CC BY
114
Ч (99) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 89
УДК 616-007.271
Д.Ю. ПЕТРУШЕНКО, А.Е. ХАРИСОВА, Ю.Б. КАЛИНИЧЕВА, А.А. КОСТРОМИН, Т.Р. ЛЫСЕНКО
Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140
Результаты реконструктивно-пластических операций на двустворчатом аортальном клапане при его стенозе
Петрушенко Денис Юрьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением кардиохирургии, тел. (843) 237-30-10, e-mail: petrushenkod@mail.ru
Харисова Анастасия Евгеньевна — врач-педиатр отделения кардиохирургии, тел. (843) 237-30-10, e-mail: cardioanastasia@gmail.com Калиничева Юлия Борисовна — кандидат медицинских наук, врач-кардиолог отделения кардиохирургии, тел. 237-30-10, e-mail: Yuliya.Kalinicheva@tatar.ru
Костромин Артем Александрович — хирург отделения кардиохирургии, тел. (843) 237-30-10, e-mail: A.Kostromin@tatar.ru Лысенко Тимофей Романович — хирург отделения кардиохирургии, тел. 237-30-10, e-mail: T.Lysenko@tatar.ru
Двустворчатое строение аортального клапана является наиболее частой причиной развития его стеноза. В настоящее время нет единого мнения о том, какие виды оперативных вмешательств предпочтительнее при лечении аортального стеноза. В статье представлены ближайшие и среднеотдаленные результаты реконструктивных операций на двустворчатом аортальном клапане у новорожденных и детей старшей возрастной группы.
Ключевые слова: двустворчатый аортальный клапан, критический стеноз аорты, пластика аортального клапана, новорожденный.
D.Yu. PETRUSHENK0, A.E. KHARIS0VA, Yu.B. KALINICHEVA, A.A. K0STR0MIN, T.R. LYSENK0
Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
Results of reconstructive-plastic surgery on the bicuspid aortic valve with its stenosis
Petrushenko D.Yu. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Cardiosurgery, tel. (843) 237-30-10, e-mail: petrushenkod@mail.ru Kharisova A.E. — pediatrician of the Department of Cardiosurgery, tel. (843) 237-30-10, e-mail: cardioanastasia@gmail.com Kalinicheva Yu.B. — Cand. Med. Sc., cardiologist of the Department of Cardiosurgery, tel. (843) 237-30-10 e-mail: Yuliya.Kalinicheva@tatar.ru Kostromin A.A. - surgeon of the Department of Cardiosurgery, tel. (843) 237-30-10, e-mail: A.Kostromin@tatar.ru Lysenko T.R. — surgeon of the Department of Cardiosurgery, tel. (843) 237-30-10, e-mail: T.Lysenko@tatar.ru
Stenosis of aortic valve is most frequently caused by its bicuspid structure. Now there is no unified opinion about which type of surgery is more preferable for treating the aortic valve stenosis. The article presents the results of plastic surgeries on bicuspid aortic valve of infants and children.
Key words: bicuspid aortic valve, critical stenosis of aortic valve, plastic surgeries on aortic valve, newborn.
Из всех врожденных аномалий поражение двустворчатого аортального клапана — наиболее частый порок сердца, встречающийся у 1-2% населения. При этом врожденный стеноз аортального клапана составляет приблизительно 3-5% всех пациентов с ВПС [1].
Изолированный стеноз аортального клапана может иметь широкий спектр клинических проявлений. У детей какие-либо симптомы в раннем возрасте не проявляются. В дальнейшем, поскольку листки клапана утолщаются и фиброзно изменяются, появляются клинические симптомы, требу-
ющие хирургического лечения. Новорожденные и дети первых месяцев жизни с так называемым критическим аортальным стенозом часто имеют грубые проявления в виде сниженного сердечного выброса, почечной недостаточности и тяжелых метаболических расстройств. Кроме того, около 20-30% из них имеют дуктус-зависимую системную циркуляцию [2].
В настоящее время ведется дискуссия о том, какой метод коррекции аортального стеноза предпочтителен в период новорожденности и у пациентов старшей возрастной группы. В арсенале кардиохирургов имеется несколько оперативных вмешательств: баллонная вальвулопластика, протезирование клапана механическими и биологическими протезами, операция Росса и реконструктивно-пластические операции на аортальном клапане.
Несколько слов о строении стенозированного двустворчатого аортального клапана. Морфология двустворчатого аортального клапана при его стенозе характеризуется следующими признаками (рис. 1):
— уплотненные и миксоматозно измененные створки;
— две створки сращены по комиссуре, образуя шов — нарост на створке, состоящий из эластических волокон, ограничивающий подвижность;
— передне-заднее расположение створок при расположении устьев обеих коронарных артерий со стороны одной створки, лево-правое — при расположении со стороны разных створок;
— недоразвитые комиссуры;
— дополнительные наложения (узлы) в теле или по краю створок, ограничивающие их подвижность.
Реконструктивно-пластические операции на аортальном клапане более предпочтительны, так как они позволяют сохранить его собственные структуры и создать удовлетворительный выход из левого желудочка. В связи с этим представляем наш опыт по выполнению реконструкций двустворчатого аортального клапана при его стенозе.
Рисунок 1.
Двустворчатый аортальный клапан со стенозом
Материал и методы. С марта 2015 по апрель 2016 года было выполнено 14 пластических операций при стенозе двустворчатого аортального клапана. Соотношение мальчики/девочки было 13/1. Возраст детей — от 3 дней до 16 лет (медиана 38 дней). Из них 4 пациента (28,5%) были новорожденными, а 4 пациента (28,5%) — в возрасте от 1 до 2 месяцев. Оставшиеся 6 больных имели возраст от 4 до 16 лет. Масса тела варьировалась от 3 до 70 кг (медиана веса 4 кг). При этом 8 пациентов имели вес менее 5 кг.
При поступлении в стационар дуктус-зависимую системную циркуляцию имели 3 пациента (21,4%). Все они получали инфузию простагландинов в дозе от 10 до 30 нг/кг/мин. В искусственной вентиляции легких перед операцией нуждались двое детей (14,2%).
Характеристика пациентов представлена в табл. 1 и 2.
Двум новорожденным (25%), которые поступили в стационар в критическом состоянии и нуждались в ИВЛ и титровании постагландинов, первым этапом была выполнена процедура транслюминаль-ной балонной вальвулопластики аорты в щадящем режиме. Это позволило улучшить сократительную способность миокарда левого желудочка, стабилизировать состояние и отказаться от титрования простагландинов. Через две недели этим больным была выполнена открытая вальвулопластика аортального клапана в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермии (30 градусов в прямой кишке), фармако-холодовой или кровяной кардиоплегии. Остальным детям, поступившим в стационар в возрасте до 2 месяцев (6 больных — 75%), открытая вальвулопластика аортального клапана была выполнена первым этапом.
Оперативное вмешательство на клапане заключалось в рассечении сращений створок клапана в проекции комиссур, удалении миксаматозных узлов со створок клапана и проведении процедуры «шей-винга» створок. «Шейвинг» створок заключался в создании тонких створок клапана путем плоскостных резекций, что позволяло получить мобильные структуры, которые могут обеспечить удовлетворительную работу клапана.
В группе старших больных (6 детей старше 4 лет) хирургические вмешательства распределились следующим образом. Необходимо отметить, что пятерым из них до выполнения реконструкции аортального клапана были проведены 12 процедур транслюминальной баллонной вальвулопластики аорты с минимальным эффектом или без него. Итак, трем больным (50%) была выполнена реконструкция аортального клапана по методике, описанной выше. В одном случае (16,6%) эту процедуру пришлось дополнить «аугментацией» створок в проекции передней комиссура. У больного после рассечения сращений и создания тонких створок был выявлен дефицит кооптации в области передней комиссуры, что могло вызвать развитие недостаточности клапана в послеоперационном периоде. Для предотвращения этого обе створки аортального клапана были наращены. Это выполнено за счет подшивания заплат треугольной формы из нативно-го аутоперикарда (нить prolen 5/0) и создании новой передней комиссуры аортального клапана.
Двум детям создать из имеющегося двустворчатого клапана структуру, способную удовлетворительно выполнить функцию клапана, не представлялось возможным (рис. 2). В связи с этим после рассече-
'7 (99) ноябрь 2016 г._ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^__91
Таблица 1.
Характеристика пациентов до операции
Критерий Значение/ кол-во Диапазон /%
Медиана пикового градиента на уровне аортального клапана 120 мм рт. ст. 31 — 173 мм рт. ст.
Медиана среднего градиента давления на аортальном клапане 61 мм рт. ст. 15 — 95 мм рт. ст.
Фиброэластоз миокарда ЛЖ с ФВ < 30% 3 пациента 21,4%
Дилатация левого желудочка — медиана Z-score +3 5 пациентов 35,7%
Толщина МЖП Z-score +4,25 10 пациентов 71,4%
Среднее давление в ЛА 42,9±10,9 мм рт. ст.
ТЛБВП в разные сроки до операции у пациентов старшей возрастной группы (старше 4 лет) 12 процедур / 5 пациентов
Сопутствующие операции: коррекция гипоплазии дуги аорты 1 новорожденный
Таблица 2.
Характеристика пациентов до операции (продолжение)
Критерий Значение/ кол-во Диапазон /%
Z-score ФК аортального клапана + 0,69±1,56
Z-score восходящей аорты + 3,16±0,58 10 пациентов (71,4%)
Лево-правое положение створок 8 пациентов 57,1%
Передне-заднее положение створок 6 пациентов 42,9%
Миксоматоз на створках клапана (в том числе сращение комиссур) 14 пациентов отмечался в 100% случаев
Шов в правой створке 8 пациентов 57,1%
Шов в передней створке 5 пациентов 35,7%
Аортальный клапан без шва 1 пациент 7,2%
Рисунок 2. Рисунок 3.
Двустворчатый аортальный клапан со стено- Двустворчатый аортальный клапан со сте-зом до выполнения процедуры трикуспидали- нозом до выполнения процедуры трикуспи-
зации клапана
дализации клапана (тот же пациент, что и на рис. 2)
ния сращений и «шейвинга» створок была выполнена трикуспидализация аортального клапана. Для этого была удалена правая коронарная створка, не способная выполнять запирательную функцию. Сформирована комиссура для некоронарной створки путем ее подшивания к стенке аорты в проекции между правым и некоронарным синусом. После этого выполнено создание правой коронарной створки из заплаты нативного аутоперикарда. Заплата полулунной формы была подшита в проекции правого синуса с формированием комиссур между левой и правой коронарными створками, а также между правой и некоронарной створками (рис. 3). Таким образом, была получена структура, способная выполнять запирательную функцию.
Результаты. Летальность в послеоперационном периоде и периоде наблюдения отсутствовала. Среднее время пребывания в отделении реанимации составило: у детей до 2 месяцев — 94±12,6 часов, в то время как у детей старшей группы — 18±2,1 часов. Более длительное нахождение новорожденных в палате кардиореанимации объясняется их исходно тяжелым состоянием.
Период наблюдения колебался от 1 до 13 месяцев, составив в среднем 7,15±2,73 месяцев. Если до операции средний градиент на аортальном клапане составлял 61±3,6 мм рт. ст., то на момент выписки из стационара он был 14,5±2,8 мм рт. ст. За время наблюдения не отмечено достоверных изменений величины среднего градиента на клапане аорты. Его значение составило 16±1,3 мм рт. ст.
Недостаточность аортального клапана отмечена у 11 (78,9%) пациентов после коррекции аортального стеноза. Из них у 8 (72,7%) больных недостаточность аортального клапана была минимальной, а у 3 (27,3%) — 1-й степени. Необходимо отметить, что за весь период наблюдения ни у одного пациента не отмечено прогрессирования степени аортальной недостаточности.
У одного пациента сохранялась дилатация левого желудочка со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка, в пределах 45-50%. Он был отнесен ко второму классу по ^НА. 13 пациентов (92,8%) соответствовали 1 классу по Нью-Йоркской классификации. Фракция левого желудочка у них была удовлетворительной — 58-69%, жалоб они не предъявляли.
Обсуждение. Удовлетворительные результаты лечения критического аортального стеноза у новорожденных и детей первых месяцев жизни были представлены как при выполнении баллонной
вальвулопластики, так и открытого вмешательства на клапане [2, 3, 4]. Необходимо отметить, что обе процедуры паллиативные: рано или поздно пациент будет вновь нуждаться в хирургическом пособии. Однако при выполнении открытого вмешательства может оставаться резидуальный стеноз аортального клапана. В то время как после баллонной вальвулопластики в отдаленные сроки чаще развивается недостаточность аортального клапана, которая прогрессирует до тяжелой степени. Частота развития недостаточности составляет до 40% в первые 10 лет. При выполнении баллонной вальвулопластики в период новорожденности к 14 годам 100% пациентов нуждаются в повторном вмешательстве [5]. Это связано с тем, что при выполнении баллонной вальвулопластики створки рвутся в самом тонком месте: вдоль недоразвитых комиссур. В отличие от этого при выполнении открытой пластики есть возможность под контролем зрения максимально устранить препятствия, вызывающие обструкцию, не приводя к значимой недостаточности клапана. После открытой пластики имеется риск развития рестеноза в будущем. Однако он легче переносится пациентом по сравнению с недостаточностью клапана аорты [6]. Результаты, полученные нами, свидетельствуют о создании адекватного выхода из левого желудочка. В течение периода наблюдения не отмечено прогрессирования стеноза или степени недостаточности на уровне аортального клапана.
Таким образом, реконструктивно-пластические операции на аортальном клапане при его стенозе имеют удовлетворительные ближайшие и средне-отдаленные результаты и могут быть рассмотрены в качестве операции выбора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Campbell M. Congenital aortic valvular stenosis / M. Campbell, R. Kauntze // Br Heart J. - 1953. - №15. - P. 179-190.
2. Viktor Hraska, Joachim Photiadis, Claudia Arenz. Open valvotomy for aortic valve stenosis in newborns and infants. MMCTS. doi:10.1510/mmcts.2006.002311.
3. McCrindle BW. Are outcomes of surgical versus transcatheter balloon valvotomy equivalent in neonatal critical aortic stenosis? / BW. McCrindle, EH. WG. Blackstone, Williams, R. Sittiwangkul, TL. Spray, A. Azakie, RA. Jonas // Circulation 2001. — №104 (12 suppl I). — P. 152-158.
4. Borghi A. Aortic balloon dilatation for congenital aortic stenosis: report of 90 cases (1986-98) / A. Borghi, G. Agnoletti, O. Valsecchi, M. Carminati // Heart. — 1999. — P. 82:e10.
5. Lofland GK. Critical aortic stenosis in the neonate: a multi-institutional study of management, outcomes, and risk factors. Congenital Heart Surgeons Society / GK. Lofland, BW. McCrindle, WG. Williams, EH. Blackstone, CI. Tchervenkov, R. Sittiwangkul, RA. Jonas // J. Thorac Cardiovasc Surg. — 2001; 121:10-27.
6. Mitchell BM. Serial exercise performance in children with surgically corrected congenital aortic stenosis / BM. Mitchell, JF. Strasburger, JE. Hubbard, HU. Wessel // Pediatr Cardiol. — 2003. — №24. — P. 319-324.
