты первых 30 операций // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 11-15.
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
49
Онкология
3. Журавлёв В.Н., Зырянов А.В., Журавлёв О.В., Пономарёв А.В., Коваленко Р.Ю. Роботизированная хирургия рака почки // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 13. - С. 13-15.
4. Журавлёв В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия / РОУ «Урология: национальное руководство», М., 2009. -
С. 155-172.
5. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Баженов И.В., Пономарев А.В. Сравнение результатов резекции почки из малоинвазивных и традиционных доступов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №
2. - С. 58-62.
6. Кривоногов И.И., Демин Д.И., Копыльцов Е.И., Широкорад В.И., Леонов О.В.. Наш опыт органосохраняющих операций при раке почки // Клиническая онкология. - 2003. - № 2. - С. 17-19.
7. Матвеев В.Б. Органосохраняющее лечение при раке почки // Клиническая онкоурология / Ред. Б.П. Матвеев. - М.: Вердана, 2003. - С. 64-73.
8. Петросян А.С. Онкоурологическая патология на юге Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 4. - С. 58-59.
9. Синяков А.Г., Зотов П.Б., Ральченко С.А., Вшивков
В.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 1. - С. 3-6.
ВЫБОР ГЕМОСТАЗА
ПРИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ
НЕФРЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ
С.В. Попов, И.Н. Орлов, М.М. Сулейманов
Клиническая больница Святителя Луки, г. Санкт-Петербург, Россия
В настоящее время почечно-клеточный рак является одной из наиболее важных проблем онкоурологии в связи с ежегодно возрастающей заболеваемостью и смертностью от данного заболевания. На долю почечно-клеточного рака (ПКР) приходится 85-90% всех случаев выявления опухолей паренхимы почки.
В течение последних лет лапароскопические операции на почках приобретают все большую популярность по сравнению с открытыми операциями за счет быстроты и полноты восстановления физической активности пациентов, уменьшения послеоперационных болей и выраженного косметического эффекта.
Цель исследования: изучить интраоперационные показатели гемостаза при выполнении эндовидеохирургической нефрэктомии.
На базе ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, г. Санкт-Петербург, за период с 2007 г. по 2014 г. выполнено 145 эндовидеохирурги-чесих нефрэктомий по поводу опухолевых образований.
Для клипирования сосудов 85 пациентам мы с применяем пластиковые клипсы типа «Hem-o-lok». Во всех 85 случаях клипирования почечных сосудов отмечался надежный гемостаз, и не возникало интраоперационных осложнений. Так же не отмечалось соскальзывание клипс с культи сосуда ни в одном случае.
При использовании этой технологии достигается надёжный гемостаз. Однако необходимость подбора клипсы нужного размера в данном случае - вопрос основной и принципиальный. При меньшем, чем нужен, размере клипсы надёжный гемостаз невозможен.
При наложении клипс необходимо соблюдать ряд правил:
1) убедиться в соответствии размера клипсы диаметру лигируемого сосуда;
2) при клипировании бранши клипсы должны охватывать сосуд полностью;
3) расстояние между клипсами должно быть не менее 2-х мм, в противном случае возможно прорезывание или размозжение стенки артерии;
4) крайняя клипса должна находиться от места пересечения сосуда на расстоянии не менее чем в 2 мм, во избежание соскальзывания;
5) усилие, направленное на смыкание бранш клипапликатора при лигировании сосудов, должно быть дозированным, так как чрезмерное сжатие способно прорезать стенку сосуда.
Однако вынуждены признаться что, несмотря на надёжный гемостаз, мы дополнительно клипи-руем остающуюся культю почечной артерии.
Если при клипировании артерии, по мнению оператора, пережат не тот сосуд, в том случае, когда наложена титановая клипса, возможно устранить эту ошибку. Для этого необходимо одним из инструментов захватить клипсу за согнутую её часть, другим инструментом придержать артерию в режиме противотяги, после чего пер-
50
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
