CC BY
113«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
УДК 61
DOI 10.24411/2587-4926-2018-10006
НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ИСПОЛНЕНИЕ СВОИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ КАК ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ПРИЗНАК ОБЪЕКТИВНОЙ СТОРОНЫ ЯТРОГЕННОГО ПРЕСТУПЛЕНИЯ
БЫКОВА ЕЛЕНА ГЕОРГИЕВНА,
старший преподаватель кафедры уголовного права второго факультета повышения квалификации (с дислокацией в г. Екатеринбург) Института повышения квалификации ФГКОУ ВО «Московская академия Следственного комитета Российской Федерации», кандидат юридических наук, майор юстиции E-mail: nega83-03@mail.ru
Аннотация. Статья посвящена характеристике ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Автор анализирует типичные ошибки медицинских работников и на основании примеров судебной практики иллюстрирует особенности их правовой оценки.
Ключевые слова: ятрогения, объективная сторона, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, врачебная ошибка, бездействие.
Bykova E.G. IMPROPER PERFORMANCE OF THEIR PROFESSIONAL DUTIES AS AN OBLIGATORY SIGN OF THE OBJECTIVE SIDE OF IATROGENIC CRIME
Расследование профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, является одним из основных направлений в деятельности Следственного комитета Российской Федерации. При этом возникает множество проблемных вопросов, связанных с юридической оценкой ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей указанными субъектами.
В процессе доследственной проверки и осуществления предварительного следствия по данной категории уголовных дел нужно учитывать, что ятрогения — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий или бездействий врача1.
В связи с этим не во всех случаях причинения вреда здоровью или наступления смерти пациента может потребоваться уголовно-правовая оценка содеянного медицинским работником. Для принятия правильного процессуального решения следователь, в первую очередь, должен проанализировать фактические обстоятельства на предмет наличия ошибочных действий или бездействия последнего. С этой целью необходимо получить информацию у различных свидетелей. Круг медицинских работников, которых целесообразно
допросить, довольно широк, его можно определить после изучения медицинской документации, а также после допроса специалиста и (или) после получения у него консультации или заключения судебно-медицинской экспертизы [1, с. 25].
Как правило, заявления о совершении ятроген-ного преступления поступают в следственные органы в случаях отказа в оказании медицинской помощи или ненадлежащего ее оказания.
Если лицо, обязанное оказывать медицинскую помощь, бездействует без уважительных причин, то содеянное при наличии к тому оснований надлежит оценивать по соответствующей части ст. 124 или ст. 293 УК РФ2.
Следует иметь ввиду, что несвоевременность оказания медицинской помощи не может являться основанием для квалификации по ст. 124 УК РФ, поскольку относится к профессиональным дефектам и определяет ненадлежащее оказание медицинской помощи [3, с. 74].
Выделяется четыре вида врачебных ошибок, которые могут быть допущены в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи пациенту3. Одна или несколько взаимосвязанных ошибок об-
1 Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 ноября 2015 г. № 14-1/10/2-6632 // СПС «Гарант».
2 Рассмотреть более подробно данный вопрос квалификации не позволяют требования, предъявляемые к объему публикации.
3 Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 ноября 2015 г. № 14-1/10/2-6632 // СПС «Гарант».
= ACTUAL PROBLEMS OF MEDICINE AND BIOLOGY No. 2-2018
«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
разуют состав преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 либо ч. 2 ст. 109 УК РФ.
Во-первых, медицинские работники нарушают требование ст. 37 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»4, согласно которому медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками и стандартами ее оказания. Если наступление смерти или причинение вреда здоровью пациента состоит в причинно-следственной связи с нарушением этого требования, в содеянном усматривается состав ятрогенного преступления. Так, по приговору Буй-ского районного суда Костромской области от 17 февраля 2016 г., оставленному без изменения судом вышестоящей инстанции, Г. осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Он, являясь дежурным хирургом, осматривал поступившую в отделение с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта малолетнюю девочку. Согласно требованиям приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 ноября 2010 г. № 1007н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям при хирургических заболеваниях», медико-санитарными стандартами, утвержденными приказом Департамента здравоохранения Костромской области от 30 декабря 2010 г. № 525 «О введении медико-экономических стандартов по кли-нико-статистическим группам по профилю «Хирургия для детей» больных с имеющимися признаками кишечной непроходимости и инвагинации во всех случаях необходимо направлять на обзорную ренгено-грамму брюшной полости. Дежурный хирург Г. был обязан и имел объективную возможность совершить указанные действия, однако не сделал этого5.
Особенностью квалификации в данной ситуации является то, что ненадлежащее выполнение лицом своих профессиональных обязанностей заключается в невыполнении отдельных предписаний, содержащихся в ведомственных нормативных актах. Поэтому в процессе правовой оценки такого вида нарушения следует получить экспертное заключение, в котором установлена причинно-следственная связь между невыполнением конкретных требований порядка или стандарта оказания медицинской помощи и наступившими общественно опасными последствиями.
Если медицинская помощь оказывается в рамках клинической апробации, то врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской
помощи. Это документы, разрабатываемые с целью оптимизации медицинской помощи и поддержки принятия решений врачом, другим медицинским работником и пациентом в отношении медицинских вмешательств в определенных клинических ситуациях. Названные разработки определяют виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи гражданам при конкретном заболевании, синдроме или клинической ситуации. Данные документы внедряются в медицинскую практику на уровне субъекта РФ и медицинской организации, для чего определяется перечень необходимых мероприятий по обеспечению возможности соблюдения требований протоколов, назначаются лица, ответственные за каждое мероприятие, устанавливаются сроки и критерии оценки достижения результатов, обучаются специалисты6. Поэтому вторым видом ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей выступает несоблюдение субъектом требований указанных научных разработок. В процессе правовой оценки данного вида нарушений правоприменителям следует установить факты осведомленности медицинского работника о наличии соответствующих рекомендаций и ознакомления с ними.
Третьим нарушением, которое может образовывать уголовно-наказуемое деяние, является техническая ошибка, допущенная медицинским работником. Особенность квалификации заключается в том, что медицинское вмешательство в большинстве случаев осуществляется в точном соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи. Так, по приговору Кумылженского районного суда Волгоградской области от 13 декабря 2013 г., оставленному без изменения судом апелляционной инстанции, Н. осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Он, являясь дежурным хирургом, после осмотра больного и установления диагноза ущемленная паховая грыжа слева, провел последнему операцию «Грыжесечение. Пластика местными тканями», в ходе которой по неосторожности причинил ему сквозное повреждение передней стенки мочевого пузыря. По мочевому катетеру пошла моча со значительной примесью крови. Достоверно зная о дан-
4 ФЗ от 21 ноября 2011 г. N° 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Рос. газета. 2011, 23 нояб.
5 Апелляционное постановление Костромского областного суда от 12 апреля 2016 г. № 22-319 // URL: https://bsr.sudrf.ru
6 Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии РФ от 4 июня 2014 г. № 503-ст «Об утверждении национального стандарта РФ ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения» // СПС «Гарант».
21
International scientific-practical conference
«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
ном симптоме, но не придав этому значения, Н. закончил операцию, не предприняв должных мер к устранению сквозного повреждения мочевого пузыря, что повлекло поступление мочи из мочевого пузыря в брюшную полость потерпевшего и развитие разлитого мочевого перитонита, в результате чего потерпевший скончался7.
Четвертым нарушением выступает лечебно-диагностическая ошибка. В данной ситуации изначально неверно определяются признаки заболевания, однако нередко в дальнейшем медицинское вмешательство проводится в полном соответствии с требованиями порядка и стандарта оказания медицинской помощи для ошибочно диагностированного вида заболевания. Например, приговором Буденновского городского суда Ставропольского края от 30 июня 2015 г., оставленным без изменения судом вышестоящей инстанции, П. осужден за совершение преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. Он, являясь врачом-рентгенологом, не распознал рентген-признаки «диафрагмаль-ной грыжи», имевшиеся на снимках потерпевшего, а трактовал их как «пневмония» и «атония желудка», что послужило основанием к установлению неправильного диагноза и, соответственно, проведению ненадлежащего лечения в течение шести суток. При этом квалификация врача-рентгенолога позволяла заподозрить основное заболевание и провести с лечащим врачом дифференциальную диагностику. Запоздалая диагностика врача-рентгенолога обусловила несвоевременное оперативное лечение, а между неблагоприятным исходом заболевания потерпевшего, в результате которого наступила его смерть, и ненадлежащим диагностированием имеется прямая причинно-следственная связь8.
В правоприменительной практике имеются случаи, в которых при рассмотрении сообщения о совершении ятрогенного преступления следователь не обращает внимания на несовпадение клинического и па-талогоанатомического диагнозов. В итоге принимается необоснованное решение об отказе в возбуждении уголовного дела в связи с отсутствием состава преступления. Председатель СК РФ А.И. Бастрыкин приводит множество подобных примеров. Так, по его указанию сотрудники центрального аппарата проверяли обоснованность отказа в возбуждении уголовного дела по факту смерти Б. (г. Ульяновск). Потерпевшего лечили от острого коронарного синдрома, а он скончался в результате тотального геморрагического пан-креонекроза. Эксперты указывали, что лечение пол-
ностью соответствовало выставленному диагнозу. На основании этого было вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела [2, с. 12].
Представляется, что в данном случае следует рассматривать версию о лечебно-диагностической ошибке. В связи с этим нужно тщательно исследовать вопрос об обстоятельствах, в связи с которыми не были выявлены признаки заболевания, имевшегося наряду с клинически диагностированным, а также о наличии возможности предотвращения наступления смерти в случае своевременного оказания медицинской помощи в рамках данного заболевания.
В заключении хотелось бы отметить, что для правильной юридической оценки некачественного оказания медицинской помощи следователям необходимо установить точную причину наступления общественно опасных последствий в виде смерти или причинения вреда здоровью. После этого нужно исследовать вопрос о том, оказывалась ли медицинская помощь потерпевшему. Если больной обращался за помощью, но ему было отказано, то надлежит соответствующим образом оценить преступное бездействие. Если помощь оказывалась, то нужно определить конкретную ошибку, допущенную медицинским работником в процессе выполнения своих профессиональных обязанностей. Именно последнее обстоятельство представляет собой общественно опасное деяние в виде ненадлежащего оказания медицинской помощи и может потребовать уголовно-правовой оценки.
Литература
1. Багмет А.М. Тактика допроса при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками // Расследование преступлений: проблемы и пути их решения. 2017. № 1. С. 25-30.
2. Бастрыкин А.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками: проблемы и пути их решения // Вестник Академии Следственного комитета Российской Федерации. 2017. № 1. С. 11-14.
3. Петрова Т.Н. Особенности квалификации и расследования неоказания помощи больному // Расследование преступлений: проблемы и пути их решения. 2017. № 4. С. 69-74.
7 Апелляционный приговор Волгоградского областного суда от 6 мая 2014 г. № 22-1041/14 // URL: https://bsr.sudrf.ru
8 Апелляционное постановление Ставропольского краевого суда от 10 сентября 2015 г. № 22-4406/2015 // URL: https://-bsr.sudrf.ru
