CC BY
130
БИО
ПРЕПАРАТЫ
БЕЗОПАСНОСТЬ ИММУНИЗАЦИИ: РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С ВАКЦИНОЙ
Мовсесянц A.A.
Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. /I.A. Тарасевича, Москва
г Приведены критерии соотношения риска и пользы, связанных с вакцинацией. Показано, что среди рисков, связанных с вакцинацией, наибольшее значение имеет качество применяемых вакцин, нарушение целостности ампул и флаконов, нарушение правил использования многодозовых вакцин, несоблюдение холодовой цепи, использование вакцин с истекшим сроком годности,
Ключевые слова: вакцинация, риск и польза, вакцины, требования к качеству
у /
В последние годы проблема установления связи между вакцинацией человека и развитием у него поствакцинальных реакций или осложнений выдвинулась в число самых актуальных и сложных проблем современной вакцинологии.
На какие факторы риска нарушения состояния здоровья у отдельного индивидуума или определенных групп населения при расширенной программе иммунизации следует обращать особое внимание и какой характер могут носить эти факторы? По данным Г.Г. Они-щенко с соавторами [8], соотношение между факторами риска и нарушениями состояния здоровья, т.е. причинно-следственные отношения, могут носить разный характер. Факторы риска могут быть классифицированы по трем принципам.
1. Фактор воздействия на организм необходим и достаточен для возникновения заболевания (например, укус человека больной собакой — риск развития бешенства).
2. Фактор воздействия на организм может быть также необходимым, но недостаточным для развития заболевания (например, наличие одного только свойства при отсутствии другого не приводит к развитию заболевания).
3. Фактор воздействия достаточен, но не необходим для развития заболевания (например, воздействие бензола способно вызвать развитие лейкоза, однако лейкоз может возникнуть и без воздействия этого вещества).
В этой классификации положения № 2 и № 3 имеют отношение к воздействиям веществ химической природы, в то время как положение № 1 имеет прямое отношение к рискам, которые могут проявиться в результате проводимой иммунизации.
Проводимая программа вакцинации должна оценить не только степень риска, который возможен при применении той или иной вакцины, но и оценить пользу вакцинации.
Всесторонняя оценка риска/пользы позволит, кроме правильно принятого объективного решения, избежать и предупредить ряд негативных моментов, которые могут проявиться в ходе кампании иммунизации. Важно по-
нять, какие подходы должны быть применены к принятию правильного решения, какие стороны как вакцинации, так и самой вакцины, используемой в ходе выполнения программы иммунизации, должны оцениваться по параметрам риска/пользы.
Для этой задачи важно определить, что такое риск и что такое польза, каковы принципы оценки риска/пользы, с какими рисками можно столкнуться при проведении индивидуальной или массовой вакцинации, какая польза от проведенной вакцинации. Сегодня человечество сосуществует с огромным количеством инфекций, которые в той или иной степени оказывают свое влияние на популяцию. С помощью вакцинации удалось победить ряд смертельных инфекций, значительно снизить количество летальных исходов от наиболее смертельных заболеваний, хорошо известных во всем мире. В таблице представлены данные Департамента общественной информации ООН о наиболее опасных заболеваниях, регистрируемых во всем мире.
Низкий процент летальности при таких опасных инфекциях как корь, дизентерия, брюшной тиф, гепатит В, грипп является результатом, прежде всего, широкого охвата населения вакцинопрофилактикой.
Достаточно высоким остается процент летальности при холере, туберкулезе, столбняке, но эти цифры были бы значительно выше при отсутствии профилактической иммунизации. Бешенство продолжает оставаться абсолютно смертельной инфекцией в случае развития клинической картины заболевания. Созданная впервые более 120 лет назад Пастером антирабическая вакцина и разработанные в течение этого времени различные типы и виды антирабических вакцин позволили спасти сотни тысяч жизней людей, но, к сожалению, приходится констатировать, что даже самые совершенные на сегодняшний день антирабические вакцины не гарантируют 100% защиты человека от этой опасной инфекции, и мы продолжаем регистрировать развитие гидрофобии (бешенства) у людей как в процессе, так и после полного курса специфического лечения [5, 6]. Приведенные в таблице данные о 100%-й летальности 50 тыс. пострадавших, укушенных различными видами диких и домашних животных, объясняются, прежде всего тем, что абсолютное большинство пострадавших не обращались за специфи-
(Ц
£ Март-июнь 2009 г.
Наиболее опасные заболевания, регистрируемые во всем мире (по данным Департамента общественной информации ООН)
Таблица
Заболевание Летальность, % Заболеваемость в мире и количество смертей, чел.
Корь 3 Заболевают — 30 млн, умирают — 900 тыс.
Дизентерия 3 Заболевают — 100 млн, умирают - 3 млн
Брюшной тиф 3 Заболевают - 16 млн, умирают - 500 тыс.
Пневмония 4 Заболевают — 50 млн, умирают — 2 млн
Гепатит В 5 Заболевают - 50 млн, умирают - более 2 млн
Холера 24 Заболевают — 250 тыс., умирают — 60 тыс.
Туберкулез 38 Заболевают — 8 млн, умирают — 3 млн
Столбняк 43 Заболевают - 700 тыс., умирают - 300 тыс.
Бешенство 100 Заболевают — около 50 тыс., умирают все
Грипп 0,4 Заболевают — 500 млн, умирают — около 2 млн
ческой антирабической помощью, а единичные, редкие случаи гибели людей в процессе вакцинации можно отнести к тем рискам иммунизации против бешенства, природа которых еще недостаточно изучена.
Итак, возникновение рисков при проведении как индивидуальной, так и массовой иммунизации, в первую очередь, может быть связано с самой вакциной и, прежде всего, с ее качеством. В состав вакцины входят различного рода стабилизаторы, консерванты, адъю-ванты, в отношении которых устанавливаются предельные концентрации, не влияющие на качество конечного продукта [4]. Использование некоторых веществ, в частности такого консерванта как мертиолят, входящего в состав вакцины — мера временная и вынужденная. Тем не менее, в практике вакцинопрофилактики появились вакцины без мертиолята. Эта стало возможным после внедрения правил ОМР (надлежащей производственной практики) в изготовление вакцин. В Российской Федерации на всех технологических этапах производства вакцин предъявляются очень жесткие требования, соответствующие требованиям ОМР ВОЗ.
Контроль качества применяемых в России вакцин, согласно постановлению Правительства № 1241 от 1995 г., осуществляет Национальный орган контроля МИБП — Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича. Надзор за качеством вакцин включает в себя различные виды контроля — выборочный и сплошной контроль образцов, предварительный и последующий контроль по паспортам и производственным протоколам [11].
Важным элементом контроля качества вакцин является их пострегистрационный мониторинг побочного действия и расследование каждого случая поствакцинальных осложнений.
Требования ОМР к персоналу, помещениям, технологическому процессу, оборудованию, валидации, метрологическому обеспечению, а также система многоступенчатого контроля каждой выпускаемой серии вакцины, как и любого другого МИБП, практически полностью исключает возможность выпуска некачественной продукции. Только такая комплексная система позволит исключить риски, связанные с качеством
вакцины при индивидуальной и массовой иммунизации. По данным В.К. Таточенко и H.A. Озерецковского [3], за последние более чем 35 лет в РФ не было выявлено ни одного случая побочных реакций, связанных с использованием недоброкачественных вакцин. Тем не менее, такой риск присутствует и предупредить риск, связанный с качеством МИБП, — это главная задача системы государственного надзора за качеством всех иммунобиологических препаратов, в первую очередь, вакцин, используемых в нашей стране.
Важным элементом определения качества вакцины является визуальный контроль непосредственно перед применением препарата, который позволит уменьшить риск введения пациенту вакцины, не соответствующей требованиям НД. Визуальный контроль позволяет определить соответствие внешнего вида вакцины ее описанию, приведенному в инструкции, например, качество таблетки в случаях лиофилизированного препарата или для жидких препаратов, восстановленных после растворения таблетки, изменение их цветности, прозрачности, наличие каких-либо плавающих частиц, нитей и т.д. Особое внимание следует обращать на сорбированные препараты с целью определения видимых признаков замораживания вакцины или растворителя.
Естественно, что наличие перечисленных признаков может свидетельствовать об изменении качества вакцины, что, соответственно, делает невозможным ее дальнейшее применение, а, следовательно, позволит избежать риска каких-либо неблагоприятных событий.
Одним из факторов риска, связанным с вакциной, является нарушение целостности ампулы или флакона с препаратом, создающее условия для проникновения посторонней микрофлоры и, следовательно, нарушения одного из важнейших требований к качеству МИБП — его стерильности. Кроме того, нарушение целостности ампулы или флакона с вакциной может привести к увеличению остаточной влажности препарата, что, соответственно, также приведет к ухудшению качества вакцины. Поэтому все ампулы или флаконы, имеющие любые нарушения целостности в виде различного рода видимых повреждений (трещин, насечек и т.д.), не должны использоваться и подлежат уничтожению.
Э
[РЕПАРАТЫ
Особое внимание следует уделять правилам использования вакцин из многодозовых флаконов или так называемых открытых флаконов, т.е. флакон, содержащий несколько доз вакцины, из которых с соблюдением правил асептики извлечена одна или более доз вакцины [1, 12, 13].
Такие флаконы могут использоваться только в течение рабочего дня и храниться при температуре от 2 °С до 8 °С, в конце рабочего дня они подлежат уничтожению. Одним из основных условий использования многодозовых флаконов является обязательное соблюдение правил асептики при заборе каждой дозы вакцины, при этом для каждой дозы вакцины используется отдельный стерильный шприц со стерильной иглой и этим же шприцом проводится инъекция.
Категорически недопустимо смешивание вакцин и растворителя из разных открытых флаконов и использование одной иглы для забора последующих доз вакцин. При использовании многодозовых флаконов целесообразно использовать самоблокирующиеся (саморазрушающиеся — СР) шприцы с фиксированным объемом, что уменьшает риск передозировки и снижает розлив вакцины [1,3, 15]. Соблюдение правил использования многодозовых флаконов позволит предупредить еще один риск, связанный с вакциной.
Практически все применяемые для иммунизации вакцины, особенно вакцины национального календаря прививок, требуют строгого соблюдения определенного нормативной документацией для каждой вакцины температурного режима хранения и транспортирования [9,14].
Для обеспечения высокого качества медицинских иммунобиологических препаратов и, в первую очередь, вакцин, безопасности и эффективности их применения существует система холодовой цепи, состоящая из четырех уровней [14]:
• первый уровень включает путь от предприятий-изготовителей МИБП до аптечных складов и складов центров Госсанэпиднадзора субъектов Российской Федерации;
• второй уровень включает путь от аптечных складов и складов центров Госсанэпиднадзора до городских и районных аптечных складов и складов центров Госсанэпиднадзора, а также складов организаций здравоохранения;
• третий уровень включает путь от городских и районных аптечных складов и складов центров Госсанэпиднадзора до лечебно-профилактических организаций (участковых больниц, амбулаторий, поликлиник, родильных домов, ФАПов и др.);
• четвертый уровень организуется лечебно-профилактическими организациями [8].
Холодовая цепь должна представлять собой бесперебойно функционирующую систему, обеспечивающую температурный режим хранения и транспортирования вакцин и других МИБП на всех этапах их следования от производителя до вакцинируемого и преследующая основную цель — сохранность исходного качества вакцины в течение всего срока годности.
Нарушение температурного режима при транспортировании или хранении вакцин приводит к частичной или полной потере вакцинами их иммуногенной активности, что, естественно, может сказаться на эффективности иммунизации и способствовать росту заболева-
емости эпидемиологически значимыми инфекциями. Любые сбои в системе холодовой цепи создают риски потери качества вакцины, но особенно важно поддержание правильного температурного режима на четвертом уровне холодовой цепи, на котором чаще всего возможны нарушения температурных режимов. Хранение вакцин на четвертом уровне холодовой цепи осуществляется в бытовых холодильниках и не должно превышать 1 мес. Сама процедура вакцинации достаточно уязвимое звено холодовой цепи, так как ампулу или флакон с вакциной достают из холодильника, вскрывают, лиофилизированный препарат разводят растворителем (при этом имеет значение и температура хранения растворителя), т.е. вакцина какое-то время может находиться вне холодовой цепи.
Поэтому очень важно свести до минимума время вывода вакцины из холодовой цепи, что возможно при соблюдении правил проведения вакцинации в прививочном кабинете: флаконы или ампулы с вакциной достают из холодильника или термоконтейнера, вскрывают и разводят непосредственно перед введением вакцины, новый флакон или ампулу достают из холодильника или термоконтейнера только после использования предыдущего флакона или ампулы.
Контроль хранения и транспортирования вакцин и других МИБП должен осуществляться на всех четырех уровнях системы холодовой цепи с учетом того, что для каждого уровня необходимы особые условия хранения вакцин (разное холодильное оборудование в зависимости от объема вакцины, находящегося на хранении, сроков хранения, разных требований для каждой вакцины к температурному режиму и т.д.). Обеспечение правильно функционирующей холодовой цепи на всем пути от производителя до потребителя позволит предупредить все возможные риски применения вакцины, связанные с нарушениями холодовой цепи. Так, например, перегрев вакцины может привести к снижению или полной потере иммуногенной активности вакцин, замораживание адсорбированных вакцин приведет к их десорбции, а введение такой вакцины в организм чревато быстрым поступлением антигенов в кровь и развитием аллергической реакции. Замораживание растворителей, особенно для живых вакцин, способствует образованию микротрещин в ампуле и, как следствие, контаминации содержимого ампул. Нарушение температурных режимов на всех уровнях системы холодовой цепи делает невозможным дальнейшее применение иммунобиологических препаратов, что ведет к значительным экономическим потерям.
Фактором риска при применении вакцины может явиться, хотя и в редких случаях, использование вакцины с истекшим сроком годности. Срок годности МИБП регламентируется нормативной документацией на каждый конкретный препарат, по истечении которого все МИБП подлежат уничтожению [10, 11].
Таким образом, среди рисков, связанных с вакцинацией, наибольшее значение имеет качество применяемых вакцин, нарушение целостности ампул или флаконов, нарушение правил использования многодозовых вакцин, несоблюдение холодовой цепи, использование вакцин с истекшим сроком годности. Соблюдение всех условий применения вакцин позволит минимизировать риски при проведении индивидуальной или массовой вакцинации населения.
€
-июнь 2009 г.
Литература
1. Безопасность иммунизации. Под ред. Беляева E.H., Ясинского A.A. — Москва, 2005. — С. 35.
2. Безопасное обращение с вакцинами. Холодовая цепь. Методическое пособие. — Н.-Новгород. — 2008.
3. Иммунопрофилактика — 2007. 8 изд., дополненное, под ред. Таточенко В.К. и Озерецковского H.A.
4. Медуницын Н.В. Вакцинология. — М. Триада-Х. — 2004.
5. Мовсесянц A.A. Современные проблемы лечения гидрофобии антирабическими препаратами: Док. дис. — М. — 1994.
6. Мовсесянц A.A., Хадарцев О.С. ЖМЭИ. — 2003. — №5. — С. 112-116.
7. Надлежащая практика производства медицинских иммунобиологических препаратов. СП 3.3.2.1288-03.
8. Онищенко ГГ., Новиков С.М., Рахманин Ю.А., Авали-ани С.Л., Бушуев К.А.//Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду. — Москва. — 2002. — С. 6-7.
9. Организация контроля за соблюдением правил хранения и транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов. МУ 3.3.2.1121 -02.
10. Порядок уничтожения непригодных к использованию вакцин и анатоксинов. МУ 3.3.2.1761 -03.
11. Порядок государственного надзора за качеством медицинских иммунобиологических препаратов. МУ 3.3.2-1081-01.
12. Immunization Safety: A global priority. Reprint of special theme articles of the Bulletin WHO 2OOO//WHO/V&B/OO. 12.
13. WHO policy statement. The use of opened multidose vials of vaccine in subsequent immunization session. Заявление по политике ВОЗ. Использование открытых многодозовых флаконов с вакциной при проведении иммунизации //WHO/V&B/00.09.
14. Safe vaccine handing, cold chain and immunizations: A manual for the Newly Independent States. Безопасное обращение с вакцинами, холодовая цепь и иммунизация. Пособие для стран СНГ// WHO/EPI/LHIS/98/02.
15. Supplementary information on vaccine safety, Parti.Field issues. Дополнительная информация по безопасности вакцин. Часть 1. Вопросы на мес-Tax//WHO/V&B/OQ.24/.
Е)
L
