О ПРОБЛЕМЕ РИСКА В ХИРУРГИИ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ШВ1ЫШ

»VI

УДК 616-089-07

О ПРОБЛЕМЕ РИСКА В ХИРУРГИИ

А. М. Карсанов, А. А. Кульчиев, С. С. Маскин, В. В. Вахоцкий

Аннотация. Профессиональный риск в хирургии выходит далеко за рамки сугубо медицинского понимания системной проблемы. В основе этого лежит не только то, что безопасность пациентов — это комплексное понятие, объединяющее все доступные технологии минимизации негативных последствий клинических взаимоотношений врача и пациента на основе общих перспектив развития. На нынешнем этапе национальной хирургии следует нивелировать управленческие,

образовательные, социогуманитарные и правовые факторы риска. Добиться этого не удастся без существенного улучшения уровня организации и администрирования мотиваци-онных, образовательных, диагностических, лечебных и контрольных мероприятий в учреждениях национальной системы практического здравоохранения.

Ключевые слова: хирургическое лечение, качество в медицине, безопасность пациентов, профессиональный риск.

ABOUT THE PROBLEM OF RISK IN SURGERY

А. M. ^rsanov, А. A. Kulchiev, S. S. Maskin, V. V. Vakhotsky

Annotation. Occupational risk in surgery goes far beyond the purely medical understanding of a systemic problem. This is based not only on the fact that patient safety is a complex concept that combines all available technologies to minimize negative consequences of the clinical relationship between a doctor and a patient, based on common development perspectives. At

the current stage of national surgery managerial, educational, sociohumanitarian and legal risk factors should be leveled. Their achievement will not be possible without significant improvement in the level of organization and administration of motivational, educational, diagnostic, therapeutic and control measures in the institutions of the national system of practical healthcare.

Keywords: surgical treatment, quality in medicine, patient safety, occupational risk.

Обсуждение особенностей современных тенденций, актуальных проблем и тем более перспектив развития любой технологически емкой и социально направленной отрасли, а медицины и хирургии — в первую очередь, будет антинаучным, если не взять за основу эволюционные принципы формирования качественной медицинской помощи в наиболее успешных моделях здравоохранения [1]. Можно сколько угодно спорить о новых, высоких технологиях оперативного лечения, но на протяжении всей истории этой во всех смыслах замечательной и достойной специальности система организации хирургической помощи была не просто сложна, но и комплексно зависима как минимум от научно-технологического, материально-технического, кадрового и управленческого ресурсов отрасли.

Поскольку нас в первую очередь интересует анализ причин и ситуация в целом с такой нетривиальной характеристикой современной хирургической помощи, как дефиниция степени ее риска в широком, а не в сугубо клиническом понимании, то поиск современных путей минимизации разнообразных периопе-рационных рисков следует начать с оценки того, насколько качественной и безопасной может быть хирургия в принципе. Несомненно, что обеспечение высокого качества медицинской помощи, равно как и обе-

спечение наиболее высокого уровня безопасности пациентов и представителей медицинского персонала, являются двумя основами и главной объединенной целью современной хирургии. Согласно п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [2].

БЕЗОПАСНОСТЬ В ХИРУРГИИ КАК ДЕФИНИТИВНАЯ КАТЕГОРИЯ

Если качество медицинской деятельности — это категория, определяющая всю совокупность выбранной лечебно-диагностической стратегии, то в процессе определения значения термина «безопасность лечения» исследователи первоначально исходили из анализа нежелательных/негативных последствий, вызванных процессом восстановления здоровья. В Федеральном законе №323-Ф3 термин «качество» применительно к медицинской деятельности упоминается 39 раз, а понятие «безопасность» — 22 раза, и при

www.akvarel2002.ru а

этом точного, однозначно понимаемого дефинитивного определения этого понятия в данном нормативном акте нет.

К сожалению, облегчению ситуации с всесторонним научным изучением проблемы не способствует то обстоятельство, что ни в других национальных актах медицинского права, ни в согласительных документах медицинских профессиональных некоммерческих организаций, таких как Российское общество хирургов и Федерация анестезиологов и реаниматологов, конкретного определения понятия «безопасность пациентов» нет, как нет и дефинитивных характеристик сущностных слагаемых этого понятия. Чем глубже профессиональное сообщество исследовало и озвучивало проблему безопасности лечения, тем очевиднее становился факт того, что даже в странах с развитой экономикой их системы здравоохранения допускали ситуацию, когда от 4 до 8 % пациентов подвергались риску негативных последствий на госпитальном этапе лечения, а 7,4-14 0% из них имеют риск летального исхода [3].

Чем чаще стали появляться научные публикации, посвященные различным аспектам изучения проблемы нежелательных медицинских событий, тем все более очевидной становилась необходимость всестороннего изучения этого, нередко неизбежного, явления современной

клинической практики. Более того, оказалось, что начал формироваться целый раздел организации медицинской деятельности, получивший довольно амбициозное название «безопасность пациентов». В том, первоначальном, понимании наших западных коллег под безопасностью пациентов следовало понимать раздел современной медицины и политики здравоохранения, занимающийся мониторингом и анализом негативных последствий, вызванных воздействием лечения или применением лекарственных средств и медицинских технологий [3, 4]. Со временем был создан Всемирный Альянс за безопасность пациентов Всемирной организации здравоохранения, и первоначально описательные наблюдения трансформировались в глобальную борьбу за обеспечение безопасности медицинской деятельности с формированием генеральной цели и с разработкой последовательного организационного механизма ее достижения [3].

При самом общем взгляде на проблему может показаться, что в хирургии достаточно ограничиться пониманием значения безопасности пациентов, вытекающим из определения, сформулированного в ГОСТ 1.1-2002 «Межгосударственная система стандартизации. Термины и определения». Согласно ему под безопасностью следует понимать отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба. Однако для медицины, в частности для хирургии и сопряженных с ней сфер профессиональной деятельности, подобного простого понимания недостаточно. Так, степень допустимости любого клинического риска является крайне мало измеримым, а в хирургической работе — плохо стандартизируемым и неконкретным понятием. Разумеется, это утверждение не относится к риску отдельных видов периопе-рационных осложнений, например, венозных тромбоэмболий или инфекций области хирургического вмешательства.

Размытость общей конфигурации минимизации риска относится к комплексному пониманию безопасности в хирургии, а это не классифицированная и не стандартизированная категория в данный момент, особенно если пытаться прогнозировать риск на весь период лечения и применительно ко всем используемым в современной хирургии компонен-

там. Но главным возражением против широкого использования именно такой трактовки понятия «безопасность в хирургии» является его полная статичность, отсутствие в его концепции конструктивизма и заложенных перспектив для системного решения практических проблем.

В этой связи мы в своей деятельности исходим из важности стратегического наполнения значения термина и предлагаем понимать под безопасностью хирургических пациентов комплексное понятие, объединяющее прогрессивные образовательные, клинические и управленческие технологии, направленные на предотвращение негативных последствий хирургического лечения, на основе их внутренних связей и общих перспектив развития [5]. В этом определении легко читается, что с клинических позиций безопасность — это именно комплексная категория, в основе созидательной компоненты которой должны быть не просто конструктивные по внутренней сути действия, а именно обладающие взаимно потенцирующим потенциалом непрерывного развития.

Наиболее очевидным прикладным аспектом повышения безопасности медицинской деятельности является исключение риска внутриболь-ничного инфицирования пациентов и персонала. Именно поэтому первоначально особое внимание профессионального сообщества было уделено анализу факторов высокого риска инфицирования пациентов на госпитальном этапе. Речь идет о любых инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи. Наиболее плачевная ситуация складывалась в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, в которых имели место: плохое состояние инфраструктуры и оборудования, дефицит и ненадежное качество лекарств, недостатки в таких областях, как утилизация отходов и инфекционный контроль, плохая работа медперсонала, обусловленная низкой мотивацией или квалификацией [3, 4].

Если экстраполировать современные тенденции западной медицины на модель конкретной медицинской организации, то на уровне клинических отделений основные мероприятия по организации мер безопасности пациентов в хирургии предполагают [4, 6]: • совершенствование форм общения

с пациентами;

^ www.akvarel2002.ru

• оптимизацию взаимодействия персонала;

• идентификацию личности пациента;

• предупреждающую оценку риска опасных ситуаций;

• исключение незапланированного оставления инородных тел в теле пациента;

• безопасность фармакотерапии;

• профилактику термических и иных повреждений пациента;

• профилактику падений пациентов;

• профилактику пролежней;

• профилактику инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;

• профилактику венозных тромбоэм-болических осложнений;

• профилактику хирургических вмешательств ошибочной локализации;

• профилактику возгораний в операционных помещениях;

• профилактику гипотермии пациента;

• предупреждение незапланированной кровопотери и постгеморрагических осложнений;

• предупреждение асфиксии у пациента;

• обеспечение преемственности в процессе передачи клинической ответственности за пациента между сменами персонала и при переводе в другое отделение.

На любом этапе процесса оказания медицинской помощи неизбежно имеются уязвимые с точки зрения обеспечения безопасности пациентов участки технологического процесса оказания медицинской помощи:

• побочное действие лекарств и сочетаний лекарств;

• риск, сопряженный с использованием медицинской техники;

• некачественная и бракованная продукция, поступающая в систему здравоохранения;

• человеческий фактор;

• скрытые системные недостатки.

ШИРОКОЕ ПОНИМАНИЕ РИСКА В ХИРУРГИИ

Попытки структурировать широкое понимание риска сквозь призму реалий национальной хирургии позволяют увидеть его различные аспекты:

• медицинский;

• организационный/управленческий;

• юридический/правовой;

• социогуманитарный;

ШВ1ЫШ

м

• общебиологический/эволюционный.

Медицинский риск всем достаточно очевиден и долгого уточнения не требует. В качестве наглядного примера можно рассмотреть базовый комплекс лечебных мероприятий и принципов мониторинга и возможной коррекции жизненных параметров пациента с сепсисом и септическим шоком, и станет ясно, что лечение такой категории пациентов сопровождается высоким риском и непредсказуемостью (рис. 1).

Характеризуя управленческий риск, следует напомнить, что это двухполюсная проблема. Так, не является секретом, что современный руководитель медицинской организации — это сплошь состоящая из противоречий и феноменов управленческая единица [7].

В условиях управления конкретным объектом здравоохранения ключевым источником многочисленных проблем является не столько низкая компетентность, сколько многофакторность среды, в которой приходится функционировать современному руководителю, а также готовность адекватно и своевременно реагировать на все многообразие факторов

и в ряде случаев управлять им. Феномен в данном случае проявляет себя тем, что по формальным признакам квалифицированный и компетентный руководитель в реальной практике может проявлять себя совершенно наоборот. Это верно хотя бы с той точки зрения, что в Российской Федерации функционирует одна из самых сложных систем здравоохранения в мире с точки зрения ее структуры, системы управления, финансирования и других многочисленных аспектов [7]. Не прибавляет уверенности тот факт, что в таких условиях одно из первостепенных значений имеет именно фактор личных качеств руководителя, что в аспекте системных рисков становится просто решающим обстоятельством по обеспечению максимально безопасной среды в клинике. Если же мы продолжим рассматривать аргументы известных исследователей проблем управления в здравоохранении И. С. Кицула и Д. В. Пивня, то такие феномены, как практика назначения «своих/случайных людей», с очевидным и прогнозируемым «пределом компетентности», очень зависимых от политического окружения и прошедших профессиональную подго-

товку в условиях среды, лишенной конкуренции, легко подверженных дисбалансу уровней управления, в итоге подвергают необоснованному риску и без того функционирующий под давлением внешней среды механизм медицинской организации [7]. С другой стороны, риски для пациентов не снижаются из-за закоренелых проблем подавляющего большинства медицинских организаций в стране в части низкого уровня компетентности, мотивированности и реального опыта представителей старшего и среднего персонала по освоению современных технологий безопасности. Пока для наших медицинских работников представляет огромную проблему любая попытка руководителя расширить безопас-ностные компетенции своих сотрудников [5].

Юридический риск для медицинских работников всех уровней широко обсуждается в непрофессиональном информационном поле и не подлежит дополнительному уточнению. Отметим лишь, что врачи-клиницисты повсеместно все чаще оказываются объектами административного и даже уголовного права.

Рис. 1. Компоненты комплексной терапии и основные параметры контроля за состоянием пациента с сепсисом и септическим шоком

Социогуманитарный риск медицинской деятельности в нашей стране исследуется государством и социальными группами всегда и пристально, поскольку большинство россиян считают одной из первостепенных задач страны решение проблем в области здравоохранения. Так, согласно многочисленным социологическим опросам, не удовлетворены положением дел в отечественном здравоохранении две трети россиян [8], а положительно оценивают действующую систему охраны здоровья не более 20 % респондентов.

Образовательный и социогумани-тарный риски тесно связаны и состоят в том, что в обществе утерян образ российского хирурга-гуманиста. Это очевидно из литературы, телевидения и кинематографа. Молодое поколение россиян знакомится с профессией хирурга из произведений искусства совсем не на тех примерах, что их отцы и деды. Как результат, выбор в качестве профессии всей своей жизни в пользу хирургии делают лишь единицы. Хотя это не единственный фактор нарастающего кадрового дефицита врачей хирургических специальностей в стране, но, на наш взгляд, вполне значимый.

Общебиологический аспект риска хирургической деятельности на протяжении ее длительной истории являлся важной частью поступательного развития медицинской отрасли и на данном этапе представляет интерес лишь с академической точки зрения, являясь областью интересов историков медицины [9]. Нынешний этап развития хирургической специальности отличается быстрым развитием и высоким научным содержанием клинической практики. Но в определенные периоды истории человечества быть хирургом было не только сложно, но даже опасно.

Нельзя не отметить, что бурный прогресс медицинских технологий и фарминдустрии очень подвержен разнообразным соблазнам экономического успеха и играет немаловажную роль в том, что все меньше молодых людей связывают свою жизнь с опасной для личного здоровья и, как показывает жизнь, для личной свободы профессией. Возрастной состав нашей отечественной хирургии совсем не молодеет, и если достаточное количество молодых специалистов не будет приходить в специальность, рано или поздно системные проблемы превратят-

ся в системный кризис. Уже сейчас федеральный отраслевой регулятор изыскивает пути увеличения числа хирургов в стране, хотя процесс профессионального становления специалистов именно этой специальности составляет до 15 лет.

НЕКОТОРЫЕ СЛАГАЕМЫЕ ПОВЫШЕННОГО РИСКА В ХИРУРГИИ

В контексте восприятия многочисленных рисков, ассоциированных с условиями оказания современной хирургической помощи, представленная информация о проблемах глобального здравоохранения будет недостаточно полно иллюстрировать положение вещей, если мы не вспомним, на каком социально-экономическом фоне внутри страны приходится трудиться представителям национальной хирургической школы. Абсолютно не секрет, а многие общественные организации, в том числе отстаивающие интересы различных групп пациентов, активно популяризируют подобную информацию, что сегодня процесс врачевания приходится осуществлять в условиях многовекторного давления, быстро меняющейся экономической обстановки и правового поля, необходимости ускоренного темпа принятия множества тактических решений, с использованием широкого спектра хирургических технологий, которые, несмотря на высокий уровень инженерного и научного содержания, не лишены новых, специфических рисков своего применения в клинике. Помимо этого, не стоит сбрасывать со счетов негативное влияние проблемного состояния инфраструктуры и оборудования (а порой его полного морального устаревания) в клиниках самого разного уровня. Не прибавляет привлекательности хирургической специальности пристальное внимание административных, контролирующих, страховых и надзорных структур разного уровня. Последнее обстоятельство вряд ли способствует большой популярности хирургической специальности у студентов и уж точно не добавляет огромного оптимизма действующим врачам и медицинским сестрам.

Не способствует снижению разнообразных рисков в отрасли уменьшение числа занятых специалистов и повышенная трудовая нагрузка на них. Так, обеспеченность врачами-хирургами в Российской Федерации на протяжении 6 лет имеет неуклон-

^ www.akvarel2002.ru

ную тенденцию к снижению — с 1,76 (2016 г.) до 1,62 (2021 г.) на 10000 населения [10]. За трехлетний период в стране отмечается тенденция к уменьшению числа хирургов, имеющих квалификационные категории — с 50,4 % в 2019 г. до 48,7 % в 2021 г.

Именно в результате суммарного воздействия негативных факторов из этого, далеко не полного, перечня мы должны констатировать, что риск в медицине, а особенно в хирургии, не просто возможен, но и неизбежен, а сама безопасность хирургических пациентов является серьезной проблемой глобального здравоохранения. И в этой связи абсолютно обоснованным видится озабоченность профессионального хирургического сообщества страны и активизация поиска научных путей преодоления высоких рисков нашей профессиональной деятельности на пути надежного повышения качества и безопасности хирургического лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сущностные вопросы обеспечения технологичной и максимально безопасной хирургии не могут быть сегодня обсуждаемы вне контекста исходного понимания того, что повышенная опасность для пациентов и медицинских работников неразрывно связана с реальными условиями оказания данного вида медицинской помощи в стране. И хотя обеспечение безопасности пациентов является первой целью в ряду важнейших тактических целей общей стратегии оказания качественной медицинской помощи, на практике современный уровень хирургического лечения в большей степени зависит от адекватной производственной среды и культуры безопасности, обеспеченных в конкретной клинике.

Нет единого мнения по поводу того, насколько вообще уместным является применение термина «безопасный» к периоперационному периоду лечения, но безусловным является то, что многие ключевые вопросы обеспечения безопасности хирургических пациентов даже сейчас не разработаны, а в целом проблема должного качества хирургической и анестезиологической помощи требует своего решения в рамках понимания того, что это — мультидисциплинарная задача. В духе современных требований к качеству нашей профессиональной деятельности в клинике уже недостаточно стремиться только к контролю отчетных показателей хирургической

тч" ПЕДИАТРИЯ • НЕФРОЛОГИЯ

и анестезиологической службы, а следует развивать систему управления (менеджмента) качеством хирургической помощи в каждой медицинской организации в рамках максимально возможного стандарта безопасности пациентов. Добиться этого не удастся без существенного улучшения уровня организации и администрирования мотивационных, образовательных, диагностических, лечебных и контрольных мероприятий в учреждениях национальной системы практического здравоохранения.

Для достижения столь важной для всей медицинской отрасли страны цели профессиональному сообществу надлежит совместно сформировать структуру и разрабатывать эффективные технологии повышения безопасности хирургической и анестезиологической деятельности. Назрела необходимость разработки универсального подхода к безопасности лечения хирургических пациентов, основные элементы которого могли бы быть эффективно реализуемы в любом хирургиче-

ском отделении страны. Успешный результат этой работы позволит создать научный фундамент для повсеместного повышения качества операционного и анестезиологического компонентов хирургического лечения пациентов, в значительной степени нивелировав влияние человеческого фактора как причины нежелательных медицинских исходов и, как итог, повысить безопасность системы оказания хирургической помощи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мурашко М. А., Иванов И. В., Князюк Н. Ф. Основы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности. М.: Вива-Стар, 2020. 406 с.

2. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 11.01.2023).

3. Безопасность пациента / Пер. с англ. под ред. Е. Л. Никонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 174 с.

4. Makary M. A., Daniel М. Medical error - the third leading cause of death in the US // BMJ. 2016. №353. P. 2139.

5. Карсанов А. М., Полунина Н. В., Гогичаев Т. К. Безопасность пациентов в хирургии. Ч. 1: Концептуальные основы проблемы // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018. №4. С. 47-55.

6. Susmallian S., Barnea R., Azaria B., Szyper-Kravitz M. Addressing the important error of missing surgical items in an operated patient // Isr. J. Health Policy Res. 2022. №11 (1). P. 19. DOI: 10.1186/s13584-022-00530-z.

7. Кицул И. С., Пивень Д. В. Феномены формирования современных руководителей в российском здравоохранении // Менеджер здравоохранения. 2020. №2. С. 6-12.

8. Тимусов Ф. С., Косенков Д. А. Современные тенденции в системе здравоохранения Российской Федерации. М.: Издание Государственной Думы, 2019. 79 с.

9. Мяконький Р. В. Профессиональное становление начинающего хирурга в аспектах андрагогики и социологии медицины. Волгоград: LAP Lambert, 2019. 201 с.

10. Хирургическая помощь в Российской Федерации. Информационно-аналитический сборник за 2021 год / Под ред. А. Ш. Ревишвили. М.: ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского», 2022. 200 с.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» (СОГМА) Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Владикавказ, Республика Северная Осетия — Алания; е-mail: karsan@inbox.ru.

Карсанов Алан Мухарбекович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №3 СОГМА; е-mail: karsan@inbox.ru.

Кульчиев Ахсарбек Агубеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 СОГМА; e-mail: kulchiev.ahsarbek@yandex.ru.

Вахоцкий Владимир Васильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1 СОГМА. ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград; е-mail: post@volgmed.ru.

Маскин Сергей Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии; e-mail: maskins@bk.ru.

УДК 616.612

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОЧЕЧНОЙ ГЛЮКОЗУРИИ У РЕБЕНКА

Г. Р. Сагитова, О. В. Давыдова, А. А. Антонова, Ж. Э. Торишнева, А. Г. Рабеева

Аннотация. Статья демонстрирует клинический случай изолированной почечной глюкозурии у ребенка. Диагноз был выставлен после многолетнего амбулаторного наблюдения, стационарного обследования и дифференциальной диагно-

стики с другими заболеваниями, проявляющимися глюкозу-рией.

Ключевые слова: дети, почечная глюкозурия, дифференциальный диагноз.

A CLINICAL CASE OF RENAL GLUCOSURIA IN A CHILD

G. R. Sagitova, O. V. Davydova, A. A. Antonova, Zh. E. Torishneva, A. G. Rabeeva

Annotation. The article demonstrates a clinical case of isolated renal glucosuria in a child. The diagnosis was made

after many years of outpatient observation, inpatient examination and differential diagnosis with other diseases manifested by glucosuria.

Keywords: children, renal glucosuria, differential diagnosis.

dEEEi

www.akvarei2002.ru