CC BY
13
Scientific Research of the Union of Scientists in Bulgaria - Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVII, ISSN 1311-9427, International Conference of Young Scientists, 11 - 13 June 2015, Plovdiv
БЕЛОДРОБНА ТРОМБОЕМБОЛИЯ: НАХОДКИ ПРИ 64-МНОГОСРЕЗОВА КОМПЮТЪРТОМОГРАФСКА ПУЛМОАНГИОГРАФИЯ Д. Златарева1, С. Найденска2, Д. Петрова2, К. Карамфилов3, П. Георева4
1Катедра по Образна диагностика, Медицински университет, София, 2Катедра по Пропедевтика на Вътрешните болести, УМБАЛ „Александровска", МУ, София, 3 Отделение по кардиология УМБАЛ „Александровска", 4Трудова медицина ЕООД
IMAGING FINDINGS OF PULMONARY EMBOLISM ON 64-MULTIDETECTOR COMPUTED TOMOGRAPHIC PULMOANGIOGRAPHY D. Zlatareva1, S. Naidenska2, D. Petrova2, K, Karamfiloff3, P. Georeva4 1 Department of Diagnostic imaging, Medical University, Sofia, 2Department of Propedeutic of Internal Diseases, UMHAT"Aleksandrovska", Medical University, Sofia, 3 Department of Cardiology, UMBAL "Aleksandrovska",
4Trudova Medicina Ltd
Abstract
Aim: Multidetector computed tomographic (MDCT) pulmoangiography with its superior temporal and spatial resolution and good contrast enhancement has become a standard imaging method for patients with suspected pulmonary embolism. The aim of this study is to analyze imaging findings on 64-MDCT pulmoangiography in patients with pulmonary embolism. Material and methods: Thirty-five patients were examined. The presence of intraluminal filling defect of one or more pulmonary branches, including the pulmonary trunk, main, lobar, segmental or subsegmental branches was accepted as a criterion for the diagnosis of pulmonary embolism. Results: Two patients had emboli in the pulmonary trunk and main branches. Emboli within the lumen of main branches were detected in 6 patients, within the lumen of segmental branches - in 9 and subsegmental branches - in 11 patients. Secondary findings were the presence of pleural effusion, pulmonary infarct and dilatation of the right ventricle. Conclusion: With 64-MDCT pulmoangiography we are able to make a diagnosis of pulmonary embolism by direct visualization of intraluminal emboli up to the subsegmental level.
Въведение: Многосрезовата компютъртомографска (КТ) ангиография с висока пространствена и темпорална резолюция и отлично качество на контрастиране се превърна в метод на избор за изобразяване на белодробните съдове при пациенти със суспектен тромбоемболизъм. Отделните проучвания показват сензитивност на многосрезовата КТ пулмоангиография 90-100% и специфичност 89-94% за установяване на белодробни емболи
до ниво субсегментни артерии.[1-3]
68
Важно предимство на многосрезовата КТ е едновременното изобразяване на медиастинални структури и белодробен паренхим и директна визуализация на тромбите в съдовете. Получените тънки срезове при 64-многосрезовата КТ могат да бъдат разгледани и оценени в аксиална равнина (особено за субсегментни емболи), коронарна и сагитална равнина. Последните две равнини са полезни за демонстрация на измененията пред клиницистите.
Цел: Целта на настоящето проучване е да се представят образните находки при 64-многосрезова КТ пулмоангиография у пациенти с клинична суспекция за белодробна тромбоемболия.
Материали и методи: Изследвани са 35 пациента на възраст от 26г. до 73г. (средна възраст 54,5г.). От тях 20 са жени. Всички пациенти са попълнили информирано съгласие. Всички пациенти са без противопоказания за въвеждане на контрастна материя. Компютъртомографска пулмоангиография е проведена на 64 мултидетекторен компютърен томограф като е приложената йодсъдържаща контрастна материя (концентрация 400мгЙ/ мл) в дозировка, съответстваща на теглото на пациента. Използван е двуглав инжектор като след контрастната материя е въведен физиологичен серум. Скоростта на инжектиране е 4,5мл/сек. Не са установени алергични реакции при изследваните пациенти.
Последващата обработка на образите и анализирането им са извършени на работна станция. Анализирани са всички аксиални образи. Коронарни и сагитални реконструкции са извършени с различна дебелина на Maximum Intensity Projection (MIP) в зависимост от големината на тромбите и диаметъра на лумена на съда. Използвани са три различни „прозореца" (window) за оценка на образите - белодробен, медиастинален и специфичен за белодробна тромбоемболия.
Като критерий за КТ диагноза е прието наличието на дефект в контрастирането на ствол, главните, лобарните, сегментни или субсегментни клонове на белодробната артерия.
Резултати и дискусия:
При 2 пациента са установени тромби в ствола и главните клонове на белодробната артерия (Фигура 1, 2). Дефекти в контрастирането на главните клонове детектирахме при 6 пациента, 7 от пациентите са с тромби в лобарните клонове, 9- в сегментни (Фигура 3). и 11 в субсегментни клончета. Директните признаци за остър или хроничен тромбоемболизъм са дефект в изпълването, който образува остър ъгъл с контрастната материя.
Фигура 1. КТ пулмоангиография на 56г. мъж с БТЕ, коронарен Maximum Intensity Projection (MIP) образ. Дефект в контрастирането на ствола и десен главен клон. Фигура 2. Пациент на 56г. с масивна форма на БТЕ. Аксиален образ. Дефект в десен главен клон и единични пристенни дефекти в ляв главен клон. Фигура 3. Коронарна реконструкция при 54 годишен пациент с тромб в сегментни и субсегментни клончета на ляв долен дял.
Диагностичните критерии за остра белодробна емболия включват артериална оклузия
на целия лумен като артерията може да бъде с увеличен лумен спрямо съд от същия порядък. Втори признак е централен дефект в изпълването, ограден от контрастна материя и трети - периферен интралуминален дефект , който сключва остър ъгъл с артериалната стена [4].
Диагностичните критерии за хроничен емболизъм са оклузия на съд, който е с по-малък диаметър спрямо съд от същия порядък. Друг признак е периферен ексцентричен дефект в изпълването, който образува тъп ъгъл със стената на съда. По-рядко се наблюдава реканализиране на тромба като стените изглеждат задебелени или се установяват ивици на дефект в контрастния лумен. При изследваната от нас серия пациенти сме наблюдавали само един с реканализиран тромб.
Редица ретроспективни проучвания доказват негативната предиктивна стойност на нормалната мултидетекторна КТ пулмоангиография. Негативната пулмоангиография може да се използва за изключване на белодробна тромбоемболия [5, 6]. Настоящото проучване обхваща пациенти с клинични и лабораторни данни за БТЕ, които са позитивирани чрез 64- многосрезова компютъртомографска пулмоангиография. При пациентите с негативна КТ находка, (които не са включени в проучването), не е поставена диагноза белодробна тромбоемболия.
Като придружаващи промени при изследваните от нас пациенти се диагностицират плеврален излив, белодробни инфаркти (Фигура 4, 5) и дилатация на дясна камера. Тези индиректни признаци често са придружени от мозаечна перфузия, която трудно може да се установи при острата белодробна емболия, но е демонстративна в хроничните случаи.
При хроничен белодробен емболизъм може да се визуализира постстенотична дилатация, нагънатост на съдовете, разширение на главните клонове на белодробните артерии.
Фигура 4. Аксиален образ на 73 г жена с инфаркт в лингулата. Фигура 5А, Б. Мъж на 54г. 5А. Коронарен образ. В10-ти сегмент се визуализират зони на консолидация на паренхима (белодробни инфаркти). 5Б. Сагитален Maximum Intensity Projection (MIP) образ. Стрелките показват дефекти в контрастирането на десен горнолобарен клон и на интермедиерен клон на белодробната артерия. Инфаркти в среден дял и10-ти сегмент.
Част от пациентите са в риск от циркулаторен колапс вследствие на деснокамерна недостатъчност и последващия емболизъм може да бъде фатален. Доказано е, че ранното установяване на остра деснокамерна недостатъчност позволява предприемане на подходяща терапевтична стратегия. Състоянието на дясната камера най-добре се мониторира с ехокардиография, но някои морфологични промени могат да се установят и чрез КТ пулмоангиография [4]. При двама пациенти от нашата серия на аксиалните КТ образи се демонстрира дилатацията на дясна камера. Едната пациентка е проследена след проведена тромболитична терапия и на контролната КТ пулмоангиография се демонстрира 70
добра реканализация на лумените на белодробните артерии двустранно.
Заключение: С помощта на 64-многосрезова КТ пулмоангиография е възможно диагностициране на белодробната тромбоемболия чрез директната визуализация на емболите до субсегментно ниво. Познаването на образните характеристики (директи и индиректни признаци) има значение за диагностика, планиране на лечението и проследяване на пациенти с белодробна тромбоемболия.
Библиография
1. Winer-Muram, H.T., et al., Suspected acute pulmonary embolism: evaluation with multi-detector row CT versus digital subtraction pulmonary arteriography. Radiology, 2004. 233(3): p. 806-15.
2. Stein, P.D., et al., Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med, 2006. 354(22): p. 2317-27.
3. Carrier, M., et al., Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies. J Thromb Haemost, 2010. 8(8): p. 1716-22.
4. Wittram, C., et al., CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. Radiographics, 2004. 24(5): p. 1219-38.
5. Perrier, A., et al., Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med, 2005. 352(17): p. 1760-8.
6. Konstantinides, S.V., et al., 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2014. 35(43): p. 3033-69, 3069a-3069k.
