CC BY
84
Беродуал и его место в лечении больных бронхиальной астмой
С.И. Овчаренко
Д.м.н., профессор, кафедра факультетской терапии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва
Бронхиальная астма (БА), несмотря на свое многовековое существование, до сих пор остается глобальной проблемой человечества [1].
Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже заканчиваться летальным исходом. Около 5% взрослого населения и почти 10% детей в развитых странах мира страдают БА, и в большинстве стран распространенность ее возрастает, особенно среди детей. Такая же тенденция наблюдается и в России. На настоящий момент в мире около 300 млн. человек болеют БА.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще в детстве и в большинстве случаев сопровождает человека всю жизнь. Периоды обострения заболевания сменяются периодами так называемого затишья, когда симптомы исчезают и создается мнимое благополучие. Вместе с тем следует помнить, что БА — это хроническое воспали -тельное заболевание с поражением дыхательных путей, в развитии которого принимают участие разнообразные клеточные элементы, включая тучные клетки, эозинофи-
лы, Т-лимфоциты, нейтрофилы и эпителиоциты [2, 3]. При наличии предрасположенности этот воспалительный процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции разной степени выраженности. Она может быть полностью или частично обратимой, иногда даже спонтанно (когда прекращается контакт с аллергеном), но чаще — под влиянием лечения. Это хроническое воспаление и вызывает гиперреактивность дыхательных путей, которое приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, чувства стеснения в груди, одышки и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Заболевание наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и менее активным участием больных как в трудовой, так и в семейной жиз-
Объясните пациенту, что бронхиальная астма - это хроническое заболевание и лечиться ему придется всю жизнь, но при правильно подобранной терапии и четком следовании врачебным рекомендациям пациент сможет контролировать симптомы заболевания и внешне ничем не будет отличаться от здоровых людей. »-
ни. Важно объяснить пациенту, что БА — это хроническое заболевание и лечиться придется всю жизнь.
Хотя на настоящий момент излечиться от БА полностью невозможно, но, зная это, при правильно подобранной терапии и четком следовании рекомендациям, даваемым врачом, пациент сможет контролировать симптомы заболевания и внешне ничем не будет отличаться от здоровых людей.
В реальной клинической практике для правильного подбора и объема лекарственной терапии и, конечно, для оценки ответа на проводимое лечение введено понятие “контроля заболевания”. Выделяют контролируемое течение БА, частично контролируемое и неконтролируемое течение.
Когда можно сказать, что астма “под контролем”?
О достижении контроля над клиническими проявлениями заболевания свидетельствуют следующие признаки:
• симптомы БА отсутствуют в дневное время (или имеется два или менее эпизодов в неделю);
• отсутствуют ограничения в повседневной активности, включая физические упражнения;
• отсутствуют ночные симптомы или пробуждения из-за БА;
• частота использования препаратов “скорой помощи” не превышает двух эпизодов в неделю;
• нормальные или близкие к нормальным показатели функции легких;
• отсутствуют обострения.
Если симптомы возникают чаще и показатели ПСВ <80% от должной величины, есть одно или несколько обострений в год, то можно говорить о частично контролируемом течении заболевания. При усугублении проявлений болезни (наличие трех и более признаков частично контролируемой Б А) говорят о неконтролируемом течении БА. Отсюда следует, что задача пациента в сотрудничестве с врачом — достижение и поддержание полного контроля над клиническими проявлениями заболевания.
Препараты для лечения БА традиционно разделяют на две группы: препараты базисной терапии и препараты неотложной помощи для облегчения и купирования симптомов заболевания. В основе действия препаратов базисной (поддерживающей) терапии лежит возможность их воздействия на воспалительный процесс в дыхательных путях, и принимать их нужно ежедневно и длительно. Ведущими препаратами в этой группе являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Они и призваны обеспечить контроль над клиническими симптомами заболевания.
Препараты для купирования симптомов применяются лишь по требованию, т.е. тогда, когда пациент чувствует, что у него возникает затрудненное дыхание или он находится под воздействием неблаго-
приятных факторов, которые могут вызвать острое нарушение бронхиальной проходимости — приступ бронхоспазма. Такие ситуации могут возникнуть даже на фоне полного контроля БА, когда пациент попадает в зону неблагоприятных условий (табачный дым, загрязнение воздуха, пыльца цветов), и в связи с этим даже по критериям полного контроля он может не более двух раз в неделю пользоваться так называемой “спасательной терапией” — использовать дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) с короткодействующими бронхорасширяющими препаратами.
^ Задача пациента с бронхиальной астмой - достижение и поддержание полного контроля над клиническими проявлениями заболевания. »-
Возникает вопрос: “Какому препарату отдать предпочтение?”
Прежде чем ответить на этот вопрос, напомним возможный спектр лекарственных препаратов, применяемых в этой ситуации. Для купирования бронхиальной обструкции используют бронхолитики (брон-ходилататоры). Их можно разделить на несколько основных групп:
• Р2-агонисты короткого действия;
• М-холинолитики короткого действия;
• комбинированные препараты;
• метилксантины.
Несмотря на различные механизмы действия препаратов, самым важным их свойством является способность устранять спазм мускулатуры бронхов и облегчать прохождение воздуха в легкие.
К ингаляционным Р2-агонистам короткого действия относятся фе-нотерол (беротек) и сальбутамол (вентолин, саламол и др.). Основное место приложения их действия — дистальные отделы дыхательных путей. Достоинством этих препаратов служит быстрый (через 3—5 мин) и выраженный бронхо-литический эффект, длящийся, как правило, 3—4 ч. Вместе с тем препараты этой группы обладают большим количеством побочных действий: тремор (чаще отмечается у пациентов пожилого и старшего возраста), нередко сердцебиение. Более редкими и менее выраженными осложнениями являются ги-покалиемия и раздражительность. Кроме того, для Р2-агонистов короткого действия свойственно явление тахифилаксии — быстрое снижение лечебного эффекта при повторном их применении [4].
Основным представителем ингаляционных М-холинолитиков короткого действия служит ипра-тропия бромид (атровент) — короткодействующий антихолинергиче-ский препарат, обладающий выраженным бронхолитическим эффектом, который наступает через 30—45 мин, но длится существенно дольше (до 6—8 ч), чем эффект короткодействующих Р2-агонистов. Точкой его приложения являются проксимальные отделы дыхательных путей, где в большей степени выражена холинергическая регуляция.
Стоит подчеркнуть неоспоримые преимущества ипратропия бромида при его применении [5]:
• нет кардиотоксичес кого действия, свойственного Р2-агонис-
там короткого действия, что делает его препаратом выбора у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и у лиц пожилого возраста;
• отсутствует тахифилаксия при повторном применении;
• стабильная рецепторная активность, т.е. количество М-холино-рецепторов с возрастом не уменьшается (в отличие от Р2-адрено-рецепторов) и их активность не снижается.
Побочные эффекты встречаются редко. К ним относятся сухость и горький привкус во рту. Условным недостатком М-холинолитиков короткого действия служит медленное начало их действия: через 30—45 мин после ингаляции, что послужило одной из причин создания комбинации М-холинолитиков короткого действия с Р2-агонистами короткого действия. Кроме того, в связи с описанными недостатками обеих групп бронхолитиче-ских препаратов терапия должна осуществляться с использованием минимально возможных, но активных дозировок лекарственного вещества.
Но основная цель создания комбинации состояла в необходимости одновременного воздействия лекарственным препаратом как на холинергическую, так и на адренергическую иннервацию. Известно, что при БА активируются оба рецепторных компонента — холинергический (в большой степени выражен в проксимальных отделах бронхиального дерева) и адренергический (преимущественно в дистальных отделах), поэтому применение бронхолитика, влия-
ющего на оба компонента, представляется целесообразным. При этом как адренорецепторы, так и холинорецепторы располагаются в одних и тех же синапсах, взаимодействуют и регулируют активность друг друга [6].
Беродуал одновременно воздействует на симпатическую (адренергическую) и парасимпатическую (холинергическую) рецепцию и полностью подходит для всех ситуаций, требующих неотложной терапии бронхоспазма у пациентов с бронхиальной астмой.
Таким примером удачной комбинации является препарат Беродуал (компания Берингер Ингельхайм), содержащий короткодействующий М-холинолитик — ипратропия бромид (20 мкг) и короткодействующий Р2-агонист — фенотерол (50 мкг) в дозе в два раза меньшей, чем он используется в качестве монотерапии. Такое уменьшение разовой дозы в комбинированном препарате не уменьшило его активность, но существенно снизило возможность развития побочных эффектов [7]. Сочетание анти-холинергика (М-холинолитика) и Р2-агониста в одном препарате обеспечивает Беродуалу неоспоримые преимущества:
• более выраженный и длительный бронхолитический эффект, чем у каждого компонента в отдельности (эффект наступает через 5—10 мин и держится 6—8 ч);
• большая безопасность при сочетании БА с сердечно-сосудистой патологией, чем монотера-
пия Р2-агонистами (отсутствие кардиотоксического действия);
• отсутствие тахифилаксии при длительном применении;
• широкий спектр показаний, включающий БА и хроническую обструктивную болезнь легких;
• возможность применения препарата как с помощью ДАИ, так и небулайзера;
• удобство для больных и экономичность лечения по сравнению с использованием двух отдельных ДАИ.
Выпускается препарат под коммерческим названием Беродуал Н в форме бесфреонового ДАИ и Беро-дуал в форме раствора для ингаляций через небулайзер.
С учетом одновременного воздействия на симпатическую (адренергическую) и парасимпатическую (холинергическую) рецепцию препарат полностью подходит для всех ситуаций, требующих неотложной терапии бронхоспазма у пациентов с БА. Необходимым считается назначение Беродуала для купирования бронхиальной обструкции при БА в следующих ситуациях [8]:
• наличие у пациента измененного Р2-рецептора (генетическая несостоятельность Р2-рецептора, заключающаяся в замещении в 16 позиции Gly на А^ с формированием генотипа в2 АРВ16А^/А^ рецептора, нечувствительного к любым Р2-агонистам) — так называемый аргининовый тип БА;
• при уменьшении рецепторной Р2-активности;
• при наличии выраженных проявлений сопутствующей сердечнососудистой патологии;
• при вирусных инфекциях, способных уменьшать экспрессию гена М2, усиливая бронхиальную обструкцию;
• при сочетании у одного больного БА и хронической обструктивной болезни легких;
• при “ночной астме” (вариант БА, при котором приступы удушья возникают во второй половине ночи на фоне бронхиальной обструкции, вызванной активностью n. vagus — парасимпатической активностью.
Ряд авторов даже выделяют так называемый “холинергический” вариант БА, ее особенностями, как правило, являются пожилой возраст (но не всегда), повышенная потливость, гипергидроз ладоней, частое сочетание с язвенной болезнью, нередко продуктивный кашель и, конечно, приступы удушья преимущественно в ночные и утренние часы. У таких пациентов необходимость применения Беродуала также научно и клинически обоснована.
При использовании ДАИ нужно строго соблюдать правила пользования ими. Врач должен ознакомить больного, а затем и проверить технику выполнения ингаляций больным.
Пять основных правил пользования ДАИ просты и заключаются в следующем:
1) снять защитный колпачок;
2) сделать медленный полный выдох;
3) удерживая баллончик дном вверх, плотно обхватить губами мундштук и, производя глубокий вдох, одновременно нажать на дно баллончика для высвобождения одной ингаляционной дозы. На не-
сколько секунд задержать дыхание, затем вынуть мундштук изо рта и медленно выдохнуть. Повторить действие для получения второй ингаляционной дозы;
4) надеть защитный колпачок;
5) если аэрозольный баллончик не использовался более 3 дней, перед применением следует однократно нажать на дно баллончика до появления облака аэрозоля.
Среди достоинств Беродуала -возможность применения в виде раствора для ингаляций с помощью небулайзера, а также возможность применения при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Безусловным достоинством Бе-родуала является возможность применения его в виде раствора для ингаляций с помощью небулайзера.
Показания для применения раствора Беродуала через небулайзер определяются необходимостью использования высоких доз брон-холитиков, а также затруднением координации вдоха при использовании ДАИ (пациентами преклонного возраста или детьми). Ингаляции раствора Беродуала через небулайзер широко используются в интенсивной терапии пациентов с обострением БА. Использование небулайзерных ингаляций по сравнению с ДАИ на 40% повышает проникновение препарата в дыхательные пути, отличается высокой эффективностью и позволяет существенно уменьшить финансовые затраты на лечение, особенно у пациентов с тяжело протекающим заболеванием [9].
Большим преимуществом Бе-родуала является возможность его применения при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. После ингаляции препарата даже в высоких дозах, как правило, не отмечается кардиоток-сических реакций. Наш собственный опыт и результаты проведения небулайзерной терапии Беродуа-лом у пациентов с обострением БА и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) показали, что препарат не оказывал заметного кардиотоксического действия [10]. Вместе с тем Беродуал нежелательно назначать пациентам с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, тахиаритмией, а также при повышенной чувствительности к его составным частям (фенотеролу и другим компонентам препарата) или к атропиноподобным лекарственным средствам.
Нежелательные эффекты Бе-родуала аналогичны тем, которые могут развиться при назначении его составляющих (фенотерола, ипратропия бромида): тремор рук, нервозность, сухость во рту и изменения вкуса. Но они отличаются меньшей выраженностью и более редко встречаются. Так, реже отмечаются головная боль, головокружение, тахикардия.
При БА Беродуал не рекомендуется для постоянного применения в качестве базисной терапии. Но в период обострения БА его следует использовать как один из препаратов первого выбора в сочетании с базисной терапией ИГКС. При обострении БА на фоне вирусных
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
респираторных инфекций возникает нарушение парасимпатической регуляции тонуса бронхов, связанное с дисфункцией рецепторов, отмечается значительное снижение активности Р2-рецепторов, что делает не только оправданным, но и необходимым использование Беродуала при появлении симптомов обструкции у этой категории больных.
В период ремиссии заболевания использование Беродуала возможно “по потребности” для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, контактом с аллергеном, ирритантом. По нашему опыту, многие пациенты с БА предпочитают использовать для облегчения симптомов заболевания Беродуал Н.
Беродуал Н может применяться на всех этапах лечения БА на фоне
базисной терапии в качестве препарата экстренной помощи. В качестве монотерапии препарат следует применять только в случаях интер-миттирующей БА, когда симптомы возникают реже 1 раза в неделю и слабо выражены, а ночные симптомы — 2 раза в месяц или реже. Возможно длительное отсутствие симптомов и нормальные значения показателей функции внешнего дыхания (пиковая скорость выдоха >80% от должного объема, а ее колебания <20%) в период между обострениями.
Многолетний опыт использования Беродуала дает основания рекомендовать его применение широкому спектру больных БА. Этот оригинальный комбинированный препарат, несмотря на появление новых бронхолитиков длительного действия, по-прежнему занимает
достойное место в лечении больных БА как в клинической, так и в амбулаторной практике.
Список литературы
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы. Пересмотр 2011 г. М., 2012.
2. Чучалин А.Г Бронхиальная астма. М., 1997.
3. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. СПб., 1996.
4. Огородова Л.М. и др. Клиническая фармакология бронхиальной астмы. М., 2002. С. 157-160.
5. Авдеев С.Н. // Consilium Medicum. 2002. Т 4. № 9. С. 42.
6. Зыков К.А., Агапов О.Ю. // Трудный пациент. 2011. Т 11. № 9. С. 16.
7. Чучалин А.Г. и др. // Сов. медицина. 1985. № 11. С. 81.
8. Бабак С.Л. и др. // Трудный пациент. 2010. Т. 11. № 8. С. 3.
9. Лещенко И.В. и др. // Тер. архив. 2000. № 8. С. 13.
10. Маколкин В.И. и др. // Кардиология. 2004. № 2. С. 65.
российское РЕСПИРАТОРНОЕ ОИДЕСТЮ
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Книги издательства ''Атмосфера1
Хроническая обструцтивная болезнь легких / Под ред. Овчаренцо С.И. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
В монографии обобщен накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Исчерпывающе представлены такие разделы, как эпидемиология, факторы риска, молекулярные основы развития заболевания, его системные эффекты, биологические маркеры, клинические проявления болезни, диагностика и дифференциальная диагностика, исследование респираторной функции и визуализация, эмфизема легких, легочная гипертензия, обострения, качество жизни, лечение, вакцинация, реабилитация и др. Впервые освещаются ранее не исследованные вопросы, касающиеся фенотипов заболевания, а также сопутствующих заболеваний, которые наиболее часто встречаются у больных ХОБЛ, в частности сочетание ХОБЛ с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом второго типа. Особого внимания заслуживают те разделы монографии, которые посвящены современным лечебным программам, изложенным с позиции медицины доказательств, а также предоперационной подготовке больных ХОБЛ, страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями. 568 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, патофизиологов, клиницистов.
Эту и другие книги издательства вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
