CC BY
105
Литература/References
1. Серебряков А.Е., Кошельков Я.Я., Часнойть А.Ч. Экстренная медицинская помощь на догоспитальном и госпитальном этапах при отморожении и общем переохлаждении // Экстренная медицина. 2012. Т. 4. № 04. С. 107120. [Serebryakov A.E., Koshel'kov Ya.Ya., Chasnoyt A.Ch. Emergency medical care at the prehospital and hospital stages with frostbite and General hypothermia. Emergency medicine. 2012; 4 (04): 107-120. (In Belaruss.)]
2. Bruen K.J., Ballard J.R., Morris S.E. et. al. Reduction of the incidence of amputation in frostbite injuries with trombolytic therapy. Arch. Surg. 2007. 142: 546-551.
3. Мовчан К.Н., Коваленко А.В., Зиновьев Е.В. и др. Возможности использования методик ранней диагностики глубины холодовых поражений // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010. Т. 169. № 6. С. 101-104. [Movchan K.N., Kovalenko A.V., Zinov'iev E.V. et al. The possibility of using methods of early diagnosis of the depth of cold lesions. Grekov'sBulletin of Surgery. 2010;169(6): 101-104. (In Russ.)]
4. Алексеев Р.З., Томский М.И., Гольдерова А.С. и др. Предупреждение развития некроза при отморожениях с оледенением тканей // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 8. С. 35-41. [Alekseev R.Z., Tomsky M.I., Gol'derova A.S. et al. Prevention the development of necrosis in frostbite, congelation with the tissue. International journal of applied and fundamental research. 2015; 8: 35-41. (In Russ.)]
5. Кардовский А.Г., Зайцева Г.А., Градобоева Т.Г., Пе-пеляев И.А. Иммунный статус у больных с глубокими отморожениями конечностей // Трансфузиология. 2011. Т. 12. № 2. C. 68. [Kardovsky A.G., Zaitseva G.A., Gradoboeva T.G., Pepelyaev I.A. Immune status in patients with deep limb frostbite. Transfusiology. 2011;12(2): 68. (In Russ.)]
6. Сизоненко В.А., Ковалев В.В., Шаповалов К.Г. Влияние эпиталона и кортексина на состояние клеточного иммунитета при острой общей холодовой травме // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2007. Т. 57. № 5. C. 34. [Sizonenko V.A., Kovalev V.V., Shapovalov K.G. The effect of epithalon and cortexin on the state of cellular immunity in acute general cold injury. East Siberian Biomedical Journal. 2007; 57(5): 34. (In Russ.)]
7. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о механизме действия полиоксидония //Иммунология. 2005. Т. 26. № 4: 197-200. [Khaitov R.M., Pinegin B.V Modern ideas about the mechanism of action of polyoxidonium. Immunology. 2005; 26(4): 197-200. (In Russ.)]
8. Мартынов А.И., Пинегин Б.В., Пащенков М.В. Врожденный иммунитет как система защиты от воздействия на организм человека антропогенных факторов. М.: ООО «Миттель Пресс». 2014. 272 с. [Martynov A.I., Pinegin B.V., Paschenkov M.V. Vrozhdennyi immunitet kak sistema zashchity ot vozdeistviya na organizm cheloveka antropogennykh faktorov. Moscow: Mittel Press; 2014. 272 p. (In Russ.)]
9. Сизоненко В.А. Витковский Ю.А., Шаповалов К.Г. и др. Изменения в иммунной системе при холодовой травме // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. 2010. № 1 (29). C. 111-112. [Sizonenko V.A., Vitkovsky Yu.A., Shapovalov K.G. et al. Changes in the immune system during a cold injury. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. Application. 2010;1 (29):111-112. (In Russ.)]
10. Long W.B. Cold injuries. J. Long Term. Eff. Med. Implants. 2005;15(1): 67-78.
УДК 618.2:618.3-06 DOI 10.24412/2220-7880-2022-2-34-37
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
'Лагоша Р.Ю., 'Дворянский С.А., 2Полуэктова О.А.
'ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России
(610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
2КОГБУЗ «Кировская городская больница № 2» (610008, г. Киров, ул. Гагарина, 2)
По данным ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнад-зора, по состоянию на 30 сентября 2020 г. среди граждан Российской Федерации было зарегистрировано 1 476 023 человека с подтвержденным диагнозом «ВИЧ-инфекция». За весь период наблюдения к концу 2020 года в Российской Федерации родилось 215 695 живых детей от инфицированных ВИЧ матерей, у 11 623 их них была подтверждена ВИЧ-инфекция (5,4%). Цель исследования: изучить особенности течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин по данным ретроспективного анализа историй родов за 2015-2019 гг. Ретроспективно проанализирована медицинская документация 131 пациентки с ВИЧ-инфекцией, родившей в период с 2001 по 2019 год включительно. Проспективно оценено течение беременности и родов у 64 пациенток, родивших в 2015-2019 гг. Наиболее частые осложнения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин - анемия и инфекционные заболеваний мочеполовой системы. В период с 2015 по 2019 год случаев рождения ВИЧ-позитивных детей не выявлено. Современные методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в до- и послеродовом периоде, а также во время родов являются эффективными. Строгое соответствие клиническим протоколам позволило достичь целевых показателей охвата антиретровирусной терапии для снижения уровня передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
Ключевые слова: беременность, роды, ВИЧ-инфекция.
PREGNANCY AND CHILDBIRTH WITH HIV INFECTION
'Lagosha R.Yu., 'Dvoryansky S.A., 2Poluektova O.A.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected] 2Kirov City Hospital No. 2 (610008, Kirov, Gagarin St., 2)
According to the Central Research Institute of Epidemiology of The Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-being Surveillance, by September 30, 2020, 1,476,023 HIV cases were registered among Russian citizens. By the end of 2020, 215,695 children were born to HIV-infected mothers in Russia. 11,623 of them were confirmed to be HIV-positive (5.4%). The aim of the research is to study the features of the course of pregnancy and childbirth in HIV-infected women in 2015-2019. The medical records of 131 HIV infected patients who gave birth to a child between 2001 and 2019 were analyzed retrospectively. The course of pregnancy and childbirth in 64 patients who gave birth to a child between 2015 and 2019 was analyzed prospectively. Anemia and urinary tract infections are the most common findings in HIV-infected women which complicate the course of pregnancy. There were no cases of HIV-positive children born from 2015 to 2019. Current methods of preventing mother-to-child transmission of HIV during pregnancy and childbirth are effective. Adherence to antiretroviral therapy recommended by clinical practice guidelines helped to reduce mother-to-child transmission of HIV.
Keywords: pregnancy, childbirth, HIV infection. Введение
По данным ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотреб-надзора, по состоянию на 30 сентября 2021 г. среди граждан Российской Федерации было зарегистрировано 1 546 017 человек с подтвержденным диагнозом «ВИЧ-инфекция», в том числе: 1 132 087, живущих с диагнозом «ВИЧ-инфекция», и 413 930 умерших. За весь период наблюдения к 30 сентября 2021 года в Российской Федерации родилось 229 097 живых детей от инфицированных ВИЧ матерей, у 12 020 из них была подтверждена ВИЧ-инфекция (5,2%). За 9 месяцев 2021 года в России родилось 9906 детей от ВИЧ-инфицированных матерей, из которых у 108 детей (1,1%) уже подтверждена ВИЧ-инфекция.
Более чем 90% инфицированных детей заражаются от матери. В настоящее время выросло количество ВИЧ-инфицированных матерей, это связано с тем, что женщины инфицируются ВИЧ в молодом возрасте, уже в возрастной группе 25-29 лет около 1% от женского населения России заражены ВИЧ, в возрастной группе 30-34 г. - 1,6% [1]. Им-муносупрессия, возникающая при беременности, может препятствовать естественной противовирусной резистентности, а у женщин с ВИЧ - прогрессировать и способствовать развитию осложнений беременности, связанных с формированием плацентарных нарушений, возникновением внутриутробного инфицирования структур плодного яйца и плаценты [2]. Исследование О.А. Яковлевой показало, что ВИЧ-инфекция является фактором риска преждевременных родов: их частота достигает 25% [3]. Работы, проведенные в США, указывают на связь невынашивания беременности с ВИЧ: у инфицированных пациенток риск самопроизвольных абортов повышался в 3 раза. Группа авторов под руководством Sarah Finocchario-Kessler оценивала исходы беременностей у 127 ВИЧ-инфицированных женщин из Уганды. Из них 53% закончились самопроизвольными выкидышами [4]. При проведении ретроспективного (2959 медицинских документов ВИЧ-позитивных женщин) и проспективного анализов (80 беременных с ВИЧ-инфекцией) в г. Ульяновске установлено, что ВИЧ-инфекция почти в 2 раза увеличивает частоту осложнений беременности. Наиболее существенными осложнениями
выявлены угроза прерывания беременности, анемия (40,2%), преэклампсия (11,9%), синдром задержки развития плода (5,5%), многоводие (6,5%) и хроническая плацентарная недостаточность (35,5%) [5]. Исследование Е.Н. Кравченко показало, что у беременных с ВИЧ-инфекцией наиболее часто развиваются анемия (61,8%) и задержка роста плода (34,2%) [6]. По данным Маринкина И.О., плацентарная недостаточность выявлена у 37,4% беременных с ВИЧ-инфекцией, синдром задержки роста плода - у 18,2%. Преждевременные роды имели место в 32% случаев, т.е. в 3,4 раза чаще, чем у беременных без ВИЧ (р<0,05) [7]. Большое количество докторов указывают на наличие дополнительных факторов риска у беременных с ВИЧ, таких, как низкое количество СЭ4+-клеток крови (иммунопа-тическое влияние ВИЧ-инфекции), курение, употребление наркотиков и алкоголя [8], анемия, наличие хронического воспаления и других инфекционных процессов, низкий социально-экономический уровень и стресс [9].
По данным Кировского центра по профилактике и борьбе со СПИД, на начало 2020 года эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Кировской области продолжает ухудшаться: за 2019 год зарегистрировано 232 ВИЧ-положительных с впервые установленным диагнозом, из них было выявлено 80 новых случаев ВИЧ-инфекции у беременных женщин. По тендерному соотношению 57,4% составляют мужчины, 42,6% - женщины. По состоянию на 31.12.2019, за весь период регистрации в Кировской области зарегистрирован 2631 случай ВИЧ-инфекции, в том числе 24 случая - у детей до 14 лет, 23 случая - у подростков от 15 до 18 лет, 2584 случая - у взрослых.
В родильном отделении Кировской городской больницы № 2 ведется учет течения беременности и исходов родов у ВИЧ-инфицированных женщин с 2001 года. Ретроспективный анализ течения беременности и исходов родов 67 ВИЧ-инфицированных женщин, родивших в период с 2001 по 2014 год включительно, опубликован ранее [10].
Цель исследования: изучить особенности течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин по данным ретроспективного анализа историй болезни за 2015-2019 гг.
Материал и методы
Работа проведена на базе родильного отделения КОГБУЗ «Кировская городская больница № 2». Ретроспективно проанализирована медицинская документация 131 пациентки с ВИЧ-инфекцией, родившей в период с 2001 по 2019 год включительно. Проспективно оценено течение беременности и родов у 64 пациенток, родивших в 2015-2019 гг. через естественные родовые пути или посредством кесарева сечения, на разных сроках гестации.
Проанализированы истории болезни, истории родов и истории новорожденных. Проведен расчет интенсивных и экстенсивных показателей. Статистические расчеты выполнены на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica Base for Windows. Уровень статистической значимости был зафиксирован при p<0,05.
В данной публикации для сравнения показателей использованы результаты предыдущего исследования, опубликованные в 2015 году.
Результаты и их обсуждение
В КГБ № 2 за период с 2015 по 2019 год приняты роды у 64 беременных с ВИЧ-инфекцией. Из них жителей города - 36 женщин (56%), жителей села -28 женщин (44%), до 2015 года данный показатель составлял 49 женщин (73%) - жители города, 18 женщин (27%) - жители села. Высокий уровень заболеваемости отмечался в возрасте 25-29 лет - 42%. Остальные возрастные категории: до 25 лет - 16%, от 30 до 34 лет - 36%, старше 35 лет - 6%. Возрастные группы за период 2001-2014 гг. составили: до 25 лет - 59%, от 25 до 29 лет - 29%, от 30 до 34 лет - 9%, старше 35 лет - 3%. Работающие женщины составили 56,3%, официально неработающие - 43,7%.
Согласно государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2020 года и дальнейшую перспективу, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 20.10.2016 № 2203р, показатели охвата антиретрови-русной терапией (АРВТ) с целью снижения уровня передачи ВИЧ от матери ребенку должны составлять во время беременности - 95%, во время родов - 95%, новорожденному - 99,9%. За время беременности антиретровирусную терапию в полном объеме получали 94% женщин. 6% женщин АРВТ получали не в полном объеме, в связи с поздней явкой в женскую консультацию. На момент родоразрешения вирусная нагрузка «0» наблюдалась у 66% рожениц, более «0» - в 34% случаев. Во время родов вертикальная профилактика ВИЧ-инфекции проведена 100% женщин, новорожденным - 100%. В послеродовом периоде антиретровирусную терапию получали все женщины и новорожденные в полном объеме. В период с 2015 по 2019 год случаев рождения ВИЧ-позитивных детей не выявлено, 67,3% детей здоровы и сняты с учета. Три случая рождения ВИЧ-позитивных детей в период до 2015 года связано с тем, что во время беременности женщины не получали АРВТ или получали ее не в полном объеме.
За период наблюдения процент первородящих составил 29,5%, повторнородящих - 62,5%, с третьими и более родами - 8%. Срочными родами закончились 100% случаев. Перевод на второй этап выхаживания и дальнейшее стационарное лечение потребовались 1 новорожденному по причине син-
дрома задержки развития плода. До 2015 года процент первородящих составлял 57,5%, повторнородящих - 42,5%, дальнейшее стационарное лечение потребовалось 6 новорожденным.
Кесаревым сечением закончились 36 родов -56% от их общего количества, 28 родов через естественные родовые пути - 44%. Основные показания к оперативному родоразрешению: рубец на матке -36% и вирусная нагрузка выше «0» - 55%. За период 2001-2014 гг. процент кесарева сечения составлял 57,6% - 39 родов, через естественные родовые пути 42,4% - 28 родов.
В структуре экстрагенитальной патологии и осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных женщин преобладали: анемия - 68,8%, отягощенный акушерский анамнез - 53,3%, кольпит - 10,9%, инфекция мочевыводящих путей - 9,3%, синдром задержки развития плода - 7,8%, хроническая внутриутробная гипоксия плода - 6,3%, маловодие - 4,6%. Помимо ВИЧ-инфицирования у женщин выявляли хронический вирусный гепатит С - 26,3%, Lues в анамнезе 10,9% женщин, туберкулез легких в анамнезе был у 3,1% женщин.
Заключение
В настоящее время в связи с пандемией COVID-19 наблюдается ослабление целого ряда мероприятий по противодействию ВИЧ-инфекции в РФ, поэтому необходимо активизировать осуществление адекватных системных мер по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции.
Увеличение количества жителей села среди ВИЧ-инфицированных требует более активной профилактической работы с населением, в том числе и с беременными женщинами, по формированию ответственности за свое здоровье и здоровье будущего поколения.
Учитывая большой процент анемий и инфекционных заболеваний мочеполовой системы, особое внимание следует уделить вопросам профилактики данных осложнений у ВИЧ-инфицированных беременных.
В период с 2015 по 2019 год случаев рождения ВИЧ-позитивных детей не выявлено в связи с тем, что во время беременности женщины получали АРВТ в полном объеме, таким образом, 3-этапная профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в до- и послеродовом периоде, а также во время родов является эффективной.
Строгое соответствие современным клиническим протоколам, разработанным в 2017 году, позволило достичь целевых показателей охвата АРВТ для снижения уровня передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Латышева И.Б. Профилактика, диагностика и лечение перинатальной ВИЧ-инфекции в РФ. Сборник статей международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Женщины и ВИЧ» - Человек и его здоровье. 2017. 386 с. [Latysheva I.B.
Profilaktika, diagnostika i lechenie perinatal'noi VICh-infektsii v RF. Sbornik statei mezhdunarodnoi nauchno-prakticheskoi konferentsii «Aktual'nye voprosy VICh-infektsii. Zhenshchiny i VICh» - Chelovek i ego zdorov'e. 2017. 386 p. (In Russ.)]
2. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Покровская А.В. ВИЧ/СПИД сокращает число россиян и продолжительность их жизни // Демографическое обозрение. 2017. Т. 4. № 1. С. 65-82. [Pokrovsky V.V., Ladnaya N.N., Pokrovskaya A.V. HIV/AIDS is reducing the number of Russians and their life expectancy. Demograficheskoe obozrenie. 2017; 4 (1): 6582 (In Russ.)]
3. Яковлева О.А., Кравченко Е.Н., Куклина Л.В. Особенности течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин с преждевременными родами // Мать и дитя в Кузбассе. 2018. № 1 (72). С. 67-71. [Yakovleva O.A., Kravchenko E.N., Kuklina L.V. Features of the course of pregnancy and childbirth in HIV-infected women with preterm labor. Mat' i ditya v Kuzbasse. 2018; 1 (72): 67-71 (In Russ.)]
4. Sarah Finocchario-Kessler, Kathy Goggin, Vince Staggs, Rhoda K. Wanyenze, Jolly Beyeza-Kashesya, Deborah Mindry, Josephine Birungi, Glenn J. Wagner. High report of miscarriage among women living with HIV who want to conceive in Uganda. BMC Research Notes. 2018; 11: 753.
5. Ниаури Д.А., Колобов А.В., Цинзерлинг В.А. и др. Плацента человека как эпидемический фактор риска вертикальной передачи ВИЧ в условиях коморбидности // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016. Т. 8. № 4. С. 7-16. [Niauri D.A., Kolobov A.V., Cinzerling V.A. et al. Human placenta as an epidemic risk factor for vertical transmission of HIV in conditions of comorbidity. HIV infection and immunosuppressive Disorders. 2016; 8 (4): 7-16 (In Russ.)]
6. Кравченко Е.Н., Яковлева О.А., Куклина Л.В. Акушерские и перинатальные исходы преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных женщин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2019. Т. 11. № 3. С. 16-22. [Kravchenko E.N., Yakovleva O.A., Kuklina L.V. Obstetric and perinatal outcomes of preterm birth in HIV-infected women. HIV infection and immunosuppressive Disorders. 2019; 11 (3): 16-22 (In Russ.)]
7. Маринкин И.О. Особенности течения беременности и родов у ВИЧ-серопозитивных женщин // Journal of Siberian Medical Sciences. 2015. № 3. С. 71-78. [Marinkin I.O. Features of the course of pregnancy and childbirth in HIVseropositive women. Journal of Siberian Medical Sciences. 2015; 3: 71-78 (In Russ.)]
8. Покровская А.В., Козырина Н.В., Гущина Ю.Ш., Юрин О.Г., Суворова З.С., Покровский В.В. Социально-демографический портрет пациента, живущего с ВИЧ и посещающего центры СПИД в России // Терапевтический архив. 2016. Т. 88. № 11. С. 12-16. [Pokrovskaya A.V., Kozyrina N.V., Gushchina Yu.Sh., Yurin O.G., Suvorova Z.S., Pokrovskij V.V. Socio-demographic portrait of a patient living with HIV and attending AIDS centers in Russia. Terapevticheskii arkhiv. 2016; 88 (11): 12-16 (In Russ.)]
9. Ульянич А.Л., Ишмухаметова Л.Э. Особенности психического состояния и мотивов сохранения беременности у беременных женщин с ВИЧ-положительным статусом. Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: материалы Международной научно-практической конференции; 3031 мая 2016 года, Санкт-Петербург, Россия. СПб.: Санкт-Петербургская общественная организация «Человек и его здоровье»; 2016. C. 184-188. [Ul'yanichA.L., Ishmukhametova L.E. Osobennosti psikhicheskogo sostoyaniya i motivov sokhraneniya beremennosti u beremennykh zhenshchin s VICh-polozhitel'nym statusom. Aktual'nye voprosy VICh-infektsii: materialy Mezhdunarodnoi nauchno-prakticheskoi konferentsii; May 30-31, 2016. St. Peterbsurg, Russia. SPb.: Chelovek i ego zdorov'e; 2016. P. 184-188. (In Russ.)]
10. Лагоша Р.Ю., Полуэктова О.А. Беременность и роды при ВИЧ-инфекции. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. Сборник научных трудов (выпуск 10). Киров: ООО «ВЕСИ»; 2015. C. 51-54. [Lagosha R.Yu., Poluektova O.A. Pregnancy and childbirth with HIV-infection. Aktual'nye voprosy akusherstva, ginekologii i perinatologii. Sbornik nauchnykh trudov (vypusk 10). Kirov: VESI; 2015: 51-54 (In Russ.)]
УДК: 616-001.6-07-08-053 DOI 10.24412/2220-7880-2022-2-37-42
ОЦЕНКА РИСКОВ ПОВТОРНОГО ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА ПРИ ЕГО ПЕРВИЧНОМ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ВЫВИХЕ У ДЕТЕЙ
Лукаш А.А., Писклаков А.В., Пономарев В.И., Ситко Л.А., Ларькин И.И.
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12), е-mail: [email protected]
На данный момент нет единого мнения относительно методов лечения первичного вывиха надколенника у детей. Все еще недостаточно изучен вопрос рисков повторных вывихов и осложнений сохраняющейся латеропозиции надколенника. Цель исследования - разработать алгоритм прогнозирования риска повторного вывиха надколенника у детей с первичным посттравматическим вывихом. В данной работе представлена разработка алгоритма прогнозирования риска повторного вывиха надколенника (формула расчета риска повторного вывиха) по результатам анализа диагностики и лечения 83 пациентов с первичным вывихом надколенника в возрасте от 6 до 17 лет в период с 2014 по 2019 год. Оценивались результаты лечения пациентов за 4 года после первичного эпизода, наличие осложнений и рецидивов, а также ретроспективный анализ полученных результатов с выявленными при первичном поступлении пациентов возрастными отклонениями в строении коленного сустава. Результаты лечения пациентов с первичным вывихом соответствовали прогнозируемым на основании выведенной формулы риска повторного вывиха надколенника. Пациенты, поступающие с впервые возникшим вывихом надколенника, произошедшим при травме, должны быть обследованы на наличие отклонений в строении коленного сустава с целью оценки риска повторного эпизода и определения тактики лечения.
Ключевые слова: коленный сустав, вывих надколенника, заболевания соединительной ткани.
