CC BY
84«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
УДК 343 ББК 67
DOI 10.24411/2587-4926-2018-10002
БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ МЕДИЦИНЫ НЕ БЫВАЕТ?!
АНАТОЛИЙ МИХАЙЛОВИЧ БАГМЕТ,
исполняющий обязанности ректора Московской академии Следственного комитета Российской Федерации, Почетный сотрудник Следственного комитета Российской Федерации, кандидат юридических наук, доцент, генерал-майор юстиции E-mail: akskrf@yandex.ru
Аннотация. Рассматривается проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи, которая сегодня достигла пика своего напряжения, став одной из самых злободневных. В последние годы одновременно с развитием медицинской науки и техники, расширившими пределы возможностей диагностики и лечения, фиксируется рост медицинских осложнений, обусловленных дефектами оказания медицинской помощи и их последствиями. В связи с этим приобретает особую остроту и необходимость квалифицированной правовой оценки фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи.
На основе проведенного анализа делается вывод, что в целях оптимизации правовой оценки фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи необходимо снизить поток поступающих жалоб, большая часть которых, как показывает практика, является несостоятельной. Для этого до обращения в суд или правоохранительные органы следует ввести обязательную оценку спорного клинического случая профессиональным медицинским сообществом.
Ключевые слова: профессиональная медицинская деятельность, медицинская помощь, ненадлежащее оказание медицинской помощи, диагностика, неблагоприятные исходы диагностики и лечения.
Bagmet A.M. WITHOUT THE COMPLICATIONS OF MEDICINE DOES NOT HAPPEN?
Прежде чем перейти к рассмотрению проблем, связанных с оказанием медицинской помощи, хотелось бы отметить следующее. На сегодняшний день разработано более пятидесяти разных направлений медицины. Это и вирусология, и генетика, и акушерство, и пульмонология и много иных отраслей, в которых заняты специалисты. Каждый год медицинские вузы выпускают большое количество специалистов. Функционирует огромное число научно-исследовательских лабораторий. Ученые-медики работают над средствами борьбы со СПИДом, над клонированием живых тканей и органов, над разработкой биологически безвредных методов лечения человек.
Вместе с тем в современных условиях доступного и гарантируемого в Российской Федерации бесплатного здравоохранения особую остроту приобретает каждый случай неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи больному. Такие факты, безусловно, не должны замалчиваться, они требуют тщательной проверки и оценки, в первую очередь со стороны профессионалов, именно медиков. Ведь врачей во все времена отличала смелость признавать свои ошибки, даже трагические, умение обнародовать их и сделать из этого правильные выводы, ко-
торые не допустят их повторения впредь. Тогда ошибки одних становятся наукой для других.
Сегодня проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи достигла пика напряжения, став самой злободневной. Нельзя не признать, что в последние годы, одновременно с развитием медицинской науки и техники, расширившими пределы возможностей диагностики и лечения, фиксируется рост медицинских осложнений, обусловленных дефектами оказания медицинской помощи и их последствиями. В этом заключается некий парадокс, когда прогресс и новейшие высокотехнологичные достижения (современная медицина), направленные во благо (лечение больного), причиняют больший вред, нежели мог наступить до подобных «прорывов» в медицине.
Медицина как особая область знания вобрала в себя все новейшие достижения из различных областей науки, создала высокоэффективные, действенные и в то же время агрессивные лекарственные препараты и методы диагностики и лечения, сопряженные с высокими рисками. Поэтому наряду с несомненными достижениями в области медицины значительно возросла и опасность причинения вреда пациенту в процессе оказания медицинской помощи.
«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
Сам процесс неизбежно усложняется, расширяя тем самым не только границы «допустимого вреда» — осложнений, но и порождая новые и более сложные дефекты оказания медицинской помощи.
Профессиональная медицинская деятельность, к сожалению, повсеместно и во все времена сопровождалась неблагоприятными исходами — без осложнений медицины не бывает. Правоприменители же начинают интересоваться лишь теми неблагоприятными исходами, которые стали результатом ненадлежащего отношения медиков к своему профессиональному долгу и породили дефекты оказания медицинской помощи. Повышенное внимание преступлениям, связанным с дефектами оказания медицинской помощи, объяснимо. Право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь является частью конституционно-правового статуса личности. Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья, доступность и качество медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи, приоритет охраны здоровья детей — это основные принципы охраны здоровья, гарантируемые государством.
Большая часть преступлений, совершаемых в сфере профессиональной медицинской деятельности, расследуется следователями Следственного комитета Российской Федерации.
В последнее время сложилось мнение об усилении уголовного преследования представителей врачебного сообщества именно за профессиональные правонарушения, однако такая позиция не вполне соответствует действительности.
В следственной и судебной практике действия медицинского работника, как правило, квалифицируются по ч. 2 ст. 109 УК РФ, когда некачественное оказание помощи больному и невыполнение требований нормативных правовых актов и иных документов, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников, приводит к смерти человека. Однако УК РФ предусматривает ряд других составов преступлений, за которые могут привлекаться к уголовной ответственности медицинские работники.
Так, ст. 124 УК РФ предусматривает ответственность за неоказание помощи больному. При этом важно отметить, что обязательными условиями привлечения к уголовной ответственности за данное преступление являются как отсутствие уважитель-
ных причин неоказания помощи больному, так и наличие причинной связи между неоказанием помощи и наступлением вреда здоровью либо смертью потерпевшего. Также необходимо учитывать характер болезни, состояние больного и другие обстоятельства.
Указывая составы преступлений, за которые могут нести ответственность медицинские работники, необходимо отметить, что за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности и за причинение по неосторожности вреда здоровью или смерти при незаконном занятии частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ).
При расследовании уголовных дел по ст. 235 УК РФ немаловажное значение имеют документы, свидетельствующие о праве медицинской организации (или частнопрактикующего врача) на занятие соответствующими видами медицинской деятельности (надлежащим образом заверенные копии лицензий с приложениями); регламентирующие порядок оказания медицинской помощи в конкретной медицинской организации, права и обязанности конкретных ее работников (локальные нормативные акты — положения, инструкции, функциональные обязанности и т.д.).
Привлечение медицинских работников к уголовной ответственности возможно по ст. 238 УК РФ — производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей.
Непосредственным объектом данного преступления являются отношения, обеспечивающие охрану жизни и здоровья населения. Предметом преступления выступают медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, а также официальные документы, удостоверяющие соответствие оказываемых медицинских услуг требованиям безопасности. Поэтому действия медицинских работников могут быть квалифицированы по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ только в случае заключения договора на оказание медицинских услуг (как правило, возмездного), когда характер работ и условия их выполнения устанавливаются непосредственно договором. Ответственность за предусмотренное преступление возможна лишь при условии доказанности не только самого факта вы-
«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
полнения работ или оказания услуг, но и опасности этих действий для жизни или здоровья пациента, а также сознание лицом, оказавшим эти услуги, характера своих действий и их несоответствия требованиям безопасности.
Согласно статистике Следственного комитета наблюдается почти двукратное увеличение числа возбужденных уголовных дел по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи по сравнению с предыдущим периодом: в 2017 г. возбуждено 1791 уголовное дело (в 2016 г. — 878). Из них в суд направлено 175 уголовных дел (в 2016 г. — 164), т.е. менее одной десятой части от всех возбужденных. Судами рассмотрены уголовные дела в отношении всего 199 медицинских работников — в сравнении с 205, оказавшимися на скамье подсудимых в прошлом году.
По-прежнему значительная часть возбужденных уголовных дел обоснованно прекращается: в 2017 г. это 869 дел в отношении 1613 медиков (в 2016 г. — 675 дел в отношении 975 медиков). Таких показателей нет больше ни по одной группе преступлений! Эти цифры наглядно свидетельствуют о всестороннем и особо тщательном досудебном разбирательстве по уголовным делам о преступлениях, совершенных медицинскими работниками в процессе их профессиональной деятельности.
Сотрудники Следственного комитета с глубоким уважением относятся к медицинским работникам, понимая всю глубину ответственности, которая ложится на их плечи, особенно сейчас, когда от медицины требуют большего, чем она может дать. Поэтому профессиональные правонарушения медицинских работников требуют тщательного расследования случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи и крайне деликатного подхода к их уголовно-правовой оценке. С учетом специфики профессиональной деятельности и высокой ответственности медицинских работников за свой повседневный труд, направленный на спасение жизней и здоровья людей, они не должны подвергаться чрезмерному преследованию со стороны правоохранителей. Все, что требуется в такой ситуации, — это объективное и беспристрастное, квалифицированное и всестороннее разбирательство в каждом конкретном случае.
Вместе с тем расследование таких дел представляет особую сложность: следователи работают в тесном взаимодействии с судебно-медицинскими экспертами, на профессиональную оценку которых пола-
гаются при решении сугубо медицинских вопросов, связанных с использованием специальных знаний, проверяют действия медицинского работника в условиях обоснованного риска, крайней необходимости, учитывают объективные причины невыполнения медиком требований нормативно-правовых документов, регламентирующих процесс оказания медицинской помощи, проверяют версии самих медицинских работников и их взгляд на профессиональное происшествие. Это сложная, кропотливая и многоаспектная деятельность следствия. Именно поэтому расследованием таких преступлений занимаются наиболее опытные и подготовленные следователи.
Московской академией Следственного комитета проводится углубленная профессиональная подготовка, повышение квалификации следственных работников, специализирующихся на расследовании преступлений в профессиональной медицинской деятельности, ориентация их на особое внимание к делам данной категории как к требующим тщательного объективного разбирательства. В подготовке следователей, наряду с юристами, принимают участие судебно-медицинские эксперты и медицинские работники, в частности, врачи-клиницисты.
На Следственный комитет надеются как на последнюю инстанцию: люди уверены, что здесь помогут. Их можно понять, ведь боль утраты близких, особенно детей или родителей, несоизмерима ни с чем. Человек просто не в состоянии смириться с постигшим его горем. У него появляются вопросы: «Почему не смогли?», «Все ли сделали, чтобы спасти?». Он ищет ответы у тех, кто пытался, но не смог помочь. К сожалению, некоторые врачи, вероятно, подверженные профессиональной деформации, не хотят разговаривать с больными и их родственниками. Утрата способности к коммуникации — очевидная причина конфликта. Как следствие: жалобы и недовольства, предвзятость и зарождение недоверия ко всем медикам и в результате — открытое противостояние: «очернение» конкретного врача, стигматизация его «врачом-убийцей», удар по репутации медучреждения, общественный резонанс, а, возможно (что подтверждается действительностью), и противоправные действия в отношении самих медицинских работников.
Сегодня, чтобы изменить ситуацию в сторону нормализации отношений, отдельных точечных решений будет недостаточно. Помогут только глобаль-
«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
ные совместные выверенные действенные меры, которые позволят одновременно защитить врача от действительно необоснованных преувеличенных претензий и привлечения к ответственности, но и не оставлять без наказания грубые виновные проступки, которые есть в медицине, как и в любой отрасли.
Одним из эффективных путей решения назревшего кризиса отношений в системах «врач — пациент» и «врач — правоохранитель» может стать закрепление на законодательном уровне положения о том, что оценку действиям медицинского работника при неблагоприятном исходе диагностики и лечения должно давать, в первую очередь, профессиональное медицинское сообщество, а не правоохранительные органы или суд, и не потерпевший. Именно специалисты должны первыми высказаться о наличии в действиях коллеги профессиональных упущений, дефектов оказания медицинской помощи и возможных вариантах правильного поведения с учетом возможностей конкретного медицинского учреждения. Только после такой оценки к разбирательству при наличии оснований должны подключиться правоохранители и суд.
Волнения медиков понятны: медицина сегодня — это высокотехнологичный, сложный и многоаспектный процесс, который регламентирован недостаточно разработанной нормативной базой и отличается огромным разнообразием клинических случаев, требующих от медицинского работника оперативного, адекватного и надлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей — оказания медицинской помощи.
Судебно-медицинские эксперты, медики по образованию, вместе с тем не врачи-клиницисты. Кроме того, множество клинических специализаций, новейшие применяемые в клинической практике методики, средства и способы диагностики и лечения отдельных заболеваний не могут быть охвачены знаниями только судебных медиков. Одна лишь их оценка будет недостаточна и неубедительна. Не случайно клинические протоколы лечения отдельных нозологий разрабатывают профессиональные медицинские сообщества по каждой клинической специальности. Вы не встретите врача-эндокринолога, написавшего алгоритм действий для врача-стоматолога. По этой же причине моральное право оценивать действия коллеги, тем более неправомерные, может принадлежать только врачу этой же клиниче-
ской специальности, более опытному и знающему. Известный фразеологизм «Кесарю — кесарево...», означающий «каждому — свое», здесь применим как нельзя более точно. Только в этом случае можно быть уверенным в адекватной, научно и клинически обоснованной оценке неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.
Предвосхищая возможные возражения такому подходу об ограничении права граждан на доступ к правосудию, следует пояснить, что предлагаемое положение не дифференцирует граждан на тех, кто сможет, и тех, кто не сможет обратиться к правоохранителям или в суд в зависимости от результатов оценки профессионального медицинского сообщества. Смогут все! И это право неотъемлемо. Но таким образом результаты оценки будут предопределять исход судебного рассмотрения или процессуальной проверки. Никакого противоречия здесь нет, так как и сейчас суды и правоохранительные органы при рассмотрении сообщений о ненадлежащем оказании медицинской помощи опираются на мнение специалистов или заключение КСМЭ, однако в указанных случаях профессиональное мнение выражается, как правило, мнением лишь одного специалиста (клинициста соответствующего профиля), не отражает позицию всего сообщества, потому и не может быть полностью объективным и доказанным.
Таким образом, в целях оптимизации правовой оценки фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи необходимо снизить поток поступающих жалоб, большая часть которых, как показывает практика, является несостоятельной. Для этого до обращения в суд или правоохранительные органы следует ввести обязательную оценку спорного клинического случая профессиональным медицинским сообществом.
Литература
1. Багмет А.М. Медицина — во благо или во вред? // Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками: Мат. Междунар. науч.-практ. конф. (Москва, 15 февраля 2018 г.) / Под общ. ред. А.М. Багмета. М.: Моск. академия СК РФ, 2018.
2. Багмет А.М. Тактика допроса при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками // Расследование преступлений: проблемы и пути их решения. 2017. № 1. С. 25-30.
«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
3. БагметА.М., Петрова Т.Н. Оптимизация расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками // Библиотека криминалиста. Научный журнал. 2016. № 5(28). С. 67-71.
4. Багмет А.М., Петрова Т.Н. Совершенствование уголовного законодательства о преступлениях, совершенных медицинскими работниками // Расследование преступлений: проблемы и пути их решения. 2016. № 1. С. 19-24.
5. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Врачебные ошибки при оказании медицинской помощи детям: уголовно-правовая оценка // Уголовный процесс. 2015. № 1. С. 44-47.
6. Багмет А.М., Черкасова Л.И. К вопросу о совершенствовании уголовно-правового регулирования профессиональных преступлений медицинских работников при оказании медицинской помощи детям // Образование. Наука. Научные кадры. 2014. № 6. С. 92-94.
7. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Криминалистические особенности расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками // Российский следователь. 2014. № 1. С. 10-14.
8. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Некоторые вопросы квалификации преступлений, совершаемых
медицинскими работниками // Юридический мир. 2014. № 6 (210). С. 8-10.
9. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Особенности проведения проверки сообщений о преступлениях, совершенных медицинскими работниками // Российский следователь. 2014. № 7. С. 51-55.
10. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Особенности расследования профессиональных преступлений медицинских работников // Эксперт-криминалист. 2014. № 1. С. 3-5.
11. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Профессиональные ошибки и дефекты при оказании медицинской помощи детям: уголовно-правовая оценка // Российский следователь. 2015. № 1. С. 15-17.
12. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Процессуальное значение проведения следственного эксперимента по делам о преступлениях, совершенных медицинскими работниками // Российский следователь. 2014. № 10. С. 17-19.
13. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Составы преступлений, совершаемых медицинскими работниками // Юридический мир. 2014. № 12 (216). С. 56-58.
14. Современная медицина — проблемы и достижения // URL: http://ekologiya.net/?q=node/6180
