CC BY
27СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 3. Милютин М.В., Мялин А.Н. Профилактика
иммунодефицитов биологически активными добав-
1. Богуш А.А. Откорм свиней на пищеотхо- ками в эксперименте in vivo. - News of science. -дах. -Минск,1987. -222 с. Proceedigs of materials the international scientific con-
2. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о ference Czech Republic, Karlovy Vary - Rossia, Mos-нейтрофиле и макрофаге. - Новосибирск, 1989 - cow, 30-31 August 2015. - С. 433-440
344 с.
BALLOON VALVULOPLASTY IN CHILDRENS WITH CRITICAL AORTIC STENOSIS
Maksimenko A.
Chief of department, Scientific and advisory department with X-ray-surgical methods of treatment of young
children, Ukrainian Childrens Cardiac Center, Kyiv, Ukraine
Chornenka I.
Cardiovascular surgeon, Ukrainian Childrens Cardiac Center, Kyiv, Ukraine
Kuzmenko Y.
Chief of department, Department of X-ray angiography and endovascular surgery,
Ukrainian Childrens Cardiac Center, Kyiv, Ukraine
Kurkevich A.
Chief of department, Scientific and Diagnostics Department, Ukrainian Childrens Cardiac Center,
Kyiv, Ukraine
БАЛЛОННАЯ ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКА У ДЕТЕЙ С КРИТИЧЕСКИМ АОРТАЛЬНЫМ
СТЕНОЗОМ
Максименко А.В.
заведующий отделением, научно-консультативный отдел с рентгенхирургическими методами лечения детей раннего возраста, ГУ «Научно-практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии МОЗ Украины», Киев
Черненькая Е.Н.
сердечно-сосудистый хирург, ГУ «Научно-практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии МОЗ Украины», Киев
Кузьменко Ю.Л.
заведующая отделением, отделение рентгенангиографии и эндоваскулярной хирургии, ГУ «Научно-практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии МОЗ Украины»,
Киев
Куркевич А.К.
заведующий отделением, научно-диагностическое отделение, ГУ «Научно-практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии МОЗ Украины», Киев
Abstract
The paper presents the results of observation of 76 patients who underwent balloon valvuloplasty of the aortic valve during the first year of life. The immediate and long-term results of the interventions were analyzed. The freedom from reoperations was 67% and was significantly worse for newborns- 59% compared to children of the older age group - 79%.
Аннотация
В работе представлено результаты наблюдения 76 пациентов, которым была выполнена баллонная вальвулопластика аортального клапана на протяжении первого года жизни. Были проанализированы непосредственные и отдаленные результаты вмешательств. Показатель свободы от повторных вмешательств составил 67% и был значительно хуже у новорожденных - 59% по сравнению с детьми старшей возрастной группы - 79%.
Keywords: balloon valvuloplasty, aortic stenosis, newborns.
Ключевые слова: баллонная вальвулопластика, аортальный стеноз, новорожденные.
Аортальный стеноз включает подклапанные, часов жизни имеют критический аортальный сте-
клапанные и надклапанные обструкции выходного ноз и умирают на протяжении первой недели
тракта левого желудочка. Частота этой патологии жизни. Двумя основными методами лечения аор-
достигает 3-5% среди всех врожденных пороков тального стеноза у младенцев являются хирургиче-
сердца. Наиболее распространенным в этой группе ская и баллонная пластики аортального клапана. У является клапанный аортальный стеноз - обструк- клинически стабильных пациентов предпочтение ция выхода из левого желудочка, которая возникает отдается хирургической вальвулопластике, чтоб
на уровне клапана аорты. Удельный вес клапанного максимально сохранить клапан и избежать его за-
аортального стеноза в группе аортальных стенозов мены в будущем. У детей с сопутствующей патоло-
достигает 75%. [1] Новорожденные, у которых кли- гией, которая увеличивает риск хирургических опе-нические проявления порока возникают с первых
раций и у тех, которые находятся в тяжелом состоянии предпочтение отдают баллонной вальвуло-пластике, учитывая меньшие травматичность, продолжительность и риск процедуры. [2,3]
Цель работы: исследовать эффективность вмешательств на ретроспективном анализе результатов баллонной вальвулопластики изолированного аортального стеноза у детей возрастом до 1 года.
Материалы и методы исследования: за период с января 2010 по декабрь 2015 года в Центре детской кардиологии и кардиохирургии было проведено 76 первичных баллонных вальвулопластика аортального клапана у новорожденных и младенцев. Медиана возраста у этих пациентов составила 13 [4; 51,3] (0; 231) дня. Средний вес 4,0±1,3 кг (от 2,0 до 8,9 кг). Пять детей (6,6%) имели вес меньше 2,5 кг, трое (3,9%) имели гестационный возраст меньше 37 недель. Подавляющее большинство пациентов 58 (76%) имели мужской пол, 18 (24%) -женский. Диагноз был установлен пренатально у пяти детей. Тридцать один пациент (40,8%) находился в тяжелом состоянии с клиническими проявлениями сердечной недостаточности в виде слабости, быстрого утомления и одышки при нагрузке
(питании), увеличения печени и признаками застоя в малом круге кровообращения. Искусственной вентиляции легких из-за признаков декомпенсации порока и имеющейся сердечной слабости и легочной недостаточности требовало 5 детей (6,5%), пятеро имели нарушения кислотно-щелочного состояния, что требовало коррекции на дооперационном этапе. Восемь пациентов получали инфузию про-стагландинов для восстановления и поддержания функции артериального протока открытой.
Кроме аортального стеноза 11 (14,5%) детей имели нарушения формирования митрального клапана в виде дисплазии створок и хордального аппарата. Шестеро детей (7,9%) имели коарктацию аорты, двое (33,3%) из которых имели дискретное резкое сужение, у трех (50%) сужение не создавало значительной обструкции на дуге аорты и в одном (16,7%) случае была обусловлена S образной деформацией. У одного (1,3%) пациента был минимальный дефект межжелудочковой перегородки 1,5 мм.
Основные ехокардиографические и рентгенан-гиографические дооперационные характеристики пациентов приведены в Таблице!.
Таблица № 1
Эхокардиографические и рентгенангиографические дооперационные характеристики пациентов
Показатель Все пациенты Новорожденные Дети от 9 д. до 12 мес.
Количество 76 47 29
Возраст (дни) 13 [4; 51,3] 6,0 [2; 11] 61 [48; 72]
Вес (кг) 4,0±1,3 (2,0-8,9) 3,4±0,57 (2,0-4,6) 5,0±1,59 (2,1-8,9)
Систолический градиент на АК за данными ЕхоКГ (мм.рт.ст.) 65,1±24,4 (11-140) 61,6±24,5 (11-140) 70,7±23,6 (28-132)
Систолический градиент на АК за данными катетеризации (мм.рт.ст.) 62,4±22,9 (11-127) 64,2±23,6 (11-127) 59,0±21,6 (14-110)
ФВ левого желудочка (%) 49±20,9 (10-80) 44,6±20,3 (10-80) 57,2±19,1 (18-75)
Конечно - диастолический индекс левого желудочка (мл/м2) 57,7±38,2 (17-234) 48,4±28,5 (17-183) 73,2±47,2 (25-234)
Фиброеластоз ЛЖ ( > умеренный) 11 (14,5%) 11 (23,4%) 0
Количество створок АК 123- 11 (14,5%) 57 (75%) 8 (10,5%) 7 (14,9%) 34 (72,3%) 6 (12,8%) 4 (13,8%) 23 (79,3%) 2 (6,9%)
Недостаточность на АК ^минималь-
ная) За данными ЕхоКГ За данными ангиографии 6 (7,9%) 17 (22,4%) 3 (6,4%) 14 (29,8%) 3 (10,3%) 3 (10,3%)
Умеренный или выраженный фиброз АК 30 (39,5%) 18 (38,3%) 12(41,4%)
Наличие дополнительной патологии МК - скорость 1-2 м/с - недостаточность (>умеренная) - дисплазия МК 11 (14,5%) 17 (22,4%) 11 (14,5%) 4 (8,5%) 17 (36,2%) 10 (21,3%) 7 (24,1%) 0 1 (3,4%)
Тяжелое состояние пациентов 31 (40,8%) 24 (51%) 7(24%)
АК-аортальный клапан, ЛЖ-левый желудочек, МК-митральный клапан, ЕхоКГ- эхокардиография
Из 76 младенцев 47 были новорожденными и 29 в возрасте от 29 дней до 12 месяцев. У всех пациентов диагноз аортального стеноза был установлен по данным трансторакальной эхокардиограии (ЭхоКГ). По данным трансторакальной ЭхоКГ систолического градиент между левым желудочком и восходящей аортой составлял 65,1 ± 24,4 (от 11 до 140) мм.рт.ст. У 7 пациентов он был ниже 40 мм, у всех этих пациентов вмешательства проводили из-за резко сниженной функции левого желудочка с фракцией выброса ниже 40%.
Результаты: у всех пациентов после проведения ангиопластики отмечено уменьшение градиента давления на аортальном клапане в среднем с 62,2 ± 22,9 (от 11 до 127) мм.рт.ст. до 21,0 ± 11,6 (от 0 до 50) мм.рт.ст. (р<0.001) по данным катетеризации и с 65,1 ± 24,4 (от 11 до 140) мм.рт.ст. до 32 ± 12,2 (от 11 до 59) мм.рт.ст. (р<0.001) по данным ЭхоКГ обследования. Соответственно, отмечено снижение систолического давления в левом желудочке с 133,39 ± 22,1 (от 65 до 189) мм.рт.ст. до 92,1 ± 10,5 (от 61 до 130) мм.рт.ст. (р<0.001) при проведении катетеризации. Такое снижение постнагрузки на левый желудочек (ЛЖ) обеспечивало восстановление фракции выброса левого желудочка у пациентов в среднем с 49,4 ± 20,9 (от 10 до 80) % до 63,9 ± 1,2 (24-86) % (р<0.001) в послеоперационном периоде. У 10 пациентов после баллонной вальвулопластики ФВ на момент выписки оставалась низкой, менее 55%.
В течение периода наблюдения из 73 пациентов, перенесших баллонную вальвулопластику, выжившие пациенты имели средний градиент на аортальном клапане после баллонирования 32 ± 12,2 (от 11 до 59) мм.рт.ст., в отдаленном периоде средний показатель градиента в группе вырос до 37,8 ± 22,9 (от 4 до130) мм.рт.ст.
Несмотря на небольшой рост среднего градиента на аортальном клапане со временем, более характерным после баллонной дилатации являются
колебания уровня градиента в пределах 70-130% от послеоперационного значения, что наблюдалось у 47,9% пациентов.
У 40 пациентов после баллонной вальвулопла-стики развилась больше, чем минимальная аортальная недостаточность. За время наблюдения возрос удельный вес пациентов с умеренной и выраженной недостаточностью с 18,4% до 39,6%, а количество пациентов с небольшой и меньшими степенями недостаточности уменьшилось с 81% до 58,5%.
Из 76 пациентов, перенесших баллонную вальвулопластику аортального клапана в средний период наблюдения 4 года 9 месяцев (от 5 месяцев до 7 лет) не нуждались повторных вмешательств на аортальном клапане 56,6% пациентов (п = 43). В повторных кардиохирургических вмешательствах нуждались 28 пациентов (36,8%), медиана возраста от баллонной вальвулопластики до кардиохирурги-ческого вмешательства составляла 134 [41; 434] дня (от 6 дней до 7 лет). Показаниями к проведению вмешательств на аортальном клапане были комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза у 11 пациентов, комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности у 10 пациентов, комбинированный аортальный порок без преобладания у 6 пациентов, низкий сердечный выброс левого желудочка у 1 пациента.
У четырех пациентов была проведена повторная баллонная вальвулопластика, в период от 10 до 73 суток после первичной вальвулопластики. Все эти пациенты в дальнейшем требовали повторных хирургических операций на аортальном клапане. Операция Росса выполнена в 1 случае и в двух -пластика аортального клапана, дополненная пластикой митрального клапана (п = 2) и иссечением субаортального стеноза (п = 1). Данная информация приведена на схеме 1.
Схема 1.
Кардиохирургические вмешательста, проведенные на аортальном клапане после баллонной валь-
вулопластики.
У 73 пациентов, выживших после проведения баллонной вальвулопластики, показатель свободы от повторных вмешательств составил 67% и был
значительно хуже у новорожденных - 59% по сравнению с детьми старшей возрастной группы - 79%. (Рис.1)
Рис.1.
Свобода от повторных вмешательств после проведения баллонной аортальной вальвулопластики
(n=73).
Из 73 пациентов, выживших в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде не нуждались в замене аортального клапана в 89% случаев (п = 65). В группе новорожденных этот показатель был несколько ниже и составлял 86,4%, из 44 пациентов 38 нуждались в замене аортального клапана. В группе новорожденных потребность в
замене клапана возникала уже к концу первого месяца после баллонной вальвулопластики. В группе младенцев старшего возраста (n = 29) не нуждались в замене аортального клапана в течение периода наблюдения в 93,1% случаев (n = 2). Также следует заметить, что такая потребность возникла после двухлетнего периода, который следовал после бал-
Свобода от замены аортального клапана у пациентов, которые перенесли баллонную аортальную
вальвулопластику (п=73).
Госпитальная летальность после баллонной вальвулопластики составила 3,9% (3 пациента), все умершие пациенты были новорожденными, двое из них требовали вмешательства в первые сутки жизни, один на 7 сутки жизни. Двое из них имели вес меньше 2,7 кг. Все находились в критическом состоянии и были доставлены каретой скорой помощи.
В отдалённом периоде после баллонной вальвулопластики умерло пятеро детей (6,9%). Двое пациентов, вмешательства которым проводили в возрасте 7 дней и 6 месяцев умерли через 3 месяца 27
Дискуссия: Многими авторами доказана эффективность баллонной вальвулопластики. Целью данной работы было изучить непосредственные и отдаленные результаты BAV. Наблюдение в отдаленном периоде составило 4 года 9 месяцев.
Наше исследование показало уменьшение градиента давления на аортальном клапане в два раза после проведения процедуры. Значительное снижение постнагрузки на левый желудочек обеспечивало быстрое восстановление фракции выброса левого желудочка у большинства пациентов в послеоперационном периоде. Эти результаты были описаны ранее многими авторами. [4]
Ведущим осложнением баллонной вальвуло-пластики является недостаточность на клапане после проведения процедуры. До процедуры только 7,9% пациентов имели минимальную аортальную недостаточность. Количество таких пациентов после BAV выросло в 7 раз, то есть у 52,6% пациентов развилась минимальная аортальная недостаточность сразу после проведения процедуры, у 18,4% -
дней и 5 лет соответственно, в стационаре по месту жительства на фоне сердечной недостаточности. Еще трое детей перенесли повторные кардиохирур-гические операции. Двое из них - пластики АК и МК в возрасте 1 месяц и 1 год 7 месяцев, эти пациенты умерли в послеоперационном периоде от сердечной недостаточности. Один из них - операцию Росса в возрасте 21 день с последующим протезированием МК в раннем послеоперационном периоде, этот пациент умер из-за сердечной недостаточности в возрасте 2 месяца. (Рис.3)
умеренная и выраженная. За время наблюдения количество пациентов с умеренной и выраженной недостаточностью удвоилось. Что говорит о значительном ухудшении данного показателя в отдаленном периоде. В статьях авторов Balmer и Beghetti представлены похожие результаты баллонной валь-вулопластики. [5]
Большинство авторов говорят о том, что основной причиной реоперации после BAV является возникающая и наростающая со временем аортальная недостаточность. [6,7,8] Нередко эндоваскуляр-ные хирурги, пытаясь достичь максимального снижения градиента при субоптимальном результате используют большие от рекомендованных размеры баллон-катетеров, что приводит к более выраженной недостаточности после вальвулопластики. Как следствие такого непредсказуемого разрыва сросшихся створок возникает необходимость частых повторных вмешательств, в том числе замене аортального клапана именно по причине выраженной недостаточности. В нашем исследовании из 36,8%
Свобода от летальности после проведения баллонной аортальной вальвулопластики (n=76).
пациентов, которые нуждались в повторных операциях, 39,3% были прооперированы из-за стеноза и 35,7% из-за недостаточности, 21,4% имели комбинированный аортальный порок без преобладания и у 3,6% причиной реоперации стал низкий сердечный выброс. Значит, количество пациентов со стенозом и недостаточностью было приблизительно одинаковым, и, тем не менее, смещено в сторону преобладания стеноза на 3,6%.
Показатель свободы от повторных вмешательств был хуже у новорожденных почти в 1,5 раза. Но нужно заметить, что, не смотря на более низкий градиент на АК до БЛУ многие из этих пациентов имели фиброэластоз, что говорит о длительной значимой обструкции на аортальном клапане во внутриутробном периоде и о более тяжелом состоянии на момент рождения. Эти пациенты имели острую сердечную недостаточность, сниженную фракцию выброса и, потому, цифровые показатели градиента были ниже, чем у старших младенцев, хотя на самом деле обструкция была более тяжелой.
Потребность в замене аортального клапана у новорожденных в нашем исследовании появилась к концу первого месяца после процедуры. У младенцев старшего возраста такая потребность возникла после двухлетнего периода.
В данном исследовании госпитальная летальность была у 3,9% пациентов, это были новорожденные дети. Группа новорожденных, по сравнению со старшей возрастной группой была более тяжелой не только из-за разницы в весе, но и вследствие большего количества пациентов с острой сердечной недостаточностью, декомпенсацией порока, вторичными изменениями со стороны левого желудочка и с сопутствующей патологией митрального клапана. Все приведенные характеристики являются факторами риска, что доказано рядом авторов. [9,10,11,12]
В отдаленном периоде умерло 6,9% пациентов. Большая часть из них нуждалась в пластике митрального клапана в отдаленном периоде, что является известным фактором летальности. [13] Меньшая часть умерла из-за сердечной недостаточности в стационаре по месту жительства, что могло быть обусловлено разными факторами, что привели к декомпенсации порока.
Заключение
1. После процедуры баллонной вальвулопла-стики происходит быстрое восстановление ФВ, что является необходимым для стабилизации тяжелых декомпенсированных пациентов.
2. Основным осложнением баллонной процедуры является возникновение аортальной недостаточности и ее существенное прогрессирование в отдаленном периоде.
3. Причиной реоперации пациентов после БЛУ в равной степени является либо стеноз АК, либо аортальная недостаточность.
4. Показатель свободы от повторных вмешательств хуже у новорожденных. Необходимость замены аортального клапана у них возникает гораздо раньше.
5. Госпитальная летальность характерна исключительно для новорожденных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Wolf D, Daniëls O. Management of valvar aortic stenosis in children. Pediatr Cardiol. 2002;23(4):375-7.
2. Smedira NG, Ports TA, Merrick SH, Rankin JS. Balloon aortic valvuloplasty as a bridge to aortic valve replacement in critically ill patients. J Invasive Cardiol. 2013 May;25(5):235-41.
3. Galoin-Bertail C., Capderou A., Belli E., Houyel L. The mid-term outcome of primary open valvotomy for critical aortic stenosis in early infancy -a retrospective single center study over 18 years. J Cardiothorac Surg. 2016; 11: 116.
4. Kefer J, Gapira JM, Pierard S, De Meester C, Gurne O, Chenu P, Renkin J. Recovery after balloon aortic valvuloplasty in patients with aortic stenosis and impaired left ventricular function: predictors and prognostic implications. J Invasive Cardiol. 2013 May;25(5):235-41.
5. Balmer C, Beghetti M, Fasnacht M, Friedli B, Arbenz U. Balloon aortic valvoplasty in paediatric patients: progressive aortic regurgitation is common. Heart. 2004;90:77-81.
6. Auld B, Carrigan L, Ward C, Justo R, Alphonso N, Anderson B. Balloon Aortic Valvuloplasty for Congenital Aortic Stenosis: A 14-Year Single Centre Review. Heart Lung Circ. 2018 Mar 1.
7. Sullivan P.M., Rubio A.E., Johnston T.A., Jones T.K. Long-Term Outcomes and Re-Interventions Following Balloon Aortic Valvuloplasty in Pediatric Patients With Congenital Aortic Stenosis: A SingleCenter Study. Catheter Cardiovasc Interv. 2017 Feb 1;89(2):288-296.
8. Hawkins J.A., Minich L. L., Shaddy R.E., Tani L.Y., Orsmond G.S., Sturtevant J.E., McGough E.C. Aortic Valve Repair and Replacement After Balloon Aortic Valvuloplasty in Children. Ann Thorac Surg. 1996 May;61(5):1355-8.
9. Khalid O, Luxenberg DM, Sable C, et al. Aortic stenosis: the spectrum of practice. Ped Card. 2006;27(6)(5):661-9.
10. Pedra CA, Sidhu R, Mc Crindle BW, et al. Outcomes after balloon dilation of congenital aortic stenosis in children and adolescents. Cardiol Young Jun. 2004;14(3):315-21.
11. Lofland GK, McCrindle BW, Williams WG, et al. Critical aortic stenosis in the neonate: a multi-institutional study of management, outcomes, and risk factors. J Thoracic Cardiovasc Surg. 2001;121:10-27.
12. Gundry SR, Bahrendt DM. Prognostic factors in valvotomy for critical aortic stenosis in infancy. J Thoracic Cardiovasc Surg. 1986;92:747-54.
13. Maluenda G1, Ben-Dor I, Laynez-Carnicero A, Barbash IM, Sardi G, Gaglia MA Jr, Mitulescu L, Torguson R, Goldstein SA, Wang Z, Suddath WO, Kent KM,Satler LF, Pichard AD, Waksman R. Changes in mitral regurgitation after balloon aortic valvuloplasty. Am J Cardiol. 2011 Dec 15;108(12):1777-82.
