CC BY
99УДК 617-089:614.253
БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
А. М. Карсанов, И. К. Абоева, А. А Кульчиев, С. С. Маскин, В. В. Вахоцкий, В. Н. Корнаева, А. В. Сурхаева, Л. Г. Газзаева
Аннотация. В современной хирургии внедрение новаторских технологий и принципов организации хирургической деятельности априори должны способствовать неуклонному росту качества и безопасности в широком значении этих понятий. Формировать, оценивать и развивать качественную медицинскую помощь в любой медицинской организации следует в трех направлениях: развивая структуру, внедряя новаторские технологические процессы и совершенствуя принципы оценки эффективности клинической работы. На модели национальной хирургии под структурой можно рассматривать
порядок оказания хирургической помощи, под процессами — стандарты и клинические рекомендации, а вот в качестве современных общепризнанных критериев результата хирургической деятельности единых стандартизованных показателей пока не принято. Именно формированию системного подхода к решению общенациональных задач, стоящих перед хирургической службой страны, подчинены все управленческие решения последних лет.
Ключевые слова: хирургия, управление качеством, безопасность медицинской деятельности.
BASIC PRINCIPLES OF ORGANIZING OF SURGICAL CARE IN THE RUSSIAN FEDERATION
А. M. ^rsanov, I. K. Aboeva, А. A. Kulchiev, S. S. Maskin, V. V. Vakhotsky, V. N. Kornaeva, A. V. Surkhaeva, L. G. Gazzaeva
Annotation. In modern surgery, the introduction of innovative technologies and principles of organizing of surgical activities should a priori contribute to a steady increase in quality and safety in the broad sense of these concepts. To form, evaluate and develop quality medical care in any medical organization should be in three directions: developing the structure, introducing innovative technological processes and improving the principles of assessing
the effectiveness of clinical work. On the model of national surgery, under the structure, one can consider the procedure for providing surgical care, under the processes - standards and clinical recommendations, but as a modern generally recognized criteria for the result of surgical activity, unified standardized indicators have not yet been adopted. It is the formation of systematic approach to solving national problems facing the surgical service of the country that all management decisions of recent years are subordinated to.
Keywords: surgery, quality management, safety of medical activity.
Современная хирургия, безусловно, является примером очень технологически и наукоемкой сферы профессиональной медицинской деятельности. Априори внедрение новаторских технологий и принципов организации хирургической деятельности должно способствовать неуклонному росту качества и безопасности как в широком, так и в прикладном значении этих понятий [1]. Система организации хирургической помощи всегда была не просто сложна, но и комплексно зависима, как минимум, от научно-технологического, материально-технического, кадрового и управленческого ресурсов отрасли [2]. Тем не менее, попытки вывести хирургию из числа заведомо безопасных форм врачевания в традициях архаично сложившихся практик вполне понятны, но абсолютно неактуальны и губительны для поиска путей и направления прогресса в медицинской отрасли [3].
В успешных зарубежных моделях здравоохранения управление современной медицинской организацией характеризуется сложившимися более 50 лет назад представлениями о том, каковы должны быть условия эффективного функционирования учреждений здравоохранения, и на этой основе строится вся система оценки и анализа работы современных поликлиник и стационаров. В основу действующих взглядов легли работы Аве-диса Донабедиана (США), который в лаконичной форме
сформулировал то, что сегодня именуется «триадой Донабедиана» (рис. 1) [4].
Рис. 1. Структурированная характеристика качества медицинской помощи (по А. Донабедиану)
Согласно этим взглядам формировать, оценивать и развивать качественную медицинскую помощь в любой медицинской организации следует в трех направлениях: развивая структуру, осваивая и внедряя новаторские технологические процессы и совершенствуя принципы и критерии оценки эффективности учреждения здравоохранения. Под структурой следует понимать следующее: кадры, помещения, оборудование, расходные материалы, информационные системы, службы и структурные подразделения учреждения и др. Новаторские технологические процессы можно подразделить на основные, оказывающие непосредственно диагностические, лечебные, профилактические,
www.akvarel2002.ru
реабилитационные функции, и обеспечивающие/поддерживающие, направленные на удовлетворение кадровых, бытовых, коммунальных, энергетических, информационных потребностей клиники, пациентов, персонала, в том числе в медикаментах, расходных материалах, подготовке кадров и др. [5].
Говоря о качестве результата, следует напомнить, что вся деятельность современного учреждения здравоохранения должна строиться с учетом достижения определенных критериев медицинской/клинической, экономической и социальной эффективности в равной степени. Именно в такой структурности государственная и частная системы здравоохранения должны формировать свои целевые приоритеты, не игнорируя, а исследуя, в том числе, социальные потребности общества [6].
Примечательно, что в развитых странах, в том числе в Российской Федерации, государственно регламентировано для медицинских организаций любых форм собственности осуществление регулярного мониторинга показателей социальной эффективности своей деятельности (обычно путем разного рода социологических исследований среди разных групп населения региона и медицинского персонала) с доведением результатов этой работы до широкой общественности, например, через сайт клиники и различные социальные сети [5, 6, 7].
Если рассмотреть принципы организации хирургической помощи в нашей стране сквозь призму триады Донабедиана, то при самом общем приближении под структурой можно рассматривать порядок [8] оказания хирургической помощи (устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» в медицинских организациях), под процессами — стандарты и клинические рекомендации, а вот в качестве современных общепризнанных критериев результата хирургической деятельности единых стандартизованных показателей пока не принято.
Здесь наше хирургическое сообщество давно нуждалось в получении стандартизованной информации о результатах работы хирургических служб регионов и страны в целом, и благодаря работе главного внештатного хирурга и эндоскописта РФ академика А. Ш. Ревишвили и созданного на базе НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского координационного центра такая работа проводится в нашей стране с 2017 года, а полученные статистические данные доступны для изучения и анализа [9].
СОВРЕМЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Начать обсуждение современного состояния организации хирургической помощи следует с кардинальных, инициированных руководством страны центробежных тенденций по смене базовой парадигмы построения всей хирургической службы страны. Судьбоносным решением, закрепленным Федеральным законом от 25.12.2018 №489-ФЗ [10], было изменить последовательность и качественное наполнение исходного принципа построения организации хирургической помощи с базового алгоритма: «порядки — стандарты — клинические рекомендации» на более логичный, динамичный и в целом существенно более прогрессивный: «порядки — клинические рекомендации — стандарты» (рис. 2).
Ранее
Сейчас
Рис. 2. Пирамида базового принципа организации хирургической помощи в Российской Федерации
Согласно Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» [8] в нашей стране она может оказываться в следующих условиях:
• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Медицинская помощь по профилю «хирургия» оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Что касается других значимых дополнений организации безопасности и минимизации рисков в практику национальной хирургии, то, согласно изменениям в ФЗ-323 [11], организация оказания медицинской помощи (ст. 37) отныне предполагает, что медицинская помощь (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) организуется и оказывается:
1) в соответствии с Положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
2) в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3) на основе клинических рекомендаций;
4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения [11].
Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной
непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии [11].
Надо понимать, что клинические рекомендации — это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи [10].
Важнейшими особенностями того, что клинические рекомендации приобрели более высокий содержательный статус и на их основе, с периодичностью не реже одного раза в три года, будут утверждаться стандарты оказания хирургической помощи, являются два ключевых обстоятельства. Во-первых, теперь процессу технологического переоснащения всей хирургической службы страны придан статус вопроса государственного значения, а во-вторых, непосредственное и ключевое участие в повсеместной модернизации и внедрении современных управленческих и клинических технологических процессов в работу всей хирургической службы, от хирургического кабинета сельской поликлиники до Национального исследовательского медицинского центра им. А. В. Вишневского и других хирургических научных центров, принимает Российское общество хирургов и ассоциированные с ним некоммерческие профессиональные объединения специалистов смежных с хирургией клинических дисциплин.
Что касается критериев результата хирургической деятельности, то следует сказать, что в каждой медицинской организации, согласно Ф3-323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», критерии обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности регламентируются подзаконными актами, утвержденными федеральным отраслевым регулятором, и организуются в рамках работы Врачебной комиссии медицинской организации.
Основными правоустанавливающими документами для утверждения критериев качества и безопасности хирургической помощи является ряд актуальных приказов Минздрава РФ [12, 13]. Эти нормативные акты создают широкое правовое пространство и дают возможность руководителю любой медицинской организации и руководству хирургической службы сформировать вполне работоспособную структуру и внедрить эффективный механизм внутреннего контроля качества и безопасности хирургического лечения во вверенной медицинской организации.
НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Клиническая/медицинская эффективность хирургической деятельности в нашей стране крайне редко под-
вергается анализу в научной литературе. Во-первых, это очень сложная комплексная задача. Во-вторых, для ее реализации в стране должна быть создана многолетняя и многоуровневая научно-статистическая база. В-третьих, предметом анализа должен быть не только цифровой материал, качественно собранный по единым принципам учета, но и следует каким-то образом учитывать сущностные показатели работы хирургической службы всех уровней. Именно это пока является трудно реализуемой задачей, так как за многие годы, с момента распада СССР, эта работа не была востребована и не реализовывалась. Ниже мы предлагаем читателю наш частный, далекий от системности, взгляд на динамику состояния отдельных показателей хирургии в стране, основанный на полученных в последние годы статистических данных.
Главным и наиболее ценным элементом структуры хирургической службы страны является ее человеческий капитал. Согласно данным информационно-аналитического сборника за 2021 год, изданного под редакцией академика А. Ш. Ревишвили [9], за последние 6 лет число врачей-хирургов в РФ сократилось на 1884 человека (9,1 %), а показатель обеспеченности хирургическими кадрами снизился с 1,76 до 1,62 на 10 тысяч населения (табл. 1).
В 2021 году среди регионов с самой низкой обеспеченностью хирургами выделяются: Еврейская АО (1,0 на 10 тысяч населения), Кемеровская область (1,16), Псковская область (1,23), Вологодская область (1,24). К регионам с наибольшей обеспеченностью специалистами относятся: Сахалинская область (2,75 на 10 тысяч населения), Магаданская область (2,45), Республика Северная Осетия — Алания (2,44). В 2021 году в Москве этот показатель составил 1,71, в Санкт-Петербурге — 2,21. В целом по федеральным округам самая низкая обеспеченность хирургами в Уральском ФО и Приволжском ФО — по 1,52, а наиболее благоприятная ситуация в 2021 году была в Северо-Западном ФО — 1,77 и в Дальневосточном ФО — 1,73 на 10 тысяч населения [9].
Более детальный анализ узкоспециализированных представителей хирургических специальностей выявил, что за 4 года (с 2018 по 2021 гг.) в наибольшей степени снизилась численность торакальных хирургов и колопрокто-логов, но возросло число онкологов [9].
В целом по стране в 2021 году укомплектованность штатных должностей врачей-хирургов в стационарах составила 86,2 ■% (в 2019 г. — 91 ■%), в поликлиниках — 81,7 %о (в 2019 г. — 83,5 0%). Коэффициент совместительства для специалистов стационаров достиг показателя 1,55 (в 2019 г. — 1,50), при этом допустимым считается показатель 1,4. Неприятной традицией остается продолжающаяся динамика сокращения среднего медицинского персонала хирургической службы [9].
В 2021 году количество хирургических коек в стране увеличилось по сравнению с 2020 годом на 8,8 0% (с 3,7 до 4,4 на 10 тысяч населения), однако так и не достигло уровня доковидного периода — 4,79 (табл. 2).
Таблица 1
Численность и обеспеченность населения РФ врачами-хирургами, по годам
Численность врачей (физ. лица) Обеспеченность врачами на 10 тысяч населения
Российская Федерация 2016 2018 2020 2021 2016 2018 2020 2021
20683 19918 19149 18799 1,76 1,71 1,65 1,62
www.akvarel2002.ru
Наименьший показатель обеспеченности хирургическими койками для взрослого населения имеют следующие субъекты РФ: Республика Ингушетия — 1,42 на 10 тысяч населения, г. Москва — 1,96, г. Санкт-Петербург — 2,2 и Тульская область — 2,29. Наибольшая обеспеченность хирургическим койками в Чукотском АО — 14,94, в Республике Алтай — 6,92 и в Республике Коми — 6,5.
Показатели средней занятости хирургической койки (в днях) и госпитальной летальности в РФ за период 20192021 гг. представлены в таблице 3.
Сводный показатель численности пролеченных в хирургических стационарах пациентов ниже доковидного
ю <о со со OJ OJ
К ^ ^ ю ® '
I— «> ® <
II
ОА ОХ ОП ОКН ЯГДК УГ пя
2019 ■ 2020 ■ 2021
Рис. 3. Трехлетняя динамика структуры острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: ОА — острый аппендицит; ОХ — острый холецистит; ОП — острый панкреатит; ОКН — острая кишечная непроходимость; ЯГДК — язвенные гастродуоденальные кровотечения; УГ — ущемленная грыжа; ПЯ — прободная язва
уровня, а его отставание от показателя 2019 года составило 16,1 % (табл. 4).
Отдельного анализа заслуживает ситуация в стране, связанная с хирургическим лечением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Структура этой так называемой «экстренной семерки» в период 2019-2021 гг. представлена на рисунке 3, из которого следует, что 75 %% контингента неотложных хирургических клиник составляют примерно в равной пропорции пациенты с острым аппендицитом, острым холециститом и острым панкреатитом.
Тенденция к сокращению доли острого аппендицита (ОА) в структуре экстренной заболеваемости органов брюшной полости примерно с 40 % до нынешних 25 % наметилась около 20 лет назад, когда в стране стала внедряться лапароскопическая аппендэктомия. Так, в середине этого 20-летнего периода, в 2010 году, доля пациентов с острым аппендицитом в общей структуре контингента отделений неотложной хирургии страны составляла 33 ■% [14], что свидетельствует о неуклонности и поступательности наметившейся позитивной тенденции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Одной из главных тенденций организации хирургической помощи в нашей стране является убедительная логика переформатирования приоритетов с опорой на динамично развивающиеся достижения медицинской науки путем повсеместного внедрения клинических рекомендаций, содержащих обязательные к исполнению положения. Эта кардинальная реформа в отрасли позволяет укрепить структуру и, что особенно важно,
Таблица 2
Обеспеченность хирургическими койками населения РФ, по годам
Хирургические койки Число коек Обеспеченность койками на 10 тысяч населения
2019 2020 2021 2019 2020 2021
Общее количество, в том числе: 70316 54222 58994 4,79 3,71 4,04
Абдоминальные 3367 2594 2887 0,23 0,18 0,20
Гнойные 12768 9616 10679 0,87 0,66 0,73
Занятость койки и летальность в хирургических стационарах РФ, по годам Таблица 3
Койки Средняя занятость койки в году (в днях) Летальность на хирургической койке (в %%
2019 2020 2021 2019 2020 2021
Все хирургические койки 317 278 295 1,19 1,61 1,61
Гнойные хирургические койки 330 297 3030 1,92 2,57 2,60
Общее число пациентов и летальность на хирургических койках, по годам
Таблица 4
Койки Пролечено пациентов, чел. Летальность, %
2019 2020 2021 2019 2020 2021
Российская Федерация 2948804 2328113 2473329 2,76 3,68 3,94
г. Москва 172426 139137 148832 2,50 2,60 2,54
30,0 %
25,0 %
20,0 %
15,0 %
10,0 %
5,0 %
0,0 %
усовершенствовать технологии оказания медицинской помощи и на их основе формировать стандарты и экспертизу оказания медицинской помощи.
Другим важным шагом на пути повышения качества и безопасности хирургической помощи в стране стало создание с 2017 года на базе НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского координационного центра по созданию методологии, сбору, обработке, анализу и распространению статистических показателей хирургической службы страны. Уже сейчас результаты этой работы начинают формировать целевые ориентиры, показатели качества хирургической службы регионов, что затем будет тиражировано на низовой уровень и доведено до каждого хирургического отделения страны.
Положительным явлением в национальном здравоохранении является неуклонный рост в плановой и экстренной хирургии удельного веса операций, ежегодно выполняемых лапароскопическим способом. Это позитивно сказалось на снижении частоты специфических осложнений и на большей обоснованности применения хирургии, например, при остром аппендиците и остром холецистите.
Негативной тенденцией наших дней является сокращение численности наиболее ценного элемента структуры хирургической службы страны — медицинского персонала всех уровней. Наблюдается неуклонное снижение обеспе-
ченности населения РФ врачебными и сестринскими кадрами, хирургическими койками и штатными должностями.
Позитивные сдвиги организации безопасности в структуре национальной хирургической службы ожидаются по итогам повсеместного внедрения трехуровневой системы оказания хирургической помощи, за счет уменьшения ин-вазивности большинства оперативных вмешательств в неотложной хирургии, при изменении концепции вузовского профессионального образования и принципов последипломного совершенствования хирургов в рамках общенациональных образовательных программ российского общества хирургов.
Таким образом, решение актуальных клинических задач в современной хирургии наиболее надежно базируется на основе ряда принципов: на четком целеполагании, особенно с учетом имеющихся в хирургической клинике ресурсов; на медицине, основанной на доказательствах; на разумном компромиссе между стандартизацией и персонализацией избранных лечебных стратегий или отдельных клинических действий. Все это позволит кардинально повлиять на преодоление недостаточной системности в профессиональном и общественном сознании, что должно способствовать внедрению технологий, повышающих качество хирургического лечения и безопасность, причем не только пациентов, но и наших коллег.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Власов А. П., Трофимов В. А., Власова Т. И., Власов П. А., Мышкина Н. А. Системный мембранодестабилизирующий дистресс-синдром в хирургии: понятие, патогенез, диагностика // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2019. №5. С. 25-30.
2. Хрипун А. И., Сажин И. В., Чуркин А. А. и др. Результаты применения протокола ускоренного выздоровления при перфоративной язве // Московский хирургический журнал. 2021. №1. С. 47-53.
3. Иванов И. В., Швабский О. Р., Минулин И. Б., Щеблыкина А. А. Результаты аудитов качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях // Менеджмент качества в медицине. 2018. №1. С. 18-22.
4. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care // Milbank Memorial Fund Quarterly. 1966. №3. P. 166-206.
5. Мурашко М. А., Иванов И. В., Князюк Н. Ф. Основы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности. М.: Вива-Стар, 2020. 406 с.
6. Повышение качества медицинской помощи и безопасности пациентов в медицинских организациях: наглядное руководство / Под ред. С. С. Панисар и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 160 с.
7. Куликов О. В. Формирование эффективной системы управления качеством в медицинской организации // Менеджмент качества в медицине. 2018. №1. С. 30-34.
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».
9. Хирургическая помощь в Российской Федерации. Информационно-аналитический сборник за 2021 год / Под ред. А. Ш. Ревишвили. М.: ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского», 2022. 199 с.
10. Федеральный закон от 25.12.2018 №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».
11. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 11.01.2023).
12. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н.
13. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 №785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
14. Ревишвили А. Ш., Сажин В. П., Оловянный В. Е., Захарова М. А. Современные тенденции в неотложной абдоминальной хирургии в Российской Федерации // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2020. №7. С. 6-11.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» (СОГМА) МЗ РФ, г. Владикавказ, Республика Северная Осетия — Алания.
Карсанов Алан Мухарбекович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №3 СОГМА; е-mail: karsan@inbox.ru.
Абоева Илона Казбековна — студент СОГМА; e-mail: sogma.rso@gmail.com.
Кульчиев Ахсарбек Агубеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 СОГМА; e-mail: kulchiev.ahsarbek@yandex.ru.
Вахоцкий Владимир Васильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1 СОГМА; e-mail: sogma.rso@gmail.com.
Корнаева Вера Николаевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анатомии человека с топографической анатомией и оперативной хирургией СОГМА; e-mail: sogma.rso@gmail.com. Сурхаева Алина Вадимовна — студент СОГМА; e-mail: sogma.rso@gmail.com. Газзаева Линда Георгиевна — студент СОГМА; e-mail: sogma.rso@gmail.com. ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Волгоград.
Маскин Сергей Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии; e-mail: maskins@bk.ru.
